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1、布鲁菌病诊疗方案解读布鲁菌病诊疗方案解读1布病概述布鲁菌病（布鲁氏菌病）是布鲁菌感染引起的一种人畜共患疾病。是我国传染病防治法规定报告的乙类传染病。主要传染源患病的羊、牛等疫畜。传播途径布鲁菌可通过破损的皮肤粘膜、消化道和呼吸道等途径传播。临床表现急性期以发热、乏力、多汗、肌肉关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。慢性期病例多表现为骨、关节损害等。2发病机制胞内寄生性细菌，首先侵犯网状内皮系统。急性期大量繁殖侵入血循环出现菌血症、毒血症。慢性期迟发变态反应。3国内外布病流行情况据世界卫生组织调查，在全世界200多个国家中，有170多个国家和地区发现人、畜布鲁菌病的存在和流行。全球有布鲁菌病患
2、者近100万例，而且每年以新发病例1万2万例的速度增加。4国内外布病流行情况全球布病分布示意图.摘自Javier Ariza, Mile Bosilkovski, Antonio Cascio,etal.Perspectives for the Treatment of Brucellosis in the 21st Century:The Ioannina Recommendations. PLoSMedicine.December2007Volume452000200220042006200820102012-51肝炎肝炎肝炎肝炎肝炎肝炎肝炎肝炎1肝炎肝炎肝炎肝炎肝炎肝炎2肺结核肺结核肺结
3、核肺结核肺结核肺结核肺结核肺结核2肺结核肺结核肺结核肺结核肺结核肺结核10猩猩 红红 热热猩红猩红 热热猩红猩红 热热布布 病病3痢疾痢疾梅毒梅毒梅毒梅毒11乙脑乙脑乙脑乙脑布布 病病出血出血 热热4梅毒梅毒痢疾痢疾淋病淋病12斑疹伤寒斑疹伤寒百百 日日 咳咳乙脑乙脑乙脑乙脑5麻疹麻疹淋病淋病布病布病13百百 日日 咳咳布布 病病百百 日日 咳咳艾滋病艾滋病6淋病淋病麻疹麻疹猩红热猩红热14钩钩 体体 病病斑疹伤斑疹伤寒寒斑疹伤斑疹伤寒寒狂狂 犬犬 病病7猩红热猩红热布病布病艾滋病艾滋病15新生儿破新生儿破伤风伤风新生儿新生儿破伤风破伤风艾滋病艾滋病血吸虫血吸虫病病8布病布病猩红热猩红热伤寒伤
4、寒16流流 脑脑流流 脑脑新生儿新生儿破伤风破伤风百百 日日 咳咳9疟疾疟疾艾滋病艾滋病出血热出血热17布布 病病钩钩 体体 病病流流 脑脑新生儿新生儿破伤风破伤风10伤寒伤寒伤寒伤寒麻疹麻疹200020002012.52012.5布病在全国布病在全国甲乙类传染病报告排位甲乙类传染病报告排位6方案制定背景我国已经得到控制的人间布病疫情开始回升，且逐年上升，已波及全国20多个省区。可侵袭全身多个脏器，临床表现复杂多变。不典型病例增多，临床诊断困难。青海1组103例发热待查中8例为布病（7.7%）。北京1组66例发病到诊断平均病程19.2周（2-56周）。许多临床医生缺乏认识，误诊诊治。经验治疗，
5、缺乏循证医学证据。目前所用药物繁多，方案各异。诊断延误，急性期治疗不规范，导致慢性病例增多。7布病诊疗方案拟定过程受卫生部疾控局委托与崔步云主任等十余位临床、病原学、流行病学专家共同完成。广泛查阅国内外文献，4月中旬拟订方案草稿。讨论修改，4月下旬形成初稿，再次征求意见。5月形成方案讨论稿。6月下旬再次召开方案定稿会，并形成终稿。8布病诊疗方案内容概述临床表现及分期实验室检查诊断及鉴别诊断治疗预后9一、临床表现及分期潜伏期一般为l3周，平均2周。部分病例潜伏期更长。临床表现发热：典型病例表现为波状热，常伴有寒战、头痛等症状，可见于各期患者。部分病例可表现为低热和不规则热型，且多发生在午后或夜间
6、。多汗：急性期病例出汗尤重，可湿透衣裤、被褥。肌肉和骨关节疼痛：为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛。部分慢性期病例有脊柱（腰椎为主）受累，表现为关节强直，活动受限等。10一、临床表现及分期临床表现乏力：几乎全部病例都有此表现。肝、脾及淋巴结肿大：多见于急性期病例。其它：男性病例可伴有睾丸炎，女性病例可见卵巢炎；少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。临床分期急性期：具有上述临床表现，病程在6个月以内。慢性期：病程超过6个月仍未痊愈。11急性期主要症状体征发热：97%波浪热：56%多汗：65%乏力：98%肌肉、关节痛：65%淋巴结肿大：50%肝脏肿大：40%脾脏肿大：37%12临床表现慢性期活动
7、型者具有急性期表现，也可长期低热或无热，疲乏无力，头痛，反应迟钝，精神抑郁，神经痛，关节痛，一般局限某一部位，一部分患者自述症状很多，缺乏体征，类似神经官能症。如骨骼肌肉持续不定的钝痛，反反复复，迁延不愈，晚期有的发展成为关节强直，肌肉挛缩，畸形，瘫痪。神经系统表现为神经炎、神经根炎，脑脊髓膜炎。泌尿生殖系统，可有睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、子宫内膜炎等。心血管系统可有支气管炎或支气管肺炎。另外尚有肝脾肿大，淋巴结肿大；视网膜血栓性静脉炎，视神经炎；乳突炎及听神经损伤等。13临床表现慢性期相对稳定型者，症状、体征较固定，功能障碍仅因气候变化，劳累过度才加重。但久病后体力衰竭、营养不良、贫血。14二
8、、实验室检查一般检查血象：白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异常淋巴细胞，少数病例红细胞、血小板减少。血沉：可出现血沉加快，以急性期多见，慢性期可正常。免疫学检查平板凝集试验：虎红平板（RBPT）或平板凝集试验（PAT)结果为阳性，用于初筛。15一般实验室检查改变血常规WBC减少：40%WBC升高：13%HB降低：13%Bpc减少：11%血沉加快：65%CRP升高：62%ALT升高：36%16二、实验室检查免疫学检查试管凝集试验（SAT)：滴度为1：l00+及以上或病程一年以上SAT滴度1:50+及以上；或对半年内有布鲁菌疫苗接种史，SAT滴度达1:100+及以上者。补体结合
9、试验（CFT)：滴度1：10+及以上。布病抗人免疫球蛋白试验（Coombs)：滴度l：400+及以上。病原学检查血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁菌。急性期血液、骨髓、关节液阳性率较高，慢性期阳性率较低。17三、诊断及鉴别诊断诊断应结合流行病学史，临床表现和实验室检查进行诊断。疑似病例符合下列标准者为疑似病例流行病学史：发病前与家畜或畜产品、布鲁菌培养物等有密切接触史，或生活在布病流行区的居民等。临床表现：发热，乏力，多汗，肌肉和关节疼痛，或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。18三、诊断及鉴别诊断临床诊断病例疑似病例实验室初筛试验阳性者。确诊病例疑似或临床诊断病例出现
10、免疫学检查之2、3、4一项及以上阳性和/或分离到布鲁菌者。隐性感染病例有流行病学史，符合确诊病例血清学和病原学检查标准，但无临床表现。19三、诊断及鉴别诊断鉴别诊断主要应与伤寒、副伤寒，风湿热、风湿性关节炎及其它发热伴骨、关节损害等疾病鉴别。20常见误诊疾病伤寒结核风湿、类风湿感染性心内膜炎恶性组织细胞增多症粒细胞缺乏症败血症类风湿性关节炎脊柱炎病毒性脑膜炎、脑炎睾丸炎肺炎淋巴瘤21误诊原因病情复杂，表现不典型。热型不典型。以单一系统症状或以合并症的表现为主。多有医生对此病缺乏认识。青海1组病例的报告“来自于医院的极少”。22四、治疗一般治疗注意休息，补充营养，给高热量、多维生素、易消化的食物
11、，注意维持水分及电解质平衡。对症治疗高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等。23四、治疗抗菌治疗治疗原则：早期、联合、足量、足疗程。必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用四环素族、利福霉素类药物必要时亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。24大样本布病治疗方案结果以上摘自：JulianSolsGarcadelPozo,JavierSolera.SystematicReviewandMeta-AnalysisofRandomizedClinicalTrialsintheTreatmentofHumanBrucellosis.PLoS
12、ONEFebruary2012Volume7Issue225国外布病治疗情况摘自：JavierSolera.Updateonbrucellosis:therapeuticchallenges.InternationalJournalofAntimicrobialAgents36S (2010)S18S2026国外布病治疗情况世界卫生组织和约阿尼纳推荐治疗标准27国外布病治疗情况WHO推荐：西环素联合利福平或链霉素。短期治疗（小于30天）失败率和复发率较长期治疗（大于6周）高。链霉素和庆大霉素分别联合四环素族治疗结果没有明显差异。单药应用被视为治疗不充分，其复发率较高。四环素、复方新诺明、环丙沙
13、星、头孢曲松钠单药应用效果比联合用药差。28国外布病治疗情况四环素-链霉素效果优于四环素-利福平。喹诺酮类联合利福平效果低于多西环素联合利福平或链霉素。两组实验表明多西霉素-利福平-氨基糖苷类三药联合应用效果比多西霉素-链霉素联合好，三联药物治疗的失败率和复发率较低。29国外布病治疗研究氧氟沙星联合利福平（入组15人，治疗30天）优于多西环素联合利福平（入组14人，治疗45天）OguzKarabay,IrfanSencan,DeryaKayasandIdrisahin.Ofloxacin plus Rifampicin versus Doxycycline plus Rifampicin in
14、 the treatment of brucellosis: a randomized clinical trial.BMC Infectious Diseases 2004,4:18喹诺酮类单药或联合应用都不作为优先选项。儿童（小于8岁）或孕妇不能给予四环素和喹诺酮类，WHO指南建议给予利福平单药应用。有些建议给予复方新诺明或这两者药物联合应用。Javier Ariza, Mile Bosilkovski, Antonio Cascio,etal.Perspectives for the Treatment of Brucellosis in the 21st Century:The Ioa
15、nnina Recommendations. PLoSMedicine.December2007Volume430我国布病治疗情况31我国布病治疗情况32我国布病治疗情况总结回顾我国近几年内布病治疗方案可知，我国布病治疗方案差异较大不同，疗效评价不一，具有地方特色，且缺乏长期的大样本对照分析结果。制定布病诊疗方案可以为广大医务工作者提供有益的指导意见。有利于我国布病的防治工作。33四、治疗急性期治疗一线药物：多西环素合用利福平或链霉素。二线药物：不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用多西环素合用复方新诺明（TMP-SMZ）/妥布霉素或利福平合用氟喹诺酮类。难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头
16、孢菌素。34四、治疗慢性期抗菌治疗抗菌治疗：慢性期急性发作病例治疗多采用四环素族、利福霉素类药物，用法同急性期治疗，部分病例需要23个疗程的治疗。35四、治疗伴有并发症病例的治疗合并睾丸炎病例抗菌治疗同上，可短期加用小剂量糖皮质激素。合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物，并给予脱水等对症治疗。合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、器官或其他组织脓肿病例，在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢类药物；必要时给予外科治疗。36四、治疗特殊人群的治疗儿童：可使用利福平联合TMP-SMZ治疗。孕妇：可使用利福平联合TMP-SMZ治疗。妊娠12周内可选用三代头孢类联合TMP-SMZ治疗。中医中药治
17、疗：适用于各期病例。对慢性期病例尤为常用，依不同症状体征进行辩证施治。37布鲁菌病治疗方案推荐表类别抗菌药方案备注急性期一线药物多西环素100mg/次，2次/天，6周，+利福平600-900mg/次，1次/天，6周；或多西环素100mg/次，2次/天，6周+链霉素肌注15mg/kg，1次/天，2-3周。可适当延长疗程二线药物多西环素100mg/次，2次/天，6周，+TMP-SMZ 2片/次，2次/天，6周；或多西环素100mg/次，2次/天6周+妥布霉素肌注1-1.5mg/kg ，8小时1次，1-2周；或利福平600-900mg/次，1次/天，6周，+左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周；
18、或利福平600-900mg/次，1次/天，6周，+环丙沙星，750mg/次，2次/天，6周。难治性病例一线药物+氟喹诺酮类/三代头孢菌素类儿童利福平10-20mg/kg/d，1次/天，6周；TMP-SMZ儿科悬液（6周-5个月）120mg、（6个月-5岁）240 mg、（6-12岁）480mg， 2次/天，6周。可适当延长疗程孕妇利福平（6周）+ TMP-SMZ（6周）。TMP-SMZ有致畸或核黄疸的危险；妊娠12周内用三代头孢类代替利福平慢性期同急性期可适当延长疗程并发症合并睾丸炎抗菌治疗同上可短期加用小剂量糖皮质激素合并脑膜炎、心内膜炎、血管炎、脊椎炎等上述治疗基础上联合三代头孢类药物对症治疗38五、预后急性期病例经上述规范治疗多可治愈。部分病例治疗不及时或不规范可转为慢性。布病血清学检测结果不作为疗效判定标准。3940
