《室性早搏的评估》由会员分享,可在线阅读,更多相关《室性早搏的评估(15页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、APRIL室性早搏的评估室性早搏的评估广州市番禺区中医院高江宝2014EHRA/HRS/APHRS“室性心律失常专家共识”室早的诊断包括:室早的形态(是单形还是多形)、数量(是多还是少)、起源部位(心室游离壁还是流出道)、与运动的关系(增多还是减少)、伴有还是不伴有器质性心脏病等。尤其是最后一点,因患者的预后往往不取决于室早,而取决于心脏病本身。2014年欧洲心律协会/美国心律学会/亚太心脏节律学会(EHRA/HRS/APHRS)联合发布了室性心律失常专家共识,对室早的认识在不断深化,内容贴近临床且更注重实用。器质性心脏病的鉴别流程:常规12导联心电图:有助于发现陈旧性心肌梗死的瘢痕(Q 波或
2、碎裂QRS 波)、心室肥厚或其他心脏病证据,有利于发现遗传性心律失常伴有的心电图异常(例如异常J 波、QT间期延长、Brugada 波、epsilon 波等),还能对室早起源部位进行定位。动态心电图:能计算室早负荷,利于多源性、多形性室早的检出,有时还能捕捉到室早诱发多形性室性心动过速(室速)和心室颤动(室颤)的心电图,为日后射频消融做准备,其还有助于判定患者的症状是否与室早有关。共识强调,对短联律间期300ms 的室早要格外小心,其提示患者可能存在短QT 间期,容易发生恶性室性心律失常。还须观察室早是否伴短长短现象,是否存在室早代偿间期后的间歇依赖性QT 间期延长、J 波幅度增高等。重要的检
3、查:心脏彩超:用以评估心脏形态、结构与功能、瓣膜情况、肺动脉压等。检查结果对判断患者是否伴有器质性心脏病与预后十分重要。MRI:尽管12导联心电图、心脏彩超能准确评估绝大部分室早患者,但增强MR仍可对可疑结构性心脏疾病提供额外的诊断与预后评估信息;尤其对心肌病(扩张型心肌病、肥厚型心肌病、ARVC、心室致密化不全心肌病)、结节病、心肌淀粉样变性等均有重要的诊断作用。磁共振延迟增强扫描还能发现心肌瘢痕组织和室壁运动异常。重要的检查:运动试验:运动试验可以用来确定室早是否由运动激发或抑制,评估是否能诱发持续发作时间更长的室性心律失常,特别是那些症状与运动有关的患者。运动试验还对儿茶酚胺敏感性多形性
4、室速(CPVT)的诊断有特殊价值,运动可诱发室早恶化患者,需要进一步完善检查,因为该类患者通常需要治疗。重要的检查:室性早搏的处理流程: 对于无器质性心脏病患者,是否伴有严重症状是决定治疗与否的重要指标。当医生已向患者解释室早属良性的,给予安慰后却仍无法减轻症状时,则应进行治疗。此外,室早已引发左室收缩功能障碍或左室容积增加时也须治疗。 对于24小时室早10000次患者,随访时需要反复查心脏彩超及动态心电图,对于室早较少的患者,症状进一步加重时才需要进一步检查。 对于器质性心脏病患者,是否伴有严重症状也决定其是否应进行治疗。研究表明:当MRI 检出患者有明显心肌瘢痕且室早负荷10%时,根除室早
5、能改善患者的左室功能。当频繁室早干扰同步化治疗时,射频消融可能获益。室性早搏的治疗原则药物治疗: 1、症状严重而无法耐受时,可应用受体阻滞剂或钙拮抗剂,但疗效差,仅10%15%患者能得到减少90%室早的疗效,与安慰剂相似。两者相比,受体阻滞剂作用更优,且钙拮抗剂可能引起患者不适。 2、各类膜抑制剂药物治疗室早更加有效,但除盐酸胺碘酮外,其他药物都可能升高患者死亡风险,使用时须谨。室性早搏的治疗手段:射频消融:导管消融能根除患者70%100%的室早。室早的起源部位是决定导管消融能否成功的关键,起源于冠状窦和心外膜的室早导管消融疗效差,多形性室早及术中不能诱发的室早疗效也较差。故指南推荐:1、药物
6、治疗失败、不能耐受或不接受药物治疗且症状严重者;2、对能触发多形性室速或室颤的室早,当其属于单形性或形态很少变化的室早时,共识推荐有经验的医生可行射频消融治疗(a,C)。室性早搏的治疗手段:定义:出现大量、频发室早后,可引起患者心脏扩大及心功能下降,排除其他原因与类型心肌病后,则可诊断为室早性心肌病。发病情况:较多研究表明:频发室性早搏,与可逆性心肌病有相关性,且导管消融后心肌病消失。可导致左室收缩功能受损的24小时室早负荷通常在15%25%以上,尽管也可低至10%。然而,对于特定患者,室早可为潜在心肌病的一种临床结果,很难判断因果关系。最重要的是:绝大多数频发室早患者不发生室早性心肌病,最近
7、一项研究对239例无结构心脏病的频发(1000次/24h)室早的患者心脏彩超,MR随访5.6年,结果发现无不良心脏事件发生,患者左室射血分数无下降。室早性心肌病发病机制:发病机制:室早性心肌病的发病机制尚不清楚,可能与下列因素有关。室早负荷:室早负荷越大发病概率越高。室早联律间期:室早联律间期较短者发病率明显高于室早联律间期较长者。患者年龄:与成人相比,青少年更易发病。这与青少年活动多、代谢率高、对心率较高更依赖、心脏代偿能力较低等因素有关。缓慢性心律失常引起心脏代偿性扩大,心功能下降。室早性心肌病1、当室早性心肌病诊断明确时,则应积极进行室早的根除性治疗,共识推荐射频消融治疗(a,B)和抗心律失常药物治疗(b,B)。2、指南指出:当患者仅有频发室早、超声心动图及MRI 证实心脏形态及心功能正常,共识不推荐对室早进行预防性消融治疗。室性早搏与心肌病的治疗:室早的处理:一动,不如一静!评估及基础病治疗才是关键!小结: 谢谢 谢!谢!