《血栓与止血的检验与临床课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血栓与止血的检验与临床课件（99页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血栓与止血的检验与临床课件血栓与止血的检测与临床 血管中流血管中流动的血液的血液为什么不凝固什么不凝固破破损的血管的血管为什么能止血什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血凝血凝血血栓血栓血栓血栓抗凝抗凝抗凝抗凝出血出血出血出血作为一个临床医生如何正确如何正确选择实验选择实验室室检查项检查项目目如何正确判断如何正确判断检验结检验结果果首先首先应弄清正常的凝血与抗凝机制弄清正常的凝血与抗凝机制正正常常止止血血机机能能两两个个方方面面四四个个因因素素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁血管壁（vessel wallvessel wall）血小板血小板（plateletpl
2、atelet）凝血系凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及抗凝及纤溶系溶系统（anticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础血管壁一、血管壁的止血作用（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性 是防止出血的重要保是防止出血的重要保证 血管内皮血管内皮细胞之胞之间及内皮下胶原及内皮下胶原 与与VitVit c c有关有关 血小板参与血管壁的完整性和通透性的血小板参与血管壁的完整性和通透性的维持持血管壁完整性破坏的出血机制当当Vit c
3、 Vit c 缺乏或缺乏或plt plt 减减少少时，管壁抵抗力下降，管壁抵抗力下降内皮内皮细胞胞间隙增大隙增大脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血l良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性l健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性l带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程 2. 血管内皮下层3. 血管内皮细胞产生lVon Willebrand Factor vWF (vW 因子)lFibronectin Fn (纤维结合蛋白)lTissue Factor TF (组织因子 FIII)lEndouthelin ET (内皮素)当血管壁受损后的一系列变化.神神经反射反射管
4、腔收管腔收缩血流血流变慢慢出血出血 / /停止停止.内皮内皮细胞分泌胞分泌vWFvWF、FnFn促促进pltplt粘附粘附.释放放FIIIFIII启启动外源性凝血途径外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促促进血小板粘附血小板粘附启启动内源性凝血途径内源性凝血途径二、血管壁检测 毛毛细血管抵抗力血管抵抗力试验 (capillary resistance Test, CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验 毛毛细血管壁完整性血管壁完整性内皮内皮结构与功能构与功能血小板血小板质与量与量异常异常脆脆 性性通透性通透性压力力易出血易出血 原原 理理 方方 法法 血血压计袖袖带上臂加上臂加压8mi
5、n 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内圈内计数出血点数出血点( (收收缩压+ +舒舒张压)2)2 参考值 男性0-5个 女性0-10个 10个为异常 意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于： 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常针对血管壁的药物1、维生素2、曲克芦丁血小板血小板 血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态 糖蛋白 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板 活化因子等 提供催化表面（PF3） 一、血小板在止血机能
6、中的作用 包膜包膜（一）静态下血小板形态膜下：微管与微丝框架 变形 活化胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固三种特殊颗粒： -颗粒、致密颗粒、溶酶体 1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质lGPIb-lvWF lIII型胶原l纤维结合蛋白（Fn）（二）血小板功能指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性 参加因素lGPIIb/IIIal纤维蛋白原l钙离子l聚集诱导剂： ADP（二磷酸腺苷）、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸2.聚集功能（aggregation function）IIb IIb粘附与聚集的结果血小板大量聚集
7、、血小板大量聚集、粘附于血管破粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血止血3释放功能 ：(release reaction) 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关4血块收缩功能血凝血凝块血小板血小板血栓收血栓收缩蛋白蛋白纤维蛋白网蛋白网 收收缩血清被血清被挤出出血血块缩小加固小加固5血小板吸附作用 血小板止血功能（小结） 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，
8、形成稳固血栓二、血小板检测1、血小板计数（Platelet count）参考值 100-300109/L 400109/L为增加意 义1血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放疗后、营养性原因（叶酸/B12缺乏） 破坏过多：ITP、SLE、脾亢 消耗过多：DIC、TTP2血小板增多 一过性增多：多见于反应性血小板增多，如：急性大出血、溶血、缺铁性贫血，脾功能减低，炎症以及某些恶性肿瘤 持续性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症意 义2、血小板的功能检测血小板的变形、粘附、聚集、释放等功能，实验室都有相应的检测指标，但临床并未常规应用。三、抗血小板药物1、阿司匹林2、氯吡格
9、雷凝血系统一、凝血因子与凝血过程 血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。l目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)l大多数由肝大多数由肝脏产生，其中生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依合成依赖于于VitkVitk，称，称VitkVitk依依赖因子因子l正常情况下，所有因子都处于无活性状态 分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）l第一阶段：凝血酶原激活物形成l第二阶段：凝血酶形成l第三阶段：纤维蛋白形成内源性凝血内源性凝血: : 由于激活因子由于激活因子而启
10、而启动, ,只需血只需血浆内的凝血因子内的凝血因子参与即可完成的凝血参与即可完成的凝血过程。程。 （一）内源性与外源性凝血（一）内源性与外源性凝血 l外源性凝血外源性凝血: 在在组织损伤血管破裂的情况下，由血管破裂的情况下，由血管外的凝血因子血管外的凝血因子(组织因子因子)与血液与血液接触而启接触而启动的凝血的凝血过程。程。共同途径 IIa Ca IIa Ca2+ 2+ VIII- VIIIa III VIII- VIIIa III Plt- PF Plt- PF3 3 Ca Ca2+2+ IIa Xa IIa Xa VVa VVa Ca Ca2+2+正常凝血正常凝血过过程（瀑布学程（瀑布学说
11、说）PF3磷脂凝血酶原(II) 凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等胶原等带负电荷表面荷表面PKPKa a PKPKXIIXIIXIIa HMWKXIIa HMWK 外源性途径外源性途径 组织损伤释放放组织因子（因子（IIIIII）XI XIaXI XIa IIa IIaIX IXaIX IXaVIIa VIIVIIa VIIXIIIXIIIXIIIaXIIIa参加因子：参加因子：所需所需时间：X XaX Xa（凝血旁路）（凝血旁路） VIII VIII、IXIX、XIXI、XII VXII V、X X、 II II、I IIII II
12、I、VIIVIICaCa2+2+、PFPF3 3、磷脂、磷脂、磷脂、磷脂38min1 1l1 凝血凝血酶原原激活物形成激活物形成凝血凝血酶形成形成纤维蛋白形成蛋白形成 aa凝血凝血酶原原凝血凝血酶(+Ca+Ca2+2+、PL)PL)纤维蛋白原蛋白原纤维蛋白蛋白 a 固相激活酶相激活、（TFTF）TF-TF-、CaCa2+2+内源性内源性凝血系凝血系统外源性外源性凝血系凝血系统二、凝血功能检测 1、血浆凝血酶原时间 （Prothrombin time, PT）参考值 QUIK法：11-14s PT的的检测原理原理 in Blood in PlasmaPT 试剂FibrinIIIExtrinsic
13、 System测量凝血量凝血时间without组织因子因子Calcium (Ca2+)without正常范正常范围10-14 secIX37癈癈Ca2+, PLCa2+, PLXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIVIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIVIIIIIXVIIIBloodSamplingTrisodiumCitratePT INRl过去，PT的报告结果主要用凝固时间“秒”、“比率”、“活动度”来表示。PT INRl但是几乎从PT创立起，人们就注意到了不同的试剂会给PT带来实验室间、实验室内的不可比性。PT INR公式为INR=（患者血浆PT测定值
14、参比血浆PT测定值）ISI参考值范围：0.81.5不适用INR的三种情况包括lINR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆，凝血因子、的水平和活性在血浆中半寿期不同，所以在口服抗凝药初期这些因子的作用与口服抗凝药稳定后PT延长中起的作用是不同的lINR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆lINR不适用于非抗凝治疗而PT延长的病人血浆。意 义 为外源性途径的筛选试验延长： 1因子VII 、X 、V 、II 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短（activated partial thromboplastin time,APTT）APTT的的检
15、测原理原理 in Blood in PlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIAPTT ReagentActivatorPLIntrinsic SystemMeasure Clotting TimeEllagic acid, silica etc.Calcium (Ca2+)Normal Range32-43secCaCl2IVPhospholipidFibrin37癈癈XIIIXXIVIIIXVIIICa2+, PLCa2+, PLBloodSamplingTrisod
16、iumCitrate 延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、 XII /血友病甲、乙、丙 ） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标 意 义内源性凝血途径与 APTTl是反映内源性凝血途径中VIII、IX、 XI、 XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。肝素及低分子肝素 抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶肝素肝素1 1l1 凝血凝血酶原原激活物形成
17、激活物形成凝血凝血酶形成形成纤维蛋白形成蛋白形成 aa凝血凝血酶原原凝血凝血酶(+Ca+Ca2+2+、PL)PL)纤维蛋白原蛋白原纤维蛋白蛋白 a 固相激活酶相激活、（TFTF）TF-TF-、CaCa2+2+内源性内源性凝血系凝血系统外源性外源性凝血系凝血系统肝素和低分子肝素AT-IIa/IXa /a/ XIIa 肝素肝素XaAT-肝素肝素低分子肝素低分子肝素AT-Xa肝素和低分子肝素l肝素应用时需检测APTT，使维持在正常值的1.52.5倍（5080s）比较安全。l应用低分子肝素治疗时需要通过测定Fa活性进行监护，抗Fa活性维持在1.52.0为佳。l过量时应用硫酸鱼精蛋白解救。 缩短：表示V
18、III、IX、XI、XII因子中某一项或几项因子水平增高，见于血栓性疾病。3、血浆纤维蛋白原定量参考值 2-4g/L 4g/L为异常意 义 减少： 1原发性纤溶症 2DIC（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期APTT、PT检测三、二期止血缺陷的选择（筛选试验）1、APTT和PT都正常l正常人l遗传性或者继发性凝血因子XIII缺乏。（其中继发性的原因包括严重肝病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、自身免疫性疾病、抗因子XIII抗体等。）2、APTT和PT都延长l多数是由于共同途径凝血因子的缺陷。（如遗传性和获得性的凝血因子
19、X、V、II、I缺乏症、肝脏疾病、DIC、口服抗凝药、抗凝血因子X、V抗体存在、应用肝素等。）3、APTT延长、PT正常l多数由于内源性凝血途径缺陷所致，如血友病A(VIII缺乏)、血友病B（IX缺乏）、因子XI缺乏，或循环中有抗凝血因子抗体存在。lDICl肝脏疾病l口服抗凝药4、APTT正常、PT延长多数由于外源性凝血途径缺陷引起：l遗传性或获得性因子VII缺乏。获得性常见于肝脏疾病、DIC、抗因子VII抗体存在。 血液凝固的控制（一）血管内皮的抗凝作用（一）血管内皮的抗凝作用 血管内皮血管内皮细胞合成胞合成释放放l前列前列环素素(PGI(PGI2 2) ) 扩张血管、抑制血管、抑制pltp
20、lt功能功能l纤溶溶酶原激活物原激活物(PA) (PA) 激活激活纤溶溶酶、清除小凝、清除小凝块 l血栓血栓调节素素( (thrombomodulinthrombomodulin TM) TM) 参与蛋白参与蛋白C C系系统的抗凝作用的抗凝作用l肝素或肝素或类肝素物肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性创伤、炎症、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成单核核- -巨噬巨噬细胞胞吞吞 噬噬清清 除除凝血凝血过程有关程有关 物物质和和产物物（二）细胞抗凝机制（三）体液抗凝机制 血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统 1抗凝血酶III（antithrombin I
21、II，AT-III） AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶肝素肝素 2. 组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI) TFaaTFPI灭活活aa、TFTF、aaa3. 蛋白C系统l蛋白C（Protein C, PC）l蛋白S（Protein S, PS)l凝血酶调节蛋白（thrombomodulin, TM）l活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI )血管内皮血管内皮细胞胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a 凝血凝血酶凝血凝血酶调节蛋白蛋白APCIAPCI灭活活
22、VaVa、aa血管内皮血管内皮细胞胞蛋白蛋白S S蛋白C系统抗凝机制4其它肝素辅因子-（HC-）l抗凝谱同AT-l活性仅AT-的1/3l在肝素协同下作用可扩大1000倍肝素（heparin）l生理状态下血液中含量甚微l最重要的抗凝作用是增强AT-和lHC-效应纤维蛋白溶解系蛋白溶解系统（fibrinolysisfibrinolysis，纤溶系溶系统） 最重要的生理性抗凝系最重要的生理性抗凝系统 XIIa PKXIIa PK纤溶溶酶原原纤溶溶酶纤溶溶酶原激活物原激活物（u-PA t-PAu-PA t-PA）纤溶溶酶原原激激活活纤溶抑制物溶抑制物灭活纤溶溶过程分程分为两个两个阶段：段：1、纤溶溶酶
23、原的激活原的激活2、纤维蛋白的降解蛋白的降解纤维蛋白原 纤维蛋白单体 交联纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体、多聚体A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP纤维蛋白降解蛋白降解 1、溶栓药2、抗纤溶药纤溶检测一、D二聚体二、纤维蛋白降解产物（FDP）FDP和D-D的区别原发性纤溶亢进症时，纤维蛋白原在没有大量转化成纤维蛋白之前即被降解D-二聚体为阴性或不升高;继发性纤溶亢进症，如血栓性疾病、DIC等，由于疾病前期凝血机制增强，纤维蛋白大量生成，继而引起纤溶亢进，因此D二聚体阳性或显著升
24、高。一、D-二聚体 （D-D)【参考【参考值】200ug/L意 义增高：诊断血栓形成后继发性纤溶亢进的指标，可见于以下疾病： 1、DIC2、白血病3、急性心肌梗死及脑血栓形成4、恶性实体肿瘤5、外科手术后6、正常妊娠后期的生理性高凝状态下7、肺栓塞8、肝脏疾病意 义增高： 9、继发性纤溶亢进10、组织损伤11、急性失血与慢性失血时12、长期卧床、口服避孕药、遗传性抗凝系统缺陷等13、糖尿病时14、深静脉血栓形成（DVT）15、肾病综合征以及肾功能衰竭时D-二聚体不增高：l陈旧性血栓形成时，D-二聚体不增高。l原发性纤溶症时，D-二聚体不增高，与继发性纤溶亢进的鉴别要点二、纤维蛋白（原）降解产物
25、（FDP)【参考【参考值】5 mg/L意 义增高：诊断纤溶亢进的指标（原发性、继发性） 1弥散性血管内凝血(DIC)； 2骨折后多发性肺栓塞； 3心肌梗死与脑卒中急性期； 4.失代偿性肝硬化症轻度增加； 5.静脉大量用血栓溶解剂时显著增加； 6.尿内增高见于慢性肾炎肾病型、尿毒症、肾小球肾炎和肾病正常： 无临床意义 FDPFDP、DD二聚体二聚体组合合检测：u 可诊断血栓与止血疾病；u 可鉴别原发性与继发性纤溶疾病；u动态监测凝血与纤溶的状况；u提示合理使用抗凝和止血用药；u观测疗效，重新建立正常的凝血，抗凝系统。（观察疗效和预后判断） FDPFDPD-D-二聚体二聚体意义正常正常正常正常 表
26、示表示纤溶活性正常，溶活性正常，临床的床的出血症状可能与原出血症状可能与原发性或性或继发性性纤溶症无关。溶症无关。阳性阳性阴性阴性理理论上上见于原于原发性性纤溶。溶。阴性阴性阳性阳性 理理论上只上只见于于纤维蛋白被降蛋白被降解，即解，即继发性性纤溶，而溶，而纤维蛋白蛋白原未被降解。原未被降解。阳性阳性阳性阳性 表示表示纤维蛋白原和蛋白原和纤维蛋白蛋白同同时被降解，被降解，见于于继发性性纤溶，溶，如如DICDIC和溶栓治和溶栓治疗。溶栓治疗的监测l溶栓治疗的主要并发症是出血1、提示可能会发生出血的指标：（1）纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1g/L以下（2）治疗3天时的血小板低于100*109/
27、L 2、提示溶栓治疗有效的指标：（1）当纤维蛋白原为1.21.5g/L，凝血酶时间在正常的1.52.5倍，FDP在300-400mg/L时可视为溶栓剂有效，并在安全范围；（2） D二聚体的测定，D-D为交联纤维蛋白被纤溶酶降解的标志物，在溶栓药治疗1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用药前水平。（三）三）FDPFDP及及D-D-二聚体用以溶栓治二聚体用以溶栓治疗的的实验室室监测指指标试 验参参 考考 值允允 许 范范 围用用 途途FDPFDP1010毫克升毫克升20002000克升克升（溶栓后（溶栓后2 2小小时）纤维蛋白和蛋白和纤维蛋白原降解蛋白原降解产物，是物，是纤溶亢溶亢进指指标D D二聚体二聚体 0.50.5毫克升毫克升16163030毫克升毫克升6 6小小时2.52.52.72.7毫克毫克升升2424小小时血栓被溶解的直接血栓被溶解的直接证据，据，为纤维蛋白降解蛋白降解产物物摘自临床检验发布日期 2009-09-08 l标本采集注意事项
