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1、乳腺X线报告的规范1乳腺影像报告和数据系统Breast Imaging Reporting and Data System BI-RADS 第四版第四版美国放射学会美国放射学会 2n n规范X线报告的质量保证n n规范乳腺影像描述n n便于结果的监控3摄影前准备摄影前准备n认真阅读临床医生的申请内容和目的。n详细询问患者的病史及临床表现。n触诊，获得第一手感性认识并记录在摄片单上。4触触 诊诊n n触诊乳房时，被检查者采取坐位，先两臂下垂，触诊乳房时，被检查者采取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。n n检检查查者者的的手手指指和和
2、手手掌掌应应平平置置在在乳乳房房上上，应应用用指指腹腹，轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。n n以以乳乳头头为为中中心心作作一一垂垂直直线线和和水水平平线线，将将乳乳房房分分为为4 4个象限，以便记录病变部位。个象限，以便记录病变部位。n触诊顺序为外上、外下、内上、内下及中央五个区域。5标准规范的投照体位标准规范的投照体位n nMLO MLO 位位 内外侧斜位（内外侧斜位（mediolateralmediolateral oblique oblique，MLO viewMLO view）：）： 影像接受器从水平面旋转影像接受器从水平面旋转3030 60 6
3、0，使暗盒装置平行于同侧胸大肌，且暗盒托盘的，使暗盒装置平行于同侧胸大肌，且暗盒托盘的一角恰当地位于腋窝内，一角恰当地位于腋窝内，X X线束从乳房的内上侧线束从乳房的内上侧摄向外下侧。摄向外下侧。nMLO 位乳腺摄影质量控制评价标准：乳房被推向前上，乳腺实质充分展开，胸大肌松驰，胸大肌影拼图呈“U”形而不是“V”形，乳头位于切线位，绝大部分乳腺实质显示在片中，乳腺后脂肪间隙显示清晰。678n nCC 位 头尾位（craniocaudal，CC view ）：影像接受器放在乳房下，X 线束垂直地从上到下穿透乳房。在MLO 位上最可能漏掉的是内后侧的乳腺组织，技师要意识到这一点，应确保在CC位上充
4、分弥补显示出来。n nCC位乳腺摄影质量控制评价标准：乳房在片子中央，乳头切线位并位于整个影像中心，小部份胸大肌可见，外侧乳腺组织可能不包括在片中。91011n发现病变再加摄其他特殊位置，如侧位（内外侧位或外内侧位） 、点压放大位、旋转位、定点压迫位、切线位、夸大头尾位、乳沟位、腋尾位。121314 乳腺影像术语15一、常见征象（3个）16肿块肿块(Masses)n两个投照体位都显示的病变n只有一个投照位显示称为不对称影n肿块的描述4要素： 形状、边缘 、密度 、大小17n n1、肿块形状的描述分为4种：n n圆形n n卵圆形n n分叶形n n不规则形 n n(前三种形态要结合其他征象综合考虑
5、)。18圆形卵圆形分叶形不规则形19n n2、肿块边缘特征的描述是用来进一步形容肿块的形状，对诊断病变的性质最为重要，分为5种：n n边缘清晰或锐利n n模糊n n小分叶n n浸润n n星芒状。20n n边缘清晰是指超过边缘清晰是指超过75 %75 %的肿块边界与周围正常组织的肿块边界与周围正常组织 分界分界清晰、锐利清晰、锐利, , 剩下的边缘可被周围腺体遮盖剩下的边缘可被周围腺体遮盖, , 但无恶性证但无恶性证据据n n模糊是指肿块被其上方或临近的正常组织遮盖而无法对其模糊是指肿块被其上方或临近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断作进一步判断, , 一般用在报告者认为这个肿块的边界是清一般
6、用在报告者认为这个肿块的边界是清晰的晰的, ,仅仅是被周围腺体遮住的情况下仅仅是被周围腺体遮住的情况下n n小分叶表现为边缘呈小波浪状改变小分叶表现为边缘呈小波浪状改变n n浸润是由病灶本身向周围浸润而引起的边界不规则浸润是由病灶本身向周围浸润而引起的边界不规则, , 而不而不是由于周围腺体遮盖所为是由于周围腺体遮盖所为n n星芒状可见从肿块边缘发出的放射状线影。星芒状可见从肿块边缘发出的放射状线影。n n小分叶、浸润和星芒状边缘为恶性征象。小分叶、浸润和星芒状边缘为恶性征象。21边缘边缘清晰小分叶模糊浸润星芒状22n n3、密度 : 是以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比,分为高、等、低(不
7、包括脂肪密度) 和脂肪密度四种描述。n n大多数乳腺癌呈高或等密度; 极少数乳腺癌可呈低密度; 乳腺癌不含脂肪密度, 脂肪密度为良性表现（油脂囊肿、脂肪瘤、积乳囊肿、错构瘤、纤维腺脂肪瘤等）。23高密度等密度低密度含脂肪密度（乳腺癌不含脂肪密度）密度密度密度密度244. 大小大小浸润性导管癌 2cm 2cm ( 2cm 2cm 2cm2cm) ) 分布的分布的分布的分布的钙化钙化钙化钙化, ,但又不能用导管样分布来描写但又不能用导管样分布来描写但又不能用导管样分布来描写但又不能用导管样分布来描写, ,常超过一个象限的范常超过一个象限的范常超过一个象限的范常超过一个象限的范围围围围, ,这种钙化
8、分布的性质需结合形态综合考虑这种钙化分布的性质需结合形态综合考虑这种钙化分布的性质需结合形态综合考虑这种钙化分布的性质需结合形态综合考虑; ; 3. 3.簇状分布簇状分布簇状分布簇状分布是指至少有是指至少有是指至少有是指至少有5 5 枚钙化占据在一个较小的空间内枚钙化占据在一个较小的空间内枚钙化占据在一个较小的空间内枚钙化占据在一个较小的空间内( ( 2cm 2cm 2cm 2cm 2cm2cm) ,) ,良恶性病变都可以有这样的表现良恶性病变都可以有这样的表现良恶性病变都可以有这样的表现良恶性病变都可以有这样的表现; ; 4. 4.线样分布线样分布线样分布线样分布的钙化排列成线形的钙化排列成
9、线形的钙化排列成线形的钙化排列成线形, , 可见分支点可见分支点可见分支点可见分支点, , 提示源于一支提示源于一支提示源于一支提示源于一支导管导管导管导管, , 多为恶性改变多为恶性改变多为恶性改变多为恶性改变; ;5. 5.段样分布段样分布段样分布段样分布常提示病变来源于一个导管及其分支常提示病变来源于一个导管及其分支常提示病变来源于一个导管及其分支常提示病变来源于一个导管及其分支, ,也可能发也可能发也可能发也可能发生在一叶或一个段叶上的多灶性癌生在一叶或一个段叶上的多灶性癌生在一叶或一个段叶上的多灶性癌生在一叶或一个段叶上的多灶性癌, , 尽管良性分泌性病变尽管良性分泌性病变尽管良性分
10、泌性病变尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化也会有段样分布的钙化也会有段样分布的钙化也会有段样分布的钙化, , 但如果钙化的形态不是特征性良但如果钙化的形态不是特征性良但如果钙化的形态不是特征性良但如果钙化的形态不是特征性良性时性时性时性时, ,首先考虑其为恶性钙化。首先考虑其为恶性钙化。首先考虑其为恶性钙化。首先考虑其为恶性钙化。31结构扭曲、紊乱是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见,包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩,或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象,可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史, 结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象,应提请临床切
11、除活检。32结构扭曲结构扭曲浸润性导管癌硬化性乳腺病手术后疤痕33二、特殊征象 （4个）个）n n一一) ) 非对称性管状结构非对称性管状结构/ / 单个扩张的导管单个扩张的导管: :管状或分支样结管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。构可能代表扩张或增粗的导管。如果不同时伴有其他可疑如果不同时伴有其他可疑的临床或影像征象的临床或影像征象, ,其意义不大。其意义不大。( (二二) ) 乳腺内淋巴结乳腺内淋巴结: :典型表现为肾形典型表现为肾形, ,可见有淋巴结门脂肪可见有淋巴结门脂肪所致的透亮切迹所致的透亮切迹, , 常小于常小于1cm1cm。当淋巴结较大当淋巴结较大, ,但其大部分但其大
12、部分为脂肪替代时为脂肪替代时, ,仍为良性改变。可以是多个仍为良性改变。可以是多个, , 也可能是一个也可能是一个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳腺外上部的特征性改变可以做出正确诊断。偶尔也可于乳腺外上部的特征性改变可以做出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域。出现在其他区域。( (三三) ) 团状不对称团状不对称: : 与对侧乳腺组织比较方能做出判断与对侧乳腺组织比较方能做出判断, , 范范围较大至少达一个象限围较大至少达一个象限。包括一个较大的乳腺组织。包括一个较大的乳腺组织, , 密度密度较正常乳腺组织为高或有较明显的导
13、管可见较正常乳腺组织为高或有较明显的导管可见, , 无局灶性肿无局灶性肿块形成块形成, , 无结构扭曲无结构扭曲, , 无伴随钙化。常代表了正常变异无伴随钙化。常代表了正常变异, , 或或为替代性激素治疗的结果。但当与临床触及的不对称相吻为替代性激素治疗的结果。但当与临床触及的不对称相吻合时合时, , 则可能有临床意义。则可能有临床意义。( (四四) ) 局灶性不对称局灶性不对称: : 不能用其他形状精确描述的致密改变。不能用其他形状精确描述的致密改变。两个投照位置均显示两个投照位置均显示, , 但缺少真性肿块特有的边缘改变但缺少真性肿块特有的边缘改变, , 较团状不对称范围要小。它可能代表的
14、是一个正常的乳腺较团状不对称范围要小。它可能代表的是一个正常的乳腺岛岛, , 尤其当其中含有脂肪时。但由于其缺乏特征性的良性尤其当其中含有脂肪时。但由于其缺乏特征性的良性征象征象, , 往往需要对其作进一步检查往往需要对其作进一步检查, , 由此可能会显示一个由此可能会显示一个真性肿块或明显的结构扭曲改变。真性肿块或明显的结构扭曲改变。34非非对称性乳腺组织对称性乳腺组织特殊征象特殊征象35局灶性非对称致密影特殊征象特殊征象36 三、合并征象三、合并征象 n n常与肿块或钙化征象合并, 或为不伴有其他异常征象的单独改变。n n包括皮肤凹陷、乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗、皮肤病变投照在乳腺组织中
15、、腋淋巴结肿大、结构扭曲和钙化。37皮肤收缩合并征象合并征象38 乳头收缩合并征象合并征象39腋下淋巴结合并征象合并征象40腋下淋巴结 空心 实心合并征象合并征象41腋下淋巴结合并征象合并征象42 报告系统 （包括三个方面）n乳腺分型乳腺分型n病变描述病变描述n总体印象总体印象43脂肪型少量腺体型多量腺体型致密型乳腺分型乳腺分型意义：反意义：反映肿块诊映肿块诊断的可靠断的可靠性性44病变描述病变描述 部位象限或钟面定位外上、外下、内上、内下、乳晕区、中央区、尾叶区 深度前、中、后银河区（milky way)-乳腺癌好发区45总体印象总体印象评估分类评估分类先评估，后分类先评估，后分类0级需要进
16、一步其他影像评价（不完全评估）完全评估完全评估1级阴性2级良性发现3级可能是良性发现，建议短期随访4 级可疑异常，要考虑活检5级高度怀疑恶性，临床要采取适当措施 6级-已活检证实为恶性,应采取适当措施。 46一、评估是不完全的一、评估是不完全的 n n0 级: 需要其他影像检查进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用, 在完全的影像学检查后以及与前片比较后则很少用。推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位摄影、超声等。（如：触摸到可疑肿块，而钼靶正常）471 级级:阴性。无异常发现。阴性。无异常发现。 2 级级:良性发现。包括钙化的纤维良性发现。包括钙化的纤维腺瘤腺瘤
17、、多发的分泌性钙化、含、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变脂肪的病变(脂性囊肿、脂肪瘤、脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤输乳管囊肿及混合密度的错构瘤) 、乳腺内淋巴结、血管钙化、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等植入体、有手术史的结构扭曲等等。但总的来说并无恶性的等。但总的来说并无恶性的X 线线征象征象。48 3 级级:可能是良性发现可能是良性发现,建议短期随建议短期随访访 n n有很高的良性可能性有很高的良性可能性, , 期望此病变在短期期望此病变在短期( (小于小于1 1 年年, , 一般一般为为6 6 个月个月) ) 随访中稳定或缩小来证实判断随访中稳定或缩小
18、来证实判断。n n这一级的恶性率一般小于这一级的恶性率一般小于2 %2 %。n n无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/ / 和点状钙化这三种征象被认为良性改变可能大。和点状钙化这三种征象被认为良性改变可能大。n n对这一级的处理对这一级的处理, ,首先首先X X 线片短期随访线片短期随访(6 (6 个月个月) ,) ,再再6 6 个月、个月、再再12 12 个月随访至个月随访至2 2 年甚至更长稳定来证实他的判断。年甚至更长稳定来证实他的判断。2 2 年年或或3 3 年的稳定可将原先的年的稳定可将原先的3 3 级判读级判读( (可能
19、良性可能良性) ) 定为定为2 2 级判级判读读( (良性良性) ) 。n n这一分级用在完全的影像评价之后这一分级用在完全的影像评价之后, , 对临床扪及肿块的评对临床扪及肿块的评价用这一分级也不合适价用这一分级也不合适; ;对可能是良性的病变在随访中出对可能是良性的病变在随访中出现增大现增大, ,应建议活检而不是继续随访应建议活检而不是继续随访。494 4 级级级级: :可疑异常可疑异常可疑异常可疑异常, ,要考虑活检。这一级包括了一大类需临床干预的病变要考虑活检。这一级包括了一大类需临床干预的病变要考虑活检。这一级包括了一大类需临床干预的病变要考虑活检。这一级包括了一大类需临床干预的病变
20、, , 此此此此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变类病变无特征性的乳腺癌形态学改变类病变无特征性的乳腺癌形态学改变类病变无特征性的乳腺癌形态学改变, , 但有恶性的可能性但有恶性的可能性但有恶性的可能性但有恶性的可能性, , 总的恶性率约总的恶性率约总的恶性率约总的恶性率约为为为为30 %30 %。再继续分成。再继续分成。再继续分成。再继续分成4A 4A 、4B 4B 、4C ,4C ,临床医生和患者可根据其不同的恶临床医生和患者可根据其不同的恶临床医生和患者可根据其不同的恶临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。性可能性对病变的处理做出最后决定。性可能性对病变的处理做出
21、最后决定。性可能性对病变的处理做出最后决定。n n1. 4A1. 4A : : 包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖, ,可以常规随可以常规随访或半年后随访。将可扪及的访或半年后随访。将可扪及的X X 线表现边缘清晰而线表现边缘清晰而B B 超提超提示可能为纤维腺瘤的实质性肿块、可扪及的复杂囊肿和可示可能为纤维腺瘤的实质性肿块、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归在这一亚级。扪及的脓肿均归在这一亚级。2. 4B : 2. 4B : 中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可
22、信度的中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识认识, , 放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受可以接受, , 并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切除活检予以证实。进一步切除活检予以证实。3. 4C : 3. 4C : 更进一步怀疑为恶性更进一步怀疑为恶性, , 但还未达到但还未达到5 5 级那样典型的级那样典型的一组病变。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分一组病变。形态不
23、规则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的细小多形性钙化可归在这一亚级中。对影像判读为布的细小多形性钙化可归在这一亚级中。对影像判读为4 4 级的级的, ,不管哪个亚级不管哪个亚级, ,在有良性的病理结果后均应定期随访。在有良性的病理结果后均应定期随访。而对影像为而对影像为4C 4C 级、病理穿刺为良性结果的级、病理穿刺为良性结果的, , 则应对病理结则应对病理结果作进一步的评价以明确诊断。果作进一步的评价以明确诊断。50 5 级级: 高度怀疑恶性高度怀疑恶性, 临床应采取适当措施临床应采取适当措施(几乎肯定的恶性几乎肯定的恶性) 这一类病变有高度的恶性可能性。检出恶性的可这一类病变有高度的恶性可
24、能性。检出恶性的可能性大于等于能性大于等于95 %95 %。形态不规则星芒状边缘的高。形态不规则星芒状边缘的高密度肿块密度肿块 、段样和线样分布的细小线样和分支状、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化钙化 、不规则星芒状边缘肿块伴多形性钙化均应、不规则星芒状边缘肿块伴多形性钙化均应归在这一级中。归在这一级中。 6 6 级级级级: :已活检证实为恶性已活检证实为恶性已活检证实为恶性已活检证实为恶性, ,应采取适当措施。应采取适当措施。应采取适当措施。应采取适当措施。 这一分级用在活检已证实为恶性但还未进行治疗这一分级用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变变, , 或监测手术前新辅助化疗的影像改变或监测手术前新辅助化疗的影像改变 。 51关于报告中的主观因素关于报告中的主观因素一定要与前片比较发一定要与前片比较发现病灶现病灶52关于报告中的主观因素关于报告中的主观因素一定要与前片比较前后一定要与前片比较前后比较治疗比较治疗53关于报告中的主观因素关于报告中的主观因素良恶性间有重叠良恶性间有重叠IV 级？III 级？纤维腺瘤囊肿54关于报告中的主观因素关于报告中的主观因素特殊投照体位的重要性特殊投照体位的重要性早 癌55报报告告模模板板一一56模模板板二二57表表格格式式报报告告模模板板58谢谢谢谢59
