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1、1u临床药师的职业风险临床药师的职业风险u临床药师促进合理用药的机遇与挑战临床药师促进合理用药的机遇与挑战u临床药师促进合理用药的实践临床药师促进合理用药的实践2临床药师：临床药师：是指以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关是指以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员者用药安全的药学专业技术人员。 2011年颁布年颁布医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定 临床药师临床药师具备较全面具备较全面药学专业知识药学专业知识专业药学专业
2、药学 工作者工作者 熟悉临床治疗，熟悉临床治疗，参与临床治疗参与临床治疗与药物评价与药物评价药源性损害药源性损害最小化，最小化，药物治疗药物治疗益益处最大化处最大化临床实践中临床实践中与医生专业互补与医生专业互补3l职业风险：是在执业过程中具有一定发生频职业风险：是在执业过程中具有一定发生频率并由该职业者承受的风险。包括：率并由该职业者承受的风险。包括：经济风险经济风险政治风险政治风险法律风险法律风险人身风险。人身风险。4临床药师的职业风险临床药师的职业风险法律地位法律地位不明确不明确专业地位专业地位堪忧堪忧被认知的被认知的程度程度岗位的风岗位的风险险5u法律地位不明确法律地位不明确 临床药学
3、的临床药学的本质：本质：是要临床药师参与治疗过程，提供直接、是要临床药师参与治疗过程，提供直接、间接、有责任的、与药物治疗有关的药学服务。间接、有责任的、与药物治疗有关的药学服务。特征：特征：是从幕后走到台前。直接面对患者。对其药物治疗是从幕后走到台前。直接面对患者。对其药物治疗不仅要承担社会责任，还要承担治疗结果的法律责任。不仅要承担社会责任，还要承担治疗结果的法律责任。由于疾病的复杂性、患者的个体差异、其他的不确定因素，由于疾病的复杂性、患者的个体差异、其他的不确定因素，决定了临床药师比传统的药师具有多样化、高频率、控制决定了临床药师比传统的药师具有多样化、高频率、控制难、危机程度高的特点
4、。难、危机程度高的特点。6法律法规条例的比较法律法规条例的比较7医疗机构药事管理条理医疗机构药事管理条理中对临床药师的责权利的不明晰，中对临床药师的责权利的不明晰，操作性不强。操作性不强。临床药师及其工作的法律、法规性文件仍然不完善；临床药师及其工作的法律、法规性文件仍然不完善；临床药师本身的法律地位和权利义务不明确，其工作缺乏法临床药师本身的法律地位和权利义务不明确，其工作缺乏法律依据，解决工作遇到的问题和风险往往陷入无法可依的尴律依据，解决工作遇到的问题和风险往往陷入无法可依的尴尬境地。尬境地。 8u专业地位堪忧专业地位堪忧当药师不再直接为医当药师不再直接为医院创造价值时，医院创造价值时，
5、医院管理方，拟将医院管理方，拟将医院药房托管？院药房托管？ 专业地位如何保证专业地位如何保证？可预见的问题：药品可预见的问题：药品质量安全形势严峻，质量安全形势严峻，药疗纠纷日益增多。药疗纠纷日益增多。新医改：新医改：取消药品加成，取消药品加成，改收改收医事医事服务费。服务费。医院将更重视加，强合理用药，医院将更重视加，强合理用药，加强技术性服务，加速临床加强技术性服务，加速临床药师向以为患者提供优质的药师向以为患者提供优质的药学服务角色转变。地位提高药学服务角色转变。地位提高？9u医疗团队成员对临床药师认知医疗团队成员对临床药师认知l由于卫生管理部门的要求（三级医院评审、重点专科评审），由于
6、卫生管理部门的要求（三级医院评审、重点专科评审），也由于临床药师的自身努力和卓越、辛勤的工作，临床药师也由于临床药师的自身努力和卓越、辛勤的工作，临床药师正在越来越多的受到临床的欢迎。正在越来越多的受到临床的欢迎。l认知风险在加大：认知风险在加大：临床药师在临床治疗中扮演的角色？临床药师在临床治疗中扮演的角色？领导者？伙伴？助手？领导者？伙伴？助手？处方权之争？药物治疗结果的承担？处方权之争？药物治疗结果的承担？临床药师能力？自身学术水平和临床药物治疗经验的短缺？临床药师能力？自身学术水平和临床药物治疗经验的短缺？ 10u临床药师与传统药师的岗位风险临床药师与传统药师的岗位风险药师岗位药师岗位
7、工作内容工作内容面临风险面临风险法律责任法律责任调剂调剂处方审核、调配配错、发错药品确定制剂制剂按规定的处方工艺配置制剂配错药品确定静脉配液静脉配液审方、排药、注射药物配置配错药品，配伍错误确定库房库房药品验收、保管、发放收、发药品误，药品质量变化确定临床药学临床药学参与药物治疗判断、处置错误不确定11u临床药师的职业风险临床药师的职业风险u临床药师促进合理用药的机遇临床药师促进合理用药的机遇与挑战与挑战u临床药师促进合理用药的实践临床药师促进合理用药的实践12合理用药是根据疾病种类、患者状况、药理学理论选择最佳的合理用药是根据疾病种类、患者状况、药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给
8、药方案，以期有效、安全的防治药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全的防治疾病的措施。疾病的措施。四大要素四大要素：安全性；首要条件，强调治疗者承受最小的医疗风险，获得最安全性；首要条件，强调治疗者承受最小的医疗风险，获得最大的治疗成果。大的治疗成果。有效性：通过药物达到治疗目的。有效性：通过药物达到治疗目的。经济性：单位用药效果的投入成本低，疗效满意经济性：单位用药效果的投入成本低，疗效满意适当性：药品、剂量、时间、给药途径、患者、疗程满意适当性：药品、剂量、时间、给药途径、患者、疗程满意u合理用药的概念合理用药的概念13u合理用药的标准合理用药的标准l1987年年WHO的合理用药标
9、准有的合理用药标准有5条：条：（1）开具处方的药物应适宜；）开具处方的药物应适宜；（2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；（3）正确地调剂处方；）正确地调剂处方；（4）以准确的剂量，正确的用法和用药时间服用药物；）以准确的剂量，正确的用法和用药时间服用药物；（5）确保药物质量安全有效。）确保药物质量安全有效。14合理用药的重要性合理用药的重要性世界卫生组织世界卫生组织( WHO) ( WHO) 调查指出，全球的患者有调查指出，全球的患者有1 /3 1 /3 是死是死于不合理用药，而不是疾病本身。于不合理用药，而不是疾病本身。我国的合理
10、用药存在很多的问题我国不合理用药占用药者我国的合理用药存在很多的问题我国不合理用药占用药者的的11%-26%（胡晋红主编,临床药师手册,上海科学技术出版社M,2004年11月第1版。）1520082008年，一项调查年，一项调查：我国儿童医院的我国儿童医院的ICUICU病房调查，病房调查，540540个儿童中个儿童中94.7%94.7%使用了至少使用了至少1 1种抗菌药物，种抗菌药物， 71.6%71.6%是经验用药是经验用药 31%31%为为3 3代头孢菌素。代头孢菌素。 75%75%的标本都分离出病原体，其中大肠杆菌对头孢噻肟的标本都分离出病原体，其中大肠杆菌对头孢噻肟耐药率为耐药率为73
11、.8%73.8%。Ding H, Yang Y，et al. Acta Paediatr. 2008 Jan;97(1):100-4.162011年卫生部质量万里行督导检查年卫生部质量万里行督导检查p某大型儿童医院诊断：咽炎。 分别出现四种处方：头孢硫咪针剂； 头孢孟多酯分散片；头孢地尼分散片头孢硫咪针剂、头孢地尼分散片、阿奇霉素针剂。抗菌药物的使用：病毒感染？抗菌药物的使用：病毒感染？没有标准的临床路径没有标准的临床路径重复用药重复用药药物选择不当：感染部位的细菌与药物的适应症？药物选择不当：感染部位的细菌与药物的适应症？反反映出对药物知识的缺乏；映出对药物知识的缺乏；17药物不良事件药物不
12、良事件构成和谐社会的不和谐因素构成和谐社会的不和谐因素茵栀黄注射液：茵栀黄注射液：2008年年10月，陕西月，陕西4名新生儿，名新生儿，1名死亡名死亡刺五加注射液：刺五加注射液：2008年年10月月5日，云南红河州日，云南红河州6名，名，3例死例死亡亡麻醉死亡：从麻醉死亡：从9月月24日到日到10月月11日，福建省三明市第二医日，福建省三明市第二医院，院，4例手术例手术/后死亡事件后死亡事件甲氨喋呤：甲氨喋呤：2007年年7月，华联药厂产品，月，华联药厂产品，190余例白血病病余例白血病病人瘫痪人瘫痪18不合理用药不仅对患者的身体健康构成威胁，同时大大增不合理用药不仅对患者的身体健康构成威胁，
13、同时大大增加了患者费用负担，是直接导致医疗费用过快增长的主要加了患者费用负担，是直接导致医疗费用过快增长的主要原因之一，原因之一，成为群众对医疗机构不满意的焦点问题之一。成为群众对医疗机构不满意的焦点问题之一。合理用药问题是新医改的催生剂之一。合理用药问题是新医改的催生剂之一。19新医改促使医院药师尤其是临床药师的地位得到进一步提新医改促使医院药师尤其是临床药师的地位得到进一步提高，药学服务价值得到更多体现。高，药学服务价值得到更多体现。新医改对医院药学发展提出了更高要求，药师要从关注药新医改对医院药学发展提出了更高要求，药师要从关注药品转为关注合理用药，即以服务患者为中心，为患者提供品转为关
14、注合理用药，即以服务患者为中心，为患者提供优质的药学服务，从而为药师更加积极参与临床合理用药优质的药学服务，从而为药师更加积极参与临床合理用药提供契机。提供契机。20临床药师因合理用药需求而产生，临床药师因合理用药需求而产生，合理用药是临床药师核心合理用药是临床药师核心价值的体现。价值的体现。合理用药合理用药临床药师临床药师临床药学临床药学药学服务药学服务21 l临床药学临床药学：是指药学面向临床，以病人为中心，研究与实践：是指药学面向临床，以病人为中心，研究与实践临床药物治疗，保障临床药物治疗，保障药物合理应用药物合理应用，提高药物治疗质量的应用，提高药物治疗质量的应用型技术学科。型技术学科
15、。l药学服务药学服务是指医院药师运用系统临床药学专业知识与技能，参与临床药是指医院药师运用系统临床药学专业知识与技能，参与临床药物治疗和药学监护等相关药学专业技术服务，发现、解决、预物治疗和药学监护等相关药学专业技术服务，发现、解决、预防潜在的或者实际存在的用药问题，优化治疗方案，保护患者防潜在的或者实际存在的用药问题，优化治疗方案，保护患者免受或减少、减轻与用药有关的伤害，维护患者免受或减少、减轻与用药有关的伤害，维护患者合理用药合理用药权益权益。 22临床药师的机遇与挑战临床药师的机遇与挑战The The 54th FIP(1985 in Rome)向各国政府推荐的“优良药房工作准则”中认
16、为：药师最主要的工作是推进合理用药，药师有责任发挥自己对药物的化学结构、理化性质、药理作用特点、不良反应等比较熟悉的特长，当好医生用药的参谋，协助临床搞好合理用药。The 64th FIPThe 64th FIP（美国新奥尔良（美国新奥尔良 2004 2004）The Patient and the PharmacistThe Heart of the New Healthcare Team 病人和药师病人和药师治疗团队的新成员治疗团队的新成员16thEahp16thEahp会议（奥地利维也纳会议（奥地利维也纳 2011 2011）会议的主题：会议的主题：Hospital pharmacist
17、s in a changing world Hospital pharmacists in a changing world opportunities and challengesopportunities and challenges（处于变革时代中的医院药师处于变革时代中的医院药师机遇与机遇与挑战挑战）欧洲医院药剂师协会主席欧洲医院药剂师协会主席Dr.Roberto FrontiniDr.Roberto Frontini致辞致辞：第一句话，引用Einstein saidEinstein said：I never think of the future It comes soon enou
18、gh,（我从不考虑将来我从不考虑将来- -因为他来得太快了因为他来得太快了）23l 1983 年年11 月月 ，中国药学中国药学 会会 在在 成成 都都 召召 开开 了了“全国临床药学工作座谈会全国临床药学工作座谈会” 标志标志l 卫生部采取了一系列措施，促进医院药学发展、提升药师素质、发挥药师卫生部采取了一系列措施，促进医院药学发展、提升药师素质、发挥药师作用，目的：促进作用，目的：促进合理用药合理用药，推动临床药学的发展。推动临床药学的发展。继续药学教育试行办法继续药学教育试行办法1997年12月9日公布医院医院药事药事规范化培训大纲（试行）规范化培训大纲（试行）191999年11月10日
19、公布医院药师规范化培训大纲（试行）医院药师规范化培训大纲（试行）1999 年国家卫生部颁布护理、药学和医学相关高等教育改革与发展规划及护理、药学和医学相关高等教育改革与发展规划及6个药学方面配套文个药学方面配套文件件2004年5月28日发布处方管理办法处方管理办法2004年8月10日颁布试行公布临床药师的机遇与挑战临床药师的机遇与挑战政府管理部门支持临床药学的发展政府管理部门支持临床药学的发展24关于开展临床药师培训试点工作的通知公布了临床药师培训试点工作关于开展临床药师培训试点工作的通知公布了临床药师培训试点工作方案及方案及4 4个配套文件个配套文件-2005年11月28日发布关于开展临床药
20、师制试点工作的通知公布了临床药师制试点工作方案关于开展临床药师制试点工作的通知公布了临床药师制试点工作方案及及5 5个配套文件个配套文件-2007年12月26日发布25医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定2011年3月1日起施行第十七条第十七条 医疗机构应当建立由药师、临床医师和护士组成的临床治疗团队，医疗机构应当建立由药师、临床医师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。开展临床合理用药工作。第十九条第十九条 医疗机构应当配备临床药师。临床药师应当全职参与临床药物治疗医疗机构应当配备临床药师。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药。工作，对患者
21、进行用药教育，指导患者安全用药。第三十四条三级医院临床药师不少于第三十四条三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于名，二级医院临床药师不少于3名。名。 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法2012年8月1日起执行要设立抗菌药物的临床药师要设立抗菌药物的临床药师26 临床药师应：临床药师应：n抓住机遇，争取自己的专业地位。抓住机遇，争取自己的专业地位。n要充分掌握和应用国际上有关医院药学新的发展方向要充分掌握和应用国际上有关医院药学新的发展方向:医院药学要转向临床，面对患者的发展方向。医院药学要转向临床，面对患者的发展方向。实行个体化给药方案，规范药物基因组学测定。实行个体
22、化给药方案，规范药物基因组学测定。27u临床药师的职业风险临床药师的职业风险u临床药师促进合理用药的机遇与挑战临床药师促进合理用药的机遇与挑战u临床药师促进合理用药的实践临床药师促进合理用药的实践28收集整理药学情报信息收集整理药学情报信息处方点评处方点评深入临床，促进合理用药深入临床，促进合理用药 药学监测药学监测为医患提供用药咨询为医患提供用药咨询 开展药物经济学的研究开展药物经济学的研究 29u收集整理药学情报信息收集整理药学情报信息收集整理药学情报信息，定期编制各种形式（纸质、电子）的药讯、用药信收集整理药学情报信息，定期编制各种形式（纸质、电子）的药讯、用药信息，供临床医师和护士参考
23、，为临床药师在临床用药方面提出合理的用药方息，供临床医师和护士参考，为临床药师在临床用药方面提出合理的用药方案提供科学依据。案提供科学依据。 30处方一：女性患者，处方一：女性患者，43 43 岁岁 ，诊断为上呼吸道感染。，诊断为上呼吸道感染。处方：处方： 复方头孢克洛胶囊复方头孢克洛胶囊 258 mg12 258 mg12 粒，用法：口服粒，用法：口服 2 2 粒粒 bid bid。 阿莫西林克拉维酸钾片阿莫西林克拉维酸钾片 375 mg6 375 mg6 粒，用法：口服粒，用法：口服 1 1 粒粒 tid tid。 复方磷酸可待因溶液复方磷酸可待因溶液 150 ml 150 ml，用法：口
24、服，每次，用法：口服，每次 10 ml tid 10 ml tid。分析：分析：无指征使用抗生素。上呼吸道感染无指征使用抗生素。上呼吸道感染 90% 90%以上是由病毒感染引起的，呈自限以上是由病毒感染引起的，呈自限性疾病，一般无须使用抗菌药物性疾病，一般无须使用抗菌药物 ，况且抗菌药物对病毒没有杀灭作用。对于，况且抗菌药物对病毒没有杀灭作用。对于上呼吸道感染的治疗应以休息、多饮水、注意呼吸道隔离及止咳、化痰、退上呼吸道感染的治疗应以休息、多饮水、注意呼吸道隔离及止咳、化痰、退热等对症治疗为主，单纯上呼吸道感染使用抗生素，不但不能缩短病程，还热等对症治疗为主，单纯上呼吸道感染使用抗生素，不但不
25、能缩短病程，还可能增加细菌耐药株的产生。可能增加细菌耐药株的产生。同类抗生素重复使用。均为内酰胺类的杀菌剂。同类抗生素重复使用。均为内酰胺类的杀菌剂。抗生素使用级别过高。抗生素使用级别过高。阿莫西林克拉维酸钾片是含酶抑制剂的抗生素，应阿莫西林克拉维酸钾片是含酶抑制剂的抗生素，应用于重度感染或是有耐药指症的感染。用于重度感染或是有耐药指症的感染。u处方点评处方点评31处方二：女性患者，处方二：女性患者，40 岁岁 ，诊断为附件炎。，诊断为附件炎。处方：生理盐水注射液处方：生理盐水注射液 250 ml+注射用头孢噻肟钠注射用头孢噻肟钠 4.0 g ivgtt qd7 d。分析：分析：给药方法不当，
26、头孢菌素属时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血给药方法不当，头孢菌素属时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）时间，此类抗生素无抗菌后效）时间，此类抗生素无抗菌后效应应 （PAE），）， 其应用原则是，每隔其应用原则是，每隔34 个半衰期给药个半衰期给药 1 次次 ，每日用药总量，每日用药总量分分 34 次给药，而不应将每日总量次给药，而不应将每日总量 1 次给予。次给予。用药时间过长，根据抗菌药物临床应用指导原则规定，评价抗生素临床用药时间过长，根据抗菌药物临床应用指导原则规定，评价抗生素临床疗效以疗效以
27、 3 d 为准为准 ，后再根据临床病原学结果调整给药方案。，后再根据临床病原学结果调整给药方案。32u深入临床，促进合理用药深入临床，促进合理用药查房、会诊、病例分析查房、会诊、病例分析可以掌握患者的各种检查及化验数据可以掌握患者的各种检查及化验数据及时了解病情变化及时了解病情变化帮助医生选药、用药帮助医生选药、用药核心内容：核心内容：药学监护药学监护（Pharmaceutical care)，最早最早1975年年Mikeal发表的文章提出的，目发表的文章提出的，目前，日趋受到各国的重视。前，日趋受到各国的重视。主要精神为主要精神为：临床药师应与医师、护士通力合作，最好的利用人力、物力资临床药
28、师应与医师、护士通力合作，最好的利用人力、物力资源，以最少的花费达到最佳的疗效源，以最少的花费达到最佳的疗效做成医疗团队。做成医疗团队。33深入临床流程图深入临床流程图查房前：调阅病人最新病例、了解病情变化和用药情况和查房前：调阅病人最新病例、了解病情变化和用药情况和观察结果，思考治疗方案观察结果，思考治疗方案查房时：与医师一起巡视病人，对临时医嘱和长期医嘱进查房时：与医师一起巡视病人，对临时医嘱和长期医嘱进行审核，根据行审核，根据ADRADR药物相互作用提出用药建议药物相互作用提出用药建议查房结束：就查房中遇到的实际问题查阅资料、指导患者查房结束：就查房中遇到的实际问题查阅资料、指导患者用药
29、，接受用药咨询等用药，接受用药咨询等34药学监护实例药学监护实例1 1提供信息支持，促进合理用药提供信息支持，促进合理用药1 1、患者，男，患者，男，3737岁，因病情需输注法莫替丁为保护胃粘膜、甘露醇降颅压。岁，因病情需输注法莫替丁为保护胃粘膜、甘露醇降颅压。患者处于脑梗死急性期无法口服药物。医师询问：法莫替丁一般是入小壶患者处于脑梗死急性期无法口服药物。医师询问：法莫替丁一般是入小壶静脉滴进，甘露醇是否可以小壶输注？静脉滴进，甘露醇是否可以小壶输注？临床药师建议：临床药师建议：说明书中要求法莫替丁加入生理盐水说明书中要求法莫替丁加入生理盐水20ml20ml中静脉缓慢推注（不少于中静脉缓慢推
30、注（不少于3 3分钟），分钟），由于甘露醇的输注速度一般较快，混合使用将使法莫替丁的输注速度小于由于甘露醇的输注速度一般较快，混合使用将使法莫替丁的输注速度小于3 3分钟。分钟。 其次，甘露醇是一种饱和溶液，法莫替丁加入后，溶液呈现过饱和状态，会其次，甘露醇是一种饱和溶液，法莫替丁加入后，溶液呈现过饱和状态，会使甘露醇析出结晶，堵塞输液器。使甘露醇析出结晶，堵塞输液器。 因此可以另加一瓶因此可以另加一瓶100ml100ml的的0.9%0.9%的氯化钠注射液输注法莫替丁。的氯化钠注射液输注法莫替丁。352、患者，男，患者，男，53岁，因高血压服用降压药物，但血压控制不佳，岁，因高血压服用降压药物
31、，但血压控制不佳，160/90mmHg，且有头晕、心悸症状。，且有头晕、心悸症状。目前用药：患者服用氨氯地平目前用药：患者服用氨氯地平5mg，qd；替米沙坦；替米沙坦80mg，qd；比索洛尔；比索洛尔5mg，qd。医师咨询：应该加用何种药物控制血压？医师咨询：应该加用何种药物控制血压？临床药师建议：临床药师建议：患者肾功能正常，使用钙拮抗剂、血管紧张素受体患者肾功能正常，使用钙拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂、拮抗剂、-受体阻滞剂受体阻滞剂3类药物，可加用利尿剂，建议将类药物，可加用利尿剂，建议将替米沙坦替换为复方替米沙坦替米沙坦替换为复方替米沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪。换。换药第二天，患者血药开始下
32、降，最终维持在药第二天，患者血药开始下降，最终维持在130/80mg.点评：点评：对于药物的选择、溶媒的选择、药物的相互作用、服药方法等，是临对于药物的选择、溶媒的选择、药物的相互作用、服药方法等，是临床药师可以充分自己的专业特长，弥补医师用药知识的不足，及时提供信息，床药师可以充分自己的专业特长，弥补医师用药知识的不足，及时提供信息，促进合理用药。促进合理用药。36药学监护实例药学监护实例2 2监测不良反应，保障用药安全监测不良反应，保障用药安全患者，男，患者，男，5252岁，岁，“因头痛因头痛7 7天，加重伴有发热，意识欠清天，加重伴有发热，意识欠清5 5天天”入院，诊断为入院，诊断为“病
33、毒性脑膜炎病毒性脑膜炎”。给予头孢曲松。给予头孢曲松2g2g，qdqd；阿昔洛韦；阿昔洛韦0.5g,q8h0.5g,q8h。第二天，血。第二天，血常规显示：血小板（常规显示：血小板（PLTPLT）183*10183*109 9/L/L，为正常水平。，为正常水平。5 5天后，天后，PLTPLT为为83*1083*109 9/L/L，观察，未予停药。再过，观察，未予停药。再过2 2日，日，PLTPLT为为51*1051*109 9/L/L。临床药师建议临床药师建议：患者血小板持续下降，头孢曲松、阿昔洛韦说明书中均有：患者血小板持续下降，头孢曲松、阿昔洛韦说明书中均有“血小血小板减少板减少”的不良反
34、应，且患者头痛、发热已经消失的不良反应，且患者头痛、发热已经消失3 3天以上，可以停药，同时天以上，可以停药，同时可以加利可君片可以加利可君片40mg,tid40mg,tid，治疗血小板减少症。医生接受建议，治疗血小板减少症。医生接受建议，9 9日后，日后，PLTPLT为为271*10271*109 9/L/L，血小板恢复正常。，血小板恢复正常。点评点评：药师通过连续监测患者用药情况及相关检查结果，可及时发现药物不良反：药师通过连续监测患者用药情况及相关检查结果，可及时发现药物不良反应，并通过与医师的沟通，提出处理意见，保障患者的用药安全。应，并通过与医师的沟通，提出处理意见，保障患者的用药安
35、全。37u书写药历书写药历药师临床工作的书面证明文件药师临床工作的书面证明文件参与到重点患者的药物治疗过程中，阅读病历，书写典型病例的药历，查参与到重点患者的药物治疗过程中，阅读病历，书写典型病例的药历，查阅用药医嘱记录，对医生的用药方案进行评价，对不合理的用药予以指出，阅用药医嘱记录，对医生的用药方案进行评价，对不合理的用药予以指出，提出合理化建议。提出合理化建议。 目前没有标准模式，有6种模式。国内外最普遍的是SOAPSOAP模式。 S S(Subjective)即主观资料：患者主述、病史、药物过敏史、不良反应史、既往用药史等； O O(Objective)即客观资料：患者的生命体征、临床
36、各种检验値、血药浓度监测値等； A A(Assessment)即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价； P P(Plan)即治疗方案，以及用药指导的相关意义。38u药学监测药学监测l对重点药物和重点病人进行体内药物浓度的监测。对重点药物和重点病人进行体内药物浓度的监测。 针对患者建立最好的药物治疗目标，对将被选用的药物产生的疗效和不良针对患者建立最好的药物治疗目标，对将被选用的药物产生的疗效和不良反应作出前瞻性预测反应作出前瞻性预测常用的方法：常用的方法：药物代谢基因组学（即药物代谢酶）的测定：疗效、不良反应药物代谢基因组学（即药物代谢酶）的测定：疗效、不良反应药物浓度检测药物浓度检测药物经
37、济学的考虑药物经济学的考虑列出可行的药物治疗方案，选择最佳药物治疗方案，最佳疗效费用比，实列出可行的药物治疗方案，选择最佳药物治疗方案，最佳疗效费用比，实现个体化用药现个体化用药l监测、收集药物的临床不良反应。监测、收集药物的临床不良反应。 减少药源性疾病的发病率和死亡率，提高药物治疗的有效性。减少药源性疾病的发病率和死亡率，提高药物治疗的有效性。 39u为医患提供用药咨询为医患提供用药咨询 医护人员医护人员形式：门诊咨询、电话提问、手机信息和网上咨询、药讯形式：门诊咨询、电话提问、手机信息和网上咨询、药讯医生医生药物的选择、替换（禁忌症和进展）药物的选择、替换（禁忌症和进展）护士护士药品配伍
38、禁忌和保管注意事项等药品配伍禁忌和保管注意事项等患者及其家属患者及其家属患者患者药物疗效、副作用、服药方法、时间等药物疗效、副作用、服药方法、时间等咨询服务结束时，应注意：咨询服务结束时，应注意：为病人总结代表性信息为病人总结代表性信息评价病人的理解能力评价病人的理解能力保证病人掌握了全部相关药物使用信息并能处理自我药疗问题保证病人掌握了全部相关药物使用信息并能处理自我药疗问题询问病人是否还有不懂的地方询问病人是否还有不懂的地方如果病人在使用药物过程中有一些困难，鼓励病人与药师接触，并留下联如果病人在使用药物过程中有一些困难，鼓励病人与药师接触，并留下联 系电话系电话40u患者用药教育患者用药
39、教育床边面对面对病人及家属进行用药指导，并解答病人或家属的用药及其他咨床边面对面对病人及家属进行用药指导，并解答病人或家属的用药及其他咨询询告诉病人接受药物治疗的目的，所用药物的基本作用和用法、副反应及注意告诉病人接受药物治疗的目的，所用药物的基本作用和用法、副反应及注意事项，以及药物的保管方法等等事项，以及药物的保管方法等等对特殊病人，必须建立用药史（跟踪卡）对特殊病人，必须建立用药史（跟踪卡）出院病人出院病人的用药教育，是避免药物不良反应非常重要的环节，的用药教育，是避免药物不良反应非常重要的环节，要予以高度重要予以高度重视视。出院后定期随访（或发放药师联系卡），是药师临床服务的继续和延伸
40、。出院后定期随访（或发放药师联系卡），是药师临床服务的继续和延伸。成功的临床药师最终要能够形成以自己为中心的忠实患者群成功的临床药师最终要能够形成以自己为中心的忠实患者群412011EAHP论文论文1：院外药学监护中患者对药物知识认院外药学监护中患者对药物知识认 知的评估知的评估 P.Garcia LIopis etal Hospital Universitario de La Ribera,Pharmacy Department,Valencia,Spain p出院病人：出院病人：78.3%的病人知道药物的名称，的病人知道药物的名称，77.5%的病人了解适应症；的病人了解适应症；68.8%的
41、病人对了解到这些知识感到满意。的病人对了解到这些知识感到满意。教育程度：教育程度：52.5%的病人受为基础教育水平，的病人受为基础教育水平，性别：对这些知识较为了解的男性占一半以上。性别：对这些知识较为了解的男性占一半以上。病人：病人：p对药学专业知识了解程度较高的为血液病患者，为对药学专业知识了解程度较高的为血液病患者，为100%；皮肤科患者皮肤科患者85.7%，风湿病患者风湿病患者82.5%。了。了解程度较低的为肾病患者解程度较低的为肾病患者35.3%，血液病患者为血液病患者为44.4%。42 出院患者用药教育出院患者用药教育非常重要的环节非常重要的环节2011EAHP2011EAHP论文
42、论文2 2：出院病人潜在的药物相互作用出院病人潜在的药物相互作用J. Sotoca, M. Rovira, C. Codina, J. Ribas 1Hospital ClJ. Sotoca, M. Rovira, C. Codina, J. Ribas 1Hospital Clnic, Pharmacy nic, Pharmacy Service, Barcelona, Spain Service, Barcelona, Spain 21%21%的因药物相关事件入院的事件是因为药物相互作用。的因药物相关事件入院的事件是因为药物相互作用。评估评估3 3级医院出院患者的潜在的药物相互作用风险。级
43、医院出院患者的潜在的药物相互作用风险。20102010年年1 1月月1 1日到日到7 7月月3131日，至少两种药物处方在社区药房分发给日，至少两种药物处方在社区药房分发给94059405患者。患者。患者平均分到患者平均分到5.65.6个药物。在这个药物。在这7 7个月研究期间，个月研究期间，494494名患者至少有一种药名患者至少有一种药物相互作用。发生率最高的品种：是氨甲叶酸和非甾体类抗炎药；物相互作用。发生率最高的品种：是氨甲叶酸和非甾体类抗炎药；使用吉使用吉非贝齐联合斯达汀非贝齐联合斯达汀（他汀类）的患者很普遍；同时服用醋硝香豆醇和抗血（他汀类）的患者很普遍；同时服用醋硝香豆醇和抗血小
44、板药物联合也很常见小板药物联合也很常见。该回顾性研究中，该回顾性研究中，5.3%5.3%的受试者被分到有潜在药物相互作用风险的药物。的受试者被分到有潜在药物相互作用风险的药物。患者的出院处方应该被检查，以避免潜在的药物相互作用和严重的药物不患者的出院处方应该被检查，以避免潜在的药物相互作用和严重的药物不良事件。良事件。43u开展药物经济学的研究开展药物经济学的研究对用药方案、用药风险、用药效益进行评估，通过对用药的对用药方案、用药风险、用药效益进行评估，通过对用药的效价比较、分析，向临床医生推荐疗效高、治疗费用药品，效价比较、分析，向临床医生推荐疗效高、治疗费用药品，减轻患者负担。减轻患者负担
45、。 44u临床药师对临床合理用药的干预结果临床药师对临床合理用药的干预结果2009年年6月月12月某医院，干预结果：月某医院，干预结果：133/168(次次)（79.1%)项目项目例次例次构成比构成比（%）抗菌菌药物应用指征的恰当性抗菌菌药物应用指征的恰当性6639.29药物剂量和给药途径的正确性药物剂量和给药途径的正确性3722.02联合用药的合理性联合用药的合理性3017.86围手术期预防应用抗菌药物选择的规范性围手术期预防应用抗菌药物选择的规范性2213.01注射剂溶剂选择的合理性注射剂溶剂选择的合理性137.7445干预方式干预方式例次例次/构成比构成比（%）医师接受建议医师接受建议例
46、次（例次（%）查房干预（及时干预）查房干预（及时干预）68/40.4844(64.71)会诊干预会诊干预37/22.0229(78.38)解读药历干预解读药历干预25/14.8823(92.0)药师与医师讨论干预药师与医师讨论干预19/11.3119(100.0)抽取病例分析用药干预抽取病例分析用药干预12/7.1411(91.67)讲座干预讲座干预7/4.177(100.0)贾平，卿轶，刘辽等：我院临床药师对临床用药的干预分析药事组织，2010,19（31）：59l点评点评：对不合理用药的对不合理用药的及时干预及时干预比例较少。比例较少。对药师对药师“闯入闯入”医生世袭领地，医生对此认知度和接受程度？干预的方式？医生世袭领地，医生对此认知度和接受程度？干预的方式？ “胆怯胆怯”？临床药师及时解决问题的专业知识和能力？需要事后查阅资料。临床药师及时解决问题的专业知识和能力？需要事后查阅资料。46感感 谢谢 聆聆 听听47
