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1、多发伤诊治要点 多发性创伤v多发伤:一个致病因素导致两个或两个以上部位同时发生创伤(头、胸、腹部),且至少一个部位可威胁生命、创伤严重程度评分(ISS)16为严重多发伤。v复合伤:两个或两个以上原因引起的损伤,例如原子弹爆炸所致热烧伤、冲击伤、辐射伤。v损害人类生命和健康的三大杀手(心脑血管疾病、肿瘤、创伤)流行病学特征v1.年龄:青壮年多见v2.性别:男女v3.时间:好发高温炎热季节、14点至20点v4.致伤性质:交通事故66.5%,施工事故、高空坠落v5.伤情特点:运动神经呼吸泌尿系统消化系统;v撞击伤、挤压伤、坠落伤多见;v6.治疗费用:平均住院时间长,救治费用巨大,需要生命支持、连续监
2、护、手术干预。多发伤诊治v原先模式:诊断 治疗v v 模式转变v 抢救 诊断 治疗v伤后60min,抢救“黄金时间”,“黄金1小时”v死亡高峰期:v1.伤后数秒至数分钟立即死亡:颅脑、高位脊髓、心脏大血管损伤;v2.数分钟至数小时早期死亡:窒息、呼吸循环衰竭、大出血v3.伤后数天至数周晚期死亡:器官功能衰竭或感染多发伤诊治v多发伤现场抢救:v发现危重患者,转移险恶环境,初步紧急处理,清除气道口咽部异物,加压包扎制止外出血,肢体骨折简单固定,建立静脉通道,10min内完成。损伤控制性外科v手术时机与方式选择:v严重多发伤,表现为“死亡三角”,顽固性低体温35,代谢性酸中毒(PH7.3,血乳酸5m
3、mol/L),凝血功能障碍(凝血酶原时间或部分凝血活酶超过正常的50%)。v无法耐受常规手术,采取损伤控制性外科:v简单快捷方法止血(填塞或缝合)和控制污染源(破裂肠管外置、缝合,不做吻合),迅速结束手术,病情稳定性确定性手术。失血性休克紧急处理及复苏v早期失血性休克处理原则:v早期救治ABCD阶段vA(airway):保持呼吸道通畅vB(breath):充分氧供vC(circulation):保证脏器灌注vD(dysfunction):防止多器官功能障碍v伤后1h:“黄金1小时”,迅速、准确、及时治疗;v伤后头10min:“白金10分钟”,预防窒息及缺氧,控制出血避免心跳骤停限制性液体复苏及
4、临床意义v出血未控制的失血性休克,早期大量液体复苏产生严重副作用。v1.血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍,不宜形成凝血块;v2.血液过度稀释血红蛋白浓度下降,氧的携带及运送下降,减少组织缺氧引起代谢性酸中毒;v3.大量补液造成肺水肿,不利氧的弥散。限制性液体复苏v手术控制出血前,谨慎实施限制性液体复苏,避免血液过高、血液过度稀释以减少出血,即可恢复组织器官血液灌注,同时不扰乱内环境。v无颅脑外伤多发伤,收缩压90mmhg;v合并颅脑外伤,保证脑灌注压 v收缩压100mmhg;多发伤诊断标准v颅脑伤颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折v面部伤面部伤 开放性骨折、伴大
5、出血开放性骨折、伴大出血v颈部伤颈部伤 颈部损伤(不论有无神经损伤)颈部损伤(不论有无神经损伤)v胸部伤胸部伤 血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血管伤血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血管伤和纵膈气肿(不论有无肋骨骨折)和纵膈气肿(不论有无肋骨骨折)v腹部伤腹部伤 腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤v骨盆伤骨盆伤 伴有后腹膜血肿而致休克伴有后腹膜血肿而致休克v上肢上肢 肩胛骨或长骨骨折肩胛骨或长骨骨折v下肢下肢 长骨骨折长骨骨折v软组织伤软组织伤 伴有广泛的挫伤、出血伴有广泛的挫伤、出血v有有2项或项或2项以上合并存在时项以上合并存在时,即为多发性创伤;,即
6、为多发性创伤;v仅有上肢和下肢骨折合并者,为多发性骨折,不诊断多发伤仅有上肢和下肢骨折合并者,为多发性骨折,不诊断多发伤抢救检查要点v避免遗漏重要伤情,牢记“CRASH PLAN”指导检查vC=心脏(cardiac)vR=呼吸(respiration)vA=腹部(abdomen)vS=脊柱脊髓(spine)vH=头颅(head)vP=骨盆(pelvis)vL=四肢(limb)vA=动脉(arteries)vN=神经(nerves)v实验室检查:血型及交叉配血、血气分析、HGB、肝、肾功能及Crv病情稳定:心电图、X线、B超、CT检查;v病情不稳定:床边心电图、床边X线片、床边B超。VIPCv严
7、重多发伤抢救程序归纳为VIPCvV=ventilation 保持呼吸道通畅充分通气供氧;颅脑外伤,及时清除口腔血块、呕吐物及分泌物,必要时气管内插管;颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤尽早行气管切开;vI=infusion 输血、输液扩充血容量及细胞外液;VIPCvP=pulsation 心功能监测。合并胸部外伤多发伤可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓而致心功能衰竭;低血容量性休克及心源性休克同时存在,血流动力学中心静脉压、心输出量监测。vC=control bleeding 紧急控制明显或隐蔽性出血。颅脑外伤严重程度及分级标准v轻型(单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折)v1.昏迷0至30mi
8、n;v2.轻度头昏、头痛等自觉症状;v3.神经系统和脑积液检查无明显改变。中型(轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压)v1.昏迷12小时以内;v2.轻度神经系统阳性体征;v3.T、P、R有轻度变化。v重型(广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内出血)v1.深昏迷,12h以上,意识障碍加重或出现再昏迷;v2.明显神经系统阳性体征;v3. T、P、R、BP有明显改变。v特重型(重型中更重者)v1.严重原发性脑损伤,伤后昏迷,去大脑强直或伴其他部位脏器伤、休克;v2.晚期脑疝表现,双瞳孔散大,生命体征严重紊乱或呼吸停止。格拉斯哥昏迷评分v轻型: 13至15分,伤后昏迷30min
9、内v中型: 9至12分,伤后昏迷30min至6hv重型: 3至8分,伤后昏迷6h以上,或在伤后24h内病情恶化再次昏迷6h以上v特重型:3至5分动态CT在颅脑外伤中的意义v伤后72h(72.4%至93.1)是迟发性外伤性脑内血肿形成高峰,72h内严密观察神志、瞳孔、神经系统、生命体征。v复查CT指征:v1.意识障碍无好转甚至逐渐加重;v2.血肿清除后一度好转后又加重;v3.颅内压监测持续增高;v4.神经系统出现新的阳性体征,一侧瞳孔散大、甚至急性脑疝征象;v5.对冲伤或减速伤,保守治疗无好转逐渐加重。闭合性颅脑外伤手术治疗原则v颅内血肿手术指征:v1.意识障碍程度逐渐加深;v2.颅内监测压力超
10、过270mmH2O,并进行性升高;v3.局灶性脑损害体征;v4.CT检查:幕上40ml,幕下10ml,或中线结构移位1cm,脑室或脑池受压明显;v5.非手术治疗过程中病情恶化;v重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征:v1.意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现;v2.CT检查中线结构明显移位、脑室或脑池受压明显;v3.脱水、激素治疗过程中病情恶化。v硬膜外血肿不易吸收、放宽手术指征重度颅脑外伤综合治疗措施v1.改善脑血流、避免脑缺血、缺氧;v脑灌注压及脑血流下降造成神经组织缺血性损伤,避免低血压及低氧发生,维持脑灌注压70mmhg。v2.降低颅内压治疗:v甘露醇间歇给药 0.25-1g/kg;
11、v甘露醇+速尿v肾功能损害,甘油果糖,白蛋白+速尿亚低温治疗v1.降低脑组织氧耗量,减少乳酸堆积;v2.保护血脑屏障,减轻脑水肿;v3.抑制兴奋性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物质释放,减少对脑组织损害;v4.减少钙离子内流,阻断钙对神经元毒性作用;v5.较少脑细胞结构蛋白破坏,促进脑细胞结构及功能修复。重度颅脑外伤综合治疗措施v激素治疗:v糖皮质激素激素显著增加患者病死率,增加感染及消化道出血几率。颅内损伤患者不推荐常规使用大剂量糖皮质激素激素。v钙离子拮抗剂:v早期钙离子拮抗剂尼莫地平,解除脑血管痉挛,改善脑血流、减轻继发性损害。v神经营养因子:v大多数神经营养因子难以通过血脑屏障,临床效
12、果不肯定。综合治疗措施v营养支持:v重型颅脑损伤,基础代谢率升高、能量消耗增加、蛋白质分解大于合成,负氮平衡,低蛋白血症和高糖血症。加重继发性脑损害,增加致残率和病死率。肠内及场外营养支持疗法。v催醒治疗:v1.高压氧治疗;v2.纳洛酮、精神兴奋剂及抗忧郁药物;v3.交通性脑积水采用外科治疗;v4.音乐疗法;v并发症预防v肺部感染、营养不良、高热癫痫,合理护理。脊髓损伤v病理改变类型:v1.脊髓震荡:v脊髓遭受强烈震荡后出现迟缓性瘫痪,表现为损伤平面以下感觉、运动及括约肌功能完全丧失,无明显病理变化,暂时功能抑制,数小时内可恢复;v2.脊髓挫裂伤:v轻度出血和水肿,或脊髓完全挫裂或断裂;v3.
13、马尾神经损伤:v第二腰椎以下骨折可产生马尾神经损伤,受伤平面以下迟缓性瘫痪。v4.脊髓休克:v损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪,失去高级中枢控制的病理生理现象称为脊休克。2至4周,发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。脊髓损伤临床特征v1.感觉障碍:损伤平面以下痛觉、温度觉、触觉及本体感觉减弱及消失;v2.运动障碍:脊休克期,损伤平面以下迟缓性瘫痪、反射消失;休克期后出现金乱性瘫痪、肌张力升高、腱反射亢进,出现病理反射。v3.括约肌功能障碍:脊休克期表现为尿潴留;v4.消化系统:肠蠕动减慢、腹胀及便秘。脊髓损伤神经功能判断标准v脊髓损伤神经学分类标准:vS4-5:肛门指检括约肌自主收缩,运动损伤
14、为不全性vA级:完全性损伤:S4-5节段无感觉及运动功能保留vB级:不完全性损伤:神经平面以下(包括S4-5节段)保留感觉功能,但无运动功能;vC级:不完全性损伤:神经平面以下保留运动功能,至少一半关键肌力3级;vD级:神经平面以下保留运动功能,至少一半关键肌力3级;vE级:正常:感觉及运动功能正常。脊髓损伤激素冲击指征v甲基强的松龙:v改善脊髓血流量、减少脂质过氧化、稳定细胞膜离子通道,提高神经元兴奋性和传导性。v8h内,8h后并发症增加、不建议使用;v冲击治疗:v15至30mg/kg,15min静脉推注v45min后5.4mg/kg持续静脉维持v损伤3h内,维持治疗24h;v损伤后3-8h
15、,维持治疗48h;脊髓损伤治疗措施v外科手术治疗v综合治疗:v1.脱水疗法:甘露醇250ml,bid,减轻脊髓水肿v2.自由基清除剂:v3.促进神经功能恢复药物:v4.支持疗法v5.早期康复锻炼脊髓损伤并发症v高位脊髓损伤并发症:v1.呼吸衰竭及呼吸道感染;v2.褥疮;v3.泌尿系感染;v4.自主神经系统功能紊乱、体温失调;v5.便秘;脊髓损伤预后v1.颈1、2完全横断性损伤,呼吸衰竭立即死亡;v2.颈3、4、5影响膈神经,早期呼吸衰竭死亡,如气管插管、机械通气可存活,肺部感染并发症多,预后不良;v3.下颈髓损伤,病死率明显下降,功能恢复与损伤程度有关;v4.胸腰段脊髓损伤,遗留感觉及运动功能
16、障碍。腹腔间隔室综合征v4至6h内3次准确测量腹内压,最小值20mmhg和(或)6h内两次测量腹腔灌注压50mmhg,或腹腔内出现新的脏器功能障碍;v腹腔灌注压=平均动脉压-腹内压;v腹内高压分为四级:vI级 12-15mmhgvII级 16-20mmhgvIII级 21-25mmhgvIV级 25mmhg腹腔间隔室综合征常见原因原发性:腹盆腔损伤或手术,严重腹部创伤及手术,腹膜炎、重症胰腺炎、骨盆骨折、腹膜后血肿,肝移植术后;继发性:腹外因素致腹内压增高,严重感染、烧伤、毛细血管渗漏、大量液体复苏。腹腔间隔室综合征治疗v非手术治疗:原发病治疗,镇静,半卧位,胃肠减压,速尿或速尿+白蛋白脱水,
17、胃肠动力药物,保持肠道通畅,连续肾脏替代治疗。v手术治疗:腹内压20mmhg,或出现明显病理生理改变手术减压。v开腹手术,延迟闭合伤口或使用材料暂时关闭伤口,后期手术修复。骨筋膜室综合征诊断v四肢密闭骨筋膜室内压力升高,血流量大幅减少,组织坏死。v早期:肿胀、疼痛、感觉异常v晚期:“5P”v骨筋膜室压力:正常 0-15mmhg;v 疼痛及感觉异常 20-30mmhgv 缺血性坏死 30-40mmhg骨筋膜室综合征治疗v外科:筋膜切开术+原发病治疗;v综合治疗:v1.去除增加骨筋膜室压力的因素、石膏放松绷带;v2.高渗液体缓解室内组织水肿,甘露醇;v3.碱化尿液,防止肌溶解及肾衰竭;v4.高压氧
18、治疗;v5.并发症治疗,抗感染、神经营养、镇痛及防止高钾胸部创伤多发肋骨骨折处理v多发肋骨骨折:v1.综合治疗:胸带固定v1)保持呼吸道通畅;v2)开放性气胸清创缝合,尽快转为闭合性,并进行闭式引流;v3)血气胸呼吸困难尽早性胸腔闭式引流v4)连枷胸或浮动胸壁,外固定或内固定方法孤星胸壁;v5)呼吸困难、低氧血症,气管插管或气管切开机械通气;v6)经验性应用抗生素治疗多发肋骨骨折处理v2.镇痛:24-48h内疼痛剧烈、明显,v有效镇痛治疗多发肋骨骨折关键。v方法:药物镇痛、局部封闭、乐见神经阻滞、硬膜外阻滞。v3.手术治疗指征:v连枷胸或浮动胸壁,肋骨复位内固定、稳定胸壁避免反常呼吸。v方法:
19、钢丝、克氏针、接骨板及钢板内固定张力性气胸及处理v裂口与胸膜腔活瓣v吸气时活瓣开放,空气进入胸膜腔;v呼气时活瓣关闭,气体不能自胸膜腔排除,致胸腔内气体不断增加,压力逐渐增高。v纵膈移位,影响呼吸功能,产生低氧血症;胸腔内负压消失大血管扭曲,回心血流受阻,心输出量减少,出现呼吸循环衰竭。v张力性气胸需紧急处理:v1.粗针头胸膜腔减压,外接单向活瓣;v2.进一步安置胸腔闭式引流负压吸引装置。外伤性血胸及处理v胸部创伤后引起胸膜腔积血,早期死亡主要原因:v血胸血液来源:v1.肺组织裂伤出血;v2.肋间血管或胸廓内动脉破损出血;v3.心脏、大血管破裂出血;v4.膈肌破裂同时伴有肝、脾破裂出血。外伤性
20、血胸及处理v胸腔内急性失血及胸膜腔积血压迫肺组织,纵膈移位。症状及病情程度与出血量及速度有关。v治疗:v1.非进行性血胸,胸腔穿刺或闭式引流,抗生素预防感染;v2.进行性血胸,输血、补液抗休克,开胸探查术;v3.凝固性血胸,病情稳定尽早手术清除血块;v4.感染性血胸:胸腔穿刺及闭式引流,必要时早期手术排除脓液,抗感染、全身支持治疗。急诊开胸手术指征v适应症v单纯胸部锐器伤导致的心脏骤停,到达急救中心还存在肯定生命活动变现(瞳孔反射、自主活动及有效心电图)v胸部创伤后由于胸腔内大出血致持续性低血压,液体复苏效果不佳。v胸部创伤后持续低血压,有空气栓塞或心包填塞的证据。 禁忌症严重胸部锐器伤,到达
21、急救中心已没有任何生命活动变现(瞳孔反射、自主活动及有效心电图)患者在急救中心或创伤中心以外出现的心跳骤停已经历5分钟以上心肺复苏,到达急救中心没有任何生命活动变现(瞳孔反射、自主活动及有效心电图)合并严重颅脑外伤或胸部损伤仅是多部位严重损伤的一部分。骨盆骨折分类v 依据骨折稳定性暴力方向及性质分类v (Tile分类)v类型 伤情vA稳定性骨折 v A1 不涉及骨盆环的骨折v A2 稳定、骨盆环轻微移位vB旋转不稳定但垂直稳定 v B1 前后骨折v B2 侧方压缩,同侧骨折v B3 侧方压缩,对侧骨折vC旋转及垂直均不稳定 v C1 单侧骶骨骨折或骶髂关节脱位v C2 双侧v C3 涉及髋臼
22、骨盆骨折的急救治疗原则v评估:全身评估,确定呼吸道是否通畅,有无合并其他部位严重致命性创伤;v补液:开放足够的补液通道,稳定循环抗休克治疗,休克无法纠正,可结扎一侧或两侧髂内动脉,或栓塞治疗。v止痛:明确无颅脑及胸部外伤给予止痛药物;v固定:支架外固定减少骨折出血,利于纠正休克v转运: 不稳定骨盆骨折,外固定后转运至相关治疗机构。 骨盆骨折局部治疗原则vA型骨盆骨折:骨盆环稳定,骨折无移位时卧床采取保守治疗;vB型骨盆骨折:骨盆旋转不稳定,复位外固定或切开复位内固定;vC型骨盆骨折:v骨折线通过骶髂关节切开复位内固定;v骨折线在骶髂关节外,闭合复位外固定。骨盆骨折并发症v1.失血性休克及后腹膜血肿:v严密观察,进行输血、输液,经抗休克治疗无好转,立即行介入治疗,选择性栓塞单侧或双侧髂动脉。v2.尿道及膀胱损伤:v尿道断裂者先放置导尿管,导尿困难者可行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术,后期行尿道扩张术纠正尿道狭窄。v3.肠道损伤:v直肠损伤,发生率1.25%至6%,直肠破裂可引起弥漫性腹膜炎及直肠周围感染,直肠损伤应立即性剖腹探查及结肠造瘘,充分引流。v4.神经损伤:v骶1及骶2受损出现臀肌、腓肠肌肌力减弱,治疗效果不佳,保守治疗,如损伤轻微1年后可恢复。骨盆骨折并发症v5.其他少见并发症:v股动脉损伤、腹膜后感染、脂肪栓塞综合征、创伤性膈疝。