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1、急性胰腺炎液体复苏急性胰腺炎液体复苏泸县中医院 潘道林炎症介质释放血容量血容量不足不足第三间隙液体积聚回顾急性胰腺炎急性胰腺炎 acute pancreatitisAP毛细血管通透性增加低血容量性休克回顾休克血容量不足微循环障碍液体复苏回顾液体复苏液体复苏 fluid resuscitationBaillargeon JD, Orav J, Ramagopal V, et al. Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis. Am J Gastroenterol 1998;93:21302134.
2、Wall I, Badalov N, Baradarian R, et al. Decreased mortality in acute pancreatitis related to early aggressive hydration. Pancreas 2011;40:547550.1.早期积极的液体复苏是治疗急性胰腺炎的关键。2.急性胰腺炎早期液体复苏与急性胰腺炎坏死及病死率相关。回顾液体复苏目的液体复苏目的迅速恢复有效循环血量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注-防治坏死减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）回顾液体液体复苏复苏 Who？急性胰腺
3、炎？是否存在并发症急性胰腺炎？是否存在并发症？ How？补液量多少？补液速度多快？补液量多少？补液速度多快？需要中心静脉置管？需要中心静脉置管？ When？即刻复苏即刻复苏 or 延迟复苏？何时结束延迟复苏？何时结束？ what？晶体液晶体液 or 胶体液？等渗液胶体液？等渗液 or 高渗液高渗液？那么液体复苏到底该怎么实施呢？那么液体复苏到底该怎么实施呢？评估评估1 参考指标2病史和体格检查病史及体格检查：病史及体格检查：病史及体格检查：病史及体格检查：四肢冰冷（血管收缩）；四肢冰冷（血管收缩）；毛细血管再充盈时间延长；心动过速；呼吸毛细血管再充盈时间延长；心动过速；呼吸频率（低灌注时加快）
4、；代谢性酸中毒；低频率（低灌注时加快）；代谢性酸中毒；低血压；尿量减少；意识状态恶化血压；尿量减少；意识状态恶化心率心率120120次次/min/min尿量尿量0.5ml/0.5ml/（Kg.hKg.h）血浆乳酸血浆乳酸4mmol/L4mmol/LHCT44%HCT44%MAP60mmHgMAP60mmHg有三项达标可诊断重症血容量不足CVP 定义：中心静脉压定义：中心静脉压(CVP)(CVP)是接近是接近右心房处上、下腔静脉的压力右心房处上、下腔静脉的压力, ,可反映右房压力及右心功能。可反映右房压力及右心功能。 受心血管顺应性、受心血管顺应性、胸腔压力胸腔压力和和心肌收缩力等因素的影响心肌
5、收缩力等因素的影响, ,这些这些因素在病理状态下足以影响对容因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断量的准确判断CVPCVP不作为不作为APAP病人初期有病人初期有效容量的评判指标！效容量的评判指标！病史及体格检查：病史及体格检查：病史及体格检查：病史及体格检查：四肢冰冷（血管收缩）；四肢冰冷（血管收缩）；毛细血管再充盈时间延长；心动过速；呼吸毛细血管再充盈时间延长；心动过速；呼吸频率（低灌注时加快）；代谢性酸中毒；低频率（低灌注时加快）；代谢性酸中毒；低血压；尿量减少；意识状态恶化血压；尿量减少；意识状态恶化确定确定心率心率120120次次/min/min尿量尿量0.5ml/0.5ml/（K
6、g.hKg.h）血浆乳酸血浆乳酸4mmol/L4mmol/LHCT44%HCT44%MAP60mmHgMAP60mmHg有三项达标可诊断重症血容量不足液体量不足液体量不足程度程度鉴别诊断并判断是否合并其他疾病（如心血管、肾脏疾病）积极液体积极液体复苏复苏生理盐水生理盐水林格氏液林格氏液高渗盐液高渗盐液贺斯万汶贺斯万汶 ( (羟乙基淀粉羟乙基淀粉) )明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐 晶晶晶晶 体体体体 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆血及血制品血及血制品血及血制品血及血制品胶体胶体胶体胶体天然胶体天然胶体天然胶体天然胶体 人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体白蛋白白蛋白常见的复苏液体减少了SIRS发生率2
7、50-500ml/h 等张晶体液（除存在心血管及肾病）ACG指南液体量液体量BUN下降前速度下降前速度监测指标监测指标BUN下降后速度下降后速度急诊20 mL/kg3 mL kg-1 h-1BUN1.5 mL kg-1 h-1Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis 中一项前瞻性随机对照试验表明此方法安全可靠。复苏黄金时机：复苏黄金时机：12-24h12-24h12-24h12-24h之内之内之内之内，超过此时间，超过此时间段即使再进行液体复苏，预后也会很差。段即使再进行液体复苏，预后也会很差。研究表明：尽快合理的液体复苏将
8、更加的有利于病情预后，减少研究表明：尽快合理的液体复苏将更加的有利于病情预后，减少胰腺坏死及病死率胰腺坏死及病死率复苏停复苏停止时止时机机HCTHCT、BUNBUN、肌酐、肌酐此三项指标已此三项指标已被被广泛广泛应用应用血容量达标标准血容量达标标准心率120次/minMAP 6585mmHgHCT35%尿量1mL/（Kg.h）2项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4h评估1次液体复苏结束疑疑问问讨论1急性胰腺炎病人是否需急性胰腺炎病人是否需要中心静脉置管？要中心静脉置管？监测血容量监测血容量监测血容量监测血容量便于大量补液便于大量补液便于大量补液便于大量补液增加感染增加感染增加感染增加感染对
9、预后无影响对预后无影响对预后无影响对预后无影响A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic ShockEGDT需要中心静脉置管根据病情进行中心静脉置管治疗治疗AP非必要非必要讨论2是否使用胶体？是否使用胶体？单纯晶体扩容ACSACSACSACS 肺水肿、肺水肿、肺水肿、肺水肿、脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿.OMarc MS，Slater H，Goldfarb IWA prospective，randomized evaluation of intraabdominal pressures with crystalloid an
10、d colloid resuscitation in burn patientsJJ Trauma，2005，58(5)：101 11018.细胞外液的分布主要靠血浆胶体渗透压讨论2胶体使胶体使胶体使胶体使用是必用是必用是必用是必要的要的要的要的更快恢复液体平衡更快恢复液体平衡提高胶体渗透压提高胶体渗透压减少组织水肿减少组织水肿选择胶体讨论2理论上天然胶体优于理论上天然胶体优于人工胶体人工胶体常采用晶体和胶体以常采用晶体和胶体以2 2：1 11 1：1 1的比例进行持续输注的比例进行持续输注羟乙基淀粉欧盟：禁止使用我国：SFDA 警示风险 凝血障碍 肾脏损伤讨论3快速性液体复苏/限制性液体复苏
11、的选择快速性液快速性液快速性液快速性液体复苏体复苏体复苏体复苏改善胰腺血流、降改善胰腺血流、降改善胰腺血流、降改善胰腺血流、降低氧耗和增加尿量低氧耗和增加尿量低氧耗和增加尿量低氧耗和增加尿量目的实际上快速大量扩容易导致液体潴留，ACS发病机率明显升高尿量虽然增加，但是容易导致呼吸异常限制性液限制性液限制性液限制性液体复苏体复苏体复苏体复苏容量扩充容量扩充容量扩充容量扩充调整体液调整体液调整体液调整体液分布分布分布分布晶体+胶体适当控制扩容速率，以血液动力学紊乱缓慢缓解为目标（心率开始减慢、MAP趋于正常)，不追求在短时间内显著缓解血容量缺乏。“负水平衡”血容量缺乏血容量缺乏液体潴留液体潴留肾脏
12、保护肾脏保护肺的保护肺的保护肺肾平衡肺肾平衡液体负平衡拐点的出现液体负平衡拐点：液体复苏完成的终点出现早晚与预后：越早，预后越好？保证负平衡的实现：液体量+肠内营养医护协作：协作、监督液体复苏的完成： 总量 速度 准确记录 按时完成 不提前、不加速特殊情况1 合并急性肺损伤、合并急性肺损伤、ARDS定义： 急性肺损伤（ALI）是多种因素间接或直接作用引起的肺泡毛细血管弥漫性损伤导致肺水肿和微小肺不张，临床表现为急性呼吸窘迫和难治性低氧血症，严重ALI称为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。AECC制定的诊断标准：（1）急性起病（2）胸片：双肺浸润型阴影（3）肺动脉楔压Paw18mmHg或无左心房高
13、压的临床证据。（4）符合以上条件，PaO2/FiO2300mmHg，为ALI；PaO2/FiO2200mmHg，为ARDS.正常肺组织，肺泡腔内空虚（正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（的水肿液（ ） From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN大量晶体液导致组织水肿大量晶体液导致组织水肿对低蛋白血症的对低蛋白血症的ARDS患者有必要输入白蛋白或患者有必要输入白蛋白或人工胶体液，人工胶体液，急性期，不主张大量补充胶体，以免增加肺泡急性期，不主张大量补充胶体，以免
14、增加肺泡毛细血管膜的通透性，加重肺水肿。毛细血管膜的通透性，加重肺水肿。动物实验和临床实践均已证实，适当限制入量，动物实验和临床实践均已证实，适当限制入量，对于减少肺水肿的程度是有利的对于减少肺水肿的程度是有利的限限制制性性液液体体复复苏苏 强调：强调：复苏的最初6小时目标 中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO270%或SvO2 65% 若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 24h)(24h)的肾功能突然下降，定义为血清肌的肾功能突然下降，定义为血清肌酐（酐（SCrSCr）至少上升）至少上升0.5mg/dl0.5
15、mg/dl，表现为氮质血症、，表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（有少尿（400ml/24h400ml/24h或或17ml/h17ml/h）或无尿）或无尿（100ml/24h=基线值的1.5-1.9倍 =基线值的2.0-2.9倍 =基线值的3倍 0.5ml/kg.h, 24h以上 或升高超过354umol/l 或无尿超过12h 18岁者eGFR下降至 35ml(min.1.73m2)回顾Who符合以下情况之一者即可符合以下情况之一者即可被诊断为被诊断为AKIAKI；4848小时内小时内ScrScr升高超过升高超过26.5u
16、mol/L26.5umol/L（0.3mg/dl0.3mg/dl）ScrScr升高超过基线升高超过基线1.51.5倍倍确认或推测确认或推测7 7天内发生；天内发生；尿量尿量0.5ml0.5ml（Kg.hKg.h），）， 且持续且持续6 6小时以上。小时以上。有AKI无AKI诊断不成立常规液体复苏 重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液）非失血性，建议晶体。密切监测CVP和尿量监测乳酸和碱剩余水平好转CRRT指征：伴急性肾衰竭，或尿量0.5ml.Kg-1.h-1；早期伴2个或2个以上器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸局促，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病。AKI漏诊与延
17、误诊断SCr 复查间隔时间过长，错过了发现其初始升高的时机忽视轻、中度肾功能损害误诊为慢性肾功能损害缺乏住院前肾功能检查结果，难以鉴别防治措施合理的SCr检测频度和尿量观察控制易感因素，包括维持血液动力学稳定、容量管理、控制血压、改善氧供避免肾毒性药物和对比剂、调整药物剂量营养支持、血糖和电解质酸碱平衡、防治感染透析：容量过负荷、高钾血症、严重酸中毒排除尿路梗阻警惕社区获得性AKI治疗1、不推荐使用襻利尿剂预防AKI2、治疗时除非容量负荷增高，也不建议使用3、建议使用等渗晶体而非胶体作为一线措施 以扩充血容量4、对血管扩张性休克伴AKI或AKI高风险者，建议使用升压药联合液体治疗5、血糖控制在
18、8.3以下6、CRRT或间断RRT停机1 肾功能改善足以满足患者的需求2 原发病恢复加强了肾脏支持能力3 不建议使用利尿剂以促进肾功能恢复 减少透析时间或频率AKD符合任何之一1、 符合AKI标准2、 3个月内GFR下降超过35% 或Scr升高超过50%3、 3个月内GFR下降至60ml(min.1.73m2）4、 肾脏损伤时间短于3个月4 高血糖的液体管理胰岛素 0.1U/Kg.H 微泵泵入，血糖下降 4-6mmol/L.h注意酮症、渗透性利尿的处理5 高血钠合并高血糖的液体管理：先糖后盐先处理高血糖（只用盐水）；暂不处理高血钠；待血糖降下来后，禁用盐水血糖14mmol/L左右，改比例糖水；
19、实时长效胰岛素。总结在在在在12-24h12-24h12-24h12-24h之内，评估病人液体缺失状况，选用等之内，评估病人液体缺失状况，选用等之内，评估病人液体缺失状况，选用等之内，评估病人液体缺失状况，选用等张晶体液和胶体，按照先盐后糖，先晶体后胶体张晶体液和胶体，按照先盐后糖，先晶体后胶体张晶体液和胶体，按照先盐后糖，先晶体后胶体张晶体液和胶体，按照先盐后糖，先晶体后胶体原则限制性液体复苏，运用临床指标边治疗、边原则限制性液体复苏，运用临床指标边治疗、边原则限制性液体复苏，运用临床指标边治疗、边原则限制性液体复苏，运用临床指标边治疗、边监测、边调整，达到水液负平衡（出入）。监测、边调整，达到水液负平衡（出入）。监测、边调整，达到水液负平衡（出入）。监测、边调整，达到水液负平衡（出入）。6Rs principlesRight fluidRight ratioRight volumeRight speedRight timeRight patientsStop Right fluid with right ratio for right patients at right time together with right volume at right speed, and STOP
