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1、第十章第十章 泌尿生殖系统显像和功能测泌尿生殖系统显像和功能测定定肾 脏 解 剖肾皮质：肾单位：肾皮质：肾单位： 肾小球肾小球 肾小管肾小管 肾小囊肾小囊 肾肾 脏脏 生生 理理肾脏血液供应的特点肾脏血液供应的特点 ： （1 1）两侧肾血流量十分丰富，占心输出量）两侧肾血流量十分丰富，占心输出量的的20%-25%20%-25%，90%90%存在于肾皮质。存在于肾皮质。 （2 2）肾脏血液经两次毛细血管分支后才汇合成）肾脏血液经两次毛细血管分支后才汇合成静脉，其中肾小球毛细血管是滤过血液的重要结静脉，其中肾小球毛细血管是滤过血液的重要结构。构。肾脏血流的调节：肾脏血流的调节： （1 1）自身调节
2、：动脉血压在）自身调节：动脉血压在80-180mmHg80-180mmHg范范围内变化时，肾脏血流量维持不变。围内变化时，肾脏血流量维持不变。 （2 2）神经和体液调节：当全身机能状况发生变）神经和体液调节：当全身机能状况发生变化时，肾脏血流主要受神经、体液调节，使肾血化时，肾脏血流主要受神经、体液调节，使肾血流量与全身血液分配的需要相适应。流量与全身血液分配的需要相适应。肾小球滤过示意图影响肾小球滤过的因素影响肾小球滤过的因素 ：1.1.有效滤过压有效滤过压肾小球滤过的动力。肾小球滤过的动力。 肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压=（肾小球毛细血管静水压（肾小球毛细血管静水压+囊囊内液胶体渗透压
3、）（血浆胶体渗透压内液胶体渗透压）（血浆胶体渗透压+肾小囊内肾小囊内压）压） 2.2.肾小球滤过膜肾小球滤过膜滤过的结构基础。滤过的结构基础。 滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基膜和肾小滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基膜和肾小囊脏层上皮细胞构成。囊脏层上皮细胞构成。 泌尿系统放射性核素检查泌尿系统放射性核素检查可以可以显显示肾脏的位置、形态、大小，示肾脏的位置、形态、大小，了解了解双双肾的血供和功能，肾的血供和功能，判断判断上尿路引流情上尿路引流情况，并提供定量、半定量的有关参数，况，并提供定量、半定量的有关参数，为临床评价肾实质功能和上尿路引流为临床评价肾实质功能和上尿路引流情况提供重要的
4、信息。情况提供重要的信息。第一节第一节 肾、膀胱动态显像、肾、膀胱动态显像、GFRGFR、ERPFERPF测定测定 和肾图和肾图案例案例: 患者患者XXXXXX，女，女，7070岁，因肉眼血尿伴腰部胀痛、尿频一岁，因肉眼血尿伴腰部胀痛、尿频一月余于月余于20072007年年2 2月月1212日入院。既往无特殊病史，日入院。既往无特殊病史，有碘过敏有碘过敏史史。 体格检查：体温体格检查：体温36.5,36.5,脉搏脉搏9090次次/ /分分, ,呼吸呼吸2222次次/ /分分, ,血压血压135/69mmHg135/69mmHg，神志清醒，贫血貌，结膜口唇苍白，全，神志清醒，贫血貌，结膜口唇苍白
5、，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，腹部平软，身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，腹部平软，肋下未触及肝、脾，腹部未触及包块，耻骨上无明显压痛，肋下未触及肝、脾，腹部未触及包块，耻骨上无明显压痛，左肾区有扣击痛左肾区有扣击痛，双肺呼吸音清晰，心律规整，心率，双肺呼吸音清晰，心律规整，心率9090次次/ /分，未闻及杂音，四肢活动自如，指趾甲床苍白，生理分，未闻及杂音，四肢活动自如，指趾甲床苍白，生理反射存在，病理反射未引出。反射存在，病理反射未引出。 B B超：膀胱占位性病变，左肾严重积水，左侧输尿超：膀胱占位性病变，左肾严重积水，左侧输尿 管下段扩张。管下段扩张。 膀胱镜：膀
6、胱容量正常，膀胱左后壁可见约膀胱镜：膀胱容量正常，膀胱左后壁可见约4343 cm cm圆形肿瘤，遮住左输尿管开口。圆形肿瘤，遮住左输尿管开口。 CT CT（未增强）：膀胱左后壁近膀胱三角区软组织（未增强）：膀胱左后壁近膀胱三角区软组织 密度占位病灶，突向膀胱内约密度占位病灶，突向膀胱内约43cm43cm大小。大小。 左肾盂及左输尿管上段扩张，皮质受压变薄。左肾盂及左输尿管上段扩张，皮质受压变薄。 病理诊断：膀胱移行细胞癌病理诊断：膀胱移行细胞癌级。级。问题：问题： 1 1、该患者膀胱占位性病变阻塞左输尿管开口，引起、该患者膀胱占位性病变阻塞左输尿管开口，引起左肾积水，肾动态显像能为临床医生提供
7、什么左肾积水，肾动态显像能为临床医生提供什么信息？信息？2 2、该患者左侧尿路梗阻后，为什么没有做静脉肾盂、该患者左侧尿路梗阻后，为什么没有做静脉肾盂造影？造影？3 3、肾动态显像、肾动态显像、GFRGFR、ERPFERPF测定对尿路梗阻患者肾测定对尿路梗阻患者肾功能判断有什么价值？功能判断有什么价值？4 4、如果要考虑作左肾切除，手术前、如果要考虑作左肾切除，手术前9999TcTcm m-DTPA-DTPA显像显像对留存的右肾功能判断有什么意义？对留存的右肾功能判断有什么意义？一、肾、膀胱动态显像、一、肾、膀胱动态显像、GFRGFR、ERPFERPF测定测定（一）原理（一）原理 静注由肾小球
8、滤过或肾小管上皮细胞静注由肾小球滤过或肾小管上皮细胞分泌而不被分泌而不被重吸收重吸收的显像剂，用的显像剂，用照相机照相机或或SPECTSPECT快速动态采集双肾的放射性影像，快速动态采集双肾的放射性影像，可以依次观察到肾动脉灌注影像和肾实质可以依次观察到肾动脉灌注影像和肾实质影像，之后显像剂随尿液流经肾盏、肾盂影像，之后显像剂随尿液流经肾盏、肾盂和输尿管而到达膀胱，这些部位依序显影。和输尿管而到达膀胱，这些部位依序显影。（二）方法（二）方法-“-“弹丸弹丸”式静注式静注; ;ERPF:ERPF:131131I IOIHOIH（邻碘马尿酸）（邻碘马尿酸） 9999TcTc半胱氨酸半胱氨酸( (9
9、999TcTcEC)EC) 9999TcTc巯基乙甘肽巯基乙甘肽( (9999TcTcMAGMAG3 3) ) ( (肾小管分泌肾小管分泌) ) GFR:GFR:9999TcTcDTPADTPA（肾小球虑过）。（肾小球虑过）。 （三）正常所见及参考值（三）正常所见及参考值腹主动脉腹主动脉上段显影上段显影 肾灌注显影肾灌注显影 肾实质显影肾实质显影集合系显影集合系显影膀膀 胱胱秒秒 分钟分钟 分钟分钟 肾内小动脉和毛细肾内小动脉和毛细血管床的血流灌注血管床的血流灌注 显像剂被滤过或摄显像剂被滤过或摄取在肾实质尚未被取在肾实质尚未被冲刷至收集系统冲刷至收集系统 放射性向肾放射性向肾盏、肾盂集中盏、
10、肾盂集中 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）测定的原理和方法）测定的原理和方法 肾有效血浆流量（肾有效血浆流量（ERPFERPF）测定的原理和方法）测定的原理和方法 （四）异常类型及临床意义（四）异常类型及临床意义 肾血流灌注影像肾血流灌注影像 肾实质影像肾实质影像 不不 显显 影影 显影延迟显影延迟, ,肾影淡而小肾影淡而小 已知占位病灶的灌注影像正常已知占位病灶的灌注影像正常或有较早和较多的放射性聚集或有较早和较多的放射性聚集 局部放射性缺损或减低区局部放射性缺损或减低区 不不 显显 影影 持持 续续 不不 退退 瘢瘢 痕痕 征征 边边 缘缘 征征 排出影像排出影像肾盏、肾盂或输尿
11、管显影明显而扩大，消退缓慢 在泌尿系之外出现放射性影像 二、肾二、肾 图图、原理、原理 静静脉脉注注射射能能快快速速通通过过肾肾脏脏并并由由肾肾小小球球滤滤过过和和/ /或或肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞摄摄取取 、分分泌泌而而不不被被重重吸吸收收的的放放射射性性示示踪踪剂剂后后，用用肾肾图图仪仪的的两两个个放放射射性性探探测测器器或或照照相相机机在在体体外外连连续续采采集集其其滤滤过过或或摄摄取取和和排排泄泄的的全全过过程程，所所记记录录下下的的两两肾肾区区的的时时间间放放射射性性曲曲线线即即为为肾肾图图。通通过过曲曲线线的的升升降降变变化化可可了了解解两两侧侧肾肾脏的功能状况和上尿路引流的通
12、畅情况。脏的功能状况和上尿路引流的通畅情况。、方法、方法 显像剂显像剂: 131131I IOIHOIH、 99 99TcTcECEC、9999TcTcMAGMAG3 3、正常肾图及分析指标、正常肾图及分析指标 典型正常肾图包括三段典型正常肾图包括三段: : 示踪剂出现段示踪剂出现段(a(a段段) )、聚集段（聚集段（b b段）及排泄段（段）及排泄段（c c段）。段）。 时间时间放放射射性性计计数数率率C 峰时峰时 80 40abc正常肾图分析正常肾图分析峰值峰值 静脉注射示踪剂后静脉注射示踪剂后10s10s左右出现陡然上左右出现陡然上升的升的a a段，段，反映肾血流灌注的情况反映肾血流灌注的
13、情况；b b段是段是继继a a段之后的缓慢上升段，峰时多在段之后的缓慢上升段，峰时多在5min5min，主要反映主要反映肾功能和肾血流量肾功能和肾血流量, ,代表肾小管上代表肾小管上皮细胞从血中摄取和分泌放射性药物进入皮细胞从血中摄取和分泌放射性药物进入肾小管，或通过肾小球滤过进入肾小管肾小管，或通过肾小球滤过进入肾小管；c c段为达到峰值后的下降段，正常时呈指数段为达到峰值后的下降段，正常时呈指数规律下降，下降的斜率反应排出速度，主规律下降，下降的斜率反应排出速度，主要要与尿流量和尿路通畅程度有关，在尿路与尿流量和尿路通畅程度有关，在尿路通畅情况下也反映肾功能通畅情况下也反映肾功能。两侧肾图
14、的形。两侧肾图的形态和高度基本相似。态和高度基本相似。 正正 常常 肾肾 图图 、异常肾图及临床意义、异常肾图及临床意义1）急剧上升型：a段正常，b段持续上升，b段之后不见c段下降。单侧持续上升为急性上尿路梗阻，双侧持续上升多为急性肾功衰或继发于下尿路梗阻。2)2)高水平延长线型：a a段基本正常，b b段与c c段融合不易分辨。 多为上尿路不全梗阻伴肾功不全和明显肾盂积水。 3 3）抛物线型：a a段低于正常，b b段缓慢上升且峰时后延，峰顶圆钝呈抛物线形状. 多见于肾功能中度损害4 4）低水平延长线型：a a段显著降低，b b段呈明显低水平延长线，b b和c c段融合不易分辨。 常常为肾功
15、能严重受损和急性肾前性肾功能衰竭。5 5）低水平递降型：a a段低下，无b b段。在a a段之后曲线下降呈递减型曲线 易见于单侧肾脏无功能，先天萎缩，肾缺如。 6 6）阶梯状下降型：a a、b b两段正常或基本正常，c c段为阶梯状下降。 多为尿路有炎症刺激或其他原因引起的输尿管痉挛导致功能性梗阻。 7）单侧小肾图：较对侧正常肾图明显缩小，但其峰时、半排时间和肾图形态正常。可见于单侧肾动脉狭窄。三、临床应用三、临床应用（一）尿路梗阻的诊断（一）尿路梗阻的诊断 显示积水肾残留肾功能的灵敏方法，对判断显示积水肾残留肾功能的灵敏方法，对判断解除梗阻后肾功能能否恢复和决定是否保留患肾解除梗阻后肾功能能
16、否恢复和决定是否保留患肾很有帮助。很有帮助。右输尿管下端结石伴右肾积水99mTc-DTPA肾显像（二）肾功能及分肾功能的判断（二）肾功能及分肾功能的判断 GFRGFR和和ERPFERPF可定量分析总肾功能和分肾功能，较可定量分析总肾功能和分肾功能，较其它肾功能检查灵敏而稳定可靠其它肾功能检查灵敏而稳定可靠。男性，53岁，左腰部间隙性疼痛痛1年余。A，IVP左肾不显影；B，99mTc-DTPA 显像左肾皮质具有部分摄取与清除功能。左肾积水术前：GFR测定男，56岁，反复腰痛、血尿2年。IVP右肾不显影；99mTc-DTPA显像右肾影小、血供差、功能受损(A)。经内科治疗2月后，肾显像随访右肾血供
17、与功能明显改善(B)。（三）小儿尿路感染（三）小儿尿路感染 尿路感染多由逆行感染引起，儿童多见，检查尿路感染多由逆行感染引起，儿童多见，检查有无膀胱尿返流，监测有无肾瘢痕出现。有无膀胱尿返流，监测有无肾瘢痕出现。 （四）肾血管疾病诊断（四）肾血管疾病诊断 1 1、急性肾动脉栓塞、急性肾动脉栓塞 无创性肾动脉灌注显像无创性肾动脉灌注显像 是本病的首选方法。是本病的首选方法。2 2、肾血管性高血压的诊断、肾血管性高血压的诊断 肾动脉狭窄肾动脉狭窄- -远端肾动脉压及血流量降低远端肾动脉压及血流量降低- -刺激肾刺激肾素生成素生成- -作用于肝脏合成血管紧张素作用于肝脏合成血管紧张素I-I-在在AC
18、EACE作用作用下生成血管紧张素下生成血管紧张素II-II-肾小球微球小动脉收缩肾小球微球小动脉收缩- -灌灌注压及滤过压增高注压及滤过压增高- -自动调节肾小球滤过率自动调节肾小球滤过率 卡托普利实验卡托普利实验- -血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂- -血管紧血管紧张素张素IIII减少减少- -肾小球率过滤下降，健侧不受影响）肾小球率过滤下降，健侧不受影响）（五）移植肾的监测（五）移植肾的监测 肾移植术后常见并发症有急性肾小管坏死（肾移植术后常见并发症有急性肾小管坏死（ATNATN），急性），急性排异（排异（ARAR）、慢性排异（）、慢性排异（CRCR）、尿漏、尿路梗阻及环孢霉
19、素）、尿漏、尿路梗阻及环孢霉素A A肾中毒等。对这些并发症早期、准确的诊断与及时治疗有肾中毒等。对这些并发症早期、准确的诊断与及时治疗有助于防止移植肾不可逆损伤。助于防止移植肾不可逆损伤。 肾动态显像已广泛用于监测移植肾并发症。正常移植肾肾动态显像已广泛用于监测移植肾并发症。正常移植肾血流灌注影清楚，早期肾实质轮廓清晰、形态完整、放射性血流灌注影清楚，早期肾实质轮廓清晰、形态完整、放射性分布均匀，清除相皮质影明显消退，膀胱放射性浓聚逐渐增分布均匀，清除相皮质影明显消退，膀胱放射性浓聚逐渐增强，输尿管通常不显影。强，输尿管通常不显影。20 min20 min时膀胱与肾脏放射性计数比时膀胱与肾脏放
20、射性计数比值（值（B/KB/K）1 1。 正常移植肾99mTc-DTPA动态显像第二节第二节 肾静态显像肾静态显像案例：案例： 患儿女，患儿女，1 1岁，间断发热、生长发育停滞岁，间断发热、生长发育停滞3 3个月。个月。现病史：现病史： 患儿于患儿于3 3个月前无明显诱因出现发热、吃奶差、个月前无明显诱因出现发热、吃奶差、面色苍白、呕吐、腹泻、腹胀等症状。排尿时有面色苍白、呕吐、腹泻、腹胀等症状。排尿时有哭闹，无明显尿频、尿急、尿痛表现。家长未予哭闹，无明显尿频、尿急、尿痛表现。家长未予重视，也未予任何治疗。重视，也未予任何治疗。2020天前因仍间断发热、天前因仍间断发热、吃奶不佳就诊于当地某
21、医院，给予肌肉注射青霉吃奶不佳就诊于当地某医院，给予肌肉注射青霉素病情无明显好转，为进一步明确诊断而入院。素病情无明显好转，为进一步明确诊断而入院。 患儿发病以来精神欠佳，进食少，体重增长缓患儿发病以来精神欠佳，进食少，体重增长缓慢，睡眠差，间断腹泻、腹胀，尿量少。慢，睡眠差，间断腹泻、腹胀，尿量少。体格检查：体格检查： T 38 T 3800，R 29R 29次分，次分，P 112P 112次分，次分，BP BP 989860mmHg60mmHg，体重，体重6.0kg6.0kg，身高，身高68685cm5cm。神清，。神清，精神萎靡。营养欠佳，生长发育差。双眼睑无浮精神萎靡。营养欠佳，生长发
22、育差。双眼睑无浮肿。心肺查体肿。心肺查体( (一一) )，腹平软，腹平软， 未见肠型，肝肋下未见肠型，肝肋下2 25cm5cm，质地中等，脾肋下未及。双肾区无叩击，质地中等，脾肋下未及。双肾区无叩击痛，移动性浊音痛，移动性浊音( (一一),),尿道口无红肿。尿道口无红肿。辅助检查结果：辅助检查结果： 血常规：血常规：WBC 12.310WBC 12.3109 9L L，中性分叶粒细，中性分叶粒细胞胞0.870.87，淋巴细胞，淋巴细胞0.130.13，Hb 112gHb 112gL L，血小板，血小板（PLTPLT） 36010 360109 9/L/L。血清。血清C-C-反应蛋白（反应蛋白（
23、CRPCRP） 49mg49mgL L。尿常规尿常规：蛋白蛋白(+)(+)，尿沉渣镜检：尿沉渣镜检：红细红细胞胞O O2HP2HP，WBC 60WBC 608080HPHP。血培养：血培养：阴性。清阴性。清洁中段尿培养：洁中段尿培养：大肠杆菌计数大肠杆菌计数10105 5ml(2ml(2次次) )。 问题问题: :1 1、根据以上资料我们可以做出什么样的初步、根据以上资料我们可以做出什么样的初步诊断诊断? ?2 2、为了进一步明确诊断、为了进一步明确诊断( (定位和病因诊断定位和病因诊断) )还还可以考虑做那些检查，为什么可以考虑做那些检查，为什么? ?一、原理和方法一、原理和方法 静脉注射慢
24、速通过肾脏的显像剂，如静脉注射慢速通过肾脏的显像剂，如9999TcTcm m- -DMSADMSA（9999TcTcm m- -二巯丁二酸）或二巯丁二酸）或9999TcTcm m-GH-GH（9999TcTcm m- -葡庚葡庚糖酸盐），它们能被选择性浓聚并暂时停留在肾糖酸盐），它们能被选择性浓聚并暂时停留在肾小管上皮细胞内。小管上皮细胞内。 注射显像剂注射显像剂111111185 MBq185 MBq（3 35 mCi5 mCi）1 12 2 h h后，用后，用照相机或照相机或SPECTSPECT探头从后腰部对位于双探头从后腰部对位于双肾区行静态采集，获得双肾放射性分布的影像，肾区行静态采集
25、，获得双肾放射性分布的影像，为肾实质影像，以了解双肾位置、形态、大小和为肾实质影像，以了解双肾位置、形态、大小和放射性分布等情况。放射性分布等情况。 正常影像：双肾呈椭圆形，轮廓完整，肾中心平1-1-2 2腰椎，两肾呈 八 字形，右肾的位置低于左肾，右肾比左肾宽，双肾大小约11116cm6cm2 2，中心和肾门处放射性分布稍稀疏，两侧基本对称。 三、异常类型和临床意义三、异常类型和临床意义肾脏数目、位置及形态异常肾脏数目、位置及形态异常 一侧肾放射性低于对侧，提示放射性降一侧肾放射性低于对侧，提示放射性降低侧肾脏功能减退低侧肾脏功能减退 肾内局限性放射性减低或缺损肾内局限性放射性减低或缺损 肾
26、内局限性放射性增高肾内局限性放射性增高 四、临床应用四、临床应用1 1诊断先天性肾脏解剖异常诊断先天性肾脏解剖异常 2 2诊断肾脏占位性病变诊断肾脏占位性病变 3 3小儿返流性肾盂肾炎的诊断小儿返流性肾盂肾炎的诊断 -肾静态显肾静态显像剂摄取依赖于肾血流灌注和近曲小管细胞膜的像剂摄取依赖于肾血流灌注和近曲小管细胞膜的转运功能，在炎症受累区，由于肾小管细胞受损、转运功能，在炎症受累区，由于肾小管细胞受损、间质水肿使小球受压和肾小管周围毛细血管管腔间质水肿使小球受压和肾小管周围毛细血管管腔闭塞而发生灶性缺血，造成闭塞而发生灶性缺血，造成9999TcTcm m-DMSA-DMSA的局灶性放的局灶性放
27、射性分布稀疏；射性分布稀疏；瘢痕征瘢痕征说明感染已定位于肾实质。说明感染已定位于肾实质。 右游走肾右游走肾 ：B超一直未能发现，超一直未能发现，诊断为孤立肾，肾静态显像提示右髂窝游走肾诊断为孤立肾，肾静态显像提示右髂窝游走肾右肾扭转左肾体积增大马蹄肾马蹄肾 右肾瘢痕征右肾瘢痕征 第三节第三节 阴囊显像阴囊显像一、原理和方法一、原理和方法 观察阴囊动脉灌注和血池影像中睾丸、观察阴囊动脉灌注和血池影像中睾丸、精索等的放射性分布，可以了解阴囊血流精索等的放射性分布，可以了解阴囊血流方面的信息。睾丸一旦发生扭转，即可引方面的信息。睾丸一旦发生扭转，即可引起局部血流减少，导致睾丸梗塞，而阴囊起局部血流减
28、少，导致睾丸梗塞，而阴囊壁的供血仍正常或因睾丸附睾炎引起局部壁的供血仍正常或因睾丸附睾炎引起局部血流增加。血流增加。 二、正常所见二、正常所见 正常人血流灌注影像可见髂动脉和股动正常人血流灌注影像可见髂动脉和股动脉显影，睾丸动脉不显影，阴囊区放射性脉显影，睾丸动脉不显影，阴囊区放射性分布对称，放射性活度低于大腿软组织活分布对称，放射性活度低于大腿软组织活度。血池影像上阴囊区放射性活度与大腿度。血池影像上阴囊区放射性活度与大腿软组织活度相似，影像对称，阴囊内结构软组织活度相似，影像对称，阴囊内结构不易分辨；阴茎部位放射性增多。不易分辨；阴茎部位放射性增多。 三、异常类型和临床意义三、异常类型和临床意义 （一）放射性稀疏或缺损区（一）放射性稀疏或缺损区 （二）边缘放射性增高的放射性缺损（晕圈样）（二）边缘放射性增高的放射性缺损（晕圈样） （三）放射性浓聚区（三）放射性浓聚区 四、临床应用四、临床应用 （一）急性阴囊疼痛的鉴别诊断（一）急性阴囊疼痛的鉴别诊断 （二）阴囊外伤的辅助诊断（二）阴囊外伤的辅助诊断 （三）阴囊内占位性病变的辅助诊断（三）阴囊内占位性病变的辅助诊断 左侧睾丸急性扭转左侧睾丸急性扭转 南方南方PET中心中心Thank you!路漫漫兮其修远兮,吾将上下而求索！
