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1、小儿肺炎儿科儿科 九病区九病区指导老师指导老师 陆依玲陆依玲 主查人主查人 ： 张会张会 查房对象：查房对象：935床床 宋城杰宋城杰前言w小儿肺炎是我国儿童保健重点防治的小儿肺炎是我国儿童保健重点防治的“四病四病”之一，是婴儿之一，是婴儿时期的常见病，一年四季均可发病，以冬春寒冷季节及气候时期的常见病，一年四季均可发病，以冬春寒冷季节及气候多变时发病，多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所多变时发病，多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所致，不仅发病率高，死亡率也高，占我国儿童死因的第一位。致，不仅发病率高，死亡率也高，占我国儿童死因的第一位。w首先让我们看一下肺的解剖吧！首先让我们看一
2、下肺的解剖吧！解剖图简要病史935床，宋城杰，男，7岁，体重30Kg，患儿于四天前不慎受凉后出现发热,体温最高达39.5伴四肢发凉，无抽搐，口服美林后体温能下降至正常，46小时体温反复，夜间热甚，伴咳嗽，初起不剧，偶然咳嗽几声，以干咳为主，咳嗽逐渐增多，呈阵发性，每次咳嗽两到三声，有喉中痰鸣音，咳痰欠畅，咳嗽白天晚上无明显区别。病程中患儿无气急气喘，无犬吠样咳嗽和咳后鸡鸣样回声，无声音嘶哑，无呕吐腹泻，无尿频，无皮疹。遂至当地医院就诊，诊断为急性上呼吸道感染，予头孢唑污针静滴三天，效果不佳，患儿体温时有反复，咳嗽未见明显好转，今日来我院门诊就诊，故门诊拟“急性肺炎”收住院。患儿自发病来，精神稍
3、软，胃纳差，进食少许米饭及菜，大便每天一次，小便每天35次，睡眠可，中午午饭后睡3040分钟，体重无明显改变。否认异物吸入史和结核接触史。既往史：既往史：平素体健，否认心、肝、肾、脑等重大脏器病史，否认“肝炎、结核、水痘、麻疹”等传染病史，否认手术、外伤、输血史及中毒接触史，否认药物食物过敏史，否认禽畜接触史。母孕史母孕史:G1P1,母孕期间体健，否认药物及毒物接触史。出生史：出生史：孕足月平产，出生体重3.3KG否认窒息抢救史。喂养史喂养史:母乳喂养至四月，按时添加辅食。生长发育史：生长发育史：3月抬头，6月长牙，6月会坐，1岁会走路，12月会叫爸爸妈妈。生长发育同正常同龄儿相似。现上小学一
4、年级，成绩中等，智力正常，和同学相处友好。预防接种史：预防接种史：按时预防接种，否认不良反应。家族史：家族史：父母体健，否认近亲结婚，祖父母、外祖父母均体健，否认家族性遗传病史及传染病史。家庭关系和睦，经济条件一般，父母对其关心爱护，对疾病治愈期望值高。初步诊断：初步诊断：中医：肺炎喘嗽痰热闭肺西医：急性支气管肺炎入院评估w查体:T:38.7,P120次/分，R:22次/分，BP98/62mmHg,体重30Kg。入院后予儿科二级护理，普食，陪客一人，完善三大常规，血培养，病毒系列，肺炎病原体等检查，予阿奇霉素针0.3givggtqd抗感染治疗，中药穴位贴服、中药灌肠、中药银翘散合麻杏石甘汤口服
5、，疏风清热，宣肺开闭，参苓白术颗粒健脾开胃，带氧雾化吸入一天两次，中频脉冲治疗促进炎症吸收。w患者神志清，精神稍软，未见鼻煽紫绀三凹征，急性热性病容，营养发育良好，双眼结膜无充血，全身浅表淋巴结未及明显肿大，全身皮肤无皮疹及出血点，颈软，咽红，双侧扁桃体度肿大，稍充血，未见脓点，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许干湿啰音，心率120次/分，律齐，心音中等有力，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，神经系统检查阴性。辅助检查w血常规：白细胞计数5.77109/L，中性粒细胞百分比61.3%，淋巴细胞百分比29.8%，血红蛋白128.3g/L，血小板计数199109/L，CRP：160-180次/min
6、）、肝在短时间内急剧增大，是心力衰竭的表现，应及时报告医师，并按心力衰竭进行护理。（2）当病人出现呼吸困难、口唇指甲发绀、烦躁不安等情况，为呼吸困难，应立即通知医生。（3）观察药物的不良反应，患儿若出现恶心呕吐、腹痛腹泻、皮肤发痒等情况，应及时通知医生和护士进行处理。9.心理护理：稳定家长及患儿的情绪，以通俗易懂的语言向家长介绍肺炎的病因、诱因、防治方法及一般护理等。为患儿制定合理的生活作息及饮食方案的过程中，让家长参与其中。为患儿做治疗，护理过程中，向家长做好解释工作，及时通知病情进展，加强沟通交流，提供必要的心理支持。10.健康教育 指导家长正确的拍背方法，并能回示，以利于患儿痰液的排出。
7、告知家长高热的护理方法，以便患儿发热时家长能及时处理，若出汗过多，应及时更换衣服，以免着凉。病程记录w2013-7-7T：37.7-39.5，P104-120次/分，R22-28次/分,SPO2:98%,患儿神志清，精神稍软，夜欠宁，易醒，胃纳差，每餐进食半两米饭及菜少许。解大便一次，体温反复，伴咽痛1分，无鼻塞流涕，无抽搐，伴咳嗽，不剧，呈阵发性，咳白色粘痰，咳痰欠畅，观穴位贴敷处皮肤完整。辅助检查：粪便检查：黄褐色有形软便，隐血试验阴性，粪检未查到寄生虫。TotIgE（免疫球蛋白E）：6.6IU/ml超声提示：肝、胆囊、脾、胰、双肾未见占位。心电图诊断：窦性心率，正常心电图。w2013-0
8、7-08T39.137.1P100122次/分R2226次/分SPO2：97%患者今日解大便一次，精神可，胃纳差如前，不能按时按量服用中药，无鼻塞流涕，偶有咳嗽，时有痰，咳痰畅，夜欠宁，易醒。现患儿及家属情绪稳定。w2013-07-09T36.938.7,P96120次/分R2026次/分，SPO2：98%，患者今日未解大便，体重26.5Kg,精神可，夜寐宁，胃纳差如前，无鼻塞流涕，偶有咳嗽，不剧，呈阵发性，咳白色粘痰，咳痰畅，无咽痛。辅助检查：血常规:白细胞计数6.23109/L，红细胞计数4.25109/L，血红蛋白118.0g/L,血小板计数221109/L，中性粒细胞百分比75.0%，
9、淋巴细胞百分比17.0%。血清检查病毒系列阴性。w2013-07-10T36.137.5,P100108R2325，SPO2：98%，患者今日解大便一次，夜寐宁，精神可，情绪稳定，胃纳稍差，进食一两米饭及菜少许，白天偶有咳嗽伴咳痰，呈阵发性，无鼻塞流涕。w2013-07-11T36.837P104106次/分R2122次/分SPO2：96%。患儿轻咳，无发热，无鼻塞流涕，无恶心呕吐及腹泻，无咽痛，胃纳稍差，汗多，睡眠可，观穴位贴敷处皮肤完整，无皮疹。今日查房示患儿病情基本痊愈，予出院。出院后予希舒美颗粒继续抗炎治疗。予参苓白术颗粒口服健脾开胃。停所有护理诊断。出院指导出院指导1.指导患儿及家属
10、了解肺炎的病因和诱因，有皮肤疖、痈、伤口感染等应及时治疗。2.避免受凉、淋雨和过度疲劳，天气变化随时增减衣物，预防上呼吸道感染，可注射流感或肺炎免疫疫苗，使之产生免疫力。3.指导患儿注意休息，保证摄取足够的营养，适当参加体育锻炼，尤其是加强呼吸运动锻炼，改善呼吸功能。指导拍背方法，协助患儿咳出痰液，有感染征象时及时就诊。4.出院后指导患儿家属给其按时服药，向病人家属介绍所服药物的疗效、用法、疗程、副作用等，希舒美颗粒两包，每日一次，参苓白术颗粒每次一包，每日三次，防止自行停药或减量。指导其家属观察疾病复发症状，如发热、咳嗽、呼吸困难等不适，及时就诊，告之家长随诊时间，需准备的有关资料，如X片胸
11、片等。5.指导家长多开展户外活动，提高对气温变化的适应能力，增强抵抗力，减少呼吸道感染的发生。及时接种各种疫苗。教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时控制。告知家长在肺炎高发季节，加强卫生管理，不要到公共场所去，以防交叉感染。相关问题1.肺炎的定义及分类2.怎样保持呼吸道通畅3.小儿体格检查的相关知识4.肺炎的并发症5.肺炎的预后及预防6.心力衰竭的急救流程肺炎的概念和临床分类w肺炎(pneumonia)是由不同病原体或其他因素(吸入或过敏反应等)所致的肺部炎症，其临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部细湿罗音为主要表现。目前对肺炎的分类，一般采用病理形态、病原体、病程及病情
12、程度四种方法：.病理分类：大叶肺炎、支气管肺炎(小叶肺炎)、间质性肺炎和毛细支气管炎。2.病原体分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、立克次氏体性肺炎、原虫性肺炎和吸入性肺炎。3.病程分类：急性肺炎(1个月内)、迁延性肺炎(13个月)和慢性肺炎(3个月以上)。4.病情分类：轻症肺炎：病情轻，除呼吸系统外，其它系统仅有轻微受累，全身无中毒症状不明显。重症肺炎：病情重，除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显，甚至危及生命。如何使肺炎患儿保持呼吸道通畅？w1.环境：保持室内适当的温度18-22和湿度50-60%为宜。w2.饮水：鼓励患儿多饮水使呼吸道粘膜湿润，以利于痰
13、液咳出，并助于粘膜病变的修复及纤毛的运动。w3.促进有效排痰（1）深呼吸和有效的咳嗽:1）患者最好取坐位，身体向前倾，做深而慢的呼吸，然后屏气35秒钟，从胸部而不是喉咙做爆发性咳嗽，每24小时做一次。2）如果患者胸部有伤口而不敢进行深呼吸和有效的咳嗽时，家属可用双手放在患者伤口两侧，固定或扶持伤口，然后让患者慢慢深吸气，吸足气或屏气数秒钟，然后咳嗽、咳痰。（2）胸背部叩击：通过叩击震动胸、背部，使痰液排除。1）操作者一手五指并拢，向掌心微弯取，呈空心掌，手腕部放松，迅速而有规律的叩击患者的胸部或背部，从下至上、从外侧至内侧。每一肺叶反复叩击13分钟。2）叩击的同时鼓励患者做深呼吸和咳嗽、咳痰。
14、3）叩击力度要适中，以患者不感到疼痛为宜。4）为预防直接叩击皮肤引起皮肤发红，可垫一薄布，以保护皮肤，不要用质地较厚的步，因会降低叩击效果。5）叩击时间为1520分钟，每日23次，餐前至少30分钟完成，如在晚饭后进行，至少要在饭后2小时。6）叩击时注意观察和询问患者的感受。7）患者有肋骨骨折、咯血、心血管状况不稳定(如肺水肿、低血压、心衰)等情况时避免叩击左胸、背部。8）避开心脏和乳房，不要在骨突部位(如胸骨、肩胛骨、脊柱)进行。（3）湿化气道：痰液黏稠不易咳出的患者，应鼓励患者多饮水，有条件的可给予吸入疗法（湿化和雾化治疗）。w4、体位引流w5、机械吸痰体格检查1.体重2.身高（长）3.头围
15、4.胸围5.皮下脂肪体重体重：为各器官、组织和体液的总重量。公式：16月-体重（kg）=出生体重（kg）+月龄0.7712月-体重（kg）=6+月龄0.25212岁-体重（kg）=年龄2+8测量方法：在晨起空腹排尿后或进食2小时后测量，脱去衣、帽、鞋、袜，只剩单衣、裤。小婴儿用盘式秤测量，准确读数至10g；13岁小儿用坐式杆秤测量，准确读数至50g；3岁以上用载重100kg的站式杆秤测量，准确读数至100g。秤前必须校正秤，秤量时小儿不可接触物体或摇动，测量过程中注意保暖及安全。身高（长）身高（长）规律及公式：新生儿出生时平均身长约为50cm，6个月时达65cm，1周岁时75cm，2周岁时85
16、cm，2岁以后平均每年增长57cm212岁小儿身高（长）（cm）=年龄7+70指从头顶到足底的全身长度，是反映骨骼发育的重要指标。测量方法：3岁以内小儿测量时，脱去鞋帽，仰卧于测量板，头顶贴测量板顶端，测量者左手按住小儿两膝，使双下肢伸直，右手推动滑板贴至足底，读出身长厘米数。儿童立位测量时，脱去鞋帽，站在立位测量器上，取立正姿势，头部保持正直姿势，测量者移动量板贴紧头顶，读出身高厘米数。头围头围经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度。反映小儿脑和颅骨的发育程度，是评价脑发育的指标之一规律：新生儿头围约为34cm，6个月时44cm，1周岁时46厘米，2岁时48cm，5岁为50cm，15岁时接近成人
17、为54-58cm。测量方法：小儿取立位或坐位（婴儿坐于母亲腿上，由其母亲扶住头）。测量者立于被测者之前，用左手拇指将软尺零点固定于小儿头部右侧。软尺齐小儿眉弓上缘处（软尺下缘恰位于眉毛上缘），经枕后结节绕头一周的长度为头围。软尺紧贴皮肤，左右对称。长发者应先将头发在软尺经过处向上下分开。以厘米为单位读数保留小数点后一位，即读出毫米数。胸围胸围沿乳头下缘水平绕胸一周的长度规律：出生时胸围头围=32cm1岁时胸围=头围=46cm1岁后胸围头围112岁胸围超过头围的厘米数约等于小儿岁数减1测量方法：小儿取卧位或立位，双手自然平放或下垂，测量者将软尺0点固定于一侧乳头下缘（乳腺已发育的女孩，固定于胸骨
18、中线第4肋间），将软尺紧贴皮肤，经背部两侧肩胛骨下缘回至0点，取平静呼吸气时的中间读数，或取吸气、呼气时的平均数。皮下脂肪皮下脂肪反映小儿营养状况的好坏常用的测量部位：腹壁、背部、上臂二头肌测量方法：用左手拇指在测量部位捏起皮肤，两指距离为3cm，以右手用量具测量，要有人帮助，以免小儿哭闹，影响测量的准确性，读出的最小刻度数应为0.1cm。测量工具：皮褶卡钳营养不良分度（轻）度（中）度（重）度腹部皮褶厚度0.80.4cm0.4cm以下消失肺炎的并发症w1.心力衰竭中毒性心肌炎w2.呼吸衰竭w3.脓胸气胸w4.缺氧性脑病脑细胞水肿w5.中毒性休克弥散性血管内凝血w6.中毒性肠麻痹消化道出血w7.
19、呼吸性酸中毒代谢性酸中毒电解质紊乱(稀释性低钠血症)此外小儿肺炎还可以并发肺不张肺气肿肺大泡支气管扩张症等肺炎的预后及预防肺炎的预后及预防 小儿对疾病的抵抗力低下，对环境的适应能力也比较差，小患肺炎后要注意以下几点：(1)要保持安静、整洁的环境，保证病儿休息。工作中常见到在患儿的身边总是围着许多的长辈亲朋，这样一方面由于人多吵闹，不利于患儿休息，同时人多，呼出的二氧化碳积聚在内，污浊的空气不利于肺炎的康复。因此，室内人员不要太多，探视者逗留时间不要太长，室内要经常定时通风换气，使空气流通，但应避免穿堂风，有利于肺炎的恢复。(2)应注意合理的营养及补充足够的水分。肺炎患儿常有高热、胃口较差、不愿
20、进食，所以饮食宜清淡、易消化，同时保证一定的优质蛋白。伴有发热者，给予流质饮食(如人乳、牛乳、米汤、蛋花汤、牛肉汤、菜汤、果汁等)，退热后可加半流质食物(如稀饭、面条、蛋糕之类的食品)，因为肺炎患儿呼吸次数较多及发热，水分的蒸发比平时多，故必需补充适量的糖盐水。(3)加强皮肤及口腔护理，尤其是汗多的病人要及时更换潮湿的衣服，并用热毛巾把汗液擦干，这对皮肤散热及抵抗病菌有好处。对痰多的病儿应尽量让痰液咳出，防止痰液排出不畅而影响肺炎恢复。在病情允许的情况下，家长应经常将小儿抱起，轻轻拍打背部，卧床不起的患儿应勤翻身，这样既可防止肺部淤血，也可使痰液容易咳出，有助于康复。(4)保持呼吸道通畅，小儿
21、患肺炎时，肺泡内气体交换受到限制，体内有不同程度的缺氧。如果鼻腔阻塞或气管、支气管内有大量痰液，会影响空气的吸入，加重缺氧。因此，家长要及时为患儿清除鼻分泌物并吸痰以保持呼吸道通畅，且要防止粘稠痰堵塞及奶汁、药物呛入引起窒息。室内要保持一定的湿度，避免空气干燥，有利于痰液咳出。小儿对疾病的抵抗力低下，对环境的适应能力也比较差，因此必须认真做好预防工作。1）婴儿要尽量少与外界接触，避免交叉感染,家人患感冒或其它呼吸道感染性疾病，要尽量和婴儿隔离。2）喂奶时要细心，避免呛奶、溢奶和呕吐，要防止奶、食物及呕吐物误吸人肺。3)要根据小儿的年龄、身体的发育情况，给予必需和足够的营养，及时和合理地添加辅食
22、，如蔬菜、豆制品、肉类、蛋类等。4)要积极预防和治疗佝偻病，因为佝偻病与肺炎的发生和程度以及治疗的效果均有较密切的关系。要多到户外活动，锻炼身体，练习对寒冷气候的适应能力，多晒阳光，保持室内空气新鲜，预防感冒及流感发生。5)做好儿童的计划免疫，特别是麻疹活疫苗和百白破混合制剂的注射，以减少继发肺炎的发生。心力衰竭的急救流程心力衰竭的急救流程w评估：w患儿心率增快，婴幼儿160次/分,新生儿180次/分,心音低钝,可听到奔马律;呼吸困难,频率60次/分;肝脏肋下3CM以上,或短期内较前增大1.5CM以上;烦躁不安,面色不安或发绀初步判断心力衰竭（一）紧急呼叫医生（二）心力衰竭（三）紧急处理（1）
23、a.患儿竖抱或取端坐位b保持患儿安静c保持呼吸道通畅d建立静脉通路e吸氧f心电监护（2）a按医嘱用药:强心剂(西地兰,多巴胺类)b合理安排输液量,控制输液速度（3）a监测心率、心律、呼吸、氧饱和度b皮肤颜色和温暖度c肺部体征d药物作用和副作用小小知知识识各年龄小儿呼吸和脉搏频率（次/min）年龄呼吸 脉搏 新生儿4060 1201401岁以内304011013013岁253010012047岁202580100814岁16207090辅食添加原则：循序渐进，从少到多次，从稀到稠，从细到粗，从软到硬，由一种到多种，在婴儿健康消化功能正常时添加。添加辅食:半个月内要添加鱼甘油，钙；3-4个月添加蛋
24、黄；5-6个月添加蔬菜汁，水果汁；七个月以后添加肝泥。小儿大运动发展的过程：二抬四翻六会坐七滚八爬周会走扁桃体肿大分度:1度:不超过咽腭弓2度:超过咽腭弓,但未达到咽后壁中线3度:达到或超过咽后壁中线中药穴位贴敷:肺炎方:肺俞(第三胸椎棘突下旁开五寸)+天突(前正中线上胸骨上窝中央)+膻中穴（俩乳头连线中点）阿奇方:神阙(脐窝正中)+中脘(前正中线上,脐上四寸)1、字体安装与设置、字体安装与设置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。1.在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）2.在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）3.在“替换为”下拉列表中选择替换字体。4.点击“替换”按钮，完成。452、替换模板中的图片、替换模板中的图片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片方法一：更改图片1.选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一定要选中图片本身，而不是组合）。2.单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）注意：注意：为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。45赠送精美图标
