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1、人工关节置换和关节镜人工关节置换和关节镜技术技术1 1. .前言前言创伤，感染，遗传，现代文明病（如肥胖，癌症，创伤，感染，遗传，现代文明病（如肥胖，癌症，心脏病等）为人类四大疾患。它们都可以单独或心脏病等）为人类四大疾患。它们都可以单独或相互重叠侵犯关节，形成影响健康和劳动的骨关相互重叠侵犯关节，形成影响健康和劳动的骨关节疾病。关节疾病对人类危害和造成的损失严重。节疾病。关节疾病对人类危害和造成的损失严重。2 2. .关节检查的步骤关节检查的步骤检查主要集中于引起患者不适的关节部位，也必须包括该关节运动的肌肉和神经，同时应适当注意检查其他关节，了解是否受到影响。望诊触诊活动检查特殊试验X线，
2、CT及MRI等影像检查关节穿刺及关节镜检3 3. .望诊望诊仔细观察需要检查的关仔细观察需要检查的关节，并注意：节，并注意：有无肿胀有无肿胀有无擦伤有无擦伤有无皮肤颜色改变及有无皮肤颜色改变及水肿水肿有无肌肉的萎缩有无肌肉的萎缩有无形态及姿势的改有无形态及姿势的改变，有无肢体短缩变，有无肢体短缩4 4. .触诊触诊需注意需注意关节的温度有无升高关节的温度有无升高有无触痛有无触痛5 5. .运动检查运动检查有无关节活动受限有无关节活动受限有无超出正常范围活有无超出正常范围活动动测量异常活动范围并测量异常活动范围并对固定畸形加以记录对固定畸形加以记录检查异常平面上的活检查异常平面上的活动动注意有无
3、感觉减退和注意有无感觉减退和其他神经损害其他神经损害6 6. .肌力检查肌力检查 运动检查运动检查7 7. .特殊试验特殊试验麦氏征8 8. .特殊试验特殊试验感觉检查9 9. .影像检查影像检查1010. .关节穿刺及关节镜关节穿刺及关节镜1111. .髋关节置换及新进展1212. .髋关节置换术髋关节置换术 分类：分类：全髋置换术全髋置换术半髋置换术半髋置换术表面置换表面置换1313. . 骨水泥型骨水泥型( (非生物型非生物型) )1414. .半髋骨水泥型半髋骨水泥型半髋骨水泥型半髋骨水泥型( (非生物型非生物型非生物型非生物型) )1515. .假体的选择假体的选择骨水泥型全髋关节骨
4、水泥型全髋关节非骨水泥型全髋关节非骨水泥型全髋关节混合型全髋关节混合型全髋关节1616. .假体的选择假体的选择骨水泥型还是非骨水泥型？骨水泥型还是非骨水泥型？年龄年龄预期寿命预期寿命运动量运动量疾病性质及合并症疾病性质及合并症对关节置换的期望和要求对关节置换的期望和要求经济偿付能力经济偿付能力1717. .假体的选择假体的选择年龄在年龄在6565岁以上或预期寿命在岁以上或预期寿命在1515年左右患者，年左右患者，可采用骨水泥型假体可采用骨水泥型假体年龄小于年龄小于6565或预期寿命在或预期寿命在2525年以上患者，可考年以上患者，可考虑采用非骨水泥型或混合型假体虑采用非骨水泥型或混合型假体患
5、者已有严重的骨质疏松，且术后活动需求量低患者已有严重的骨质疏松，且术后活动需求量低时，宜采用骨水泥型假体时，宜采用骨水泥型假体对有些骨质较好、预期寿命较长的老年患者也可对有些骨质较好、预期寿命较长的老年患者也可考虑用非骨水泥型假体考虑用非骨水泥型假体1818. .人工髋关节置换适应症人工髋关节置换适应症骨性关节炎；骨性关节炎；类风湿性关节炎；类风湿性关节炎；创伤性关节炎；创伤性关节炎；股骨头无菌性坏死；股骨头无菌性坏死；强制性脊柱炎影响髋关节强制性脊柱炎影响髋关节某些髋关节骨折某些髋关节骨折；先天性髋关节发育不良或脱位先天性髋关节发育不良或脱位其它其它1919. .术前准备术前准备术前将对患者
6、作全面评估，术前将对患者作全面评估，包括评估患者的残疾程度及其对生活的影响、包括评估患者的残疾程度及其对生活的影响、术前身体状况和心肺功能，术前身体状况和心肺功能，以判定他是否应该接受髋关节置换手术。以判定他是否应该接受髋关节置换手术。2020. .术前功能锻练术前功能锻练手术前，病人可以进行手术前，病人可以进行直腿抬高等训练，加强直腿抬高等训练，加强伸膝力量，为手术后恢伸膝力量，为手术后恢复打下基础。复打下基础。 2121. .出院计划出院计划对初次人工髋关节置换术病人，要求出院时达到对初次人工髋关节置换术病人，要求出院时达到: :病人出院后有生活自理能力病人出院后有生活自理能力, ,扶拐能
7、自己行走，扶拐能自己行走，无需他人帮助，能独立坐起。无需他人帮助，能独立坐起。没有任何术后早期并发症迹象。没有任何术后早期并发症迹象。病人、家属已经掌握或了解出院后的康复计划，病人、家属已经掌握或了解出院后的康复计划，并能较好地实行。并能较好地实行。2222. .出院后的康复出院后的康复注意事项注意事项使用拐杖至无疼痛及跛形时，方可弃拐，弃拐行使用拐杖至无疼痛及跛形时，方可弃拐，弃拐行走前可先借助双拐行走走前可先借助双拐行走6 6周，再借助单拐行走周，再借助单拐行走6 6周周( (使用单拐时嘱患者拐杖应握于健侧位使用单拐时嘱患者拐杖应握于健侧位) )，最后，最后可完全弃拐。最好使用单手杖，可减
8、少术侧关节可完全弃拐。最好使用单手杖，可减少术侧关节的磨损。的磨损。避免重体力活动以及参加诸如跳迪斯科等需要髋避免重体力活动以及参加诸如跳迪斯科等需要髋关节大范围剧烈活动的运动项目，以减少发生关关节大范围剧烈活动的运动项目，以减少发生关节脱位、骨折、假体松动。节脱位、骨折、假体松动。 避免在不平滑不平整路面行走。避免在不平滑不平整路面行走。预防并及时控制感染。预防并及时控制感染。肥胖患者减肥。肥胖患者减肥。6 6个月内避免做内收、内旋、外旋、曲髋大于个月内避免做内收、内旋、外旋、曲髋大于9090度的动作。度的动作。2323. .2424. .平缓的锥度下沉后也能达到稳定平缓的锥度下沉后也能达到
9、稳定2525. .领领有领：防止假体下沉有领：防止假体下沉有的还有防旋附件有的还有防旋附件无领：允许下沉无领：允许下沉应力均匀分布应力均匀分布锥形锥形高抛光高抛光2626. . 第三代骨水泥技术第三代骨水泥技术2727. .膝关节置换及新进展2828. .适应症适应症与禁忌与禁忌症症 膝关节置换手术膝关节置换手术适应症适应症 膝关节各种炎症性关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性膝关节各种炎症性关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎等；关节炎等； 部分创伤性关节炎；部分创伤性关节炎； 胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎； 部分老年人的髌骨关节炎；部分老年人的髌骨关节炎
10、； 其它。其它。人工全膝关节置换术禁忌人工全膝关节置换术禁忌症症 膝关节周围肌肉瘫痪；膝关节周围肌肉瘫痪； 膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状。膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状。 其它。其它。2929. .人工膝关节构造人工膝关节构造人工膝关节构造人工膝关节构造股骨组件股骨组件垫片垫片胫骨组件胫骨组件3030. .假体的分类假体的分类置换部位置换部位 单髁单髁( (一侧关节面一侧关节面) )双髁双髁( (上、下关节面上、下关节面) )全膝假体全膝假体( (上下关节面和髌骨上下关节面和髌骨) )固定方式：固定方式： 骨水泥骨水泥多孔表面多孔表面压配合压配合制约程度：
11、制约程度： 非制约非制约半制约半制约全制约全制约3131. .根据病人情况确定使用何种人工根据病人情况确定使用何种人工假体假体单髁单髁表面表面可旋转可旋转铰链铰链稳定性稳定性活动度活动度3232. .单髁磨损，另一髁和单髁磨损，另一髁和髌股关节基本完好者髌股关节基本完好者适宜单髁置换。适宜单髁置换。内髁内髁磨磨损，外，外髁、髁、髌股关股关节尚好尚好 单髁置换术单髁置换术3333. . 关节间隙消失并伴有关节关节间隙消失并伴有关节不稳定不稳定非负重位非负重位负重位负重位膝关节置换术膝关节置换术3434. .内翻超过内翻超过25 25 30, 30,外外翻超过翻超过15 15 ，屈曲挛，屈曲挛缩超
12、过缩超过 25 ,25 ,膝关节不膝关节不稳或大块骨缺损者适稳或大块骨缺损者适宜可旋转铰链膝置换。宜可旋转铰链膝置换。外翻外翻37 膝关节置换术膝关节置换术3535. .膝关节术后康复原则膝关节术后康复原则 精湛的手术技术只有结合完美的术后康复治疗才精湛的手术技术只有结合完美的术后康复治疗才能获得最理想的效果能获得最理想的效果个性化原则个性化原则循序循序渐进渐进原原则则全身全身锻炼锻炼原原则则3636. .人工全膝关节置换术后康复人工全膝关节置换术后康复避免摔倒避免摔倒避免剧烈跳跃，急转急停运动避免剧烈跳跃，急转急停运动避免过多的负重，并且避免在负重的情况下反复避免过多的负重，并且避免在负重的
13、情况下反复屈伸膝关节。屈伸膝关节。避免进行剧烈的竞技体育运动。避免进行剧烈的竞技体育运动。保持体重，避免骨质疏松保持体重，避免骨质疏松术后六周后，注意预防和控制全身各部位炎症的术后六周后，注意预防和控制全身各部位炎症的发生，防止造成人工关节感染发生，防止造成人工关节感染据病人的具体情况，个性化康复指据病人的具体情况，个性化康复指导导3737. .人工全膝关节置换术后康复人工全膝关节置换术后康复人工全膝关节置换术（人工全膝关节置换术（TKRTKR）的目的在于缓解膝）的目的在于缓解膝关节疼痛，矫正膝关节畸形，改善患膝功能状态，关节疼痛，矫正膝关节畸形，改善患膝功能状态，从而提高患者的生活质量。从而
14、提高患者的生活质量。TKRTKR术后进行康复活动，可以最大限度地改善假术后进行康复活动，可以最大限度地改善假体膝关节功能。体膝关节功能。TKRTKR术后康复是否恰当，不仅对手术效果有很大术后康复是否恰当，不仅对手术效果有很大影响，而且直接影响患者膝关节功能恢复，因此影响，而且直接影响患者膝关节功能恢复，因此需进行有计划的康复锻炼。需进行有计划的康复锻炼。 3838. .前交叉韧带损伤诊疗进展3939. .前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤1.1.对日常行走功能影响对日常行走功能影响不大，对运动功能影不大，对运动功能影响大，响大，2.2.重建有利于恢复运动重建有利于恢复运动
15、能力和水平，防止关能力和水平，防止关节过早病损，节过早病损，3.3.前内侧束有利于维持前内侧束有利于维持膝关节屈膝位的稳定膝关节屈膝位的稳定性，性，4.4.后外侧束有利于维持后外侧束有利于维持膝关节伸膝位的稳定膝关节伸膝位的稳定性。性。4040. .检查检查 前抽屉试验（前抽屉试验（前抽屉试验（前抽屉试验（LachmanLachman）阳性。）阳性。）阳性。）阳性。 轴移试验阳性。轴移试验阳性。轴移试验阳性。轴移试验阳性。 侧方应力试验可阴性。侧方应力试验可阴性。侧方应力试验可阴性。侧方应力试验可阴性。 XX线可阴性。线可阴性。线可阴性。线可阴性。 关节镜检查：关节镜检查：关节镜检查：关节镜检
16、查： MRIMRI：前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤4141. .前交叉韧带断裂镜下重建术前交叉韧带断裂镜下重建术4242. .前交叉韧带断裂镜下重建术前交叉韧带断裂镜下重建术4343. .重建材料重建材料自体材料自体材料 骨髌腱骨骨髌腱骨(BPTB) (BPTB) 四股腘绳肌肌腱（四股腘绳肌肌腱（HTHT） 股四头肌腱髌骨股四头肌腱髌骨(QTPB) (QTPB) 异体材料异体材料BTBBTB跟腱跟腱胫前肌和胫后肌肌腱胫前肌和胫后肌肌腱半腱肌肌腱（半腱肌肌腱（HTHT）人工韧带人工韧带4444. .重建材料重建材料骨骨- -髌腱髌腱- -骨，骨，ACLACL重建重建金标准金标准优点：移植物强度高，
17、优点：移植物强度高，刚度大，移植物与骨刚度大，移植物与骨隧道的愈合方式为速隧道的愈合方式为速度较快的骨度较快的骨- -骨愈合。骨愈合。缺点：易造成伸膝无缺点：易造成伸膝无力，诱发膝前痛，跪力，诱发膝前痛，跪地痛，造成供区病损，地痛，造成供区病损，局部皮肤感觉减退面局部皮肤感觉减退面积较大，无法进行积较大，无法进行ACLACL的解剖重建的解剖重建进展进展采用界面螺钉固定，采用界面螺钉固定，有隧道壁破裂及固定有隧道壁破裂及固定可靠性不确切等缺陷可靠性不确切等缺陷改用悬吊式固定，改用悬吊式固定，避免界面螺钉的缺点避免界面螺钉的缺点4545. .重建材料重建材料腘绳肌腱腘绳肌腱优点：移植物强度和优点：
18、移植物强度和刚度较大，横截面积刚度较大，横截面积较大，供区病损小，较大，供区病损小，对伸膝装置无干扰对伸膝装置无干扰缺点：移植物和骨隧缺点：移植物和骨隧道愈合时间长，会造道愈合时间长，会造成腘绳肌无力，女性成腘绳肌无力，女性关节松弛率较高，股关节松弛率较高，股骨端隧道扩大发生率骨端隧道扩大发生率较高较高进展进展STST的单独使用的单独使用双股双股STST重建重建四股四股STST重建重建8 8股股HTHT双束重建双束重建4646. .重建材料重建材料股四头肌肌腱，应用股四头肌肌腱，应用全层厚的中全层厚的中1 13 3股四股四头肌肌腱修复头肌肌腱修复ACLACL，可增加移植物强度，可增加移植物强度
19、，临床应用较少，应用临床应用较少，应用于后交叉韧带重建较于后交叉韧带重建较多多异体组织异体组织优点：缩短手术时间，优点：缩短手术时间，可据需要选择相应大可据需要选择相应大小的移植物，无供区小的移植物，无供区病损病损缺点：传染疾病可能，缺点：传染疾病可能，免疫反应，消毒及相免疫反应，消毒及相关处理过程中造成移关处理过程中造成移植物组织及物理特性植物组织及物理特性改变，移植物塑性及改变，移植物塑性及愈合慢，费用增加愈合慢，费用增加4747. .过顶法重建过顶法重建ACL过顶法重建过顶法重建ACLACL：移植：移植物的股骨端不是固定物的股骨端不是固定于股骨外髁的隧道中，于股骨外髁的隧道中，而是穿过髁
20、间凹，从而是穿过髁间凹，从髁间凹后开口的外侧髁间凹后开口的外侧（过顶点）绕过，固（过顶点）绕过，固定于关节外的股骨上。定于关节外的股骨上。适用于骨骺线未闭的适用于骨骺线未闭的青少年患者青少年患者允许韧带重建翻修时允许韧带重建翻修时将移植物定位在合适将移植物定位在合适的生物力学位置上的生物力学位置上可使用任何移植物和可使用任何移植物和固定方法固定方法4848. .前交叉韧带翻修术前交叉韧带翻修术分期进行一期修复4949. .后交叉韧带损伤诊疗进展5050. .后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤 前方暴力：前方暴力： 多合并其他损伤。多合并其他损伤。 体征：后抽屉试验阳性。体征：后抽屉试验阳性。 特点：
21、前交叉韧带导致膝的不稳定；后交叉韧带则引特点：前交叉韧带导致膝的不稳定；后交叉韧带则引起病废，又多并发半月板破裂起病废，又多并发半月板破裂。后抽屉试验后抽屉试验5151. .后交叉韧带重建及进展后交叉韧带重建及进展胫骨隧道技术胫骨隧道技术胫骨嵌入技术胫骨嵌入技术单束重建单束重建双束重建双束重建后交叉韧带加强术后交叉韧带加强术保留残存纤维的后交叉韧带重建保留残存纤维的后交叉韧带重建不保留残存纤维的后交叉韧带重建不保留残存纤维的后交叉韧带重建5252. .重建材料重建材料自体材料自体材料 骨髌腱骨骨髌腱骨(BPTB) (BPTB) 半腱肌肌腱（半腱肌肌腱（HTHT） 股四头肌腱髌骨股四头肌腱髌骨(
22、QTPB) (QTPB) 腘绳肌腱腘绳肌腱 人工韧带人工韧带异体材料异体材料BTBBTB跟腱跟腱胫前肌和胫后肌肌腱胫前肌和胫后肌肌腱半腱肌肌腱半腱肌肌腱5353. .半月板损伤治疗进展5454. .治疗进展治疗进展半月板切除术后加速关节退变半月板切除术后加速关节退变半月板修补术半月板修补术直接缝合法直接缝合法关节镜下半月板修补关节镜下半月板修补由内到外技由内到外技术术由内到外技术由内到外技术全关节内技术全关节内技术半月板移植半月板移植切开手术切开手术关节镜辅助手术关节镜辅助手术新鲜半月板同种异体移植物新鲜半月板同种异体移植物经特殊处理的库存经特殊处理的库存半月板移植物半月板移植物自体肌腱或韧带移植重建半月板自体肌腱或韧带移植重建半月板半月板支架半月板支架5555. .5656. .
