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1、冠状动脉粥样硬化性冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏病1 1. .2 2. .3 3. .冠心病概念冠心病概念n n 冠状动脉粥样硬化心脏病指冠状动脉粥样硬化致使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 4 4. .5 5. . 冠心病是严重危害人民健康的常见病，多发生在40岁以后，男性多于女性（绝经后与男性相当）。欧美发达国家较多见，近年来，在我国本病有逐年增长的趋势。冠心病流行病学冠心病流行病学6 6. .冠心病病因与发病机制冠心病病因与发病机制n n 冠心病是遗传因素和环境因素相互作用的结果。关于冠心病
2、危险因素的研究工作已深入到分子水平，目前比较肯定的因素包括：高龄、高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟、缺乏体力活动和社会心理因素。7 7. .8 8. .n n无症状行性心肌缺血n n心绞痛型n n心肌梗死型n n缺血性心肌病型n n猝死型 上述五种类型可相互合并出现 冠心病临床分型冠心病临床分型9 9. . 包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死。这三种病症的共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，只是伴发了不同程度的继发性病理改变，包括血栓形成和血管痉挛等。 冠心病发展史上起到划时代的作用 急性冠脉综合症1010. .n n稳定性心绞痛n n不稳定性心绞痛冠心病心绞痛冠
3、心病心绞痛1111. .稳定性心绞痛稳定性心绞痛1212. .n n 稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧、暂时性的缺血缺氧，引起以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。其特点是阵发性的胸骨后或心前区压榨性疼痛，多向左臂内侧放射，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后缓解或消失。稳定性心绞痛概念稳定性心绞痛概念1313. .n n常见诱因： 劳累 情绪激动 饱食 受寒 急性循环衰竭等稳定性心绞痛病因及诱因稳定性心绞痛病因及诱因1414. .冠状动脉粥样硬化或痉挛主动脉瓣狭窄及关闭不全梅毒性主动脉炎冠状动脉炎冠状动脉畸形心肌病左室肥厚等稳定
4、性心绞痛病因及诱因稳定性心绞痛病因及诱因1515. . 一些心外因素也可影响和参与心绞痛的发作，如：一些心外因素也可影响和参与心绞痛的发作，如：n n严重贫血严重贫血n n阻塞性肺部疾患阻塞性肺部疾患n n一一氧氧化化碳碳中中毒毒限限制制了了血血液液携携氧氧能能力力或或释释放放氧氧的的能能力力n n甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进n n嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤因因增增加加心心肌肌耗耗氧氧而而成成为为心心绞绞痛痛的的重重要要诱发因素诱发因素稳定性心绞痛病因及诱因稳定性心绞痛病因及诱因1616. . 冠状动脉供血和心肌需氧之间发生矛盾 当冠状动脉血流量不能满足心肌代谢需要时，可引起心肌急剧、短暂的缺血缺氧
5、，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似缓激肽的多肽类物质，刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢，经第15胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉即心绞痛。这种痛觉反映在与植物神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域，即胸骨后及两臂前内侧与小指，而多不在心脏部位。稳定性心绞痛发病机制稳定性心绞痛发病机制1717. . 症症症症状状状状 典典型型的的心心绞绞痛痛以以发发作作性性胸胸痛痛为为主主要要表表现现，并并具有以下特点。具有以下特点。n n（1 1）部部位位 疼疼痛痛的的部部位位多多发发生生在在胸胸骨骨上上段段或或中中段段之之后后，可可波波及及心心前前区区，
6、可可向向左左上上肢肢、两两肩肩，尤尤其其是左臂内侧及小指和无名指放射。是左臂内侧及小指和无名指放射。n n（2 2）性性质质 多多表表现现为为压压榨榨样样疼疼痛痛或或紧紧束束感感、闷闷胀胀感感、窒窒息息感感，发发作作开开始始时时疼疼痛痛较较轻轻，以以后后则则变变为为难难以以忍忍受受或或伴伴濒濒死死感感，迫迫使使其其立立即即停停止止活活动动，直直至逐渐缓解。至逐渐缓解。稳定性心绞痛临床表现稳定性心绞痛临床表现1818. .n n（3 3）持持续续时时间间 典典型型心心绞绞痛痛历历时时多多为为3 35 5minmin，一一般般不不短短于于1 1minmin和和不不超超过过1515minmin，休休
7、息息或或含含化化硝硝酸酸甘甘油油可可缓缓解解。疼疼痛痛一一日日内内可可发发作作数次，亦可数日或数周发作一次。数次，亦可数日或数周发作一次。n n（4 4）诱诱因因 心心绞绞痛痛发发作作多多由由增增加加心心脏脏负负荷荷的的一一些些因因素素所所诱诱发发，如如情情绪绪激激动动、劳劳累累、负负重重行行走走、愤愤怒怒、恐恐怖怖、吸吸烟烟、寒寒冷冷、饱饱食食、性性交交、心心动动过速等。过速等。n n（5 5）缓缓解解方方式式 一一般般在在解解除除诱诱因因后后即即可可缓缓解解，舌下含化硝酸甘油亦可缓解。舌下含化硝酸甘油亦可缓解。稳定性心绞痛临床表现稳定性心绞痛临床表现1919. . 体体征征 心绞痛发作时常
8、有表情焦虑、面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高，心脏听诊时可出现心尖部收缩期杂音，第二心音亢进及分裂。稳定性心绞痛临床表现稳定性心绞痛临床表现2020. . 1.1.心电图检查心电图检查心电图检查心电图检查n n（1 1）静静息息心心电电图图 大大部部分分的的心心绞绞痛痛病病人人静静息息心心电电图图在在正正常常范范围围，可可有有陈陈旧旧性性心心肌肌梗梗死死改改变变或或非非特特异异性性ST-TST-T改改变变，有有时时可可伴伴有有房房性性、室室性性期期前收缩，房室或束支传导阻滞等心律失常。前收缩，房室或束支传导阻滞等心律失常。n n（2 2）发发作作时时心心电电图图 大大部部分分病病人人可可出
9、出现现一一过过性性STST段段呈呈水水平平型型或或下下垂垂型型压压低低，或或STST段段急急性性抬抬高高，T T波波低低平平或或倒倒置置，心心绞绞痛痛发发作作后后心心电电图图可可恢复正常。恢复正常。稳定性心绞痛实验室和辅助检查稳定性心绞痛实验室和辅助检查2121. .2222. .n n（3）心电图负荷试验 心电图负荷试验阳性是早期诊断冠心病的重要方法之一。n n（4）动态心电图 可从中监测24h内心电图ST-T改变和各种心律失常，与病人的活动和症状相对照。心电图显示缺血性ST-T改变，而当时无心绞痛发作时，称为无痛性心肌缺血。稳定性心绞痛实验室和辅助检查稳定性心绞痛实验室和辅助检查2323.
10、 .2.2.放射性核素检查放射性核素检查放射性核素检查放射性核素检查n n心心肌肌灌灌注注显显像像：随随冠冠状状动动脉脉血血流流放放射射性性核核素素很很快快被被正正常常心心肌肌摄摄取取，而而缺缺血血心心肌肌可可显显示示灌灌注注缺缺损损，在在含含化化硝硝酸酸甘甘油油或或休休息息后后复复查查，则则出出现现缺血区的再灌注现象。缺血区的再灌注现象。n n心心腔腔造造影影：可可测测定定左左心心室室整整体体和和局局部部射射血血分分数数，评评价价左左室室舒舒张张功功能能及及显显示示局局限限性性室室壁壁运运动动异常。异常。n n正正电电子子发发射射断断层层心心肌肌显显像像（PETPET）：除除可可判判断断心心
11、肌肌的的血血流流灌灌注注情情况况外外，尚尚可可了了解解心心肌肌的的代代谢谢情情况况。通通过过对对心心肌肌血血流流灌灌注注和和代代谢谢显显像像匹匹配配分析可准确评估心肌的活力。分析可准确评估心肌的活力。稳定性心绞痛实验室和辅助检查稳定性心绞痛实验室和辅助检查2424. .n n 冠冠状状动动脉脉造造影影 是诊断冠心病的黄金标准，造影的主要指征：胸痛似心绞痛不能确诊者；内科治疗无效的心绞痛，需明确冠状动脉病变情况而考虑冠脉介入治疗或搭桥手术者。稳定性心绞痛实验室和辅助检查稳定性心绞痛实验室和辅助检查2525. .2626. .2727. .2828. .2929. .n n4其其他他检检查查 二维
12、超声心动图、心肌超声造影、血管镜检查、冠状动脉内超声显像等。稳定性心绞痛实验室和辅助检查稳定性心绞痛实验室和辅助检查3030. .n n根据典型的症状和体征，以及含用硝酸甘油后缓解，结合冠心病易患因素，一般可以诊断。心电图ST-T动态改变。发作不典型者则需作心电图负荷试验或作24小时动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱发心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者则可考虑作放射性核素检查和选择性冠状脉造影。稳定性心绞痛诊断3131. .稳定性心绞痛的严重度分级稳定性心绞痛的严重度分级根据加拿大心血管病学会分类分为四级：根据加拿大心血管病学会分类分为四级：级级：一一般般体体力力活活动动（如
13、如步步行行或或登登楼楼）不不受受限限，仅仅在在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。强、快或长时间劳力时发生心绞痛。级级：一一般般体体力力活活动动轻轻度度受受限限。快快步步、饭饭后后、寒寒冷冷或或刮刮风风中中、精精神神应应激激或或醒醒后后数数小小时时内内步步行行或或登登楼楼，步步行行两两个个街街区区以以上上，登登楼楼一一层层以以上上和和爬爬山山，均均引引起起心心绞痛。绞痛。级级：一一般般体体力力活活动动明明显显受受限限。步步行行1 12 2个个街街区区，登登楼一层引起心绞痛。楼一层引起心绞痛。级级：一一切切体体力力活活动动都都引引起起不不适适，静静息息时时可可发发生生心心绞绞痛。痛。3232. .n
14、 n 心心脏脏神神经经症症 病人常诉胸痛，可刺痛或隐痛，持续时间数秒钟至数小时，含用硝酸甘油无效或10min后才“见效”，病人常有叹气，伴有心悸、手心和腋下多汗、失眠、注意力不集中等神经症的症状。稳定性心绞痛鉴别诊断3333. .n n 急急性性心心肌肌梗梗死死 本病疼痛部位与心绞痛相仿，但程度重，持续时间可达数小时，硝酸甘油含化不能缓解，常伴有休克、心律失常、心力衰竭及发热。心电图检查面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波，实验室检查示心肌酶学增高。稳定性心绞痛鉴别诊断3434. .n n 肋间神经痛肋间神经痛 本病疼痛常累及12个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续发作，用力呼吸和身体转动可使
15、疼痛加剧。 稳定性心绞痛鉴别诊断3535. .n n 其他疾病引起的心绞痛其他疾病引起的心绞痛 包括严重主动脉瓣狭窄或关闭不全，风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病等均可起心绞痛，主要根据其他临床表现加以鉴别。 稳定性心绞痛鉴别诊断3636. .n n 消化系统疾病消化系统疾病 消化性溃疡、胆囊病变、食管裂孔疝、返流性食管炎等所引起的疼痛，与心绞痛十分相似，应注意鉴别。 稳定性心绞痛鉴别诊断3737. .n n 颈椎病变颈椎病变 可压迫神经根引起心前区疼痛，表现为持续性钝痛伴阵发性锐痛，可向左肩及左上肢放射，在头顶部施加压力可使症状加重，限制颈部活动可使之缓解
16、。 稳定性心绞痛鉴别诊断3838. .n n治疗原则是减低心肌耗氧量，增加心肌血供，防止血小板凝聚，促使冠状动脉侧支循环的形成，同时积极防治动脉硬化。 稳定性心绞痛治疗3939. . 一般措施一般措施一般措施一般措施 n n（1 1）休休息息 包包括括身身心心两两方方面面的的休休息息。应应让让病病人人适适当当地地了了解解疾疾病病的的性性质质以以正正确确对对待待，消消除除不不必必要要的的恐恐惧惧心心理理，对对于于初初发发或或过过度度紧紧张张或或休休息息不不佳者，可酌情应用镇静剂。佳者，可酌情应用镇静剂。n n（2 2）控控制制易易患患因因素素 如如高高血血压压、高高血血脂脂、肥肥胖胖、糖尿病、吸
17、烟等。糖尿病、吸烟等。n n（3 3）消消除除诱诱发发因因素素 如如劳劳累累、情情绪绪激激动动、饱饱餐餐、寒冷、甲状腺功能亢进、心律失常等。寒冷、甲状腺功能亢进、心律失常等。稳定性心绞痛治疗4040. . 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗n n（1 1）硝酸酯类药物：）硝酸酯类药物： 作作用用机机制制可可能能为为：扩扩张张周周围围静静脉脉，减减少少回回心心血血量量，降降低低室室壁壁张张力力，从从而而减减少少心心肌肌耗耗氧氧量量；降降低低左左室室舒舒张张充充盈盈压压，使使舒舒张张期期冠冠脉脉灌灌注注阶阶差差加加大大，改改善善了了心心内内膜膜下下心心肌肌供供血血；扩扩张张冠冠状状动动脉脉，增增加加
18、冠冠脉脉血血流流量量；促促进进血血管管内内皮皮细细胞胞生生成成具具有有扩扩血血管管作作用用的的前前列列腺腺素素，抑抑制制血小板释放血栓素血小板释放血栓素A A2 2。稳定性心绞痛治疗4141. .用法 ：n n发作期可给予硝酸甘油0.3mg舌下含化，12min见效，作用持续2030min；硝酸异山梨酯510mg舌下含化，25min见效，作用维持2h；对重者可静点硝酸甘油，开始510ug/min，逐渐增加剂量，直至症状缓解。n n缓解期可用硝酸异山梨酯520mg，3/d；单硝酸异山梨酯2040mg，2/d。稳定性心绞痛治疗4242. .n n（2）受体阻滞剂：作用机制为减弱心肌收缩力、减慢心率、
19、降低血压、降低心肌耗氧量，主要适用于劳累性心绞痛。本类药物持续应用后不应突然中断，否则可引起撤药综合征，致严重心绞痛发作甚至诱发急性心肌梗死。常用美托洛尔2550mg，23/d，或阿替洛尔12.550mg， 12/d。稳定性心绞痛治疗4343. .n n（3 3）钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂：作作用用机机制制是是：阻阻滞滞钙钙离离子子的的细细胞胞内内流流，使使心心肌肌收收缩缩力力降降低低，减减少少心心肌肌耗耗氧氧；扩扩张张血血管管，解解除除冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛；减减慢慢心心率率，降降低低耗耗氧氧量量，延延长长舒舒张张期期冠冠脉脉灌灌注注；抑抑制制血血小小板板聚聚集集，减减少少血血栓栓素素A A
20、2 2等等缩缩血血管管物物质质释释放放，适适宜宜于于各各类类心心绞绞痛痛，尤尤其其是是变变异异性性心心绞绞痛痛的的治治疗疗。常常用用药药物物有有硝硝苯苯地地平平10102020mgmg，3/d3/d、地地尔尔硫硫卓卓30309090mgmg，3/d3/d。变变异异型型心绞痛发作时可舌下含服心绞痛发作时可舌下含服5 51010mgmg硝苯地平。硝苯地平。稳定性心绞痛治疗4444. .n n单一药物治疗无效时，可采用联合用药，如硝酸酯类与受体阻滞剂；受体阻滞剂与硝苯地平；硝酸酯类与钙通道阻滞剂。稳定性心绞痛治疗4545. .n n此外，口服中药制剂如速效救心丸、复方丹参滴丸、冠心苏合香丸等对缓解心
21、绞痛也有一定的作用；也可应用阿司匹林、肝素抑制血小板聚集和血栓形成；还可给予他丁类药物降脂并稳定斑块；个别病人可酌情给予镇静剂，严重病人可给予氧气吸入。稳定性心绞痛治疗4646. .n n 介入治疗介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）、冠状血管内支架置入术、冠状血管内旋切术、旋磨术等，随着手术器械和技术的不断更新提高，适应证不断扩大，已成为冠心病治疗的重要手段。 稳定性心绞痛治疗4747. .4848. .4949. .n n 冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植术术（CABG） 目前主要适用于药物治疗效果不好，介入治疗又属禁忌证或预计介入治疗远期疗效较差者。稳定性心绞痛治疗5050. .
22、n n大多数能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险。有室性心律失常或传导阻滞者预后较差，决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。稳定性心绞痛预后5151. .不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛5252. .n n将劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。包括以往的恶化型、卧位型、梗死后、混合性心绞痛等，但这些分型方法已弃用，仅保留变异型心绞痛。不稳定型心绞痛概念5353. .n n冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血，斑块破裂，血小板聚集及（或）刺激冠脉痉挛，导致缺血性心绞痛。亦可因劳力负荷诱发但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。发病机制
23、发病机制5454. .胸胸痛痛部部位位、性性质质与与稳稳定定型型心心绞绞痛痛相相似似，但但具具有有以以下下特特点之一：点之一：n n1 1原原为为稳稳定定型型心心绞绞痛痛，在在1 1个个月月内内发发作作频频率率增增加加，程程度度加加重重、时时限限延延长长、诱诱发发因因素素变变化化，硝硝酸酸类类药药物物缓解作用减弱。缓解作用减弱。n n2 21 1个个月月内内新新发发生生的的心心绞绞痛痛，并并因因较较轻轻的的负负荷荷所所诱诱发。发。n n3 3休休息息状状态态下下发发作作或或较较轻轻微微活活动动即即可可诱诱发发，发发作作时表现有时表现有STST段抬高的变异型心绞痛也属此列。段抬高的变异型心绞痛也
24、属此列。临床表现临床表现 5555. .临床表现临床表现不稳定型心绞痛严重程度评价：不稳定型心绞痛严重程度评价：n n 低低危危组组：指指新新发发的的或或原原有有劳劳力力性性心心绞绞痛痛恶恶化化加加重重，发发作作时时STST段段下下降降11mmmm，持持续续时时间间2020分钟；分钟；n n 中中危危组组：就就诊诊前前一一个个月月内内（但但4848小小时时内内未未发发）发发作作1 1次次或或数数次次，静静息息心心绞绞痛痛及及梗梗死死后后心心绞绞痛痛，发作时发作时STST段下降段下降1 1mmmm，持续时间持续时间2020分钟；分钟；n n 高高危危组组：就就诊诊前前4848小小时时内内反反复复
25、发发作作，静静息息心心绞痛绞痛STST段下降段下降1 1mmmm，持续时间持续时间2020分钟。分钟。5656. .治治 疗疗n n1 一般处理：卧床休息1-3天，床边24小时心电监测。呼吸困难，发绀者应吸氧，维持血氧饱和度在90%以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡5-10，皮下注射，或度冷丁50-100，肌注。并注意监测心肌坏死标记物。5757. .n n2 缓解疼痛：硝酸酯类制剂反复多次舌下含化、喷雾吸入或持续静脉点滴，以10ug/min开始，逐渐增加，注意监测血压。受体阻滞剂，口服剂量应个体化。非二氢吡啶类钙拮抗剂，尤其对变异型心绞痛疗效最好。治治 疗疗5858. .治治 疗疗n n3
26、 抗栓（凝）：阿司匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷抗栓；肝素（包括低分子量肝素）抗凝。n n4 介入治疗或外科手术治疗。5959. .6060. .6161. .6262. .n n 一级预防：是指导未患冠心病的人预防各种危险因素，如不吸烟，防止肥胖与超重，控制高血压、糖尿病、高血脂，适当的体力劳动和体育活动等，从而预防或延缓冠心病的发生，其对象几乎是所有的社会人群。 冠心病预防冠心病预防6363. .n n 二级预防：的对象是冠心病病人，包括对病人进行卫生宣传教育，对动脉粥样硬化危险因素采取针对性措施，防止冠状动脉病变进展，药物或手术防治心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常。 冠心病预防冠心病预防6464. .
