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1、恶性肿瘤合并感染的治疗恶性肿瘤合并感染的治疗1严选资料 内内 容容粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者感染的特点肿瘤患者感染的特点肿瘤患者感染的特点肿瘤患者感染的特点2严选资料肿瘤病人感染的特点肿瘤病人感染的特点v宿主的易感因素宿主的易感因素v主要的病原学类型主要的病原学类型v肿瘤并发感染的临床特点肿瘤并发感染的临床特点3严选资料易易 感感 因因 素素v恶性肿瘤本身与免疫缺陷有关恶性肿瘤本身与免疫缺陷有关v粒细胞减少
2、粒细胞减少(反复多次接受化疗、放疗反复多次接受化疗、放疗)v生理性局部防御屏障破坏生理性局部防御屏障破坏(肿瘤局部浸润、肿瘤局部浸润、手术切除、创伤性操作，人体正常解剖结手术切除、创伤性操作，人体正常解剖结构发生变化构发生变化)v免疫抑制剂的使用（皮质激素）免疫抑制剂的使用（皮质激素）v营养衰竭，加重免疫功能障碍营养衰竭，加重免疫功能障碍4严选资料病原学特点病原学特点v60s,70s: 以以 G-菌菌(肠杆菌科、铜绿假单胞菌肠杆菌科、铜绿假单胞菌)为主为主v80s至今：至今：G+菌开始有上升的趋势菌开始有上升的趋势 原因：原因：广泛应用留置静脉导管广泛应用留置静脉导管 广泛采用抗广泛采用抗G-
3、菌药物预防等菌药物预防等v耐药菌增多：绿脓杆菌和肠杆菌对第三代头耐药菌增多：绿脓杆菌和肠杆菌对第三代头孢菌素的耐药率均达到孢菌素的耐药率均达到9%16%，个别达，个别达30%以上以上5严选资料肿瘤并发感染的临床特点肿瘤并发感染的临床特点v(1)临床表现不典型临床表现不典型,炎症反应不完全炎症反应不完全,v 发热常为唯一表现发热常为唯一表现v(2) 诊断困难诊断困难,多次血液、体液等标本培养多次血液、体液等标本培养v 致病菌的阳性率不一致致病菌的阳性率不一致v(3) 感染的常见部位是上呼吸道、肺部、消感染的常见部位是上呼吸道、肺部、消v 化道、皮肤软组织和血流化道、皮肤软组织和血流v(4) 感染
4、易扩散感染易扩散,败血症的发生率、死亡率高败血症的发生率、死亡率高6严选资料 内内 容容粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者感染的特点肿瘤患者感染的特点肿瘤患者感染的特点肿瘤患者感染的特点7严选资料临床应用抗菌药物策略临床应用抗菌药物策略5W原则原则WhetherWhereWhatWhichWhen8严选资料Whether：是否存在感染：是否存在感染v全面仔细分析肿瘤患者病情，掌握其基础全面仔细分析肿瘤患者病情，掌握
5、其基础疾病，既往病史，发病诱因以及近期肿瘤疾病，既往病史，发病诱因以及近期肿瘤治疗干预手段；治疗干预手段；v仔细系统的临床查体和客观性检查，如超仔细系统的临床查体和客观性检查，如超声、影像学检查等；声、影像学检查等；v必要的实验室检查：外周血白细胞计数，必要的实验室检查：外周血白细胞计数，血液标本、引流液、浆膜腔积液培养；血液标本、引流液、浆膜腔积液培养；CRP 、PCT ，G试验，试验，GM试验等试验等9严选资料Where：感染的可能部位：感染的可能部位v口腔粘膜、食道、鼻腔、鼻窦口腔粘膜、食道、鼻腔、鼻窦v胸腔、肺胸腔、肺v腹腔、胃肠道、肝脏、胆道等腹腔、胃肠道、肝脏、胆道等v中心静脉插管
6、中心静脉插管v伤口，局部蜂窝织炎等伤口，局部蜂窝织炎等v中枢神经系统中枢神经系统v泌尿道泌尿道对于有相关临床症状体征的部位进行针对性检查，影像对于有相关临床症状体征的部位进行针对性检查，影像学、超声等，并力争在第一时间获取相关部位标本进行学、超声等，并力争在第一时间获取相关部位标本进行涂片、培养，甚至组织学检查或者相应免疫学检查，以涂片、培养，甚至组织学检查或者相应免疫学检查，以明确感染部位。明确感染部位。10严选资料What：导致感染的致病菌：导致感染的致病菌参照感染的部位参照感染的部位v呼吸道、胸腔：呼吸道、胸腔：G+球菌：葡萄球菌球菌：葡萄球菌 G-杆菌：肺炎克雷伯菌、绿脓杆杆菌：肺炎克
7、雷伯菌、绿脓杆菌、不动杆菌以及阴沟肠杆菌等菌、不动杆菌以及阴沟肠杆菌等 真菌：曲霉菌真菌：曲霉菌v腹腔、盆腔腹腔、盆腔: G-杆菌杆菌(肠杆菌属肠杆菌属)、肠球菌、厌氧菌、肠球菌、厌氧菌v皮肤、导管相关性：皮肤、导管相关性： G+球菌球菌(葡萄球菌葡萄球菌)、真菌、真菌(念念珠菌珠菌)强调不同时间、不同地域、不同病区的强调不同时间、不同地域、不同病区的流行病学流行病学11严选资料Which：临床选用何种抗生素：临床选用何种抗生素v发挥抗生素的最优化的临床效应发挥抗生素的最优化的临床效应,依据依据抗菌素抗菌作用与其药物浓度或时间抗菌素抗菌作用与其药物浓度或时间的相关性，将抗菌素分为：浓度依赖的相
8、关性，将抗菌素分为：浓度依赖性抗菌药物和时间依赖性抗菌药物。性抗菌药物和时间依赖性抗菌药物。v选择靶组织浓度高的抗生素。选择靶组织浓度高的抗生素。12严选资料WhenWhen：使用抗生素时机：使用抗生素时机13严选资料WhenWhen：停用抗生素时机：停用抗生素时机1.1.我国卫生部等颁布的我国卫生部等颁布的抗菌药物临床应用指导原抗菌药物临床应用指导原则则对于抗感染疗程的叙述是对于抗感染疗程的叙述是: :疗程因感染不同而异。疗程因感染不同而异。一般是体温正常，症状消失后一般是体温正常，症状消失后72- 96 h72- 96 h；对于特殊；对于特殊的疾病，疗程要延长。的疾病，疗程要延长。2.2.
9、经治疗后临床疗效评价显效以上，细菌学培养显经治疗后临床疗效评价显效以上，细菌学培养显示病原菌被清除，呼吸道感染细菌学检查病原菌被清示病原菌被清除，呼吸道感染细菌学检查病原菌被清除或经临床讨论认定为定植菌。除或经临床讨论认定为定植菌。14严选资料 内内 容容粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者感染的特点肿瘤患者感染的特点肿瘤患者感染的特点肿瘤患者感染的特点15严选资料粒缺粒缺/ /粒缺伴发热定义粒缺伴发热定义中性粒细胞
10、缺乏（粒缺）的定义：中性粒细胞缺乏（粒缺）的定义： ANC0.5109/L或预计或预计48小时内小时内 ANC将将0.5109/L术语术语“严重的严重的”中性粒细胞减少中性粒细胞减少ANC0.1109/L中性粒细胞缺乏伴发热中性粒细胞缺乏伴发热(粒缺性发热粒缺性发热)的定义的定义： 单次口温测量单次口温测量38.3或口温或口温38.0且持续且持续1h Febrile Neutropenia（FN）发热在粒缺肿瘤患者较为常见发热在粒缺肿瘤患者较为常见 化疗化疗1个周期的实体瘤患者约个周期的实体瘤患者约10 50%出现发热出现发热 化疗化疗1个周期的血液恶性肿瘤患者个周期的血液恶性肿瘤患者80%以
11、上以上出现发热出现发热16严选资料 粒细胞计数越低感染发生率越高粒细胞计数越低感染发生率越高1000感染比例感染比例(%)粒细胞数粒细胞数(mm3)粒细胞计数小于粒细胞计数小于100/ l时，患者发生感染的比例最高时，患者发生感染的比例最高Nirenberg A et al. Oncol Nurs Forum. 2006; 33(6):1193-201.17严选资料肿瘤粒缺发热多由感染所致肿瘤粒缺发热多由感染所致粒缺伴发热肿瘤患者，粒缺伴发热肿瘤患者，64.5%的发热由感染所致的发热由感染所致Sacar S et al. J Infect Developing Countries 2008;
12、2(5):359-363. 18严选资料粒缺性发热的发病率粒缺性发热的发病率/死亡率死亡率粒缺性发热的发病率 AML诱导化疗70 90% 老年人接受CHOP35 45% NHL患者化疗10 20% 粒缺性发热的估计死亡率 血液恶性肿瘤可达11% 实体瘤5% G+细菌5% G-细菌18%19严选资料20严选资料粒缺伴发热抗菌药物临床应用指南粒缺伴发热抗菌药物临床应用指南v粒缺性发热常见病原菌粒缺性发热常见病原菌v粒缺性发热高危和低危患者的识别粒缺性发热高危和低危患者的识别v初次评估期间应做的特殊检查和培养初次评估期间应做的特殊检查和培养v初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗v更换抗菌药物的时机及
13、更换方法更换抗菌药物的时机及更换方法v经验性抗菌治疗疗程经验性抗菌治疗疗程v抗菌药物预防给药抗菌药物预防给药21严选资料尽早抗菌治疗！尽早抗菌治疗！v绝大多数中性粒细胞减少期间出现发绝大多数中性粒细胞减少期间出现发热的患者，感染部位不明显或难以发热的患者，感染部位不明显或难以发现，也无阳性培养结果。现，也无阳性培养结果。v专家组还是推荐对每位粒缺性发热患专家组还是推荐对每位粒缺性发热患者在出现临床表现后者在出现临床表现后尽早应用经验性尽早应用经验性抗菌治疗抗菌治疗，因为这些患者的感染有可，因为这些患者的感染有可能迅速进展，早期处理可以大幅改善能迅速进展，早期处理可以大幅改善临床结局临床结局 。
14、22严选资料常见细菌病原体分布常见细菌病原体分布vG-菌菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌芽窄食单胞菌vG+菌菌：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌（包括葡萄球菌（包括MRSA）、肠球菌）、肠球菌（包括（包括VRE）、链球菌属。）、链球菌属。23严选资料发生严重感染并发症的风险评估发生严重感染并发症的风险评估 低危患者低危患者：v中性粒细胞缺乏预期在中性粒细胞缺乏预期在7天内消失天内消失v无活动性内科合并症无活动性内科合并症v同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定同时肝肾
15、功能正常或损害较轻并且稳定v不严格符合低危标准的任何患者均应按照不严格符合低危标准的任何患者均应按照高危患者指南进行治疗高危患者指南进行治疗24严选资料发生严重感染并发症的风险评估发生严重感染并发症的风险评估v高危患者高危患者：符合以下任一项标准：符合以下任一项标准v严重中性粒细胞缺乏（严重中性粒细胞缺乏（ 0.1109/L ） 或预期中性粒细胞缺乏持续或预期中性粒细胞缺乏持续7天天v有任一种内科合并症，包括：有任一种内科合并症，包括： 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难 消化道症状，包括腹痛、恶性、呕吐或腹泻消化道症状，包括腹痛、恶性、
16、呕吐或腹泻 新发的神经系统或精神状态的改变新发的神经系统或精神状态的改变 血管内导管感染，尤其是导管隧道感染血管内导管感染，尤其是导管隧道感染 新出现的肺部浸润或低氧血症，或有慢性肺部疾病新出现的肺部浸润或低氧血症，或有慢性肺部疾病v肝、肾功能不全（定义为转氨酶水平肝、肾功能不全（定义为转氨酶水平5正常值、肌酐清正常值、肌酐清除率除率30mL/min) 25严选资料初次评估初次评估实验室检查实验室检查全血细胞计数全血细胞计数白细胞分类计数白细胞分类计数血小板计数血小板计数血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度尿素氮浓度尿素氮浓度电解质浓度电解质浓度肝转氨酶浓度肝转氨酶浓度总胆红素浓度总胆红素浓度血培养血培养
17、至少两组血培养至少两组血培养中心静脉插管：分别来自导中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉管内和外周静脉无中心静脉插管：来自不同无中心静脉插管：来自不同穿刺部位穿刺部位可疑感染部位培养可疑感染部位培养患者体重患者体重10d的患者的患者更换抗菌药物的时机及方法更换抗菌药物的时机及方法37严选资料v适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞缺乏适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞缺乏期间（期间（ 直至直至ANC 0.5109/L ），如临床需要用药），如临床需要用药时间可适当地延长。时间可适当地延长。v对于有临床或微生物学感染证据的患者，疗程取决于对于有临床或微生物学感染证据的患者，疗程取决
18、于特定的微生物和感染部位。特定的微生物和感染部位。v对无法解释的发热患者，建议初始治疗持续至血细胞对无法解释的发热患者，建议初始治疗持续至血细胞有明显的恢复迹象；一般在有明显的恢复迹象；一般在ANC 0.5109/L 时停时停药。药。v如果适当的疗程已经结束、已证实感染的所有症状和如果适当的疗程已经结束、已证实感染的所有症状和体征消失、仍然存在中性粒细胞缺乏的患者可以考体征消失、仍然存在中性粒细胞缺乏的患者可以考虑执行预防性用药方案直至血细胞恢复。虑执行预防性用药方案直至血细胞恢复。经验性抗菌治疗疗程经验性抗菌治疗疗程38严选资料 不明原因不明原因发热粒缺伴发热患者，如何确定抗细菌治疗的终点？
19、粒缺伴发热患者，如何确定抗细菌治疗的终点？治治疗终点：点： ANC0.5109/L或更或更长；根据病原体或感；根据病原体或感染部位确定染部位确定治治疗终点：骨髓功能恢复，常用点：骨髓功能恢复，常用标准准为ANC0.5109/L感染引起的感染引起的发热抗细菌治疗持续时间39严选资料抗菌药物预防给药抗菌药物预防给药v预计出现严重的中性粒细胞缺乏（预计出现严重的中性粒细胞缺乏（ ANC 0.1109/L）或）或持续时间较长（持续时间较长（7d）的高危患者，考虑氟喹诺酮类预防）的高危患者，考虑氟喹诺酮类预防性用药。性用药。v环丙沙星和左氧氟沙星（更多地用于口腔黏膜炎相关的侵环丙沙星和左氧氟沙星（更多地
20、用于口腔黏膜炎相关的侵袭性草绿色链球菌感染高危险患者）。袭性草绿色链球菌感染高危险患者）。v最佳开始给药时间和给药持续时间尚无定论，推荐从中性最佳开始给药时间和给药持续时间尚无定论，推荐从中性粒细胞缺乏开始应用至粒细胞缺乏开始应用至ANC 0.5109/L或出现明显的血或出现明显的血细胞恢复的证据。细胞恢复的证据。v通常不推荐在氟喹诺酮预防性用药的同时合并使用抗通常不推荐在氟喹诺酮预防性用药的同时合并使用抗G+药物。药物。v对于预计中性粒中性粒细胞缺乏对于预计中性粒中性粒细胞缺乏7d低危患者，不推荐预低危患者，不推荐预防性应用抗菌药物。防性应用抗菌药物。40严选资料非抗生素策略控制感染非抗生素策略控制感染v建立健全的消毒隔离制度、无菌操作规程、家属探望建立健全的消毒隔离制度、无菌操作规程、家属探望制度、病区清扫制度、污物处理制度等。制度、病区清扫制度、污物处理制度等。v加强全身支持治疗，加强营养支持，早期实施肠内营加强全身支持治疗，加强营养支持，早期实施肠内营养。养。v减少镇静剂和镇痛剂的使用，避免过度镇静抑制咳嗽减少镇静剂和镇痛剂的使用，避免过度镇静抑制咳嗽反射。反射。v缩短导管的体内留置时间。缩短导管的体内留置时间。v加强院内感染的监测。加强院内感染的监测。预防感染：严格执行手卫生制度。预防感染：严格执行手卫生制度。41严选资料42严选资料
