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1、妇产科相关手术中实时超声引导的应用 1困难宫腔操作手术A其它：附件囊肿或卵泡穿刺术、多胎减胎术、羊膜腔穿刺术等 B2妇产科手术目录妇产科手术目录 一级手术 1、IUD放置术及取出术 2、人工流产术 3、清宫术、诊刮术 4、 中孕引产术 5、腹腔穿刺术二级手术 1、粘膜下肌瘤经阴道切除术 2、葡萄胎吸宫术 3、 产后清宫术 4、中孕引产术（有合并症者） 5、毁胎术三级手术1、疑难人流取环术2、畸形子宫吸宫取环术3、多胎减胎术3各级医师手术权限 (一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 (二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三
2、)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师：可主持三级手术。 (五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。4困难的人工流产：多次人流术、切口妊娠、妊娠合并子宫畸形、哺乳期妊娠A宫腔镜手术：宫腔粘连、粘膜
3、下肌瘤、内膜息肉、宫腔内节育器位置异常、剖宫产憩室修复术B引产后组织残留C诊断性刮宫：滋养细胞疾病、内膜癌D其它：上环、取环：曼月乐、吉妮环E困难宫腔手术5超声引导下清宫术术前准备以人流术为例：1、近期本院超声检查：子宫的位置，测量孕囊及胚芽的大小，准确估测孕周，选择合适手术时机确定孕囊的位置：宫角、切口排除子宫畸形:纵膈、双子宫、双角子宫等2、术前常规超声扫查： 膀胱是否充盈，能否充分暴露宫颈内口及子宫底部。 适度充盈膀胱，探头放置于下腹部做纵、横切面扫查，观察子宫的位置、 形态、大小、观察手术靶目标的位置及其与宫壁的关系 TIPS: 子宫位置极度前屈时可适当探头加压，后屈时适当牵拉宫颈，剖
4、腹产后子宫通常位置较高，有时无须充盈膀胱。6超声报告（宫角妊娠、完整孕囊、纵膈子宫妊娠、疤痕妊娠、腺肌症妊娠、残留）图片78超声引导下人流术手术流程：消毒-探宫-扩宫-清宫 9手术流程：消毒-探宫-扩宫-清宫A以纵切面为主，引导手术者器械的进入方向和深度，顶端到达靶目标的位置关系。B手术成功：子宫出现清晰“线样”宫腔线。D以横切面为辅，了解宫腔内容物的位置，尤其是宫底及双侧宫角。注意灵活改变探头角度C超声引导下人流术10产后子宫、哺乳期子宫:子宫大、软，易出血、穿孔A宫角妊娠：转住院清宫、防止进入肌壁B切口妊娠D纵膈子宫、双子宫、双角子宫：到达靶目标且在安全范围内再操作C 注意事项11超声引导
5、下人流术人流.mp412超声引导下人流术人流.mp413子宫下段切口妊娠（妊娠 周），既往有剖宫产史；A孕囊型：孕囊大小 ，孕囊可见或不可见胚芽及心管搏动；B子宫下段切口处前壁肌层变薄，厚度： 不等；C孕囊边缘血供丰富，但子宫肌层完整；D无阴道大出血，无心肝肾等重要脏器疾患E切口妊娠14子宫动脉栓塞术后超声引导下清宫术A药物杀胚后行超声引导下清官术B切口妊娠15子宫体积较大时，通常无须充盈膀胱。宫腔内组织通常较多，多用卵圆钳先钳夹组织，引导大号吸头先到达病变中部，然后换小号吸头A二次手术指征：1、子宫收缩差，给予缩宫术后无明显改善2、手术时间长3、残留组织位于宫角处B超声引导下葡萄胎吸宫术16
6、超声引导下宫腔镜手术术前准备： 术前常规超声扫查 适度充盈膀胱：清晰显示宫底和宫颈内口 17充盈的膀胱和充满膨宫液的宫腔形成双重的透声窗，清晰显示子宫轮廓、大小、肌层厚度和宫腔中线。A以纵切面为主，横切面为辅，实时监测手术器械的位置和深度，确保器械的强回声在宫腔内的位置。B超声引导下宫腔镜手术18轻度粘连用手术器械顶端进行钝性分离A中重度粘连需用微型剪、锐缘活检钳、点状电极进行分离 。B术中B超监测，观察手术器械的强回声的位置，以防子宫穿孔及形成损伤性假道 。C超声引导下宫腔粘连分解术19手术成功：宫腔恢复正常大小及形态，双输卵管开口清晰可见。 A术后超声引导下放置节育环或球囊。B超声引导下宫
7、腔镜手术20宫腔粘连21宫腔粘连宫腔粘连超声_clip.avi221、判断肌瘤个数、位置、测量大小（术程中可能需要多次测量）A2、特殊的手术并发症：子宫外翻B3、手术时间通常较长（40分钟以上）C超声引导下粘膜肌瘤摘除术23宫腔操作手术的相关并发症1、出血：瘢痕妊娠、哺乳期子宫、产后子宫常见2、吸宫不全、残留3、过度吸刮肌层损伤、宫腔粘连4、子宫穿孔：最严重的并发症24残留25残留26宫角残留宫腔镜.MPGA宫角残留超声.AVIB宫角残留27并发症过度吸刮肌层损伤、宫腔粘连 宫腔粘连：（1）刮宫过深而损伤内膜基底层造成粘连；（2）取环术后。28并发症子宫穿孔：子宫穿孔：最严重的并发症 （1）高
8、危因素：子宫位置异常（极度前屈、后屈）、子宫畸形、多次妊娠史、多次宫腔操作史、哺乳期子宫、疤痕子宫 （2）器械操作：探针、吸管、扩宫棒、刮匙、宫腔镜 吸管存在负压或负压过高 探针探宫腔时由于探针末端较小, 压强较大, 相对易致子宫穿孔29 穿孔小，未损伤血管，无组织嵌顿入子宫肌层，声像图上可无阳性表现，或在肌壁内出现线状较强回声。A 有大网膜、肠管等嵌入子宫肌层，声像图可见嵌入处子宫浆膜层边界模糊不清，回声增强，呈楔形，尖端指向宫腔。B 腹盆腔可见游离液性暗区。D血肿形成：无回声区或中低回声区C子宫穿孔声像图表现30请在此输入您的标题请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。
9、请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。31阴道超声引导下卵泡穿刺术卵泡穿刺术的作用1、可减少窦卵泡的数目，提高排卵率2、通过抽出卵泡液，可减低或消除雄激素水平过高对卵巢功能的影响，从而促进优势卵泡的生长和排卵。3、通过破坏卵巢表面的白膜，可使卵子更顺畅的排出。4、控制排卵数量，预防多胎妊娠。5、对发育过大的卵泡进行穿刺，可增加其余卵泡的同步性32预设条件：阴超，调出引导线A手术流程：消毒-放置阴道探头（注意无菌操作 ）B定位好靶目标后进行穿刺，负压抽吸后卵泡缩小。穿刺结束后再次探查卵巢及盆腔，观察有无漏吸及出血。D探查双侧卵巢，旋转探头，全面观察卵泡数目、大小，寻找最佳穿刺路径C阴道超声引导
10、下卵泡穿刺术33经腹超声引导下羊膜腔内注射利凡诺引产术1、平卧位，排空小便，全面扫查子宫，观察宫底高度、胎位、测出胎盘附着部位、厚度及羊水量、羊膜腔距体表深度及穿刺点部位羊水深度2、消毒铺巾，以无菌手套包裹探头，以消毒石蜡油或碘伏做耦合剂，超声再次寻找最佳穿刺点。3、从选择好的穿刺点子宫壁快速垂直进针，一般通过三个阻力（皮肤、肌鞘、子宫壁），避免因胎膜过韧阻碍穿刺针。4、进入羊膜腔后有落空感，此时显示屏上可见羊水暗区内出现针尖回声，拔出针芯后有羊水溢出。如见血液溢出，退出针，调整穿刺部位、方向，重新穿刺。穿刺成功后，注入准备好的引产药物，注射完毕后可见“落雪征”34穿刺失败的原因及调整1、定位
11、不准确：经过的路径过长，穿刺针无法到达调整：选择距离体表最近的位置，避开胎盘，必要时可取斜侧卧位，如无法避开胎盘，可取胎盘较薄的位置。（注意测量所经路径的距离，可方便换PTC针）。2、胎膜阻挡：图像上显示针尖到达羊膜腔处，但不能抽出液体调整：退出一段，给与适当的冲刺力度快速穿刺3、羊水过少：回抽困难、不能准确判断穿刺针是否进入羊膜腔内 调整：羊膜腔灌注生理盐水4、穿刺不及时：胎儿位置变化过快引起穿刺损伤 调整：及时穿刺、调针5、孕妇肚皮较厚，穿刺路径长，穿刺针无法到达 调整：压肚皮，换针35最好的伙伴：超声医师懂得基本的妇科手术操作流程，妇科医师看得懂B超A多沟通，多提醒，保持警惕性B请在此输入您的标题36小结在超声监视下行高危宫腔操作，能动态观察手术靶目标、宫腔内情况、手术操作的全过程，特别对存在高危因素的病例，指示术者宫腔内操作的方向和深度，提高成功率，避免手术操作的盲目性，缩短手术时间，降低手术的难度，减少并发症，降低医疗事故发生的可能性，提高了手术的成功率。超声医师应对妇产科手术熟悉，否则难以取得满意的效果，应按“全面扫查、确立目标、超声引导、手术操作：顺序进行，手术过程应有的放矢，尽量避免盲目手术动作。粘连严重、宫腔显示不满意者，更应及时跟临床医师沟通，告知患者条件限制引导效果不佳。37
