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1、骨伤科手术学1. 导言一，概述（一）定义：研究骨与关节损伤、筋伤、骨病的手术治疗。（二）内容 17章 骨伤科手术学基础 814章 四肢各部位及脊柱手术 1519章 特殊手术 （三），特点 1，实践性强。切开、止血、结扎、缝合等基本操作多。 2，规律性强。局解及入路。 3，发展快。内固定器械。2.二，骨伤科手术的历代发展（一）内经记载截趾术和切开排脓术。（二）麻沸散的问世。（三）隋代用线缝连碎骨骨折内固定术。（四）世医得效方载骨科手术器械：钳、凿、刀、剪、线。（五）明 外科集验方载用“絻”“绢带”作止血早期的止血带。（六）清江孝卿江氏伤科方书载“填骨术”骨移植的雏形。三，正确认识手术疗法（一）重
2、要性：但非唯一手法。 (二) 损伤性：严格掌握手术指征“能中不西，先中后西，中西结合。”（三）风险性：麻醉；术中；术后。（四）集体性。3.四，学习要求（一）掌握三基（二）逐步积累（三）多看，多练，多实践附参考书局部解剖学 实用手术学（矫形外科分册）沈雁编，辽宁版 实用解剖图谱（四肢分册）中国医科大学上海科技版 骨科科学王桂生编人卫版4. 骨伤科手术的基本知识 骨伤科手术器械一，种类（一）一般器械：刀 剪 钳 镊（二）特殊器械：内固定；人工关节置换；病灶清除；脊柱；截肢等。二，常用骨科手术器械 名称 用途 用法胫骨牵开器 暴露术野脊柱自动牵开器 暴露术野椎板拉钩 暴露术野骨膜剥离器 剥离骨膜，暴
3、露骨膜持骨器 提起骨折端刮匙 刮除窦道肉芽，瘢痕骨钻和钻头 钻骨孔骨锤 切骨或打钉骨凿和骨刀 切骨骨剪 剪骨咬骨钳 椎板咬骨钳 骨锉克氏钳隔肌板骨锯（钢丝锯） 板锯 弓锯发现问题，解决问题，不断改进5. 骨伤科手术的基本知识 骨伤科手术器械三 ，骨科特殊器械（一） 髓内针打拔器：用于长骨干髓内针固定术（二） 三翼钉打拔器：用于股骨颈骨折三翼钉内固定（三） 其他内固定器械：带锁髓内钉等四 常用骨科手术包（一) 内固定器械包1 钢板 2 髓内针 3 三翼钉（二） 脊柱器械包（三） 病灶清除术包（四）截肢术包（五） 人工关节术包6.止血带与驱血带的应用一. 目的：减少术中出血，缩短手术时间二. 原理
4、：驱血后，压迫止血，消除术野因静脉回流而致之出血三. 用途：四肢手术，如肘，膝部及以远部；截肢术四. 禁忌：感染，肿瘤，血管病变；幼儿及体瘦者五. 用法：先驱血，然后使用止血带（一） 驱血带1.规格：宽58cm，长35cm的橡皮带2.用法：抬高患肢35度，由远至近螺旋包扎，扎至止血带部位止（二） 止血带1.种类： 橡皮止血带：价廉，但不便调，易致压伤 气压止血带：安全可靠，便于调整，使用方便2.绑扎部位：上臂：上1/3 大腿：上2/33.充气压力：成人：上肢 250300mmHg 下肢 350400mmHg 儿童：200mmHg4.绑扎时间：每次1.5h 累计4h 橡皮止血带每次1h 7.术前
5、准备（以选择性手术为例）一.术前讨论手术指征；手术方式；术前，术中注意事项；应急措施二.术前药敏：普鲁卡因，青霉素三.术前备皮 清洁消毒：术前3天，剃毛，清洗修剪指甲 方法 灭菌消毒：消毒，包扎术区 备皮范围： 脊椎 颈:头顶到肩胛下肩;两侧直腋中线 胸:乳头到髂嵴 腰:腋窝到骶尾 四肢 上肢: 肩臂:乳突.甲状软骨到肋弓,肘均过中线 肘: 肩峰到腕 前臂: 上臂中部到手 手部: 肘到手指 下肢 髋:肋弓到膝,过中线 大腿:髋到小腿中部 小腿:腹股沟到踝 8.术前准备四，术前备血: 估计失血量,确定备血量,宜多备以免急用.股 骨备1个血, 肩髋脊柱备2个血五， 术前用药六， 术前牵引七 ，术前
6、挑选手术器械八， 签署输血,麻醉,手术同意书(术名,术中及术后可能出现 的问题) 九，术前医嘱: 手术日期,名称 麻醉方法 术前用药 合血 备皮 术晨禁食禁饮9.无菌操作一，消毒(皮肤灭菌)(1)区域: 切口周围15cm的区域（普外）同备皮区域（骨科）（）用药：面部，会阴部，婴幼儿用新洁尔灭，其余用碘酊，酒精（）方法：自术点中心向外沿一个方向涂擦；感染切口自周围向切口消毒（）四肢消毒法：提起肢端，消毒肢体；用无菌巾托起肢体消毒肢端二，铺巾（）目的：充分显露切口，并将手术台布置为无菌区。（2）巾的种类：刀巾，中单，大单，孔巾（剖腹单）（3)常见部位三，保护切口（1）术肢套无菌棉织套或缝皮帕（2）
7、切口部位贴无菌透明膜四，手术人员无菌操作规划10.术后处理一.全身（一） 观察生命体征至平稳（床旁监护仪）（二） 继续输液维持血容量（三）常规应用止痛剂（四）腹胀或尿潴留：热熨，按摩，针灸（五）麻醉反应二.局部（一）观察敷料有无浸血（伤口渗血）（二) 观察患肢血循环及感觉运动功能（三）及时拔出引流条（四）防止固定物压迫（五）抬高患肢三.术后医嘱（一）观察生命体征至平衡：测BP,P,R（二）度冷丁50mg肌注，必要时（三）液体及抗菌素（四）恢复进食时间11.1.开放性骨折的分类（Gustilo）三型分类法 1 1型型 2 2型型 3 3型型A AB BC C创口大小创口大小1cm1cm以内以内1
8、cm1cm以内以内污染程度污染程度轻度轻度中度中度严重污染严重污染软组织损软组织损伤伤轻度轻度中度中度广泛，包括皮肤，肌肉，血管，神经广泛，包括皮肤，肌肉，血管，神经骨折部可骨折部可被覆盖被覆盖骨折部需骨折部需植皮覆盖植皮覆盖损伤动脉损伤动脉需缝接需缝接皮肤压挫皮肤压挫伤伤无无轻度中轻度中度度骨折类型骨折类型横型横型短斜型短斜型粉碎骨折粉碎骨折严重粉碎骨折严重粉碎骨折12.2.开放性骨折的三度分类法1度：创口15cm软组织毁损，污染严重，折端外露，合并神经，血管损伤13.清创术一.损伤部位1.上肢:手部及前臂较多见，上臂，肩部次之2.下肢：足部及小腿多见，大腿次之二.损伤类型1.碾压伤：损伤重
9、，伤情复杂，污染重2.穿破伤：断端多回缩，有潜在危险3.撕脱伤：组织缺损，挛缩4.切剖伤：伤口整齐，污染轻三.术前检查1.生命体征是否平稳2.有无合并脏器损伤3.有无多发性损伤4.患肢远端血供：动脉搏动，指甲返红5.患肢远端感觉14.清创术四.手术步骤 （一）.清洁创面 1.冲洗：洗手；盖伤口；冲洗；备皮 2.刷洗：换覆盖伤口的纱布，反复刷洗3次 3.冲洗：23双氧水，NS冲洗 （二）.清除创伤组织 重新洗手后，消毒铺巾 1.扩创：1型开放性骨折尤需注意 关节： 非关节：沿纵轴 2.清创：去除异物及失活组织，由浅至深逐层清理。再用双氧水，NS冲洗 3.缝合：（1）深筋膜：可不缝合 （2）皮肤：
10、一期：伤后68H手术，污染轻 延期：污染重者，仅部分缝合，47日后炎症消退再缝 二期：污染重，超过10h手术，敞开创口，待炎症消退再缝 15.清创术五.手术要点1.彻底切除受创组织：如脂肪，肌肉2.尽量保留重要组织：如皮肤，骨骼，血管，神经3.双氧水反复冲洗4.常规放置引流物5.无张力缝合6.根据清创时限，伤情确定缝合方式7.及时使用T.A.T16.清创术六.术后处理1.固定骨折：石膏托2.抬高患肢3.更换敷料：术后第一日更换1次，然后至术后45日 更换。如敷料被分泌物浸透，应立即更换。17.七. AO组织治疗开放性骨折的四项原则1.应用内固定或外固定一期稳定骨折端2.强调分步清创和对伤口的充
11、分灌洗3.开放伤口换药或利用肌皮瓣覆盖伤口4.入院后立即应用抗生素18.(二).AO理论与方法的进展：成立于1958年，由骨科，外科医师，工程师，基础研究学者创立（一）AO组织初期的目标，原则，技术1.目标：改善骨折治疗方法，强调功能的完全恢复 西医原有的骨折治疗方法是在华琼“绝对静止，广泛固定”的原则指导下，采用内固定牢固的外固定治疗骨折，其明显的弊端是肢体制动的时间长（36月），并发症（如关节强直，肌萎，骨质疏松，压疮，功能恢复差等骨折病）多，远不如中医治疗骨折。（骨折愈合，功能未康复）2.理论：（1）.生命在于运动，运动即是生命。强调运动在创伤治疗中的重要性，可视为生命的一部分（2）.功
12、能性康复。（即骨折愈合时肢体功能即应恢复）3.原则：（1）.骨折处严格的解剖复位（2）.骨折处绝对稳定的坚强内固定（术后不需任何外固定）（3）.伤肢早期无痛性功能锻炼（4）.骨折直接愈合： 坏死骨皮质哈弗氏系统重塑过程，折端无吸收，X片无骨痂 新生骨充填 骨折端间微小间隙内直接成骨 再塑形而形成与折端？ 19.(二).AO理论与方法的进展4.技术：（1）.直接复位切开复位 （2）.断端间加压（加压钢板（机械加压和自动加压）， 功能锻炼加压）固定5.弊端应力遮挡，软组织外套血运破坏（1）.钢板的骨皮质血运破坏严重（2）.骨折愈合受影响（3）.内固定取出发生再骨折20.(二).AO理论与方法的进展
13、：BO生物学固定1.理论和目标未变2.原则有修正和发展：（1）.更加重视骨及软组织血运的保护（长骨干粉碎骨折不再主张用钢丝捆扎折块）（2）.从严格解剖复位到维持长度，对线，控制旋转的转变（3）.从追求直接愈合到间接愈合的改变（4）.从强调坚强机械内固定到强调生物学固定的转变（减少折处血运破坏和减少应力遮挡）（5）.从绝对稳定到相对稳定（维持长度，对线，控制旋转）的转变21.(二).AO理论与方法的进展：BO生物学固定3.技术方面（1）.提倡间接复位，以减少骨及软组织外套的血运破坏，如用手法，牵开器等，少用钳夹，撬拨操作（2）.生物学钢板有限接触性动力加压钢板（LCDCP）仍是表面接触，仅面积减小点式接触（PCFix）：非表面接触，大大减少了内固定物与骨之间的接触面积固定螺钉不穿过固定测皮质（单皮质固定），减少对侧骨内膜血供破坏，因其对抗扭转应力不足，目前多用于肱，尺，桡骨骨折（3）.长骨骨折广泛应用带锁髓内针为长骨干骨折内固定的方向，有取代钢板的可能。因为1.高强度钢板应力遮挡，无法解决;2.”软“的弹性塑料板可消除应力遮挡，但”与骨更加“贴附”，增加了板下方骨皮质的破坏.髓内针属中心性固定，钢板属偏心固定，前者抗弯应力大.髓内针固定髓内血运破坏易恢复。（软组织套血运好） 22.
