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1、1常见内科急重症的诊断与案例 2即刻致命性疾病指在极短时间内,一般小于数小时,在发病现场或者在急诊室就发生生命危险的疾病。包括心脏性猝死、急性心肌梗死、主动脉夹心脏性猝死、急性心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等层、大面积肺栓塞等,其共同的特点都是有胸痛或者胸闷症状、往往来不及明确诊断。 3延迟致命性疾病指在接诊后数小时至数天发生生命危险的疾病,有较为充足的时间做出检查和鉴别诊断。包括脑血管意外、急腹症脑血管意外、急腹症等。4心脏性猝死心脏性猝死猝死指自然发生、出乎意料的突然死亡,目前多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时内。 5病例12006年12月20日9点39分左右,北京市999急救中心
2、人员接到报警,著名相声大师马季在位于天通苑五区的家中突发心脏病。 12月20日10点25分,马季经抢救无效身亡,死亡原因为心脏骤停。6警示:中老年人突然出现意识丧失并且大动脉搏动消失,首先考虑心脏性猝死。7急性心肌梗死急性心肌梗死中老年人,有或者没有心绞痛病史,突发的持续性剧烈胸痛或者胸闷,有出汗、濒死感。要考虑到该病。 89病历2 陈某,男,65岁,退休干部,胸痛1小时来诊,心电图提示V1-V5 ST 段抬高,诊断为急性广泛前壁心肌梗塞,经急诊科收入病房,给予吸氧、心电监护后数分钟,突然出现全身抽动,意识丧失,心电监护仪提示心室颤动,立即给予电除颤,心电图恢复窦性心律,接着给予胺碘酮静滴,2
3、分钟后再次出现心室颤动,再次给予电除颤成功,其后再未出现心室颤动。经治疗15天,好转出院10病例3 李某, 女,72岁,胸痛2小时余,心电图提示急性前壁心肌梗死,入院后给予溶栓、抗血小板、抗凝、扩冠、降脂等治疗,恢复较好,5天后下床活动时,突然摔倒在地,意识丧失,做心电图提示心室颤动,经电复律、药物治疗无效,患者死亡。11警示:急性心肌梗塞的患者在急性期有心脏骤停的可能,要交代病情,密切观察,及时处理。12主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症,如不及时治疗,48小时内死亡率可高达50%。临床特点是急性起病,突发剧烈胸痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症
4、状。13病例4 朱某,男,56岁,以胸痛来急诊室,血压170/90mmHg,做心电图、胸部CT无明显异常,经静滴单硝酸异山梨酯,胸痛缓解。回家后1小时突然死亡。其后重新会诊胸部CT提示主动脉弓增宽,结合病史,考虑主动脉夹层可能性大。14警示:胸痛伴有高血压,要高度怀疑主动脉夹层。15大面积肺栓塞大面积肺栓塞大面积肺栓塞大面积肺栓塞 以肺血栓栓塞症多见,为来自于静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。临床特点,呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥。16病例5 张某,女,82岁,胸闷6小时余来诊,来院时喘憋貌,呼吸急促,HR100次/分,律齐,双肺
5、湿性罗音,血压90/55mmHg,SPO2 80%。患者3天前因为腰部扭伤卧床,口服戴芬,入院后患者亲属自诉胸闷与服药有关。患者有突发严重胸闷症状,往无冠心病史,心电图排除急性冠脉综合征,急查电解质、肾功、心肌酶、血气。结果,电解质、肾功、心肌酶正常,排除急性心肌梗塞。PO2 40%,D-二聚体升高,结合患者之前的卧床病史,考虑急性肺栓塞成立,该患者经抢救无效死亡。17警示:有手术、卧床、长期旅行史并且突然出现胸闷或者胸痛症状,要考虑到肺栓塞的可能。18脑血管意外脑出血脑梗塞脑栓塞19脑出血脑出血临床特点,呕吐、早期意识水平下降和血压突然升高 , 伴或不伴有突发性局灶性神经功能缺损常提示脑出血
6、。20病例6 某男,65岁,高血压病史5年,头痛伴一过性意识丧失2小时入院,来院时头痛基本缓解,肢体活动灵活,语言流利,血压180/100mmHg,怀疑脑出血,要求做脑CT,患者拒绝,患者签字后自行离开。5小时后患者再次来诊,昏迷,有呕吐,做脑CT提示大面积脑出血。遂收入院手术。21警示:头痛伴有血压升高时,要考虑到脑出血可能,争取做脑CT,不要使用活血化瘀药物。22病例7 某男,28岁,既往无精神异常病史,凌晨2点突然出现精神异常,胡乱喊叫,不能正常言语,烦躁,四肢乱动。血压170/100mmHg,做脑CT提示脑出血。23警示遇到首次突然出现精神错乱患者,要测血压,做脑CT,以便与脑出血鉴别
7、。24脑梗塞脑梗塞脑梗塞脑梗塞的病人多在安静休息时发病,有的病人一觉醒来,发现口眼歪斜,半身不遂,流口水,吃东西掉饭粒,举不动筷子,这就是发生了脑梗塞,常使人猝不及防。25脑栓塞脑栓塞脑栓塞脑栓塞与脑梗塞的区别是,脑栓塞的栓子来源于其他部位,脑梗塞的栓子是在病变血管处形成的。脑栓塞多见于风心病、心房颤动的病人,起病更急,介于脑出血与脑梗塞之间。26急腹症急腹症是腹部急性疾患的总称。常见的急腹症包括:急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及子宫外孕破裂等。27急腹症急腹症的共同临床特点,腹痛伴有明显的压痛和叩击痛,有的伴有反跳痛、腹肌紧张、
8、发热、血压下降。大部分急腹症通过腹部B超和腹部透视可以明确诊断。28宫外孕破裂宫外孕破裂是最容易漏诊而致命。宫外孕破裂: 多有停经或阴道不规则出血史,患者突然发下腹部持续性剧痛,下腹压痛、肌紧张及反跳痛,肠鸣减少,为血液刺激腹膜所致。病人常有心率加快,血压下降等失血性休克表现,腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液,人绒毛膜促性腺激素(HCG)测试阳性。29病例8 李某,女,26岁,工人,腹痛、面色苍白,来急诊科时神志淡漠,血压测不出,HR110次/分,心电图提示窦性心律,急给予心电监测,吸氧,静滴多巴胺,补液,监护仪测血压80/50mmHg,急查血常规提示血色素略低。急查电解质正常,查肾功能肌酐、尿
9、素氮略升高。询问患者亲属患者有男友,高度怀疑宫外孕破裂,行床旁彩超提示盆腔积液,行阴道后穹窿穿刺术,抽出血性液,考虑宫外孕破裂诊断成立,紧急给予快速补充成分红细胞。但是血压仍不能维持正常,考虑到手术室手术准备时间长,转运途中生命体征不稳定会带来较大风险。随与患者亲属沟通,准备临时在抢救室行紧急手术。在手术前患者心脏停跳,心肺复苏无效患者死亡。30警示:当育龄期妇女下腹痛时,一定警惕宫外孕。31急性阑尾炎急性阑尾炎: 突然上腹或脐周疼痛,后转移至右下腹,右下腹固定性压痛、反跳痛、肌紧张。可合并局限性腹膜炎或穿孔弥漫性腹膜炎,但仍以右下腹体征最重。32病例9 王某,男,46岁,以上腹痛2小时来诊,因为腹部压痛不明显,无反跳痛,考虑急性胃炎,给予奥美拉唑、654-2静脉点滴,静滴完毕腹痛仍不缓解,再次查体,发现右下腹有压痛点,遂做阑尾彩超、血常规,彩超提示阑尾炎,血常规提示血白细胞升高。故确诊急性阑尾炎,收入普外科手术治疗。33警示:遇到腹痛的病人,触诊一定要全面,不能只查疼痛的部位。 34