颅脑损伤的康复问题PPT课件

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1、颅脑损伤颅脑损伤的康复的康复(traumatic brain injury,TBI)1 1 由于创伤所导致的脑部损伤，表现为意识丧失、由于创伤所导致的脑部损伤，表现为意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍，是青年人因创伤致死的记忆缺失及神经功能障碍，是青年人因创伤致死的重要原因之一。重要原因之一。 原因：原因： 战时：战时：火器、利器、爆炸、工事或建筑物倒塌的撞、压火器、利器、爆炸、工事或建筑物倒塌的撞、压 和平时期：和平时期：交通事故、工伤、运动损伤、跌倒、利器。交通事故、工伤、运动损伤、跌倒、利器。概述概述2 2 我国我国2020世世纪纪8080年代年代进进行的六大城市神行的六大城市神经经系系统

2、统疾病的流行疾病的流行病学病学调查调查，颅脑损伤颅脑损伤的患病率的患病率为为783.3/10783.3/10万，万，仅仅次于心次于心脑脑血血管疾病。管疾病。 美国因美国因颅脑损伤导颅脑损伤导致死亡或住院治致死亡或住院治疗疗者者约为约为180220/10180220/10万，每年有万，每年有5050万新增病例，每年万新增病例，每年约约有有8 8万人死于万人死于颅脑损伤颅脑损伤。 轻轻、中及重度、中及重度颅脑损伤颅脑损伤的病死率的病死率为为0 0、7 7 和和5858，致，致残率残率为为1010、6666和和100100。 颅脑损伤颅脑损伤占全身各占全身各处损伤处损伤的的10102020，病死率居

3、首位。，病死率居首位。流行病学流行病学3 3 功能障碍：运动、言语、认知功能障碍功能障碍：运动、言语、认知功能障碍 常见的认知损害：注意力及觉醒、记常见的认知损害：注意力及觉醒、记 忆、感觉及忆、感觉及知觉、语言及交流、情绪、智力及行为功能障碍。知觉、语言及交流、情绪、智力及行为功能障碍。 成年患者在伤后成年患者在伤后6 6个月内开始恢复，一般需个月内开始恢复，一般需2 2年左年左右功能渐稳定。右功能渐稳定。 儿童患者预后较好，短期内恢复良好。儿童患者预后较好，短期内恢复良好。 颅脑损伤对伤者本人及其家庭、经济和社会的影颅脑损伤对伤者本人及其家庭、经济和社会的影响巨大。响巨大。4 4颅脑损伤的

4、临床诊治颅脑损伤的临床诊治5 5分类按损伤方式按损伤部位按损伤性质6 6按损伤性质分类按损伤性质分类 闭合性颅脑损伤：头部接触较钝物体或间闭合性颅脑损伤：头部接触较钝物体或间接暴力所致，脑膜完整，无脑脊液漏。接暴力所致，脑膜完整，无脑脊液漏。 开放性颅脑损伤：锐器或火器直接造成，开放性颅脑损伤：锐器或火器直接造成，伴头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液伴头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏。漏。7 7 闭合性颅脑损伤的机制：闭合性颅脑损伤的机制： 接触力：接触力： 物体与头部直接碰撞，由于冲击导致局部脑损伤物体与头部直接碰撞，由于冲击导致局部脑损伤 惯性力：惯性力： 由于受伤瞬间头部

5、的减速或加速运动，使脑组由于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑组织在颅内急速移位而导致的损伤。织在颅内急速移位而导致的损伤。 冲击伤：受力侧的脑损伤冲击伤：受力侧的脑损伤 对冲伤：对侧的损伤对冲伤：对侧的损伤8 8按损伤部位分类按损伤部位分类 1 1、头皮损伤、头皮损伤 （1 1）头皮血肿：多因钝器伤所致）头皮血肿：多因钝器伤所致 皮下血肿皮下血肿 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿骨膜下血肿 （2 2）头皮裂伤：由锐器或钝器伤所致）头皮裂伤：由锐器或钝器伤所致 可引起失血性休克可引起失血性休克 压迫止血、清创缝合压迫止血、清创缝合 （3 3）头皮撕脱伤）头皮撕脱伤 ：头皮自帽状腱膜下层

6、被撕脱所致：头皮自帽状腱膜下层被撕脱所致 可导致失血性或疼痛性休克可导致失血性或疼痛性休克 在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下行植皮在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下行植皮术。术。 9 9 2 2、颅骨骨折、颅骨骨折 （1 1）颅盖骨折）颅盖骨折 （2 2）颅底骨折）颅底骨折 颅前窝骨折：颅前窝骨折： “ “熊猫眼熊猫眼” ”征（鼻出血、眶周广泛淤血）征（鼻出血、眶周广泛淤血） 广泛球结膜下淤血斑广泛球结膜下淤血斑 脑脊液鼻漏（脑膜、骨膜均破裂）脑脊液鼻漏（脑膜、骨膜均破裂） 颅中窝骨折：颅中窝骨折： 脑脊液鼻漏、耳漏、第脑脊液鼻漏、耳漏、第至第至第对颅神经的损伤对颅神经的损伤

7、 致命性的鼻出血或耳出血（颈内动脉受损）致命性的鼻出血或耳出血（颈内动脉受损） 颅后窝骨折：颅后窝骨折： 乳突、枕下部皮下淤血，第乳突、枕下部皮下淤血，第至至对颅神经损伤对颅神经损伤1010 3 3、脑损伤、脑损伤（1 1）脑震荡）脑震荡 受伤时短暂的意识障碍，不超过半小时受伤时短暂的意识障碍，不超过半小时 清醒后有不同程度的逆行性和顺行性遗忘清醒后有不同程度的逆行性和顺行性遗忘 伤后记忆丧失的时间长短是判断损伤程度的最好标准伤后记忆丧失的时间长短是判断损伤程度的最好标准 神经系统检查无阳性体征神经系统检查无阳性体征 脑脊液检查无红细胞脑脊液检查无红细胞 CT CT检查颅内无异常发现检查颅内无

8、异常发现1111（2 2）弥漫性轴索损伤）弥漫性轴索损伤 惯性力所致，脑白质广泛性轴索损伤惯性力所致，脑白质广泛性轴索损伤 病变：大脑半球、胼胝体、小脑、脑干病变：大脑半球、胼胝体、小脑、脑干 无颅内占位或缺血性损害无颅内占位或缺血性损害 表现为持续的昏迷表现为持续的昏迷 MRI MRI：脑白质、胼胝体、脑干、内囊区、第三脑：脑白质、胼胝体、脑干、内囊区、第三脑室周围多个点状小出血点室周围多个点状小出血点1212（3 3）脑挫裂伤）脑挫裂伤 脑挫裂伤好发于额叶和颞叶脑挫裂伤好发于额叶和颞叶 合并硬膜下血肿和外伤性蛛网膜下腔出血合并硬膜下血肿和外伤性蛛网膜下腔出血 继发性改变：脑水肿、颅内血肿继

9、发性改变：脑水肿、颅内血肿 临床表现：临床表现： 意识障碍、局灶症状和体征、意识障碍、局灶症状和体征、 颅内压增高、脑疝颅内压增高、脑疝 CT CT检查：了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构检查：了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况，损伤部位表现为低密度区内有散在的点、片状高移位情况，损伤部位表现为低密度区内有散在的点、片状高密度出血灶。密度出血灶。1313（4 4）原发性脑干损伤）原发性脑干损伤 与继发性脑干损伤鉴别：与继发性脑干损伤鉴别： 症状和体征在损伤当时即出现症状和体征在损伤当时即出现 不伴有颅内压增高的表现不伴有颅内压增高的表现 常与弥漫性脑损伤并存常与弥漫性脑损伤

10、并存 伤后程度较深的昏迷伤后程度较深的昏迷 有脑干损伤的症状和体征有脑干损伤的症状和体征 病理变化：脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤、软病理变化：脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤、软化化 MRI MRI检查：了解损伤部位及范围检查：了解损伤部位及范围1414（5 5）颅内血肿）颅内血肿 1 1）硬膜外血肿：）硬膜外血肿： 位于颅盖部，血液积于颅骨内板与硬脑膜之间位于颅盖部，血液积于颅骨内板与硬脑膜之间 视血肿大小可有意识障碍、瞳孔异常、锥体束征及生命视血肿大小可有意识障碍、瞳孔异常、锥体束征及生命体征的改变体征的改变 CT CT检查：在颅骨内板与脑表面之间有梭形密度增高影，检查：在颅骨

11、内板与脑表面之间有梭形密度增高影，可明确部位、出血量、脑室受压情况及中线移位情况等。可明确部位、出血量、脑室受压情况及中线移位情况等。1515 2 2）硬膜下血肿：）硬膜下血肿： 约占严重颅脑损伤患者的约占严重颅脑损伤患者的 3030 复合性血肿：复合性血肿： 对冲性脑挫裂伤所致，额极、颞极及其底面对冲性脑挫裂伤所致，额极、颞极及其底面 单纯性血肿：单纯性血肿： 脑表面与静脉窦之间的桥静脉破裂所致，血肿广泛覆盖于脑表面与静脉窦之间的桥静脉破裂所致，血肿广泛覆盖于大脑半球表面。大脑半球表面。 合并脑挫伤及继发脑水肿合并脑挫伤及继发脑水肿 可有意识障碍、颅内压增高及脑挫伤的表现可有意识障碍、颅内压

12、增高及脑挫伤的表现 CT CT检查：在颅骨内板与脑表面之间有高密度或混合密度的检查：在颅骨内板与脑表面之间有高密度或混合密度的新月形或半月形影新月形或半月形影1616 3 3）脑内血肿；）脑内血肿； 浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中或伤灶裂口中 深部血肿：多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的深部血肿：多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤表面可无明显挫伤 临床表现：临床表现： 进行性意识障碍加重及局灶症状。进行性意识障碍加重及局灶症状。 CT CT检查：检查： 脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不脑挫裂伤

13、灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度影规则高密度影 血肿周围低密度水肿区血肿周围低密度水肿区1717 4 4）脑室内出血：）脑室内出血： 多见于脑室邻近的脑内出血破人脑室，出血量大多见于脑室邻近的脑内出血破人脑室，出血量大者可形成血肿。者可形成血肿。 临床表现：临床表现： 有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的症状有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的症状 堵塞脑脊液循环导致脑积水，急性颅内压增高堵塞脑脊液循环导致脑积水，急性颅内压增高 CT CT检查：检查： 脑室扩大、脑室内高密度或中等密度影脑室扩大、脑室内高密度或中等密度影1818 5 5）迟发性外伤性颅内血肿：）迟发性外伤性颅内血

14、肿： 伤后首次伤后首次CTCT检查时无血肿，而在以后的检查时无血肿，而在以后的CTCT检检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。血肿。 临床表现：临床表现： 伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重意识障碍加重1919二、临床治疗原则二、临床治疗原则 早期治疗的重点：早期治疗的重点： 及时处理继发性脑损伤及时处理继发性脑损伤 脑疝的预防和早期发现脑疝的预防和早期发现 颅内血肿的发现和处理颅内血肿的发现和处理 原发性脑损伤的处理：原发性脑损伤的处理： 对发生的昏迷、高热等的护理和对症治疗对发生

15、的昏迷、高热等的护理和对症治疗 预防并发症预防并发症 有手术指征则及时手术，尽早解除脑受压有手术指征则及时手术，尽早解除脑受压20201 1、病情观察、病情观察 鉴别原发性与继发鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段性脑损伤的重要手段 早期发现脑疝、判早期发现脑疝、判断疗效、调整治疗方案断疗效、调整治疗方案 病情观察的重点：病情观察的重点： 意识情况意识情况 瞳孔瞳孔 神经系体征神经系体征 生命体征生命体征2、急诊处理要求 留急诊室观察24小时 意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化 意识清楚者留急诊室或住院观察4872小时，有意识障碍者须住院 颅骨X-线检查，必要时行头颅CT检查 对症处理 有病情

16、变化时，复查头颅CT，作好随时手术的准备工作2121 3 3、重型颅脑损伤、重型颅脑损伤 1 1）住院或重症监护病房）住院或重症监护病房 2 2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化 3 3）头部）头部CTCT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测监测、颅内压监测或脑诱发电位监测 4 4）积极处理高热、躁动、癫痫）积极处理高热、躁动、癫痫 有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压循环和脑灌注压 5 5）昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅）昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅 6

17、6）有手术指征者尽早手术）有手术指征者尽早手术 有脑疝时，先予以有脑疝时，先予以2020甘露醇甘露醇250ml250ml及速尿及速尿40mg40mg静脉推注，静脉推注，立即手术立即手术2222昏迷病人的护理与治疗昏迷病人的护理与治疗昏迷病人的护理与治疗昏迷病人的护理与治疗 保持内外环境稳定、防治并发症、综合促醒治疗保持内外环境稳定、防治并发症、综合促醒治疗 保证呼吸道的通畅、积极防治呼吸道感染保证呼吸道的通畅、积极防治呼吸道感染 保证营养支持、提高机体的免疫力及修复能力保证营养支持、提高机体的免疫力及修复能力 促醒治疗：促醒治疗： 早期防治脑水肿早期防治脑水肿 及时解除颅内压增高及时解除颅内压

18、增高 神经营养药物神经营养药物 康复治疗康复治疗 高压氧治疗高压氧治疗 注意防治压疮、坚持定期翻身拍背注意防治压疮、坚持定期翻身拍背 严格无菌导尿、防治尿路感染严格无菌导尿、防治尿路感染2323脑水肿的治疗：脱水治疗脑水肿的治疗：脱水治疗 手术治疗手术治疗 1 1、开放性脑损伤、开放性脑损伤 尽早清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤尽早清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤 清创由浅而深，逐层进行，彻底清除碎骨片、头发等清创由浅而深，逐层进行，彻底清除碎骨片、头发等异物。异物。 2 2、闭合性脑损伤、闭合性脑损伤 颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压

19、增高合并脑疝；高合并脑疝； 其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害2424 颅颅内血内血肿肿的手的手术术指征：指征： 意意识识障碍程度逐障碍程度逐渐渐加深加深 颅颅内内压压的的监测压监测压力在力在270mmH2O270mmH2O以上，并呈以上，并呈进进行性升高表行性升高表现现 有局灶性有局灶性脑损脑损害体征害体征 无明无明显显意意识识障碍或障碍或颅颅内内压压增高表增高表现现， 但但CTCT检查检查血血肿较肿较大大( (幕上者幕上者40ml40ml，幕下者，幕下者10ml)10ml)；或血；或血肿虽肿虽不大但中不大但中线结线结构移构移位明位明显显( (移位移位1cm)1

20、cm)、脑脑室或室或脑脑池受池受压压明明显显者；者； 在非手在非手术术治治疗过疗过程中病情程中病情恶恶化者化者2525 重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征：重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征： 意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现 CT CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压；检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压； 在脱水等治疗过程中病情恶化者在脱水等治疗过程中病情恶化者 常用的手术方式：常用的手术方式： 开颅血肿清除术开颅血肿清除术 去骨瓣减压术去骨瓣减压术 钻孔探查术钻孔探查术 脑室引流术脑室引流术 钻孔引流术钻孔引流术26261 1、

21、高热、高热 常见原因：常见原因： 脑干或下丘脑损伤脑干或下丘脑损伤 呼吸道、泌尿系、颅内感染呼吸道、泌尿系、颅内感染 依据培养及药敏结果选用合理的抗生素依据培养及药敏结果选用合理的抗生素 中枢性高热：中枢性高热： 物理降温：物理降温： 冰帽，头、颈、腋、腹股沟等处放置冰袋冰帽，头、颈、腋、腹股沟等处放置冰袋 冬眠疗法：冬眠疗法： 氯丙嗪及异丙嗪各氯丙嗪及异丙嗪各2550mg2550mg，肌注或静注，肌注或静注，2020分钟后分钟后 物理降温，保持直肠温度物理降温，保持直肠温度3636左右。左右。并发症防治并发症防治27272 2、躁动、躁动 观察期间患者突然躁动不安，常为意识恶化的预兆，提观察

22、期间患者突然躁动不安，常为意识恶化的预兆，提示有颅内血肿或脑水肿的可能。示有颅内血肿或脑水肿的可能。 意识模糊患者出现躁动，可能是疼痛、颅内压增高、尿意识模糊患者出现躁动，可能是疼痛、颅内压增高、尿潴留、体位或环境不适等引起。潴留、体位或环境不适等引起。3 3、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血 有头痛、发热、颈强直等表现，可给予解热镇痛药对症有头痛、发热、颈强直等表现，可给予解热镇痛药对症处理。处理。 伤后伤后2323天病情趋于稳定后，每日或隔日行腰椎穿刺，放天病情趋于稳定后，每日或隔日行腰椎穿刺，放出适量血性脑脊液，直至脑脊液清亮为止。出适量血性脑脊液，直至脑脊液清亮为止。28284 4、继发

23、继发性性癫痫癫痫 大大脑脑皮皮质质运运动动区、区、额额叶及叶及顶顶叶皮叶皮质质区区损伤损伤易易发发生生 预预防防发发作：笨妥英作：笨妥英钠钠0.1g0.1g、3 3次次/d/d、口服、口服 发发作作时时：安定：安定1020mg1020mg，静脉注射，静脉注射 控制后：控制后：继续继续服服药药1212年并逐步减量年并逐步减量5 5、消化道出血、消化道出血 严严重重颅脑损伤颅脑损伤、下丘、下丘脑脑或或脑脑干干损伤时损伤时可引起可引起 发发生消化道出血生消化道出血时时，应应停止使用激素停止使用激素 治治疗疗： 止血、制酸、收止血、制酸、收缩缩胃黏膜等胃黏膜等药药物物 洛洛赛赛克克40mg40mg、静

24、注，病情、静注，病情稳稳定后，定后，2040mg/2040mg/日日29296 6、尿崩、尿崩 下丘下丘脑脑受受损损所致所致 尿量尿量4000ml4000ml，尿比重，尿比重1.0051.005 7 7、急性神、急性神经经源性肺水源性肺水肿肿 下丘下丘脑脑或或脑脑干干损伤损伤 呼吸困呼吸困难难、咯血性泡沫痰、肺部水泡音、咯血性泡沫痰、肺部水泡音 3030颅脑损伤的临床康复颅脑损伤的临床康复3131康复评定1 1、严严重程度的重程度的评评定定2 2、功能、功能预预后后评评定定3 3、认认知功能知功能评评定定4 4、情绪障碍的评定情绪障碍的评定 5 5、行、行为为障碍障碍评评定定6 6、其他、其他

25、问题问题的的评评定定3232 颅脑损伤评定中最常用的一种国际性评定量表。颅脑损伤评定中最常用的一种国际性评定量表。反映急性期损伤严重程度的可靠指标反映急性期损伤严重程度的可靠指标( (表表3-1)3-1)。 格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表(GCS)3333 2 2、盖、盖尔尔维维斯斯顿顿定向力及定向力及记忆遗记忆遗忘忘检查检查(GOAT) (GOAT) 评评定定伤伤后后遗遗忘忘(PTA)(PTA)的客的客观观可靠的方法可靠的方法 提提问问的方式了解患者的的方式了解患者的连续记忆连续记忆是否恢复是否恢复 患者回答不正确患者回答不正确时时按按规规定扣分，将定扣分，将100100减去减去总总扣分扣

26、分为为得分。得分。 满满分：分：100100分分 正常：正常：7510075100分分 边缘边缘：66746674分分 异常：异常：6666分分 达到达到75 75 分才可以分才可以认为认为是脱离了是脱离了PTAPTA343435353 3、Halstead-Reitan Halstead-Reitan 成套神经心理学测验成套神经心理学测验(HRB) (HRB) 脑与行为关系脑与行为关系36364、颅脑损伤严重程度的综合评定37371、常用格拉斯哥预后量表(GCS) 是对颅脑损伤患者恢复及其结局进行评定是对颅脑损伤患者恢复及其结局进行评定 根据能否恢复工作、学习，生活能否自理等指根据能否恢复工

27、作、学习，生活能否自理等指标将残疾严重程度分为标将残疾严重程度分为5 5个等级：个等级： 死亡死亡 植物状态植物状态 重度残疾重度残疾 中度残疾中度残疾 恢复良好恢复良好功能预后评定功能预后评定38383939评定中评定中/重度残疾功能状态及其随时间的变化情况重度残疾功能状态及其随时间的变化情况前前3项反映唤醒、觉醒和反应能力项反映唤醒、觉醒和反应能力第第4项反映自理生活方面的认知能力项反映自理生活方面的认知能力第第5项反映生活独立水平项反映生活独立水平第第6项反映心理社会适应能力项反映心理社会适应能力4040根据残疾评分量表评出的残疾水平分为：根据残疾评分量表评出的残疾水平分为：无残疾无残疾

28、(0(0分分) ) 重度残疾重度残疾(1216(1216分分) )轻残疾轻残疾(1(1分分) ) 极重度残疾极重度残疾(1721 (1721 分分) )部分残疾部分残疾(23 (23 分分) ) 植物状态植物状态(2224(2224分分) )中度残疾中度残疾(46(46分分) ) 极度植物状态极度植物状态(x29(x29分分) )中重度残疾中重度残疾(711(711分分) ) 死亡死亡(30(30分分) )残疾分级量表残疾分级量表(DRS)4141综合评定量表综合评定量表中国国内临床应用判断预后的量表中国国内临床应用判断预后的量表4242 认知指大脑处理、储存、回忆和应用信息的认知指大脑处理、

29、储存、回忆和应用信息的能力，即知识的获得、组织和应用过程，是人们了能力，即知识的获得、组织和应用过程，是人们了解外界事物的活动。解外界事物的活动。 体现功能和行为的智力过程，是人类适应周围体现功能和行为的智力过程，是人类适应周围环境的才智。环境的才智。 感知是指大脑将感觉信息综合为有含义的认识感知是指大脑将感觉信息综合为有含义的认识的能力。的能力。认知功能的评定认知功能的评定4343 颅脑损伤可造成患者感知及认知功能障碍颅脑损伤可造成患者感知及认知功能障碍 导致对外界环境的感知和适应困难导致对外界环境的感知和适应困难 引起生活和社会适应方面的障碍引起生活和社会适应方面的障碍 感知障碍是指在感觉

30、输入系统完整的情况下，感知障碍是指在感觉输入系统完整的情况下，大脑对感觉刺激的认识和鉴别障碍，表现为大脑对感觉刺激的认识和鉴别障碍，表现为 失认症失认症失认症失认症 失用症失用症失用症失用症4444 1 1、失认症的评定、失认症的评定 失认症是对事物、人体认识能力的丧失，包括失认症是对事物、人体认识能力的丧失，包括视觉、听觉、触觉及对身体部位认识能力的丧失。视觉、听觉、触觉及对身体部位认识能力的丧失。（1 1）单侧忽略）单侧忽略 患者对大脑损伤对侧一半视野内的物体的位置患者对大脑损伤对侧一半视野内的物体的位置关系不能辨认。关系不能辨认。45451）Albert 划杠测验： 由40条2.5cm长

31、的短线在不同方向有规律地分布在一张16开纸的左、中、右方位，让患者用笔与线条正交地删去。 4646 2 2）字母删除试验：）字母删除试验： 在纸上排列在纸上排列6 6行字母或数字，每行大约行字母或数字，每行大约6060个，字母随机出个，字母随机出现，让患者删掉指定的字母或数字。现，让患者删掉指定的字母或数字。 4747 3 3）高声朗读测验：）高声朗读测验： 高声朗读一段文字，可以发现空间阅读障碍，高声朗读一段文字，可以发现空间阅读障碍，表现在阅读时另起一行困难，常常漏掉左半边的字表现在阅读时另起一行困难，常常漏掉左半边的字母和音节。母和音节。 4 4）平分直线测验：）平分直线测验： 将一直线

32、平分，可显示中段判断错误，常偏将一直线平分，可显示中段判断错误，常偏向大脑损伤侧。向大脑损伤侧。4848（2 2）疾病失认）疾病失认 患者不承认自已有病，因而安然自得，对自患者不承认自已有病，因而安然自得，对自己不关心，淡漠，反应迟钝。己不关心，淡漠，反应迟钝。（3 3）视觉失认）视觉失认 患者对所见的物体、颜色、图画不能辨别其患者对所见的物体、颜色、图画不能辨别其名称和作用，但一经触摸或听到声音或嗅到气味，名称和作用，但一经触摸或听到声音或嗅到气味，则常能说出。则常能说出。 4949（4 4）GerstmamGerstmam综合征综合征 1 1）左右失定向：）左右失定向： 叫出身体某一部位的

33、名称，嘱患者举起相应部分叫出身体某一部位的名称，嘱患者举起相应部分 指患者的一侧肢体，让患者回答左指患者的一侧肢体，让患者回答左/ /右侧右侧 2 2）手指失认：）手指失认： 检查者说出左检查者说出左/ /右侧手指的名称，让患者举起相应的手右侧手指的名称，让患者举起相应的手指，或指出检查者的相应手指。指，或指出检查者的相应手指。 3 3）失写：）失写： 让患者写下检查者口述的短句让患者写下检查者口述的短句 4 4）失算：）失算： 重症患者不能完成一位数字的加、减、重症患者不能完成一位数字的加、减、 乘乘 轻症患者不能完成两位数字的加、减轻症患者不能完成两位数字的加、减5050 2 2、失用症的

34、、失用症的评评定定（1 1）结结构性失用构性失用 患者不能描患者不能描绘绘或搭拼或搭拼简单简单的的图图形形 （2 2）运）运动动失用失用 患者不能按命令患者不能按命令执执行上肢的行上肢的动动作，如洗作，如洗险险、刷牙、梳、刷牙、梳头头等，但可自等，但可自动动地完成地完成这这些些动动作作 常用常用GoodglassGoodglass失用失用试验评试验评定：定： 吹火柴、用吸管吸吹火柴、用吸管吸饮饮料料 刷牙、刷牙、锤钉锤钉子子 踢球踢球 做拳做拳击击姿姿势势、正步走、正步走5151（3 3）穿衣失用）穿衣失用 是是视觉视觉空空间间失失认认的一种失用症的一种失用症 对对衣服各部位辨衣服各部位辨认认

35、不清，因而不能穿衣不清，因而不能穿衣 让让患者患者给给玩具娃娃穿衣，如不能玩具娃娃穿衣，如不能则为则为阳性阳性 患者穿衣患者穿衣时时出出现现正反不分、穿衣及系鞋正反不分、穿衣及系鞋带带困困难难或不能在合理或不能在合理时间时间内完成均内完成均为为阳性。阳性。 5252（4 4）意念性失用）意念性失用 意念中枢受意念中枢受损时损时不能不能产产生运生运动动的意念，即使肌力、肌的意念，即使肌力、肌张张力、感力、感觉觉、协调协调能力正常也不能能力正常也不能产产生运生运动动。 对对复复杂杂精精细动细动作失去正确作失去正确观观念，各种基本念，各种基本动动作的作的逻辑顺逻辑顺序紊乱。序紊乱。 患者能完成分解患

36、者能完成分解动动作，但不能完成完整的作，但不能完成完整的动动作。作。 让患者用火柴点烟，再将香烟放在嘴上，患者可能让患者用火柴点烟，再将香烟放在嘴上，患者可能用烟去擦火柴盒，把火柴放在嘴里当做香烟。用烟去擦火柴盒，把火柴放在嘴里当做香烟。 在日常生活中常常作出用牙刷梳头、用筷子写字、在日常生活中常常作出用牙刷梳头、用筷子写字、用饭勺刷衣等动作。用饭勺刷衣等动作。 模仿动作一般无障碍模仿动作一般无障碍 5353活动逻辑试验：活动逻辑试验： 茶叶、茶壶、暖水瓶和茶杯，让患者泡茶。茶叶、茶壶、暖水瓶和茶杯，让患者泡茶。 牙膏、牙刷放在桌上，让患者打开牙膏盖，拿牙膏、牙刷放在桌上，让患者打开牙膏盖，拿

37、起牙刷，将牙膏挤在牙刷上，然后刷牙。起牙刷，将牙膏挤在牙刷上，然后刷牙。 信纸、信封、邮票、浆糊放在桌子上，让患者信纸、信封、邮票、浆糊放在桌子上，让患者折好信纸，放入信封，封好口，贴上邮票。折好信纸，放入信封，封好口，贴上邮票。5454（5 5）意念运）意念运动动性失用性失用 意念中枢与运意念中枢与运动动中枢之中枢之间联间联系受系受损损 运运动动的意念不能的意念不能传传达到运达到运动动中枢，因此患者不能中枢，因此患者不能执执行运行运动动的口的口头头指令，也不能模仿他人的指令，也不能模仿他人的动动作。作。 由于运由于运动动中枢中枢对过对过去学会的运去学会的运动动仍有仍有记忆记忆，有，有时时能无

38、意能无意识识、自、自动动地地进进行常行常规规的运的运动动。 表表现为现为可可进进行无意行无意识识的运的运动动却不能却不能进进行有意行有意识识的活的活动动。5555 3 3、记忆的评定、记忆的评定 韦韦氏氏记忆记忆量表量表(WMS)(WMS)进进行行评评定。定。 简单简单方法：方法： 机械机械记忆记忆： 倒背数字，倒背数字，题为题为3-8-53-8-5，复述，复述5-8-35-8-3。最多。最多7 7位数，位数，记记分方法分方法以正确的最多位数以正确的最多位数为为准，准，时时限限为为6060秒。秒。 视觉视觉再生；再生； 看一幅画看一幅画3030秒，然后将其盖上，在秒，然后将其盖上，在纸纸上默画

39、出来，上默画出来，时时限限为为120120秒。秒。 规规律律记忆记忆： 从从1 1起，每次加起，每次加3 3。如。如1 1、4 4、77数到数到4040停止。停止。记录错误记录错误次数和数到次数和数到4040所需所需时间时间。56564 4、注意的评定、注意的评定（1 1）视跟踪和辨别）视跟踪和辨别 1 1）视跟踪：）视跟踪： 让患者看一个左右上下移动的光源，观察患者视线随让患者看一个左右上下移动的光源，观察患者视线随之移动的能力。之移动的能力。 2 2）形状辩别：）形状辩别： 让患者复制垂线、圆、正方形、让患者复制垂线、圆、正方形、A A 3 3）别字母：）别字母： 让患者用笔以最快速度删去

40、一列字母中的某个字母。让患者用笔以最快速度删去一列字母中的某个字母。 5757（2 2）数和词的辨认）数和词的辨认 1 1）听认字母：）听认字母： 医生在医生在6060秒内以每秒一个的速度念无规则排列的字母，秒内以每秒一个的速度念无规则排列的字母，其中有其中有1010个为指定的同一字母，让患者每听到此字母时举个为指定的同一字母，让患者每听到此字母时举一下手。一下手。 2 2）重复数字：）重复数字： 医生以每秒一个的速度给患者念随机排列的数目字，从医生以每秒一个的速度给患者念随机排列的数目字，从2 2个开始，每念完一系列让患者重复一次，一直到患者不能个开始，每念完一系列让患者重复一次，一直到患者

41、不能重复为止。重复为止。 3 3）词辨认：）词辨认： 向患者播放一段录音，内有一段短文，其中有一定数量向患者播放一段录音，内有一段短文，其中有一定数量的指定词，让患者每听到指定词举一次手。的指定词，让患者每听到指定词举一次手。5858 5 5、思维的评定、思维的评定 找规律找规律( (从图形、数字中从图形、数字中) ) 将排列的字、词组成一个有意义的句子将排列的字、词组成一个有意义的句子 逻辑推理逻辑推理 6 6、严重认知障碍的评定、严重认知障碍的评定 简明精神状态检查简明精神状态检查(MMSE)(MMSE)59596060 7、认知障碍的成套测验 （1 1）HBBHBB神神经经心理成套心理成

42、套测验测验(HRB)(HRB) 1947 1947年由美国心理学家在研究年由美国心理学家在研究脑脑行行为时为时制定的一套制定的一套综综合合性能力性能力测验测验，评评定定认认知功能和知功能和脑损伤脑损伤程度程度( (慢性期慢性期) )的神的神经经心心理学理学测验测验。 （2 2）LOCTALOCTA认认知功能的成套知功能的成套测验测验(LOCTA) (LOCTA) 评评定定脑脑外外伤认伤认知功能障碍的成套知功能障碍的成套测验测验， 内容分内容分为为四大四大类类：定向力、知：定向力、知觉觉、视视运运动组织动组织及思及思维维运运作作检查检查，共，共2020项测验项测验。61616262认知功能障碍分

43、级认知功能障碍分级6363常见的情绪障碍常见的情绪障碍6464（五）行为障碍的评定 1 1、发发作性失控作性失控 额额叶内部叶内部损伤损伤所致所致 无无诱诱因、无因、无预谋预谋、无、无计计划的突然划的突然发发作作 直接作用于最近的人或物直接作用于最近的人或物 如打破家具、向人吐唾沫、抓如打破家具、向人吐唾沫、抓伤伤他人以及其他狂乱行他人以及其他狂乱行为为等等 发发作作时间时间短，短，发发作后有自作后有自责责感感6565 2 2、负负性行性行为为障碍障碍 额额叶和叶和脑脑干部位受干部位受损损 精神运精神运动迟动迟滞，感情淡漠、失去主滞，感情淡漠、失去主动动性性 患者往往不愿患者往往不愿动动、嗜睡

44、、嗜睡 即使是日常生活中最即使是日常生活中最简单简单、最常、最常规规的活的活动动也完成得十分困也完成得十分困难难 3 3、额额叶攻叶攻击击行行为为 又称脱抑制攻又称脱抑制攻击击行行为为，额额叶受叶受损损所致所致 对细对细小的小的诱诱因后挫折因后挫折发发生生过过度的反度的反应应 其行其行为为直接直接针对诱针对诱因因 最常最常见见的是的是间间歇性的激惹，并逐步升歇性的激惹，并逐步升级级 为为一种完全与一种完全与诱诱因不相称的反因不相称的反应应。 6666器质性行为障碍器质性行为障碍6767（六）颅脑损伤患者其他常见功能障碍的评定（六）颅脑损伤患者其他常见功能障碍的评定 言言语语障碍、吞咽障碍、知障

45、碍、吞咽障碍、知觉觉障碍的障碍的评评定定 运运动动障碍的障碍的评评定定( (痉挛痉挛、偏、偏瘫瘫、共、共济济失失调调、手足徐、手足徐动动) ) 颅颅神神经损伤经损伤的的评评定定( (面、位听、面、位听、动动眼、滑眼、滑车车、外展和、外展和视视神神经经) ) 迟发迟发性性癫痫癫痫的的评评定定 ADLADL、功能独立性、功能独立性(FIM)(FIM)的的评评定定 6868颅脑损伤结局颅脑损伤结局GlasgowGlasgow结结局量表局量表分分级级简简写写特特 征征I I 死亡死亡D D死亡死亡II II 持持续续植植 物状物状态态PVSPVS长长期昏迷，可以有期昏迷，可以有睁睁眼及周期性眼及周期性

46、睁睁眼眼- -醒醒觉觉，但大但大脑脑皮皮质质无任何功能无任何功能III III 严严重重 残疾残疾SDSD生活不能自理，生活不能自理，须须他人照他人照顾顾，严严重精神及躯重精神及躯体残疾，但神志清楚体残疾，但神志清楚IV IV 中度中度 残疾残疾MDMD日常生活能自理，可在日常生活能自理，可在专门环专门环境或机构中从境或机构中从事某些工作和学事某些工作和学习习V V 恢复恢复 良好良好GRGR能恢复正常生活，生活自理，但有可能仍存能恢复正常生活，生活自理，但有可能仍存在在轻轻微的神微的神经经或病理缺陷或病理缺陷6969康复主要问题与治疗康复主要问题与治疗7070康复问题康复问题认知功能障碍认知

47、功能障碍行为功能障碍行为功能障碍言语功能障碍言语功能障碍运动功能障碍运动功能障碍迟发性癫痫迟发性癫痫日常生活能力障碍日常生活能力障碍就业能力障碍就业能力障碍7171 中、重度颅脑损伤，认知功能障碍特别突出中、重度颅脑损伤，认知功能障碍特别突出 认知功能损害包括：认知功能损害包括： 注意力及觉醒注意力及觉醒 记忆记忆 感觉及知觉感觉及知觉 语言及交流语言及交流 情绪情绪 智力智力 行为行为 7272常见症状及处理常见症状及处理1 1、骨折、骨折2 2、癫痫癫痫3 3、高血、高血压压4 4、心肺功能障碍、心肺功能障碍5 5、脑脑神神经损伤经损伤6 6、运、运动动障碍障碍7 7、感、感认认知障碍知障

48、碍8 8、行、行为为功能障碍功能障碍9 9、言、言语语功能障碍功能障碍1010、日常生活功能障碍、日常生活功能障碍7373骨折骨折后康复注意有无隐蔽性骨折异位骨化7474癫痫原因发生时间：2年内处理及预防7575高血压应激处理7676心肺功能障碍原因处理 1、气管切开 2、感染 3、强化心肺功能7777脑神经损伤嗅神经损伤视神经损伤面神经损伤听力损伤（传导性）7878运动障碍痉挛异常姿势偏瘫、截瘫共济失调7979感认知障碍感知（感知（perceptionperception）是指大）是指大脑脑将感将感觉觉信息信息综综合合为为有有涵涵义义的的认识认识能力。能力。认认知（知（cognitionco

49、gnition）是指大）是指大脑处脑处理、理、储储存、回存、回忆忆和和应应用信息的能力。用信息的能力。外界事物或事件感知感知视、听、触综合认知认知处理储存回忆使用机体反应8080感认知障碍1、失认症 单侧忽略、疾病失认、视觉失认2、失用症 结构性失用、运动失用、穿衣失用、意念性失用8181感认知障碍3 3、记忆记忆 机械机械记忆记忆、视觉视觉再生、再生、规规律律记忆记忆4 4、注意、注意 视视跟踪和辨跟踪和辨别别、数和、数和词词的辨的辨别别5 5、思、思维维6 6、严严重重认认知障碍知障碍 严严重的重的记忆记忆、注意、思、注意、思维维、言、言语语等障碍等障碍8282行为功能障碍1 1、发发作性

50、失控作性失控 额额叶内部叶内部损伤损伤2 2、负负性行性行为为障碍障碍 额额叶和叶和脑脑干干损伤损伤3 3、额额叶攻叶攻击击行行为为 8383言语功能障碍构音障碍言语失用8484日常生活功能障碍认知能力不足运动受限8585康复治疗1 1、帮助患者端正对伤残的态度、帮助患者端正对伤残的态度2 2、建立康复治疗小组和制定合理的康复计划、建立康复治疗小组和制定合理的康复计划3 3、并发症的防治、并发症的防治4 4、功能康复、功能康复8686适应症1 1、脑脑震震荡荡患者；患者；2 2、脑脑挫裂挫裂伤伤及及颅颅内小血内小血肿肿，病情，病情稳稳定无急定无急剧恶剧恶化化进进展展趋势趋势者；者；3 3、颅颅

51、内血内血肿肿手手术术清除清除术术及减及减压术压术后恢复期的患者；后恢复期的患者；4 4、PVSPVS经处经处理后，生命体征理后，生命体征稳稳定者；定者；5 5、颅脑损伤颅脑损伤后期伴有精神障碍者。后期伴有精神障碍者。8787禁忌症1 1、病情危重、不、病情危重、不稳稳定，全身定，全身处处于衰竭状于衰竭状态态者；者；2 2、有各种原因引起的休克患者；、有各种原因引起的休克患者；3 3、伴有明、伴有明显颅显颅高高压压症状、有呼吸障碍的患者；症状、有呼吸障碍的患者；4 4、并、并发发感染、高感染、高热热患者；患者；5 5、颅颅底骨折伴底骨折伴脑脑脊液外漏者；脊液外漏者；6 6、同、同时时伴有伴有严严重心血管病无法控制者。重心血管病无法控制者。88888989