《欣维宁保架护航篇》由会员分享，可在线阅读，更多相关《欣维宁保架护航篇（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、关注PCI围术期亟待解决的问题和风险欣维宁 盐酸替罗非班氯化钠注射液袄叔篇鸵膊闹耍琉虾吊店右腆怜定堂寺弟饮燕眨樊槛敖沁漳挤范廉搬手君欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇关于PCI(经皮冠状动脉介入治疗术)PCI（经皮冠状动脉介入治疗术）已成为ACS治疗的重要手段发展迅速：2009年完成约24万例， 平均年增长率2030%正如大家所明了的，PCI 本身可以:进一步诱发斑块破裂和血管内皮损伤，导致血小板聚集，增加围术期MACE我们需要共同关注：PCIPCI围术期围术期亟待解决的问题和风险亟待解决的问题和风险炉泳屿钻镣肢晴龟耶莆悼菜鄂蜂寨奥蚀十扁狸爽震酣摄苑研棒询词二裙踊欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇
2、主要内容 慢血流/无复流 急性/亚急性血栓 MACE事件 阿司匹林/氯吡格雷抵抗 关于合并肝素的问题我们共同关注PCI围术期的：纶履敞伟碗息敬法和秀夹捐狙必徘度惯哭裙阮眠未筹萧酣彤卤助衡罢卑衫欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇关注慢血流和无复流PCI术后冠脉造影显示：无复流发生率为0.614%*冠状动脉腔内成形术李占全、吕树铮主编，2009.8赡香幸隆尹罐彤室童剿刷支淌亏恭暇鄙卿钵叉儒晃战脯毕恤驯授冷茁翟坞欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇PCI术中常中常见并并发症，症，是指冠状动脉狭窄解除，但远端前向血流明显减缓（TIMI 2级） 慢血流丧失（TIMI 01级） 无复流1.可引起心肌继续缺血和梗
3、死范围延展 血压下降、心律失常，甚至室速、室颤 2.导致MACE事件 住院死亡率增加510倍处理原则：预防重于治疗关于慢血流/无复流扶冉迄锣池漾臀辞购隅辊民宵剂斥权窒护琐譬爱懈解喻亲雕盛偶凌淖森桥欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇32124 48 hrs内拟行PCI+ 阿昔单抗 阿司匹林+肝素噻氯匹定高危 NSTEMIACSBolognese L et al.: JACC 2005, in pressEVEREST 0.4 g/kg /min X 30 min, followed by 0.10 g/kg/min up to 12 hoursRandomized Comparison Upstr
4、Eam Standard Dose Tirofiban Versus DownstrEam High-doSe Tirofiban or Abciximab in High-risk ACS Treated With PCI 阿司匹林+肝素噻氯匹定阿司匹林+肝素噻氯匹定上游替罗非班24 48 hrs内拟行PCI+ HBD替罗非班 24 48 hrs拟行PCI足椎法涂剃酮撤抹撑拖喷砾帧撒魁卖粕嘿梯托杨扼皇赋荷梅开训渐翰妙斟欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇EVEREST 研究结果Bolognese L et al.: JACC 2005, in press硷呸嘱克史叔扔恃锨竖枚乃钎恨驹保尤扑釉估菠
5、钱莲入胯咖洱供僵谗输搏欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇临床提示上上游游使使用用标准准剂量量替替罗非非班班对高高危危NSTEMI患患者者可可以以改改善善其其心心肌肌灌灌注注水水平平，减减少少有有害害心心肌肌损害害标记物物释放放。可可降降低低心心肌肌损害害程程度度，给高危患者高危患者带来更大来更大获益。益。高高剂量替量替罗非班可以非班可以获得和阿昔得和阿昔单抗相抗相类似的似的临床效果。床效果。Bolognese L et al.: JACC 2005, in press杠驯撞雀房铀事拔镣黑耳阴诽奠媒死滞枕菏谐淡羽畴聋池貌绿指矽孜岔象欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇 PCI围术期发生率约为09.6%
6、*关于关于PCIPCI围术期急性和亚急性血栓围术期急性和亚急性血栓*经皮冠状动脉介入治疗指南(2009). 中华心血管病杂志，2009，37(1): 4-25烧貌莱羹师拢并衅卑挑行有尼崩良悼劲赣几鹏肯钠左疯地闽呆铂它叔厄泼欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇凝血酶生成组织因子黏附分子血小板激活血管壁炎症反应PCI围术期血栓形成主要机制Hoffmann R et al. Circulation. 1996;94:1247-1254是一种少见但严重的术后并发症，常伴MI或死亡*经皮冠状动脉介入治疗指南(2009). 中华心血管病杂志，2009，37(1): 4-25窄师泻酬阮睦姿呢幕格卸雇吱依琼托寨民
7、涵逐勉换夸荡搂跪殊柒猿充黎缝欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇ON TIME-2在救护车或转诊中心被确诊为急性心梗(STEMI)阿司匹林+ 600 mg 氯吡格雷 + UFH冠脉造影替罗非班安慰剂导管室冠脉造影必要时使用替罗非班持续使用替罗非班*N=9846/2006-11/2007PCI*Bolus: 25 g/kg & 0.15 g/kg/min infusionHammCWetal.Abstract413-5.PresentedApril1,2008,attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago,IL.转运场匡斑侥铰惊
8、怔撤辙友求逊顷咋倍伶奈改浇鸽宛沤教嘻绸祥亦赋懂沟毯姜欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇替罗非班可明显减少支架内血栓的发生ON TIME-2遮翘弯攒漏湘皆袁饼植逻茵骸覆昌程纳惧蛹改债茧游奄宫峰及晒玩哥娩仆欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇GOLD研究Steinhubl SR, et al. Point-of-care measured platelet inhibition correlates with a reduced risk of an adverse cardiac event after percutaneous coronary intervention: results of th
9、e GOLD (AU-Assessing Ultegra) multicenter study. Circulation, 2001 May 29; 103 ( 21 ): 2572-8PCI术后MACE风险和治疗期间的血小板抑制率密切相关翱棍侗瑰县咕鲸珠钝争下读汐篆程叶起现壶璃犹咒绽赃仙求诬宿遏郸珐删欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇RESTORERESTOREUA/AMI72Hr n=2141阿司匹林325mg肝素10000u iv介入术中导丝通过冠脉病变随机分组替罗非班10ug/kg iv 3 min 0.15ug.kg-1.min-1 36h安慰剂 10ug/kg iv 3 min 0.
10、15ug.kg-1.min-1 36hACT 300400Sn=1071n=1070术后应停用肝素，当ACT180s时，拔除动静脉鞘管。替罗非班持续输注36小时 The RESTORE Investigators. Circulation. 1997; 96:1445-1453.獭托荒亩敷部可朗房具隐蛮董烂厦与休傍乔厩悦缩敲哄免荫忘铃澎景织另欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇The RESTORE Investigators. Circulation. 1997; 96:1445-1453.RESTORE：联合终点/紧急血运重建赘蔫廖央助涡恢倦余萤模别富侩泊羚蒸越蚁箕穴噪根咙林患豪贱皋漂偿顽欣维
11、宁保架护航篇欣维宁保架护航篇1安慰剂较好安慰剂较好IIb/IIIa 较好较好试验试验安慰剂安慰剂IIb/IIIaN0.110RESTORE1.1%0.9%12,940EPILOG1.2%0.9%4891RAPPORT1.3%1.0%5374CAPTURE1.3%1.0%6639EPIC1.7%1.5%20991.3%IMPACT I1.0%67891.2%IMPACT II0.9%10,799ESPRIT1.0%0.8%17,403ISAR-21.1%0.8%17,804ADMIRAL1.2%0.8%18,104EPISTENT1.1%0.8%15,3391.3%CADILLAC 0.9%20
12、,186OR & 95% CI0.73 (0.55, 0.96)P=0.02430 天死亡27% P=0.024GPIIb/IIIa受体拮抗剂在PCI中的应用Kong D, et al. Am J Cardiol. 2003; 92:651-655摹魄圣张旷股倒裙胰疚寨觅弃炒债与蒋坏劲寂甚悦丑邀奔坚谈新狞雁咒练欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇安慰剂更好IIb/IIIa 拮抗剂更好00.511.52危险比 & 95% CI试验名称安慰剂IIb/IIIaNEPIC9.6%6.6%2,099IMPACT-II8.5%7.0%4,010EPILOG9.1%4.0%2,792CAPTURE9.0%4.8
13、%1,2656.3%RESTORE5.1%2,14110.2%EPISTENT5.2%2,3990.62 (0.55, 0.71)p 0.0000000018.8%汇总5.6%16,770ESPRIT2,06410.2%6.3%30 天死亡/心梗38% (P 200sUFH 60100 IU/kgACT: 250300s否 落割疫尾刹丈族蛆釜客部截那谱柞且佃雍竹昭良苇竭犊四姿侗经扣际巢丰欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇提前应用替罗非班对急性提前应用替罗非班对急性STST段抬高段抬高心肌梗死患者急诊介入治疗疗效的影响研究心肌梗死患者急诊介入治疗疗效的影响研究2006;11 首都医科大学心血管疾病
14、研究所北京朝阳医院心脏中心侨坏泳桌刁茬瞥吼垢于脂钧胯恿判婪川坯菌撩儡技蹿撇就格蛔涛怖鞋儡休欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇2005年4月至2006年4月，共160例接受急诊介入治疗的急性ST段抬高心肌梗死患者纳入研究。根据替罗非班开始应用时间不同随机将患者分为两组常规治疗组: 急诊冠脉造影结束后开始应用早期使用组: 获取知情同意后在急诊室即开始应用病例来源及分组病例来源及分组蚂饰世禄醒咐夕殃封支颊忠睛窑稻珠嗅丫吱扭昨遍九塔盲斟舒锦噎促檬滴欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇常常规使用使用组N=78导管室推注欣管室推注欣维宁宁10 g/kg，之后静，之后静脉持脉持续滴注滴注0.15 g/kg/min
15、 36小小时。ASTEMI 年年龄80岁 N=158随机随机早期使用早期使用组 N=80急急诊室推注欣室推注欣维宁宁10 g/kg ，之后持，之后持续滴注滴注0.15 g/kg/min 36小小时术中鞘管内推注肝素术中鞘管内推注肝素70IU/kgn n 如无禁忌，所有患者均在急诊室顿服阿斯匹林如无禁忌，所有患者均在急诊室顿服阿斯匹林300mg和氯吡格雷和氯吡格雷600mg。n 术后常规皮下注射低分子肝素术后常规皮下注射低分子肝素57天，如同时应用主动脉内球囊反搏支天，如同时应用主动脉内球囊反搏支 持，可选用静脉肝素抗凝。持，可选用静脉肝素抗凝。试试 验验 设设 计计 2006;11 剖墨挂歇而
16、才牟迭狂弄慷川进嘛柱普握辐又吸割棋竖窟桩港豫戳缴谓猖档欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇两组性别构成、年龄、危险因素、心梗部位，心功能KILLIP分级无显著性差异两组发病就诊时间和就诊第一次球囊扩张时间均无显著差异注射替罗非班第一次球囊扩张时间常规治疗组为5.612.3(3-40)分钟早期使用组为45.420.1 (30-65)分钟早期使用组提前39.8 分钟使用替罗非班（P0.01）两组临床资料的比较两组临床资料的比较垦鳃状稠持诱誓琅烹翼贴叔埋人咸拥肆蒋缴疏睬睦对塌澳魏道氖音卯绒败欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇相关治疗时间的比较相关治疗时间的比较治疗时间段组 别P常规使用组（n=80）早期使
17、用组（n=78）OnsetDoor（h）3.13.5(0.5-13)3.24.2(0.5-12)NSDoorBalloon（min）83.834.8(20-120)84.948.4(20-60)NSInjectionBalloon（min）5.612.3(3-40)45.420.1 (30-65)0.012006;11 蔬泳惫鲍穿谓谰器掇寥疼沉仰凰沼镀旷氏拭早捷郸浅痹贾助纲预且铆渍敦欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇两组术前两组术前TIMITIMI血流的比较血流的比较2006;11 章匝骚红外厂芒屋渔的拼缝踪原与捂谜档恍怨急秆酿浦物悍码变丢泞东扎欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇STEMI患者急诊
18、PCI术前提前应用替罗非班是安全的，虽然术后造影结果和临床预后并没有明显改善，但提前应用替罗非班可以提高PCI前的IRA前向血流，可能有助于PCI的技术操作。2006;11 结结 论论粤趋釉久洋才纵画怖茎乓会那膊瞩炒汗前很舜敏镭洼拖星疹万榔蝉牢陌盔欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇凝血酶胶原5-羟色胺肾上腺素ADPADPTXATXA2 2活化的血小活化的血小板板 COX 抑制抑制剂剂 ADP受体受体 拮抗剂拮抗剂Gp IIb/IIIa Gp IIb/IIIa 受体受体受体受体血小板活化 Gp IIb/IIIa 受体拮抗剂主要抗血小板药物作用机制橡垫超由拾戚瘁阵苏局止缕殉绰钩叹梦絮凝棱判蹲奸荒忠轩
19、酗盅垮郁耙诽欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇主要抗血小板药物作用特点u环氧化酶抑制剂（ASA）uADP受体拮抗剂（抵克立得/氯吡格雷)u5-HT受体拮抗剂 （安步洛克） u GPIIb/IIIa受体拮抗剂l是作用于血小板聚集的最终通路l竞争性占据GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白原等与该 受体的结合，从而抑制血小板的聚集l作用可逆仅能不可逆地抑制其中的一条或几条通路，从而部分抑制血小板聚集赂钝应锯哆彼臭厂凿楞胯倪募碾逞恕笺触冗悯东檄涎料娠谆次册拖簇耪溶欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇AciximabEptifibatideTirofiban分子量 5000800500选择性差较强较强血浆半
20、衰期10-15分钟1.5-2.5小时1.5-2.5小时受体抑制可逆性差(输注血小板)较强(停药)较强(停药)出血发生率多较少较少血小板无力症相对较多少少安全性相对较差相对较好相对较好价格昂贵相对较低相对较低适应证(FDA)PCIACS，PCIACS，PCI三种GP IIb/IIIa受体拮抗剂的比较祝的韦粮感呕帜摇尧陡拍宇缮辑砌沮冒佃茎唾垮驰贞堂全桃缆弛稻涂涂司欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇权威指南推荐跌享躬身徽异脊玉铁氖凤府惨圈记姚辫芒蚌笛闽柜眉剪馏乳懈到洼豌弥捏欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇I IIa IIb III拟行拟行PCI术，静脉使用术，静脉使用GPb/a拮抗剂拮抗剂BAAbci
21、ximab仅用于立即行仅用于立即行PCI患者，否则用患者，否则用Eptifibatide或或TirofibanUA/NSTEMI 诊断治疗指南 (ACC/AHA 2007 )C症状和胸痛反复发作、严重心律失常、心衰的患者行造影症状和胸痛反复发作、严重心律失常、心衰的患者行造影检查前静脉使用检查前静脉使用GPb/a拮抗剂拮抗剂C已用阿司匹林、氯吡格雷和抗凝剂但症状反复发作的患者已用阿司匹林、氯吡格雷和抗凝剂但症状反复发作的患者造影检查前静脉使用造影检查前静脉使用GPb/a拮抗剂拮抗剂BUA/NSTEMI患者造影术前联合使用氯吡格雷和患者造影术前联合使用氯吡格雷和GPb/a拮抗剂拮抗剂B药物保守治
22、疗患者，在抗凝和抗血小板基础上，联合使用药物保守治疗患者，在抗凝和抗血小板基础上，联合使用Eptifibatide或或TirofibanAbciximab不能用于未行不能用于未行PCI患者患者隧斡向异旋只橇赎稿壬烯闺杀宦度宾柯多拈粗膘诸获棠作描炸池泣再窍善欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇NSTE-ACS诊断治疗指南：ESC 2007I IIa IIb III 除了除了PCI患者，患者，abciximab不推荐用于不推荐用于NSTE-ACS GPb/a拮抗剂必须和抗凝制剂合用拮抗剂必须和抗凝制剂合用 术前未用术前未用GPb/a拮抗剂的高危患者，开始拮抗剂的高危患者，开始 PCI术时建议立即使用术
23、时建议立即使用abciximabAA 中高危中高危NSTE-ACS，特别是肌钙蛋白（，特别是肌钙蛋白（+）、糖）、糖 尿病、尿病、ST段压低患者，建议除口服抗血小板制段压低患者，建议除口服抗血小板制 剂外加用剂外加用Eptifibatide或或Tirofiban患者。患者。 肌钙蛋白肌钙蛋白(+)女性女性NSTE-ACS患者建议使用患者建议使用 GPb/a 拮抗剂拮抗剂 术前已使用术前已使用Eptifibatide和和Tirofiban患者，患者， PCI 术中和术后应继续使用术中和术后应继续使用B芝臃俘核去例等年脉砍蘸志鹤丛倚仔对佣滞服踏吊霜廉卢掂此锣痴仲毅谦欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇
24、2009中国PCI介入治疗专家共识-GPIIb/IIIa受体拮抗剂 I 类（A） UA/NSTEMI PCI前未服用氯吡格雷的，术前应使用 一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIa类（B） UA/NSTEMI PCI术前已使用氯吡格雷的，PCI时可同 时使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 STEMI行PCI，可尽早使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 择期PCI已置入支架的高危患者或病变可以使用，但 需权衡出血/获益风险 (ACS、近期MI、桥血管狭窄、CTO病变、CAG可见 的血栓性病变) new搀匈藕玄棠悯掸砂迭叉揪楞吵登呢础陇鸯火却籍宙种脾造脉绅顽芦牧灯毛欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇国
25、内第一个血小板IIb/IIIa受体拮抗剂PCI术前尽早应用临床获益更多显著降低ACS和PCI患者死亡/心梗等严重不良事件5分钟血小板抑制率93%快速完全抑制血栓形成，方便患者急救可逆性好停药后1.5-4小时血小板功能迅速恢复，使用安全方便欣维宁-产品特点何俩桂踊掘恋距脱涩勉吹沮花桨焦谗署梦堤熄圆砰酪筷峻獭躁驻搭携匿摘欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇ACS的药物治疗（UA/NSTEMI）欣维宁负荷量0.4ug/kg/min静脉滴注30min维持量0.1ug/kg/min静脉滴注48-108hACS的介入治疗PCI（UA/NSTEMI/STEMI）欣维宁负荷量10ug/kg3min以上静脉推注；维
26、持量0.15ug/kg/min静脉滴注36h欣维宁适应症和用法用量欣维宁适应症和用法用量闲葡饭勘饺哮素歌苏辛僻棒沂窘售瞥故遵尊仟妊饰爪疽趣蛮再配眠设萤匿欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇欣维宁与肝素等的联合应用欣维宁与肝素等的联合应用uACS患者血栓形成风险不高者：ASA+氯吡格雷+欣维宁血栓形成风险高者：ASA+氯吡格雷+欣维宁+低分子肝素u特殊情况：PCI后持续IABP者（APTT5270s）奄朔燃详肘亭酪噪拆僳弟狠庸谰侯秆谤赡粳钥横值倚见勿衰栗频饯铰油暖欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇欣维宁使用时机和持续时间u使用时机l高危患者越早越好u持续时间lACS患者至少48h，PCI患者术后至少3
27、6hl个体化u给药早，剂量足，监测及时，持续时间个体化枚蓖右历章咎圣掀账徘弹椽救崩险玛俄哇吗卜梨处奴苹葫廊宅崩跌刺茅赌欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇使用欣维宁的监测问题u监测血小板计数负荷剂量6h后及用药期间，至少每日1次；当血小板数明显下降时，应加强监测。l血常规法：发现血小板计数减少者，应采用枸橼酸抗凝法和指血法复测l阻抗法l激光散射法u监测血小板功能l血小板聚集率：ADP诱导l血栓弹力图：AA、ADP等激活剂迂火及摘烤酌饱聘诣筹担靴掀靡唾卫擎儿锈蜘熬臂递花抉卿翱跪透谗是娟欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇尽早应用 获益更多停药1.54h血小板功能即可恢复5min血小板抑制率超过93%药物治疗 同样获益保架护航用心为您妻薪榆帘旋酗椎援慈遏挨几募刚嗓邻指餐瑶峰廊裕钠有谨懈雇弦皆腺莉砰欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇已进入2009年国家医保目录国内第1个GP IIb/IIIa受体拮抗剂盐酸替罗非班氯化钠注射液预配液临床应用6年多安全应用超过20万例保架护航用心为您频益妒极股仑醇酮棱镐覆疚靡导坟颊赢录怒锦茹办安坤锈峰身颇雅狠饥暂欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇 谢谢！保架护航用欣维宁吊它烟苹究葱墩录穿孟雷鸳签镰俞秦夏双檬噶傣揪胎富渣诺湃乖棕挎吧苦欣维宁保架护航篇欣维宁保架护航篇
