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1、骨与关节感染骨与关节感染1.第一节第一节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎n n定定义：化化脓性性细菌侵入骨髓，骨皮菌侵入骨髓，骨皮质和骨和骨膜而引起的炎症称膜而引起的炎症称为化化脓性骨髓炎。性骨髓炎。n n好发于儿童长管状骨的干骺端。n n致病菌：金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌。n n感染途径：血源性（常见），创伤性，外来性。n n临床分为急性和慢性。2.一、急性化脓性骨髓炎：一、急性化脓性骨髓炎：（一）病因：（一）病因：n n金黄色葡萄球菌最多(8090%)，其次为链球菌和大肠杆菌。途径：n n血源性血源性血源性血源性：化脓性细菌通过循环在局部骨质发生：化脓性细菌通过循环在局部骨质发生：化脓性细菌通
2、过循环在局部骨质发生：化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。病变，即为血源性骨髓炎。病变，即为血源性骨髓炎。病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。腺炎、中耳炎、疖、痈等。n n外伤性外伤性外伤性外伤性：系直接感染，由火器伤或其它外伤引：系直接感染，由火器伤或其它外伤引：系直接感染，由火器伤或其它外伤引：系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染。骨关节手术无菌操作不严格引创而
3、发生感染。骨关节手术无菌操作不严格引创而发生感染。骨关节手术无菌操作不严格引创而发生感染。骨关节手术无菌操作不严格引起骨髓炎。起骨髓炎。起骨髓炎。起骨髓炎。n n蔓延性蔓延性蔓延性蔓延性：骨骼附近软组织感染扩散：骨骼附近软组织感染扩散：骨骼附近软组织感染扩散：骨骼附近软组织感染扩散，如脓性指，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎。头炎引起指骨骨髓炎。3.（二）病理：（二）病理：n骨质破坏、坏死和由此诱发的修复反应（骨质增生）同时并存。 n早期以破坏和坏死为主，后期以增生为主。n1、骨内病灶的形成：起始于长骨的干骺端，成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成后脓肿的周围为骨质，引流不好，多有严重的毒血症表现，以
4、后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。 4.胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径：胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径： n n1 1、干骺端化脓病灶向骨髓腔发展、干骺端化脓病灶向骨髓腔发展、干骺端化脓病灶向骨髓腔发展、干骺端化脓病灶向骨髓腔发展 n n2 2、穿破骨皮质，侵入骨膜下、穿破骨皮质，侵入骨膜下、穿破骨皮质，侵入骨膜下、穿破骨皮质，侵入骨膜下n n3 3、骨膜下与骨髓腔经骨小管相通、骨膜下与骨髓腔经骨小管相通、骨膜下与骨髓腔经骨小管相通、骨膜下与骨髓腔经骨小管相通 n n4 4、至关节腔、至关节腔、至关节腔、至关节腔n n5 5、穿破骨膜至关节周围、穿破骨膜至关节周围、穿破骨膜至关节周
5、围、穿破骨膜至关节周围 n n6 6、穿破骨膜至软组织穿破骨膜至软组织穿破骨膜至软组织穿破骨膜至软组织5.n n2、脓肿的蔓延途径：n n（1 1）脓肿向骨髓腔蔓延：骨骺板抵抗感染力）脓肿向骨髓腔蔓延：骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。使骨髓腔受累。 n n（2 2）骨膜下脓肿形成：骨髓腔内脓液可沿中）骨膜下脓肿形成：骨髓腔内脓液可沿中央管（哈佛氏管央管（哈佛氏管 ）扩散至骨膜下层，形成骨膜）扩散至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔
6、或穿破骨膜流入软也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。组织。n n（3 3）穿入关节引起化脓性关节炎：成人骨骺穿入关节引起化脓性关节炎：成人骨骺板无抵御能力，比较容易并发化脓性关节炎。板无抵御能力，比较容易并发化脓性关节炎。若干骺端处于关节囊内时，感染就能很快进入若干骺端处于关节囊内时，感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。 6.n n3、死骨形成：骨膜下脓肿形成，骨膜掀起，血管栓塞造成局部骨缺血性坏死周围炎性肉芽组织对坏死骨的吸收，加上破骨细胞和蛋白溶解酶的作用，导致骨的分离形成死骨。n n4、急性骨髓炎的转归：n n（1 1）经
7、早期药物和支持疗法，炎症消退。病）经早期药物和支持疗法，炎症消退。病变吸收而完全治愈。变吸收而完全治愈。n n（2 2）急性期未获得及时正确的治疗，可因严）急性期未获得及时正确的治疗，可因严重的败血症或脓毒血症而死亡。重的败血症或脓毒血症而死亡。n n（3 3）转为慢性化脓性骨髓炎。转为慢性化脓性骨髓炎。7.（三）临床表现及诊断：（三）临床表现及诊断：n n1、全身症状：全身症状严重。发病急，开始即有发热，多驰张性高热达3941，全身倦怠、酸痛，食欲不振，畏寒，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象。n n2、局部症状：早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿
8、胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道。8.n n3、化验检查：早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。血化验中白细胞及中性多核粒细胞明显增高，一般有贫血。分层穿刺：抽出物可作涂片及培养n n4、X线检查：一般在发病后2周内，不显示骨质破坏，高质量的线片可显示两侧骨膜不对称，或一侧局限性隆起。发病3周后X线可见干骺端骨质疏松，骨质吸收破坏，骨膜增厚，其阴影密度增高，呈葱皮样阴影，为骨膜下新生骨，周围软组织肿胀影。9.骨骨髓髓炎炎早早期期X线线改改变变10.
9、n n5、其他检查：核素骨显像，常用的骨显像剂为；锝99-亚甲基二磷盐，枸橼酸镓67。 CT、MRI：可提前发现病灶及骨膜下脓肿。n n6、鉴别诊断及并发症：n n（1 1）软组织炎症：蜂窝织炎、丹毒等软组织软组织炎症：蜂窝织炎、丹毒等软组织感染，全身中毒症状较轻，局部炎症较广，压感染，全身中毒症状较轻，局部炎症较广，压痛范围大且表浅。痛范围大且表浅。n n（2 2）化脓性关节炎：关节肿胀出现早，疼痛化脓性关节炎：关节肿胀出现早，疼痛在关节部位，关节腔穿刺有脓液。在关节部位，关节腔穿刺有脓液。11.n n6、鉴别诊断及并发症：n n（3 3）风湿性关节炎：全身和局部症状均较轻，）风湿性关节炎：
10、全身和局部症状均较轻，常为多关节游走性。常为多关节游走性。n n（4 4）尤文肉瘤：可有肿瘤性发热，但起病不尤文肉瘤：可有肿瘤性发热，但起病不急骤，表面有曲张的血管，急骤，表面有曲张的血管，“ “葱皮葱皮样样” ”骨膜下新骨膜下新骨形成，骨形成，可摸到肿块可摸到肿块n骨髓炎常见的并发症： 化脓性关节炎，病理性骨折；肢体生长障碍；关节痉挛及强直。12.（四）治疗：（四）治疗：n n1、全身支持治疗：n n降温降温处处理，保理，保护护心、肝、心、肝、肾肾等等脏脏器功能，多次器功能，多次少量少量输输新新鲜鲜血。血。n n2、药物治疗：n n早期、联合、足量、广谱抗菌素，据培养和药早期、联合、足量、广
11、谱抗菌素，据培养和药敏调整。继续用药至体温正常、症状消退后敏调整。继续用药至体温正常、症状消退后3 3周左右。周左右。n n3、局部治疗：n n牵牵引固定制动，抬高患肢，防止畸形，减少疼引固定制动，抬高患肢，防止畸形，减少疼痛和避免病理性骨折。痛和避免病理性骨折。13.n n4、手术治疗：n n形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴注冲形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴注冲洗引流洗引流3 3周至细菌培养周至细菌培养3 3次阴性。次阴性。n n手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48487272小小时手时手术。术。14.二、慢性化脓性骨髓炎：二、慢性化脓性骨髓炎：n
12、n急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底；或低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎（一）病因：（一）病因：n n急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。n n有死骨或异物和死腔的存在。n n局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。15.（二）病理：（二）病理：n n由于死腔内含有炎性肉芽组织、死骨、脓液、瘢痕及残留的细菌，瘘道分泌物等，不断导致： n n1 1、骨的增粗，硬化包壳、骨的增粗，硬化包壳 n n2 2、皮肤瘢痕，有的癌、皮肤瘢痕，有的癌变变 n n3 3、全身全身脏脏器因器因长长期消耗期消耗发发生淀粉生淀粉样变样变16.（三）临床表现及诊断：（三）临
13、床表现及诊断：n n1、全身症状：窦道开放时，不断排脓，无全身症状；若窦道暂时闭合，脓液积聚，则出现全身中毒症状。n n2、局部症状：n n（1 1）经久不愈合溃疡或窦道）经久不愈合溃疡或窦道n n（2 2）皮肤菲薄色泽暗）皮肤菲薄色泽暗n n（3 3）肢体增粗及变形）肢体增粗及变形n n（4 4）局部反复红肿热痛）局部反复红肿热痛n n（5 5）病理骨折、肢体短缩或成角畸形）病理骨折、肢体短缩或成角畸形n n（6 6）关节挛缩或僵硬。）关节挛缩或僵硬。17.n n3、X线检查：n n骨膜下骨膜下层层状新骨形状新骨形成，骨硬化，骨增成，骨硬化，骨增粗，骨髓腔封粗，骨髓腔封闭闭。n n有死骨、死
14、腔，有有死骨、死腔，有包壳。包壳。18.（四）治疗：（四）治疗：n n1、治疗原则：、治疗原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。n n以手术为主以手术为主+ +药物药物= =综合治疗综合治疗n n2、手术适应证：n有死骨形成，有死腔及窦道流脓者，均应手术治疗19.n3、手术方法：n n（1 1）病灶清除术：骨壳开洞，切除窦道，摘除）病灶清除术：骨壳开洞，切除窦道，摘除死骨，清除坏死组织，骨腔大时填塞死腔，病死骨，清除坏死组织，骨腔大时填塞死腔，病骨切除：如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、长期不骨切除：如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、长期不愈可截肢。愈可截肢。n n（2 2）消灭死腔：可用带蒂肌瓣充填死腔、
15、）消灭死腔：可用带蒂肌瓣充填死腔、闭式闭式灌洗、庆大灌洗、庆大- -骨水泥珠链填塞术骨水泥珠链填塞术。20.第二节第二节 化脓性关节炎化脓性关节炎n n定定义：由化由化脓性性细菌所致关菌所致关节腔内的化腔内的化脓性感染。性感染。 n n致病菌：致病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、球菌、肺炎双球菌、大肺炎双球菌、大肠杆菌等。杆菌等。 n n感染途径：感染途径：血源性、开放性血源性、开放性损伤、医源性、医源性（手（手术、局部封、局部封闭等），骨、等），骨、软组织感染感染的直接蔓延。的直接蔓延。 n n多多为单一肢体大关一肢体大关节感染感染21.病理：病理：n n化脓性关节炎
16、病变发展分为三期：n n1 1、浆液性渗出期：系病变早期，仅有充血、浆液性渗出期：系病变早期，仅有充血、水肿，渗出液中有白细胞，无骨质破坏，可完水肿，渗出液中有白细胞，无骨质破坏，可完全吸收，恢复正常。全吸收，恢复正常。n n2 2、浆液纤维蛋白性渗出期：此期特点是渗出、浆液纤维蛋白性渗出期：此期特点是渗出液中出现纤维蛋白及酶类物质，对关节软骨产液中出现纤维蛋白及酶类物质，对关节软骨产生破坏并形成关节纤维性粘连，引起功能障碍。生破坏并形成关节纤维性粘连，引起功能障碍。n n3 3、脓性渗出期：渗出液中有大量脓液，骨质脓性渗出期：渗出液中有大量脓液，骨质破坏更明显，可遗留关节活动障碍，甚至完全破
17、坏更明显，可遗留关节活动障碍，甚至完全强直于非功能位。强直于非功能位。22.临床表现及诊断：临床表现及诊断：n n1、一般起病急，寒战，高热39 n n2、关节肿胀，疼痛，功能障碍 n n3、受累关节红、肿、热、压痛，关节痉挛 n n4、关节常呈屈曲位 n n5、关节穿刺检查：是确定诊断和选择治疗方法的重要手段，依疾病发展的不同时期，关节液性质不同，关节液细菌培养及药敏试验可指导临床抗生素的应用23.n n6、实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高，血沉升高 n n7、 X线检查：早期仅见关节肿胀；可有骨质脱钙，关节间隙狭窄；晚期关节骨性或纤维强硬及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较少。n n8
18、、与急性化脓性骨髓炎、风湿性关节炎、结核性关节炎以及类风湿性关节炎相区别。24.治疗：治疗：n n治疗原则：治疗原则：是早期诊断，及时正确处是早期诊断，及时正确处理，保全生命与肢体，保持关节功能。理，保全生命与肢体，保持关节功能。n n1、全身治疗：同急性化脓性骨髓炎n n2、局部治疗：n n关节穿刺抽脓，注入抗菌素，关节腔灌洗。关节穿刺抽脓，注入抗菌素，关节腔灌洗。n n关节切开引流，关节腔内不放引流物。关节切开引流，关节腔内不放引流物。n n患肢固定或牵引，保持功能位置。患肢固定或牵引，保持功能位置。n n关节矫形术：关节融合术或截骨术。关节矫形术：关节融合术或截骨术。25.本章要求：本章要求：n n1、掌握骨或关节化脓性感染的发病机理，早期治疗及治疗原则。n n2、熟悉慢性化脓性骨髓炎的成因，诊断及治疗原则。26.
