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1、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒diabetic ketoacidosisDKA 概概 述述l最常见的急性并发症最常见的急性并发症，可作为糖尿病首发表现可作为糖尿病首发表现l l多发于多发于I I型糖尿病型糖尿病，2型糖尿病的应型糖尿病的应激激状态状态l由于胰岛素绝对或相对缺乏引起由于胰岛素绝对或相对缺乏引起l以高血糖以高血糖 、酮症、酮症酸中毒、酸中毒、脱水为特征脱水为特征l19221922年胰岛素问世以前死亡率年胰岛素问世以前死亡率6060，男男女患病比例女患病比例1：12 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（diabetes ketoacidosisDKA）：）： 是由于胰岛素不足以及升血
2、糖激素不适当高，引起是由于胰岛素不足以及升血糖激素不适当高，引起糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，以至水、电解质和酸糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，以至水、电解质和酸平平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。表现的临床综合症。 什么是DKA？ DKA常见诱因诱因l感染：感染：最常见最常见最常见最常见呼吸道、消化道和泌尿道感染呼吸道、消化道和泌尿道感染呼吸道、消化道和泌尿道感染呼吸道、消化道和泌尿道感染l l治疗不当治疗不当治疗不当治疗不当：胰岛素不适当减量或突然中断治疗胰岛素不适当减量或突然中断治疗，CSIICSII使用不当或发生故障使
3、用不当或发生故障l饮食不当饮食不当：暴饮暴食、酗酒暴饮暴食、酗酒l胃肠疾病胃肠疾病( (呕吐、腹泻等呕吐、腹泻等) )l l其他：其他：其他：其他：应激应激如如手术、创伤、手术、创伤、胰腺炎、胰腺炎、急性心梗、急性心梗、急性心梗、急性心梗、脑血管意外等脑血管意外等脑血管意外等脑血管意外等妊娠妊娠分娩、精神刺激分娩、精神刺激、过度劳累等、过度劳累等1. 1型DM有自发DKA倾向；2. 2型DM在一定诱因下也可发生DKA 发病机理发病机理激素异常激素异常胰岛素水平降低胰岛素水平降低( (绝对或相对绝对或相对) )拮抗激素增加拮抗激素增加 ( (绝对或相对绝对或相对) )l代谢紊乱代谢紊乱严重脱水严
4、重脱水电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒多脏器病变多脏器病变胰岛素生长激素生长激素生长激素生长激素皮质醇皮质醇皮质醇皮质醇儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺胰高糖素胰高糖素胰高糖素胰高糖素“跷跷板学说”胰岛素胰岛素拮抗胰岛素激素拮抗胰岛素激素糖代谢紊乱糖代谢紊乱脂肪分解脂肪分解继发继发性脂性脂肪代肪代谢严谢严重紊重紊乱乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒机体不能利机体不能利用葡萄糖用葡萄糖酸性物质在体内堆积，酸性物质在体内堆积，血二氧化碳血二氧化碳结合力降低结合力降低，血，血PH值值7.35酮体酮体（-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮等酸性物质）脂脂肪肪酸酸经经肝肝氧氧糖尿病酮症糖尿病酮症脂肪分解
5、加速酮体脂肪分解加速酮体生成增多（酮尿）生成增多（酮尿）DKA临床表现临床表现一、一、糖尿病酮症阶段糖尿病酮症阶段 表现为原有糖尿病症状的加重，表现为原有糖尿病症状的加重，如显著乏力、口渴、多尿。化验检如显著乏力、口渴、多尿。化验检查尿糖查尿糖强阳性强阳性、尿酮体、尿酮体阳性阳性、血糖、血糖增高，多为增高，多为16.733.3mmol/L(300600mg/dl)二、酸中毒阶段二、酸中毒阶段 血血pH值下降至值下降至7.35以下以下，就发，就发展到了酸中毒阶段，这时患者表现展到了酸中毒阶段，这时患者表现为食欲减退、恶心、呕吐、常伴头为食欲减退、恶心、呕吐、常伴头痛、嗜睡或烦躁、呼吸加深加快有痛
6、、嗜睡或烦躁、呼吸加深加快有酮味酮味(烂苹果味烂苹果味)，由于严重脱水，由于严重脱水，出现尿量减少，血压下降甚至休克，出现尿量减少，血压下降甚至休克，最终发生最终发生昏迷昏迷。神智神智不清不清或昏或昏迷迷严严重重剧剧渴渴呼吸快而深呼吸快而深血糖，尿酮升高血糖，尿酮升高恶恶心心、呕呕吐吐 实验室检查实验室检查l尿糖、尿酮强阳性，时有蛋白质和管型；早期尿量，急性肾衰时l血糖16.733.3mmol/L或更高55.5mmol/L。 达 33.3mmol/L以上可伴有高渗性昏迷。l血酮升高强阳性，大于8.4mmol/L. CO2CP 降低，PH7.35l渗透压轻度增高l其他血电解质：钠、氯化物 K、尿
7、素氮、肌酐 血淀粉酶、丙氨酸转氨酶(二)治疗措施n n补液总量约体重的补液总量约体重的补液总量约体重的补液总量约体重的10% 10% n n如无心衰，前如无心衰，前如无心衰，前如无心衰，前2h2h入入入入1000-2000ml1000-2000ml，先快后慢，头，先快后慢，头，先快后慢，头，先快后慢，头2424小时总输液量小时总输液量小时总输液量小时总输液量40005000ml 40005000ml n n先输先输先输先输NSNS，血糖降至，血糖降至，血糖降至，血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L改改改改5%GS 5%GS 低血压或低血压或低血压或低血压或休克者：可输休克者：可输休
8、克者：可输休克者：可输胶体溶液胶体溶液胶体溶液胶体溶液n n可同时胃肠补液，占总量可同时胃肠补液，占总量可同时胃肠补液，占总量可同时胃肠补液，占总量1/31/21/31/2 意识清醒着鼓励意识清醒着鼓励意识清醒着鼓励意识清醒着鼓励饮水，饮水，饮水，饮水，必要时留置胃管必要时留置胃管必要时留置胃管必要时留置胃管 输液：输液： n n小剂量小剂量Ins(0.1U/Kg/小时小时）静滴静滴 血糖下降速度血糖下降速度血糖下降速度血糖下降速度3.96.1mmol/L/3.96.1mmol/L/小时小时小时小时 n n治疗治疗治疗治疗2 2小时后血糖无肯定下降（小时后血糖无肯定下降（小时后血糖无肯定下降（
9、小时后血糖无肯定下降（2.8mmol/L/h40ml/h，补；尿量，补；尿量40ml/h，不补，不补l 3）治疗前高于正常或尿量）治疗前高于正常或尿量30ml/h ，不补，不补l 4）酮症酸中毒纠正后口服数日）酮症酸中毒纠正后口服数日 补钾补钾补钾补钾“ “四不原则四不原则四不原则四不原则” ” 切忌静推，不得渗出血管外切忌静推，不得渗出血管外切忌静推，不得渗出血管外切忌静推，不得渗出血管外 4补碱补碱 -补碱慎重！补碱慎重！补碱慎重！补碱慎重！ PH7.1PH7.1或或或或COCO2 2CP10mmol/L,CP10mmol/L,补碱用补碱用补碱用补碱用少量少量少量少量5NaHCO5NaHC
10、O3 3100ml100mln n当血当血当血当血PHPH7.27.2或或或或C0C02 2CPCP13.5mmol/L13.5mmol/L时停止补碱。时停止补碱。时停止补碱。时停止补碱。慎重补碱机制慎重补碱机制n nCO2CO2通过血脑屏障的弥散功能比通过血脑屏障的弥散功能比 HCO3HCO3快，快， 补碱过多、过快易致脑脊液补碱过多、过快易致脑脊液 PHPH反常下降，反常下降， 加重昏迷加重昏迷n n血血PHPH快速升高可使血红蛋白的氧亲和力升高快速升高可使血红蛋白的氧亲和力升高 加重组织缺氧，加重组织缺氧， 加重或诱发脑水肿加重或诱发脑水肿n n补碱过快会促使补碱过快会促使K K向细胞内
11、转移向细胞内转移 出现反跳性碱中毒出现反跳性碱中毒消除各种诱因积极治疗各种合并症l抗生素：感染常是本症的主要诱因，而抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。即应予以抗生素治疗。l其它：对症处理及消除诱因其它：对症处理及消除诱因和治疗并发和治疗并发症，如症，如 休克休克 心肌梗塞、心力衰竭、心律心肌梗塞、心力衰竭、心律失常失常 肾衰竭肾衰竭 脑水肿脑水肿 良好的护理至关重要1.迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道，积极补液，积极补液液体量液体量 ：1
12、1升升/ /小时，给小时，给3 3小时小时, ,治疗的第一个治疗的第一个2424小时内液体总小时内液体总量为量为4 46 6升升液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至14mmol/L14mmol/L后，每后，每4 46 6小时使用小时使用1 1升升5%5%的葡萄糖；如果血的葡萄糖；如果血PHPH值值7.07.0，使用碳酸氢，使用碳酸氢钠钠2.按医嘱准确足量使用胰岛素按医嘱准确足量使用胰岛素初始剂量初始剂量0.1u/Kg/h,直至血糖降直至血糖降至至 14mmol/L。随后调整输。随后调整输注注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为通常
13、为14u/h)以使患者以使患者血糖维持在血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食为止左右，直到患者能进食为止3.严密观察病情严密观察病情1）体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征2) 准确记录每小时出入量准确记录每小时出入量3) 定时测定血钾、钠、钙、氯定时测定血钾、钠、钙、氯、二氧化碳结合力二氧化碳结合力等，等，按时采集血标本按时采集血标本及时送及时送检检4) 观察血糖、尿糖的变化。观察血糖、尿糖的变化。5) 观察神志、意识等有条件者应予心电监护观察神志、意识等有条件者应予心电监护4.重症病人护理重症病人护理 n n置单人房间，保持安静；空气新鲜，必要时给氧；
14、置单人房间，保持安静；空气新鲜，必要时给氧；n n定期消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染定期消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染n n注意保持呼吸道通畅：注意保持呼吸道通畅： 痰痰液较多液较多或呕吐患者或呕吐患者，取侧卧位或平卧位头偏向，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌向前拉出勿一侧，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺部感染（吸入性肺炎）使后坠阻塞气道，预防肺部感染（吸入性肺炎）n n基础护理皮肤护理基础护理皮肤护理，口腔护理口腔护理，导尿及会阴护理导尿及会阴护理预防感染n n备齐急救药品和设备等便于及时抢救备齐急救药品和设备等便于及时抢救5.做好患者教
15、育和指导做好患者教育和指导内容：内容：内容：内容：l l本病的常见诱因本病的常见诱因本病的常见诱因本病的常见诱因，合理的饮食合理的饮食合理的饮食合理的饮食，切忌酗酒和随意停，切忌酗酒和随意停，切忌酗酒和随意停，切忌酗酒和随意停用或减少胰岛素用量，按时正确用或减少胰岛素用量，按时正确用或减少胰岛素用量，按时正确用或减少胰岛素用量，按时正确服用降糖药服用降糖药服用降糖药服用降糖药，皮肤皮肤皮肤皮肤清洁和预防感染的措施清洁和预防感染的措施清洁和预防感染的措施清洁和预防感染的措施。注意休息，避免情绪激动，。注意休息，避免情绪激动，。注意休息，避免情绪激动，。注意休息，避免情绪激动，随身携带随身携带随身
16、携带随身携带 急救卡急救卡急救卡急救卡目的：目的：目的：目的：l l减少患者自我管理和护理的难度；减少患者自我管理和护理的难度；减少患者自我管理和护理的难度；减少患者自我管理和护理的难度；l l患者及家属积极参与和协助护理；患者及家属积极参与和协助护理；患者及家属积极参与和协助护理；患者及家属积极参与和协助护理；l l鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪降糖药的分类 1. 必须在饭前必须在饭前30分钟服用的药物分钟服用的药物主要是指磺脲类降糖主要是指磺脲类降糖 药，包括格列苯脲（
17、优降糖）、格列齐特（达美康）、药，包括格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、 格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）。格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）。 原理：原理：这类降糖药主要是通过刺激胰岛这类降糖药主要是通过刺激胰岛细胞分泌胰细胞分泌胰 岛素才能发挥作用，故应在餐前岛素才能发挥作用，故应在餐前30分钟服用。分钟服用。 2. 必须在餐前必须在餐前520分钟内服用的药物分钟内服用的药物如非磺脲类胰如非磺脲类胰 岛素促泌剂，包括瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐岛素促泌剂，包括瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐 力）。力）。 原理：原理：此类药物起效快，作用时间短，其作用前提是必此类药物起
18、效快，作用时间短，其作用前提是必 须有葡萄糖存在，故仅在进餐时才能刺激胰岛须有葡萄糖存在，故仅在进餐时才能刺激胰岛细胞分细胞分 泌，餐前半小时或餐后服用可能引起低血糖，故应在餐泌，餐前半小时或餐后服用可能引起低血糖，故应在餐 前前520分钟口服为好。分钟口服为好。 3.必须在饭后口服的降糖药必须在饭后口服的降糖药如二甲双胍类如二甲双胍类 原理：原理：其主要是通过增强肌肉、脂肪等外周组织对葡其主要是通过增强肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而起到降低血糖的作用，因萄糖的摄取和利用，从而起到降低血糖的作用，因为双胍类对胃肠道有刺激，引起恶心、呕吐、腹胀为双胍类对胃肠道有刺激，引起恶心、呕
19、吐、腹胀等症状，故应在饭后服用。等症状，故应在饭后服用。 4.必须与第一口饭同服，同时强调嚼服的药物必须与第一口饭同服，同时强调嚼服的药物如如阿卡阿卡 波糖（拜波糖（拜糖糖平平）、优利波糖（倍欣）、优利波糖（倍欣） 原理：原理：主要作用于小肠内竞争性抑制糖苷水解酶，延主要作用于小肠内竞争性抑制糖苷水解酶，延迟迟 和减少小肠内碳水化合物分解为葡萄糖，延缓小肠内和减少小肠内碳水化合物分解为葡萄糖，延缓小肠内葡萄糖的吸收，使餐后血糖水平下降。此药与第一葡萄糖的吸收，使餐后血糖水平下降。此药与第一口饭同时嚼服效果最佳，如果在餐后或餐前服用，口饭同时嚼服效果最佳，如果在餐后或餐前服用，效果就要大打折扣，起不到降糖效果。效果就要大打折扣，起不到降糖效果。5.必必须须在在清清晨晨空空腹腹时时服服用用的的药药物物如如胰胰岛岛素素增增敏敏剂剂罗格罗格 列酮、吡格列酮、曲格列酮、环格列酮、恩格列酮列酮、吡格列酮、曲格列酮、环格列酮、恩格列酮 原原理理：主主要要作作用用于于肌肌肉肉、脂脂肪肪和和肝肝脏脏组组织织，此此药药增增加加组组织织细细胞胞受受体体对对胰胰岛岛素素的的敏敏感感性性，有有效效地地利利用用自自身身分分泌泌的的胰胰岛岛素素，使使葡葡萄萄糖糖尽尽快快地地被被细细胞胞利利用用，使使血血糖糖下下降降，此此药药降降糖糖作作用用可可以以维维持持24小小时时，每每日日仅仅需需服药一次。服药一次。
