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1、晚期胃癌的治疗策略总总总总 结结结结主主 要要 内内 容容胃癌基本知识胃癌基本知识胃癌基本知识胃癌基本知识NCCNNCCN诊疗流程与病历实践诊疗流程与病历实践诊疗流程与病历实践诊疗流程与病历实践1 12 23 3 胃癌流行病学 世界平均上胃癌发病率约为17.6/10万 ，高的可超过100/10万，低的则不足10/10万 日本、智利、哥斯达黎加和匈牙利为高发地区 非洲、北美洲许多地区以及印度和印度尼西亚等国，胃癌的发病率较低 流行病学流行病学胃癌是我国的第二大常见肿瘤。胃癌是我国的第二大常见肿瘤。 我国属胃我国属胃癌较高发病区癌较高发病区中国胃癌男女人口死亡率中国胃癌男女人口死亡率 男性为男性为
2、20.9/10万，女性为万，女性为10.2/10万万 高居各类恶性肿瘤之首高居各类恶性肿瘤之首 存在明显城乡差异存在明显城乡差异 城市：城市：15.3/1015.3/10万，农村：万，农村：24.4/1024.4/10万万 农村是城市的农村是城市的1.61.6倍倍 流行病学流行病学 我国我国/期胃癌占总胃癌患者期胃癌占总胃癌患者60%60%以上以上流行病学流行病学中国胃癌患者预后中国胃癌患者预后-5-5年生存率年生存率AJCC分期分期 美国美国 日本日本 中国中国A 78% 95% 93.7%B 58% 86% 80.2% 34% 71% 65.7%A 20% 59% 44.8%B 8% 35
3、% 23.1% 7% 17% 10.8%总计总计 28% 61.4% 40%东方国家胃癌预后好可东方国家胃癌预后好可能原因？能原因？早期诊断早期诊断 - - 日韩国家在日韩国家在4040岁的人群中每岁的人群中每2 2年开展一次年开展一次全国性胃癌筛查（如上消化道造影全国性胃癌筛查（如上消化道造影/ /胃镜）胃镜） - - 治愈切除患者治愈切除患者50%50%为为期患者期患者治疗差异治疗差异 - - 手术：手术：D2D2切除术是东方国家的标准治疗方切除术是东方国家的标准治疗方案案 - - 亚洲人群治疗效果佳：年龄轻、体型瘦亚洲人群治疗效果佳：年龄轻、体型瘦发病部位不同发病部位不同 - - 胃食管
4、交接癌发病率低胃食管交接癌发病率低发病病因发病病因高盐饮食高盐饮食HP感染感染种族遗传种族遗传癌前状态癌前状态环境环境吸烟，重度饮酒吸烟，重度饮酒病因病因发病病因发病病因遗传因素遗传因素 胃癌患者的亲属中，一级亲属患病率胃癌患者的亲属中，一级亲属患病率 二级二级亲属患病率亲属患病率 一般人群患病率。其中一级亲属的一般人群患病率。其中一级亲属的患病率是一般人群的患病率是一般人群的2-32-3倍。倍。 一小部分胃癌（一小部分胃癌（1%-3%1%-3%）与遗传性胃癌易感）与遗传性胃癌易感综合征有关。据估计，综合征有关。据估计，25%25%的常染色体显性遗传的常染色体显性遗传性弥漫型胃癌易感家族存在上
5、皮钙粘素突变；这性弥漫型胃癌易感家族存在上皮钙粘素突变；这一类胃癌被称为遗传性弥漫型胃癌。一类胃癌被称为遗传性弥漫型胃癌。 例：拿破仑一家，其父、祖父、例：拿破仑一家，其父、祖父、3 3个姐妹和个姐妹和4 4个兄弟，以及本人都死于胃癌。个兄弟，以及本人都死于胃癌。 发病病因发病病因癌前状态癌前状态 胃腺瘤性息肉：胃腺瘤性息肉：2cm2cm者有恶变倾向，多发者有恶变倾向，多发单发。单发。 胃溃疡：癌变率为胃溃疡：癌变率为5%5%。 萎缩性胃炎：癌变率为萎缩性胃炎：癌变率为10%10%。重度不典型增生。重度不典型增生者，约者，约3/43/4有潜在的胃癌危险性。有潜在的胃癌危险性。 残胃癌：残胃癌：
6、1.3%1.3%8.9%8.9%，且与手术后经过时间，且与手术后经过时间呈正比。呈正比。解剖学（胃的结构）解剖学（胃的结构）胃的结构：胃壁从外向内由胃的结构：胃壁从外向内由浆膜、肌层、黏膜下层和浆膜、肌层、黏膜下层和黏膜层构成黏膜层构成浆膜：属于腹膜脏层的一浆膜：属于腹膜脏层的一部分；部分；肌层：形成幽门括约肌肌层：形成幽门括约肌（幽门口）；（幽门口）；黏膜下层：为疏松结缔组黏膜下层：为疏松结缔组织，内有丰富的血管和淋织，内有丰富的血管和淋巴管；巴管；黏膜层：厚约黏膜层：厚约0.7-0.80.7-0.8毫米，毫米，胃在空虚时黏膜形成许多胃在空虚时黏膜形成许多不规则皱襞。不规则皱襞。好发部位好发
7、部位胃癌好发于胃窦部位及胃体部，特别是胃癌好发于胃窦部位及胃体部，特别是小弯侧小弯侧为为多。资料统计，胃窦小弯最多，占多。资料统计，胃窦小弯最多，占43.7%43.7%；其次为；其次为胃体小弯胃体小弯, ,占占19.5%19.5%；贲门部占；贲门部占9.0%9.0%；胃角部占；胃角部占6.5%6.5%；胃体大弯与胃底部最少见。；胃体大弯与胃底部最少见。病理大体分型（病理大体分型（1 1） 早期胃癌早期胃癌 病变仅侵及粘膜或粘膜下病变仅侵及粘膜或粘膜下 根据病灶形态分三型根据病灶形态分三型: : 型（隆起型）型（隆起型） 型（浅表型）常见型（浅表型）常见 aa（浅表隆起型）浅表隆起型） bb（浅
8、表平坦型）（浅表平坦型） cc（浅表凹陷型）（浅表凹陷型） 型（凹陷型）型（凹陷型）病理大体分型（病理大体分型（1 1）隆起型（I型）早期胃癌 表面隆起型（IIa型）早期胃癌 凹陷型（III型）早期胃癌 混合型早期胃癌 病理大体分型（病理大体分型（2 2）进展期胃癌进展期胃癌 (中晚期中晚期)病变深度超越粘膜下层病变深度超越粘膜下层 按按BorrmannBorrmann分型分型 型型 （结节型）（结节型） 3%3% 5%5% 型型 （溃疡局限型）（溃疡局限型） 30%30% 40%40% 型型 （浸润溃疡型）（浸润溃疡型） 50%50% 型型 （弥漫浸润型）（弥漫浸润型） 10%10%病理大体
9、分型病理大体分型早期胃癌早期胃癌 进展期胃癌进展期胃癌组织病理学分型（组织病理学分型（WHO）胃癌分为：胃癌分为：腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、类癌、未分化癌和不能分类的癌，类癌、未分化癌和不能分类的癌，腺癌又腺癌又分为：分为：管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、 印戒细胞癌印戒细胞癌 胃癌的lauren分型管状腺癌、乳头状腺癌、 粘液腺癌、 印戒细胞癌，低分化腺癌普通型胃癌Lauren将普通型胃癌分为肠型，弥漫型及混合型。肠型及弥漫型的对比 肠型 弥漫型年龄 55岁，男多 48岁， 女多，家族史镜下 腺腔样 弥漫成片，无腺腔，分化差起源 肠化
10、生黏膜 胃固有黏膜对应类型 乳头状，管状 低分化，印戒外形 息肉 蕈伞 溃疡 弥漫浸润分期 较早 N3及T3,T4居多部位 下部癌 上部癌HERB2 突变率高预后 较好 差特殊类型-AFP阳性胃癌特殊类型-AFP阳性胃癌特殊类型-AFP阳性胃癌特殊类型-AFP阳性胃癌 与常见的胃癌肝转移不同的是，除了肝转移外，腹腔淋巴结肿大，门静脉系统癌栓，表现较强的侵袭性，门静脉系统包括门静脉左右支及主干、脾静脉、肠系膜上静脉见大量低密度充盈缺损，受累血管扩张，增强扫描充盈缺损处明显强化。 AFP阳性是胃癌预后不良的独立因素转移途径转移途径v直接浸润蔓延直接浸润蔓延v淋巴转移（主要转移途径）淋巴转移（主要转
11、移途径）v血行转移，多见肝，其次肺血行转移，多见肝，其次肺v腹膜种植转移腹膜种植转移临床表现（症状）临床表现（症状）早期胃癌早期胃癌 无特异无特异, ,类似溃疡病表现类似溃疡病表现进展期胃癌进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见上腹痛和体重减轻为最常见贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心、呕吐，呕吐宿食幽门梗阻时出现恶心、呕吐，呕吐宿食癌肿侵及血管可有呕血及黑便癌肿侵及血管可有呕血及黑便晚期胃癌晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状状临床表现（体征）临床表现（体征）早期早期：无明显体征，偶有上腹部
12、深压痛无明显体征，偶有上腹部深压痛进展期进展期：上腹部可扪及肿块上腹部可扪及肿块转移转移：锁骨上淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析血常规、大便隐血、胃液分析X X线钡餐检查：线钡餐检查： 早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影进展期胃癌的进展期胃癌的X X线表现，诊断率可达线表现，诊断率可达9090以上以上结节型：充盈缺损结节型：充盈缺损溃疡型：胃轮廓内龛影，边缘不齐，周围粘
13、膜皱襞有溃疡型：胃轮廓内龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断中断浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄胃镜胃镜+ +活组织检查活组织检查：为目前最可靠的诊断手段为目前最可靠的诊断手段 胃恶性肿瘤的分期制定胃恶性肿瘤的分期制定 在肿瘤治疗中，治疗前进行准确分期、明确分期后采取最佳在肿瘤治疗中，治疗前进行准确分期、明确分期后采取最佳治疗手段进行正确的治疗，这是最关键的环节，是正确制定治疗手段进行正确的治疗，这是最关键的环节，是正确制定治疗方案的基石，也是获得肿瘤根治希望的所在。治疗方案的基石，也是获得肿瘤根治希望的所在。影像学检查影像学检查 内镜超声（内镜超声（EU
14、SEUS）：）：为早期胃癌必查项目为早期胃癌必查项目 PET/CTPET/CT：术前分期准确率提高到术前分期准确率提高到68%68% 腹腔镜：腹腔镜：对腹腔种植和对腹腔种植和CTCT无法发现的转移。检出率提高无法发现的转移。检出率提高腹腔细胞学腹腔细胞学 NCCNNCCN首次提到其在术前分期中的价值首次提到其在术前分期中的价值 其阳性是胃癌患者根治术后复发的独立预后因素其阳性是胃癌患者根治术后复发的独立预后因素 检测简便但存在阳性率低和假阳性的问题。有必要进一检测简便但存在阳性率低和假阳性的问题。有必要进一步探索步探索内镜内镜观察黏膜表面病变形态观察黏膜表面病变形态超声超声获得病变与消化管管壁
15、各获得病变与消化管管壁各层次的相互关系及周围邻近重层次的相互关系及周围邻近重要脏器的超声影要脏器的超声影1.贲门右贲门右2.贲门左贲门左3.沿小弯侧沿小弯侧4.沿大弯侧沿大弯侧5.幽门上区幽门上区6.幽门下区幽门下区7.胃左动脉周围胃左动脉周围8.肝总动脉周围肝总动脉周围9.腹腔干周围腹腔干周围10.脾门脾门11.脾动脉干周围脾动脉干周围12.胰十二指肠韧带内胰十二指肠韧带内13.胰头十二指肠后胰头十二指肠后14.肠系膜血管根部肠系膜血管根部15.结肠中动脉旁结肠中动脉旁16.腹主动脉旁腹主动脉旁4sa. 4sa. 胃短胃短 4sb.4sb.网膜左网膜左 4d.4d.网膜右网膜右110. 11
16、0. 下胸部食管旁淋巴结下胸部食管旁淋巴结 111.111.膈上淋巴结膈上淋巴结日本胃癌学会日本胃癌学会（JGCA）分期分期原发肿瘤（原发肿瘤（T T） T1 T1 肿瘤侵犯粘膜层和肿瘤侵犯粘膜层和/ /或粘膜肌层（或粘膜肌层（M M）和）和/ /或粘膜下或粘膜下层（层（SMSM） T2 T2 肿瘤侵犯固有肌层（肿瘤侵犯固有肌层（MPMP）或浆膜下层（）或浆膜下层（SSSS） T3 T3 肿瘤穿透浆膜（肿瘤穿透浆膜（SESE） T4 T4 肿瘤侵犯邻近结构（肿瘤侵犯邻近结构（SISI） TxTx 不明不明区域淋巴结（区域淋巴结（N N） 淋巴结分组分站（见淋巴结分组分站（见ST-3ST-3）
17、淋巴结转移程度淋巴结转移程度 N0 N0 无淋巴结转移证据无淋巴结转移证据 N1 N1 第一站淋巴结有转移，第二、三站淋巴结无转移第一站淋巴结有转移，第二、三站淋巴结无转移 N2 N2 第二站淋巴结有转移，第三站淋巴结无转移第二站淋巴结有转移，第三站淋巴结无转移 N3 N3 第三站淋巴结有转移第三站淋巴结有转移 NxNx 区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估肝转移（肝转移（H H） H0 H0 无肝转移无肝转移 H1 H1 有肝转移有肝转移 HxHx 不清楚不清楚腹膜转移（腹膜转移（P P） P0 P0 无腹膜转移无腹膜转移 P1 P1 有腹膜转移有腹膜转移 PxPx 不清楚不清楚腹腔细胞学（
18、腹腔细胞学（CYCY） CY0 CY0 腹腔细胞学良性或无法确定腹腔细胞学良性或无法确定 CY1 CY1 腹腔细胞学可见癌细胞腹腔细胞学可见癌细胞 CYxCYx 未做未做其他远处转移（其他远处转移（M M） M0 M0 腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移 M1 M1 腹膜、肝、腹腔细胞学外有远处转移腹膜、肝、腹腔细胞学外有远处转移 MxMx 不清楚不清楚分期分期N0N0N1N1N2N2N3N3T1T1AABBAAT2T2BBAAT3T3AABBT4T4AABB H1H1、P1P1、CY1CY1、M1M1分期记忆小诀窍T+N=1-2 I期T+N=3-4 II期T+N
19、=5-7 III期 T4bN0是个例外，属于IIIB期胃癌治疗局限期：手术，化疗，放疗晚期转移性胃癌：化疗，靶向治疗，对症支持病人资料男性，51岁，公务员，于2008-10入院半月前，患者腹胀腹痛，无黑便，无发热。查体：无黄疸，浅表淋巴结无肿大，肝肋下3CM可触及，轻压痛。KPS:90分，住院营养评分：1分。生化：胆红素正常，ALT：85U/L，AST：65U/L,LDH:205U/L.血常规正常。术前免疫（-）CEA：68.13ng/ml，CA199:142.5ng/ml,AFP:3ng/mlCT肝内多发占位，胃壁增厚，肺内未见异常肝内多发占位，胃壁增厚，肺内未见异常胃镜胃小弯侧可见一约2*
20、2大小的溃疡，边缘不规整，质硬，触之易出血。病理：低分化腺癌。经皮肝脏肿瘤穿刺提示：低分化腺癌,CK （+）,EMA（+）,CEA （+），AFP（-）CD68 （灶+），HerB2 （+）结合免疫组化考虑来源于消化道。诊断：胃低分化腺癌肝转移（IV期）下一步治疗乳癌的检测标准胃癌HER2检测标准与乳癌不同 较高的肿瘤异质性； HER2阳性以肠型胃癌多见， 阳性细胞可以呈基底外侧或侧面的不连续膜着色。 如以乳腺癌评分标准来评估胃癌，胃癌HER2评分会低于客观情况，其假阴性率可高达50%。 胃癌HER2检测标准 以Hofmann标准判定 IHC3+以及IHC2+/FISH+胃癌（或胃食管结合部癌
21、），曲妥珠单抗联合化疗比单纯化疗的患者死亡风险下降了26%-35%。 （P=0.0046） 中国胃癌HER2阳性率范围为8.7%-13%， HER2状态与预后无关。患者治疗经过 2008-10至2009-02 行DCF化疗6周期， BMI：2.0M2 多西他赛：140mg,D1 DDP： 50mg,D1-3 氟尿嘧啶：1.25g,D1-5复查CT化疗第3次后化疗第6次后 胃镜：胃小弯侧仍可见一溃疡，大小约1.3*1.5CM，考虑为恶性。 行“卡培他滨”单药口服化疗至2011-06，病情进展。 2011-06继续行“DCF”化疗，化疗后肝脏内病灶好转。 2011年09月，患者于家中抽搐，后死于脑转移。 小结晚期胃癌的一线化疗首选双药，如PS允许可三药无金标准伊立替康可作为I类推荐用于转移性胃癌HERB2阳性可联用赫赛汀二线，三线均可选用靶向治疗最佳支持治疗为大部分患者的选择阿帕替尼对VEGFR-2具有高度选择性阿帕替尼阿帕替尼作用机制示意图Catherine Delbaldo, et al. Ther Adv Med Oncol. 2012 January;4(1):9-18. 阿帕替尼高度选择性竞争细胞内VEGFR-2的ATP结合位点，阻断下游信号转导，抑制肿瘤组织中新血管的生成。
