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1、经尿道前列腺电切术经尿道前列腺电切术麻醉管理麻醉管理解剖特点：形状如栗，质坚实。上部为前列腺底，与膀胱颈邻接，前解剖特点：形状如栗，质坚实。上部为前列腺底，与膀胱颈邻接，前部有尿道穿入，后部有尿道穿入，后 部有双侧输精管向前下穿入，下端尖细，为前列腺部有双侧输精管向前下穿入，下端尖细，为前列腺尖，与尿生殖膈上面接触，两侧有前列腺提肌绕过，尿道从尖穿出。尖，与尿生殖膈上面接触，两侧有前列腺提肌绕过，尿道从尖穿出。尖与底之间为前列腺体。尖与底之间为前列腺体。前列腺生理功能前列腺生理功能：外分泌功能外分泌功能 前列腺是男性最大的附属性腺，亦属前列腺是男性最大的附属性腺，亦属人体外分泌性腺之一。人体外
2、分泌性腺之一。具有内分泌功能具有内分泌功能 前列腺内含有丰富的前列腺内含有丰富的5a-还原酶，还原酶，可将睾酮转化为更有生理活性的双氢睾酮可将睾酮转化为更有生理活性的双氢睾酮具有控制排尿功能具有控制排尿功能具有运输功能具有运输功能前列腺在人体内发挥重要作用，但在老年人上述前列腺在人体内发挥重要作用，但在老年人上述功能逐渐减退，且有的功能会成为排尿困难的原功能逐渐减退，且有的功能会成为排尿困难的原因。因。前列腺增生临床症状：前列腺增生临床症状：膀胱刺激症状膀胱刺激症状尿路梗阻症状尿路梗阻症状手术指证：对药物治疗无效或效果不佳的中重度下尿路梗阻综合征，手术指证：对药物治疗无效或效果不佳的中重度下尿
3、路梗阻综合征，前列腺疾病所致的持续肉眼血尿，反复的泌尿系统感染，肾功能不全前列腺疾病所致的持续肉眼血尿，反复的泌尿系统感染，肾功能不全与膀胱结石。与膀胱结石。手术方式：经尿道前列腺电切术（手术方式：经尿道前列腺电切术（TURP)，经尿道前列腺气化切除术，经尿道前列腺气化切除术，经尿道膀胱颈切除，经尿道前列腺激光切除术，耻骨上前列腺切除，经尿道膀胱颈切除，经尿道前列腺激光切除术，耻骨上前列腺切除，经会阴前列腺切除，耻骨后前列腺切除术等经会阴前列腺切除，耻骨后前列腺切除术等前列腺体积在前列腺体积在40-50ml以下的多选择经尿道切除的方式。超过以下的多选择经尿道切除的方式。超过80ml则则选择开放
4、性手术选择开放性手术术前访视术前访视：老年患者居多，按老年患者麻醉要求处理。：老年患者居多，按老年患者麻醉要求处理。要了解老年人的生理变化与麻醉的关系。要了解老年人的生理变化与麻醉的关系。术前合并症多：高血压，冠心病，糖尿病，术前合并症多：高血压，冠心病，糖尿病，COPD等，注意尽可能将机体功能调整在最佳状等，注意尽可能将机体功能调整在最佳状态态伴有血尿和贫血及术前全身情况较差伴有血尿和贫血及术前全身情况较差 的患者，应的患者，应给与纠正贫血和低蛋白状态。给与纠正贫血和低蛋白状态。尿路梗阻并发感染，抗生素治疗。尿路梗阻并发感染，抗生素治疗。麻醉方式选择：低位椎管内麻醉效果满意，膀胱麻醉方式选择
5、：低位椎管内麻醉效果满意，膀胱松弛，容积增多，可防止膀胱痉挛，改善术野，松弛，容积增多，可防止膀胱痉挛，改善术野，患者清醒，能及时发现患者清醒，能及时发现TURP综合征的症状和体综合征的症状和体征，在临床广泛应用，但需控制好麻醉平面，注征，在临床广泛应用，但需控制好麻醉平面，注意术中血压和呼吸的变化。意术中血压和呼吸的变化。全身麻醉用于存在椎管内麻醉禁忌症，患者不合全身麻醉用于存在椎管内麻醉禁忌症，患者不合作或者合并其他严重疾病的患者，麻醉要求足够作或者合并其他严重疾病的患者，麻醉要求足够的深度，以免体动造成膀胱或前列腺穿孔，用药的深度，以免体动造成膀胱或前列腺穿孔，用药选择对循环抑制较小的药
6、物。选择对循环抑制较小的药物。术中监测：清醒患者的意识水平是术中监测：清醒患者的意识水平是TURP综合征综合征与膀胱穿孔的最佳监测指标。动脉血氧饱和度降与膀胱穿孔的最佳监测指标。动脉血氧饱和度降低是容量负荷过多的早期信号。心电图监测注意低是容量负荷过多的早期信号。心电图监测注意心肌缺血的改变。长时间手术应检测体温防止低心肌缺血的改变。长时间手术应检测体温防止低温。大量冲洗液灌注，术中失血不易估计，术中温。大量冲洗液灌注，术中失血不易估计，术中平均出血量平均出血量3-5ml/min，手术时间超过，手术时间超过90分钟，分钟，切除的前列腺组织大于切除的前列腺组织大于45g可能需要输血可能需要输血并
7、发症及防治并发症及防治TURP综合征：大量非电解质冲洗液吸收使血容综合征：大量非电解质冲洗液吸收使血容量剧增，导致左心衰竭，血液稀释引起低钠血症，量剧增，导致左心衰竭，血液稀释引起低钠血症，使渗透压下降致肺水肿。当血钠使渗透压下降致肺水肿。当血钠125mmol/L时，时，出现不同程度的脑水肿。发生率出现不同程度的脑水肿。发生率10%-15%，死亡，死亡率率0.2%-0.8%。常用冲洗液：常用冲洗液：4%-5%葡萄糖，葡萄糖，5%甘露醇，甘露醇，3%山山梨醇，梨醇，1.5%甘氨酸，甘氨酸，Cytol溶液（溶液（0.55%甘露醇甘露醇+2.7%山梨醇）山梨醇） ，蒸馏水，蒸馏水冲洗液进入体循环的途
8、径冲洗液进入体循环的途径:前列腺创面上开放的静脉系统前列腺创面上开放的静脉系统前列腺组织的包膜层前列腺组织的包膜层前列腺包膜或膀胱穿孔处前列腺包膜或膀胱穿孔处灌洗液吸收量达灌洗液吸收量达10-30ml/min影响灌洗液进入体循环速度的因素：影响灌洗液进入体循环速度的因素：静脉系统开放的数量，尤其是静脉丛被切开时及静脉系统开放的数量，尤其是静脉丛被切开时及包膜穿孔包膜穿孔灌洗液的压力，液柱高度不超过患者灌洗液的压力，液柱高度不超过患者70cm手术时切除前列腺组织的量手术时切除前列腺组织的量外科医生的经验和技术外科医生的经验和技术临床表现：患者头痛头晕，呼吸急促，继而出现临床表现：患者头痛头晕，呼
9、吸急促，继而出现吐白色或粉色泡沫痰，颈外静脉怒张，双肺湿罗吐白色或粉色泡沫痰，颈外静脉怒张，双肺湿罗音，恶心呕吐，视力障碍或意识模糊，进一步发音，恶心呕吐，视力障碍或意识模糊，进一步发展为昏睡、昏迷、抽搐，心血管虚脱，甚至死亡。展为昏睡、昏迷、抽搐，心血管虚脱，甚至死亡。全麻患者症状不明显，如出现不能解释的血压高全麻患者症状不明显，如出现不能解释的血压高或者低，严重心动过缓，心电图改变有或者低，严重心动过缓，心电图改变有QRS波群波群增宽，增宽，ST段抬高，室性早搏或室性心动过速。段抬高，室性早搏或室性心动过速。预防和监测预防和监测：低压持续灌洗，尽量缩短手术时间低压持续灌洗，尽量缩短手术时间
10、术中加强监测术中加强监测 常规监测常规监测BP ECG SPO2 CVP ，对手术时间长的患者定时监测电解质、血浆渗透对手术时间长的患者定时监测电解质、血浆渗透压、血糖、血细胞比容、体温，凝血功能等压、血糖、血细胞比容、体温，凝血功能等预防性使用利尿剂预防性使用利尿剂治疗原则：将病情告知手术医师。尽快停止手术治疗原则：将病情告知手术医师。尽快停止手术操作，充分供氧维持呼吸，强心，利尿，纠正低操作，充分供氧维持呼吸，强心，利尿，纠正低血钠，血钠，5%NaCL5ml/kg补充，监测血钠，逐步提补充，监测血钠，逐步提高。维持酸碱平衡。预防脑水肿，应用渗透性利高。维持酸碱平衡。预防脑水肿，应用渗透性利
11、尿剂和激素尿剂和激素。出血出血：由于大量灌洗液而导致术中出血难以估计，由于大量灌洗液而导致术中出血难以估计，出血量取决于：前列腺大小，前列腺组织内血管出血量取决于：前列腺大小，前列腺组织内血管损伤的程度，手术时间的长短，外科医生的技术。损伤的程度，手术时间的长短，外科医生的技术。术中前列腺组织释放尿激酶，活化纤维蛋白溶酶，术中前列腺组织释放尿激酶，活化纤维蛋白溶酶，而发生纤溶，肾功能不全伴血小板功能异常而发生纤溶，肾功能不全伴血小板功能异常手术过程中要严密观察出血情况，输液，输血，手术过程中要严密观察出血情况，输液，输血，应用止血药，抗纤溶，和输血小板，必要时检查应用止血药，抗纤溶，和输血小板
12、，必要时检查DIC指标指标膀胱穿孔膀胱穿孔：一旦发生膀胱穿孔，灌洗液可通过穿孔：一旦发生膀胱穿孔，灌洗液可通过穿孔处外溢。处外溢。常见有三个部位，常见有三个部位，腹腔腹腔 临床特征出现肩胛部疼临床特征出现肩胛部疼痛及腹痛，痛及腹痛，腹膜外，出现恶心，腹肌紧张，腹腹膜外，出现恶心，腹肌紧张，腹痛。痛。前列腺周围，系由于前列腺包膜穿破，有前列腺周围，系由于前列腺包膜穿破，有耻骨上疼痛及下腹紧张耻骨上疼痛及下腹紧张大穿孔使大量低电解质液进入腹腔，导致心动过大穿孔使大量低电解质液进入腹腔，导致心动过速，低血压及休克。全麻患者无主诉，应随时观速，低血压及休克。全麻患者无主诉，应随时观察腹部体征，早期诊断
13、。察腹部体征，早期诊断。处理处理：穿孔较小，且液体吸收不多，多不伴有严重穿孔较小，且液体吸收不多，多不伴有严重出血，故不做特殊处理，但应尽快完成手术，严出血，故不做特殊处理，但应尽快完成手术，严密止血，注意灌注压力不宜过大。大穿孔时停止密止血，注意灌注压力不宜过大。大穿孔时停止手术，并严密止血，置入导尿管，用气囊牵拉压手术，并严密止血，置入导尿管，用气囊牵拉压迫。适当应用利尿剂防迫。适当应用利尿剂防TURP综合征综合征低体温：低体温：原因：原因：老年患者体温调节功能低下老年患者体温调节功能低下环境温度环境温度低，尤其在冬天低，尤其在冬天应用大量室温灌洗液应用大量室温灌洗液低温对老年患者生理影响
14、大，呼吸和心血管系统低温对老年患者生理影响大，呼吸和心血管系统并发症增加并发症增加采取保温措施，室温采取保温措施，室温22240C，术中监测体温，术中监测体温，灌洗液加温，缩短手术时间。灌洗液加温，缩短手术时间。凝血异常凝血异常TURP手术引起的DIC非常罕见，与前列腺组织中促凝血酶原激酶进入循环有关。6%以上的患者有亚临床DIC表现。灌洗液吸收也造成凝血因子稀释导致凝血异常。前列腺癌患者肿瘤因子引起纤溶亢进。纤溶亢进治疗使用6-氨基乙酸静脉注射。DIC肝素，凝血因子，血小板治疗，请血液科会诊败血症败血症：前列腺组织易滋生细菌并迁延成慢性感染。：前列腺组织易滋生细菌并迁延成慢性感染。手术操作与
15、静脉窦手术操作与静脉窦 使细菌直接入血。手术前预防使细菌直接入血。手术前预防性使用抗生素可降低菌血症与败血症的发生。性使用抗生素可降低菌血症与败血症的发生。TURP外科新技术外科新技术双极双极TURP：设备的内镜含有流入和流出两个电：设备的内镜含有流入和流出两个电极，电流流动在两个电极之间，可以防止电流通极，电流流动在两个电极之间，可以防止电流通过患者机体，可以使用含电解质的溶液如生理盐过患者机体，可以使用含电解质的溶液如生理盐水作为灌洗液，低水作为灌洗液，低 钠血症及钠血症及TURP综合征的概率综合征的概率较单极低较单极低激光激光TURP ： 激光在前列腺的组织切除中形成一激光在前列腺的组织切除中形成一个薄层凝血区域，可以防止过量出血和膀胱灌洗个薄层凝血区域，可以防止过量出血和膀胱灌洗液吸收入血，对于服用抗凝治疗的患者，激光更液吸收入血，对于服用抗凝治疗的患者，激光更适合适合
