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1、心血管内科常见疾病的诊心血管内科常见疾病的诊治治2011091620110916高龄老年高血压高龄老年高血压高龄老年高血压的特点高龄老年高血压的特点高龄老年高血压的诊断高龄老年高血压的诊断高龄老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗高龄老年高血压的特点高龄老年高血压的特点 n n常见的并发症为心力衰竭、冠脉供血不足、常见的并发症为心力衰竭、冠脉供血不足、心律失常、缺血性脑卒中、出血性脑卒中、心律失常、缺血性脑卒中、出血性脑卒中、肾功能损伤以及主动脉夹层。肾功能损伤以及主动脉夹层。 高龄老年高血压的特点高龄老年高血压的特点 n n1.51.5常合并多种疾病常合并多种疾病常合并多种疾病常合并多种疾病高
2、龄老年高血压患者多合并糖尿病、高脂高龄老年高血压患者多合并糖尿病、高脂高龄老年高血压患者多合并糖尿病、高脂高龄老年高血压患者多合并糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、痛风、痴呆、帕金森病或血症、高尿酸血症、痛风、痴呆、帕金森病或血症、高尿酸血症、痛风、痴呆、帕金森病或血症、高尿酸血症、痛风、痴呆、帕金森病或综合征、代谢异常、慢性阻塞性肺疾病综合征、代谢异常、慢性阻塞性肺疾病综合征、代谢异常、慢性阻塞性肺疾病综合征、代谢异常、慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）、前列腺增生、骨关节病等。）、前列腺增生、骨关节病等。）、前列腺增生、骨关节病等。）、前列腺增生、骨关节病等。n n合并用药：左旋多巴、胰岛素
3、增敏剂、合并用药：左旋多巴、胰岛素增敏剂、合并用药：左旋多巴、胰岛素增敏剂、合并用药：左旋多巴、胰岛素增敏剂、2-2-受体受体受体受体激动剂、激动剂、激动剂、激动剂、-受体阻滞剂以及非甾体类抗炎药等受体阻滞剂以及非甾体类抗炎药等受体阻滞剂以及非甾体类抗炎药等受体阻滞剂以及非甾体类抗炎药等均可对血压造成不同程度的影响。均可对血压造成不同程度的影响。均可对血压造成不同程度的影响。均可对血压造成不同程度的影响。高龄老年高血压的特点高龄老年高血压的特点 1.61.6病死率高病死率高病死率高病死率高高龄老年单纯收缩期高血压的病死率明显高于其高龄老年单纯收缩期高血压的病死率明显高于其高龄老年单纯收缩期高血
4、压的病死率明显高于其高龄老年单纯收缩期高血压的病死率明显高于其他类型，其心血管疾病死亡率以及老年人总死亡率显他类型，其心血管疾病死亡率以及老年人总死亡率显他类型，其心血管疾病死亡率以及老年人总死亡率显他类型，其心血管疾病死亡率以及老年人总死亡率显著高于同龄正常人。著高于同龄正常人。著高于同龄正常人。著高于同龄正常人。2.高龄老年高血压的诊断高龄老年高血压的诊断老年单纯收缩期高血压老年单纯收缩期高血压老年单纯收缩期高血压老年单纯收缩期高血压(ISH)(ISH)的定义：收的定义：收的定义：收的定义：收缩压缩压缩压缩压(SBP)140 mm Hg(SBP)140 mm Hg，舒张压，舒张压，舒张压，
5、舒张压(DBP)90 mm (DBP)5555岁患者，岁患者，岁患者，岁患者，PPPP也是也是也是也是其独立的心血管危险因素，有效降低其独立的心血管危险因素，有效降低其独立的心血管危险因素，有效降低其独立的心血管危险因素，有效降低SBPSBP和和和和PPPP，才能有效减少心脑血管事件的发生。才能有效减少心脑血管事件的发生。才能有效减少心脑血管事件的发生。才能有效减少心脑血管事件的发生。高龄老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗n n3.23.2降压的目标降压的目标降压的目标降压的目标20042004年日本高血压学会年日本高血压学会年日本高血压学会年日本高血压学会(JSH)(JSH)建议建议建议建
6、议75758484岁轻岁轻岁轻岁轻度高血压患者目标血压值为度高血压患者目标血压值为度高血压患者目标血压值为度高血压患者目标血压值为140/90mmHg140/90mmHg，而，而，而，而SBP160 mmHgSBP160 mmHg的的的的7575岁以上老人应谨慎治疗，先岁以上老人应谨慎治疗，先岁以上老人应谨慎治疗，先岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值达到中间目标值达到中间目标值达到中间目标值150 mmHg150 mmHg，如果耐受再降至，如果耐受再降至，如果耐受再降至，如果耐受再降至140mmHg140mmHg以下以下以下以下; ;n n20052005年中国高血压防治指南推荐年中国高血
7、压防治指南推荐年中国高血压防治指南推荐年中国高血压防治指南推荐SBPSBP降至目标水降至目标水降至目标水降至目标水平为平为平为平为150mmHg150mmHg，以免脉压增宽，并在不影响脉压，以免脉压增宽，并在不影响脉压，以免脉压增宽，并在不影响脉压，以免脉压增宽，并在不影响脉压的情况下，争取尽可能降到的情况下，争取尽可能降到的情况下，争取尽可能降到的情况下，争取尽可能降到140 mmHg140 mmHg以下，而以下，而以下，而以下，而DBPDBP则降至则降至则降至则降至70 mmHg70 mmHg为宜，同时尽可能保持脉压为宜，同时尽可能保持脉压为宜，同时尽可能保持脉压为宜，同时尽可能保持脉压不
8、要过高，能维持不要过高，能维持不要过高，能维持不要过高，能维持50mmHg200/110mmHg200/110mmHg时需降压治疗时需降压治疗时需降压治疗时需降压治疗. .降压速度和幅度降压速度和幅度 2）首期降压目标值将血压降至正常水平）首期降压目标值将血压降至正常水平()：适：适用于高血压伴急性左心衰竭、高血压伴急用于高血压伴急性左心衰竭、高血压伴急性冠脉综合征、抗高血压药物骤停综合征、性冠脉综合征、抗高血压药物骤停综合征、嗜铬细胞瘤高血压危象、妊娠高血压综合嗜铬细胞瘤高血压危象、妊娠高血压综合征伴先兆子痫、子痫征伴先兆子痫、子痫,严重烧伤性高血压、严重烧伤性高血压、神经源性高血压危象、药
9、物性高血压危象、神经源性高血压危象、药物性高血压危象、围手术期高血压等。围手术期高血压等。降压速度和幅度降压速度和幅度n n3 3）首期降压目标值将血压降至理想水平）首期降压目标值将血压降至理想水平）首期降压目标值将血压降至理想水平）首期降压目标值将血压降至理想水平( (), ),适用于高血压伴主动脉夹层等。适用于高血压伴主动脉夹层等。适用于高血压伴主动脉夹层等。适用于高血压伴主动脉夹层等。n n特别对已有明显靶器官损害的患者特别对已有明显靶器官损害的患者特别对已有明显靶器官损害的患者特别对已有明显靶器官损害的患者, ,过快和过度地过快和过度地过快和过度地过快和过度地降压可产生严重并发症。降压
10、可产生严重并发症。降压可产生严重并发症。降压可产生严重并发症。脑血管病合并高血压的处理原则脑血管病合并高血压的处理原则(1)(1)积极控制过高的血压。积极控制过高的血压。积极控制过高的血压。积极控制过高的血压。(2)(2)防止降血压过低、过快。防止降血压过低、过快。防止降血压过低、过快。防止降血压过低、过快。(3)(3)严密监测血压变化尤其在采用抗血压治疗过程中。严密监测血压变化尤其在采用抗血压治疗过程中。严密监测血压变化尤其在采用抗血压治疗过程中。严密监测血压变化尤其在采用抗血压治疗过程中。(4)(4)降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自
11、动调节功能差，降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。急速大幅降血压则易导致脑缺血。急速大幅降血压则易导致脑缺血。急速大幅降血压则易导致脑缺血。(5)(5)降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对原有降血压药物敏感性不同以及合并其他不同的疾病等。原有降血压药物敏感性不同以及合并其他不同的疾病等。原有降血压药物敏感性不同以及合并其他不同的疾病等。
12、原有降血压药物敏感性不同以及合并其他不同的疾病等。(6)(6)维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。(7)(7)在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。缺血性脑卒中并高血压的处理原则缺血性脑卒中并高血压的处理原则血压升高通常血压升高通常血压升高通常血压升高通常不
13、需不需不需不需紧急处理，病后紧急处理，病后紧急处理，病后紧急处理，病后24-4824-48小时收缩压小时收缩压小时收缩压小时收缩压220mmHg220mmHg，舒张压，舒张压，舒张压，舒张压120mmHg120mmHg或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压130mmHg130mmHg时可用降压药；切忌过度降压使脑灌注时可用降压药；切忌过度降压使脑灌注时可用降压药；切忌过度降压使脑灌注时可用降压药；切忌过度降压使脑灌注压降低，导致脑缺血加剧。压降低，导致脑缺血加剧。压降低，导致脑缺血加剧。压降低，导致脑缺血加剧。脑出血血压紧急处理脑出血血压紧急处理急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下
14、保持正急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调节机制，应用降压药常脑血流量的脑血管自动调节机制，应用降压药常脑血流量的脑血管自动调节机制，应用降压药常脑血流量的脑血管自动调节机制，应用降压药仍有争议，降压可影响脑血流量，导致低灌注或仍有争议，降压可影响脑血流量，导致低灌注或仍有争议，降压可影响脑血流量，导致低灌注或仍有争议，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。脑梗死，但持续高血
15、压可使脑水肿恶化。当血压当血压当血压当血压极度升高（极度升高（极度升高（极度升高（200/130mmHg200/130mmHg200/130mmHg200/130mmHg）时才考虑严密血压监）时才考虑严密血压监）时才考虑严密血压监）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于测下进行降压治疗，目标值不能低于测下进行降压治疗，目标值不能低于测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 160/100 160/100 160/100 mmHgmmHgmmHgmmHg。急性期后可常规用药控制血压。急性期后可常规用药控制血压。急性期后可常规用药控制血压。急性期后可常规用药控制血压。 冠心病冠心
16、病五种临床类型：五种临床类型： 无症状性冠心病无症状性冠心病 心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病 缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 猝死型冠心病猝死型冠心病病因病因n n多因素共同作用：遗传为基础多因素共同作用：遗传为基础多因素共同作用：遗传为基础多因素共同作用：遗传为基础n n危险因素（危险因素（危险因素（危险因素（risk factorrisk factorrisk factorrisk factor）：年龄、性别、血脂异）：年龄、性别、血脂异）：年龄、性别、血脂异）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、
17、吸烟常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟n n次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、食、食、食、CHDCHDCHDCHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸家族史、性格急躁；同型半胱胺酸家族史、性格急躁；同型半胱胺酸家族史、性格急躁；同型半胱胺酸 、胰、胰、胰、胰岛素抵抗、纤维蛋白原岛素抵抗、纤维蛋白原岛素抵抗、纤维蛋白原岛素抵抗、纤维蛋白原 、病毒和衣原体感染、病毒和衣原体感染、病毒和衣原体感染、病毒和衣原体感染急性冠状动脉综合征
18、（急性冠状动脉综合征（ACSACS）n n包括不稳定性心绞痛（包括不稳定性心绞痛（包括不稳定性心绞痛（包括不稳定性心绞痛（UA)UA)UA)UA)、非、非、非、非STSTSTST段抬高心肌段抬高心肌段抬高心肌段抬高心肌梗死（梗死（梗死（梗死（NSTEMINSTEMINSTEMINSTEMI）、急性）、急性）、急性）、急性STSTSTST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死（STEMI)STEMI)STEMI)STEMI)和心源性猝死。和心源性猝死。和心源性猝死。和心源性猝死。n n冠状动脉内动脉粥样硬化斑块破裂后，随之触冠状动脉内动脉粥样硬化斑块破裂后，随之触冠状动脉内动脉
19、粥样硬化斑块破裂后，随之触冠状动脉内动脉粥样硬化斑块破裂后，随之触发的血小板激活和凝血酶形成，最终导致血栓发的血小板激活和凝血酶形成，最终导致血栓发的血小板激活和凝血酶形成，最终导致血栓发的血小板激活和凝血酶形成，最终导致血栓形成是形成是形成是形成是ACSACSACSACS是主要发病机制。是主要发病机制。是主要发病机制。是主要发病机制。n n炎症也是炎症也是炎症也是炎症也是ACSACSACSACS发病的重要因素。发病的重要因素。发病的重要因素。发病的重要因素。UA/NSTEMI的临床表现的临床表现 n nUAUA有以下临床表现：有以下临床表现：有以下临床表现：有以下临床表现：静息性心绞痛：心绞
20、痛静息性心绞痛：心绞痛静息性心绞痛：心绞痛静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在发作在休息时，并且持续时间通常在发作在休息时，并且持续时间通常在发作在休息时，并且持续时间通常在2Omin2Omin以上；以上；以上；以上；初发心绞痛：初发心绞痛：初发心绞痛：初发心绞痛：1 1个月内新发心绞痛，可表现为个月内新发心绞痛，可表现为个月内新发心绞痛，可表现为个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在级级级级以上；以上；以上；以上；恶化劳力型心绞痛：既往有
21、心绞痛病史，恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近近近近1 1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加1 1级，或至级，或至级，或至级，或至少达到少达到少达到少达到IIIIII级）。级）。级）。级）。 n nNSTEMINSTEMI的临床表现与的临床表现与的临床表现与的临
22、床表现与UAUA相似，但是比相似，但是比相似，但是比相似，但是比UAUA更严更严更严更严重，持续时间更长。重，持续时间更长。重，持续时间更长。重，持续时间更长。UAUA可发展为可发展为可发展为可发展为NSTEMINSTEMI或或或或STST段段段段抬高的心肌梗死。抬高的心肌梗死。抬高的心肌梗死。抬高的心肌梗死。n n体征：大部分体征：大部分体征：大部分体征：大部分UA/NSTEMIUA/NSTEMI可无明显体征。可无明显体征。可无明显体征。可无明显体征。 心电图心电图n n静息心电图是诊断静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要的的最重要的方法方法 : :ST-T动态变化动态变化 ;发作时倒
23、置发作时倒置T波呈伪波呈伪性改善（假性正常化性改善（假性正常化,提示急性心肌缺血，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是严重冠状动脉疾病并高度提示可能是严重冠状动脉疾病 ）。）。UA/NSTEMI的治疗的治疗 n n（一）一般治疗（一）一般治疗（一）一般治疗（一）一般治疗n nUA/NSTEMIUA/NSTEMI标准的强化治疗包括：抗缺血治疗、标准的强化治疗包括：抗缺血治疗、标准的强化治疗包括：抗缺血治疗、标准的强化治疗包括：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。抗血小板和抗凝治疗。抗血小板和抗凝治疗。抗血小板和抗凝治疗。n n （二）抗缺血治疗（二）抗缺血治疗（二）抗缺血治疗（二）抗缺血治疗n n硝酸
24、甘油；吸氧；吗啡；硝酸甘油；吸氧；吗啡；硝酸甘油；吸氧；吗啡；硝酸甘油；吸氧；吗啡； 受体阻滞剂（尽早）；受体阻滞剂（尽早）；受体阻滞剂（尽早）；受体阻滞剂（尽早）；非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）；非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）；非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）；非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）；ACEIACEI；主动脉内球囊反搏（；主动脉内球囊反搏（；主动脉内球囊反搏（；主动脉内球囊反搏（IABPIABP） n n中高危患者进行性缺血且对初始药物治疗反应差中高危患者进行性缺血且对初始药物治疗反应差中高危患者进行性缺血且对初始药物治疗反应差中
25、高危患者进行性缺血且对初始药物治疗反应差以及血液动力学不稳定的患者，均应入以及血液动力学不稳定的患者，均应入以及血液动力学不稳定的患者，均应入以及血液动力学不稳定的患者，均应入CCUCCU强监强监强监强监测和治疗。测和治疗。测和治疗。测和治疗。 UA/NSTEMI的治疗的治疗n n（三）三）三）三）抗血小板与抗凝治疗抗血小板与抗凝治疗抗血小板与抗凝治疗抗血小板与抗凝治疗：n n抗血小板：首选阿司匹林抗血小板：首选阿司匹林抗血小板：首选阿司匹林抗血小板：首选阿司匹林 ，过敏或胃肠道疾病不，过敏或胃肠道疾病不，过敏或胃肠道疾病不，过敏或胃肠道疾病不能耐受的患者使用氯吡格雷；氯吡格雷；能耐受的患者使
26、用氯吡格雷；氯吡格雷；能耐受的患者使用氯吡格雷；氯吡格雷；能耐受的患者使用氯吡格雷；氯吡格雷；GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 ( (替罗非班）。替罗非班）。替罗非班）。替罗非班）。n n抗凝：静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝：静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝：静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝：静脉普通肝素或皮下低分子肝素 ； n n（四）他汀类药物：及早给予（立普妥等）（四）他汀类药物：及早给予（立普妥等）（四）他汀类药物：及早给予（立普妥等）（四）他汀类药物：及早给予（立普妥等）n n （五）（五）（五）（五）UA/NASTEMIUA/NAS
27、TEMI的冠状动脉血管重建治疗：的冠状动脉血管重建治疗：的冠状动脉血管重建治疗：的冠状动脉血管重建治疗：PCI; CABGPCI; CABGSTEMI 病因和发病机制病因和发病机制l l冠脉冠脉冠脉冠脉ASASASAS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急急急急剧减少或中断剧减少或中断剧减少或中断剧减少或中断心肌持久缺血达心肌持久缺血达心肌持久缺血达心肌持久缺血达1 1 1 1小时以上小时以上小时以上小时以上l l不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，不稳定的粥样斑
28、块破溃、出血，急性血栓形成，不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病理生理病理生理血流动力学变化血流动力学变化血流动力学变化血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致左心室舒张和收缩功能障碍所致左心室舒张和收缩功能障碍所致左心室舒张和收缩功能障碍所致 EFEFEFEF值值值值 、SV SV SV SV 、CO CO CO CO 、Bp Bp Bp Bp 、心律失常、心律失常、心律失常、心律失常 心室重构：心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心
29、心室重构：心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心心室重构：心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心心室重构：心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克源性休克源性休克源性休克泵衰竭泵衰竭泵衰竭泵衰竭 （ KillipKillipKillipKillip分级分级分级分级 ） 级级级级 无明显心衰；无明显心衰；无明显心衰；无明显心衰； 级级级级 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音50505050肺野；肺野；肺野；肺野； 级级级级 有急性肺水肿；有急性肺水肿；有急性肺水肿；有急性肺水肿； 级级级级 有心有心有心有心源性休克源性休克源性休克源性休克临床表现临床表现先兆：先兆：先兆：
30、先兆：以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状：症状：症状：症状：1. 1. 1. 1. 疼痛疼痛疼痛疼痛: : : :程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 2. 2. 2. 全身症状全身症状全身症状全身症状: : : :发热、心动过速发热、心动过速发热、心动过速发热、心动过速 3. 3. 3. 3. 胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状: : :
31、 :恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 4. 4. 4. 心律失常心律失常心律失常心律失常: : : :最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 5. 5. 5. 低血压和休克低血压和休克低血压和休克低血压和休克: : : :在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,20%,20%,20%,主要为心肌广泛坏死主要为心肌广泛坏死主要为心肌广泛坏死主要为心肌广泛坏死40
32、%40%40%40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致 6. 6. 6. 6. 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭: : : :主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%32%32%48%48%48%48%。严重者。严重者。严重者。严重者可发可发可发可发 生肺水肿生肺水肿生肺水肿生肺水肿 临床表现临床表现体征体征 ：心界轻至中度增大；可出现第四心音：心界轻至中度增大；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音 血血 压压: :一般都降低，且可能不再恢复一般都降低
33、，且可能不再恢复 其其 他他: :可有与心律失常、休克或心力可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征衰竭有关的其他体征STEMI 辅助检查辅助检查心电图：特征性改变、动态演变心电图：特征性改变、动态演变心电图：特征性改变、动态演变心电图：特征性改变、动态演变STEMI:STEMI:STEMI:STEMI:病理性病理性病理性病理性Q Q Q Q波波波波;ST;ST;ST;ST段抬高呈弓背样段抬高呈弓背样段抬高呈弓背样段抬高呈弓背样;T;T;T;T波倒置。波倒置。波倒置。波倒置。STEMI辅助检查辅助检查心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱辅助检查辅助检查心脏肌凝蛋白及其轻链心脏肌凝蛋白及其轻链心
34、脏肌凝蛋白及其轻链心脏肌凝蛋白及其轻链：心肌特有的收缩蛋白，在：心肌特有的收缩蛋白，在：心肌特有的收缩蛋白，在：心肌特有的收缩蛋白，在发病后发病后发病后发病后4 4小时开始上升，持续小时开始上升，持续小时开始上升，持续小时开始上升，持续7 71414日，特异性、日，特异性、日，特异性、日，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗塞有意义的指敏感性均很强，是反映急性心肌梗塞有意义的指敏感性均很强，是反映急性心肌梗塞有意义的指敏感性均很强，是反映急性心肌梗塞有意义的指标。标。标。标。肌红蛋白：肌红蛋白：肌红蛋白：肌红蛋白：2 24 4小时开始上升（正常值，放免法小时开始上升（正常值，放免法小时开始上
35、升（正常值，放免法小时开始上升（正常值，放免法6 680ug/L80ug/L），），），），4 4小时达最高峰，较血清酶出现早，小时达最高峰，较血清酶出现早，小时达最高峰，较血清酶出现早，小时达最高峰，较血清酶出现早，24h24h可恢复正常，反映再梗，特异性差可恢复正常，反映再梗，特异性差可恢复正常，反映再梗，特异性差可恢复正常，反映再梗，特异性差. .症状发作症状发作症状发作症状发作后后后后4 48h8h测定肌红蛋白阴性结果有助于排除心肌梗测定肌红蛋白阴性结果有助于排除心肌梗测定肌红蛋白阴性结果有助于排除心肌梗测定肌红蛋白阴性结果有助于排除心肌梗死。死。死。死。血清心肌酶及坏死标记物水平的动
36、态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化诊断诊断n n典型临床表现典型临床表现 缺血性胸痛缺血性胸痛n n特征性心电图特征性心电图n n心肌酶心肌酶/ /坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化新的新的AMIAMI诊断指南：诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB、TnT / I ) TnT / I ) TnT / I ) TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1 1 1 1） 新出现的病理性新出现的病理
37、性新出现的病理性新出现的病理性Q Q Q Q波波波波 2 2 2 2） ST-TST-TST-TST-T动态改变动态改变动态改变动态改变 3 3 3 3） 典型胸痛症状典型胸痛症状典型胸痛症状典型胸痛症状 4 4 4 4） 心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 心肌梗死心肌梗死 鉴别诊断鉴别诊断 心绞痛心绞痛 急性心包炎急性心包炎 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 胸痛胸痛 咯血咯血 呼吸困难呼吸困难 主动脉夹层分离主动脉夹层分离 （有高血压史多见）（有高血压史多见）急腹症急腹症 STEMI 治疗原则治疗原则治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：保护和维持心脏
38、功能；挽救濒死的心肌，防保护和维持心脏功能；挽救濒死的心肌，防保护和维持心脏功能；挽救濒死的心肌，防保护和维持心脏功能；挽救濒死的心肌，防止梗死扩大；及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种止梗死扩大；及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种止梗死扩大；及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种止梗死扩大；及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症并发症并发症并发症 n n监护和一般治疗监护和一般治疗监护和一般治疗监护和一般治疗: : : : 休息、吸氧、监测、护理休息、吸氧、监测、护理休息、吸氧、监测、护理休息、吸氧、监测、护理n n解除疼痛解除疼痛解除疼痛解除疼痛: : : :度冷丁度冷丁度冷丁度冷丁/ / /
39、 /吗啡；硝酸制剂吗啡；硝酸制剂吗啡；硝酸制剂吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法再灌注疗法再灌注疗法再灌注疗法: : : :是一种积极的治疗措施是一种积极的治疗措施是一种积极的治疗措施是一种积极的治疗措施3 3 3 36 6 6 6小时内小时内小时内小时内, , , ,疗效最佳疗效最佳疗效最佳疗效最佳n n消除心律失常消除心律失常消除心律失常消除心律失常n n控制低血压、休克控制低血压、休克控制低血压、休克控制低血压、休克n n治疗心力衰竭治疗心力衰竭治疗心力衰竭治疗心力衰竭心肌梗死
40、的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗原则：原则：原则：原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能心肌，减少梗死面积和保护心功能心肌，减少梗死面积和保护心功能心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法：方法：方法：方法： 1.1.1.1.溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗 (thrombolysis therapy)(thrombolysis therapy)(thrombolysis therapy)(thrombolysis therapy) 2. 2. 2
41、. 2.介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗 (percutaneous coronary (percutaneous coronary (percutaneous coronary (percutaneous coronary intervention, PCI)intervention, PCI)intervention, PCI)intervention, PCI)溶栓适应证溶栓适应证病病后后6h6h内内，含含化化或或静静脉脉滴滴注注硝硝酸酸甘甘油油胸胸痛痛持持续续不不能能缓缓解解，心心电电图图至至少少相相邻邻两两个个导导联联STST段抬高段抬高0.1mv0.1mv，年龄，年龄7070岁岁发
42、发病病虽虽超超过过6h6h（6 618h18h之之间间），但但胸胸痛痛持持续不缓解，续不缓解，STST段仍持续抬高者段仍持续抬高者年年龄龄虽虽7070岁岁，但但一一般般情情况况好好且且无无溶溶栓栓禁禁忌忌证者证者常用药物及用法常用药物及用法尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶：静静静静脉脉脉脉给给给给药药药药，100100100100150150150150万万万万 U U U U，30min30min30min30min1h1h1h1h滴滴滴滴注完注完注完注完重重重重组组组组组组组组织织织织型型型型纤纤纤纤溶溶溶溶酶酶酶酶原原原原激激激激活活活活剂剂剂剂（rtPArtPArtPArtPA）：静静静静脉脉
43、脉脉给给给给药药药药，先推注先推注先推注先推注10mg10mg10mg10mg，继而，继而，继而，继而50mg 1h50mg 1h50mg 1h50mg 1h滴完，再滴完，再滴完，再滴完，再40mg 2h40mg 2h40mg 2h40mg 2h滴完滴完滴完滴完冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛胸痛胸痛2h2h2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2h2h2h2h内抬高的内抬高的内抬高的内抬高的STSTSTST段迅速回降段迅速回降段迅速回降段迅速回降50%50%50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶
44、血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h14h14h以内以内以内以内 2h2h2h2h内内内内出出出出现现现现再再再再灌灌灌灌注注注注心心心心律律律律失失失失常常常常（室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常或或或或传传传传导导导导阻滞等）阻滞等）阻滞等）阻滞等）PCI治疗治疗以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。增加濒危心肌血供为治疗目的。 经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和）和支架（支架（sten
45、t）植入术，急诊只开通犯罪血）植入术，急诊只开通犯罪血管。管。STEMI 治疗治疗抗凝治疗抗凝治疗：肝素或低分子肝素：肝素或低分子肝素抗血小板抗血小板：氯比格雷，阿司匹林，：氯比格雷，阿司匹林，GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 抗缺血：硝酸脂类、抗缺血：硝酸脂类、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI类、类、钙通道阻滞剂、主动脉内球囊反搏钙通道阻滞剂、主动脉内球囊反搏（IABP）。）。他汀类他汀类:STEMI 治疗治疗并发症的治疗：并发症的治疗：并发症的治疗：并发症的治疗：消除心律失常：消除心律失常：消除心律失常：消除心律失常： 必须及时消除，以免引起猝死必须及时消除，以免引起猝死必须及时消
46、除，以免引起猝死必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VTVPBs/VTVPBs/VTVPBs/VT：Lidocaine Lidocaine Lidocaine Lidocaine 立即立即立即立即iviviviv Vf: Vf: Vf: Vf:非同步直流电除颤非同步直流电除颤非同步直流电除颤非同步直流电除颤 缓慢性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常:Atropine/:Atropine/:Atropine/:Atropine/起搏起搏起搏起搏 控制休克：补液控制休克：补液控制休克：补液控制休克：补液/ / / /升压药升压药升压药升压药/IABP+PTCA or CABG /
47、IABP+PTCA or CABG /IABP+PTCA or CABG /IABP+PTCA or CABG 治疗心力衰竭：治疗心力衰竭：治疗心力衰竭：治疗心力衰竭：扩血管、利尿为主，扩血管、利尿为主，扩血管、利尿为主，扩血管、利尿为主，24h24h24h24h洋地黄相对洋地黄相对洋地黄相对洋地黄相对禁忌，可酌用非洋地黄正性肌力药；禁忌，可酌用非洋地黄正性肌力药；禁忌，可酌用非洋地黄正性肌力药；禁忌，可酌用非洋地黄正性肌力药；二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面：A Aspi
48、rin A Aspirin A Aspirin A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷） AntiAntiAntiAntianginals anginals anginals anginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂B Betaloe B Betaloe B Betaloe B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure Blood pressur
49、e Blood pressure Blood pressure 控制好血压控制好血压控制好血压控制好血压C Cholesterol C Cholesterol C Cholesterol C Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette Cigarette Cigarette 戒烟戒烟戒烟戒烟D Diet D Diet D Diet D Diet 控制饮食控制饮食控制饮食控制饮食 Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病E Education E Education E Education E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise Exercise Exercise Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼谢谢!结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！77
