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1、产后出血 失血性休克罗湖区人民医院妇产科病例病例1XXX 35岁，停经岁，停经37+1 W，阵发性腹痛，阵发性腹痛2小时入院。小时入院。6孕孕3产人流产人流2次。入院时宫口开次。入院时宫口开大大6cm，入院，入院1小时宫口开全，宫口开全小时宫口开全，宫口开全10分钟娩出一活婴，在胎儿娩出后分钟娩出一活婴，在胎儿娩出后20分钟胎分钟胎盘未娩出，阴道流出暗红色血约盘未娩出，阴道流出暗红色血约200ml，在，在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时宫体上产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时宫体上升脐带回缩，阴道流血仍在继续。升脐带回缩，阴道流血仍在继续。病例2xx,25岁岁，因因停停经经37周周，无无痛痛性性阴阴
2、道道出出血血2天天入入院院。孕孕期期无无产产检检。曾曾有有二二次次人人工工流流产产史史。检检查查：血血压压120/76mmHg，心心肺肺正正常常，宫宫高高33cm，腹腹围围92cm，胎胎方方位位LSA，胎胎心心率率140次次/分分，阴阴道道少少量量出出血血。B超超检检查查：部部分分性性前前置置胎胎盘盘，在在硬硬膜膜外外麻麻醉醉下下作作子子宫宫下下段段剖剖宫宫产产，娩娩出出一一活活婴婴3000g，术术中中发发现现胎胎盘盘附附着着于于子子宫宫下下段段后后壁壁，大大部部分分遮遮盖盖宫宫颈颈内内口口，手手法法剥剥离离胎胎盘盘，剥剥出出胎胎盘盘胎胎膜膜完完整整，子子宫宫胎胎盘盘附附着着处处创创面面出出血
3、血不不止止，经经宫宫缩缩剂剂应应用用、子子宫宫按按摩摩无无效效。此时出血此时出血1000ml。xxx，24岁，因剖宫产术后岁，因剖宫产术后12天，大量阴道出天，大量阴道出血入院，患者血入院，患者12天前因头盆不称在外院行剖宫产术，天前因头盆不称在外院行剖宫产术，手术顺利，出血不多，术后手术顺利，出血不多，术后7天出院。术后天出院。术后12天无天无任何诱因阴道流血约任何诱因阴道流血约1000ml入本院。查体：入本院。查体：T36，P105次次/分，分，R22次次/分，分，BP105/80mmHg，心肺，心肺（-），腹（），腹（-），），B超：子宫切口局部浆肌层连续超：子宫切口局部浆肌层连续性中断
4、，有液暗区。给予抗感染，使用止血剂。仍性中断，有液暗区。给予抗感染，使用止血剂。仍有持续阴道出血。有持续阴道出血。问卷：问卷：这些病例该怎样止血？这些病例该怎样止血？产后出血的止血方法？产后出血的止血方法？产后出血产后出血产产后后出出血血是是指指胎胎儿儿娩娩出出后后24小小时时内内失失血血量超过量超过500ml。从从接接产产起起至至胎胎儿儿娩娩出出后后2小小时时内内总总出出血血量量400ml。晚晚期期产产后后出出血血：产产后后24小小时时以以后后在在产产褥褥期内发生的子宫大量出血。期内发生的子宫大量出血。产后出血原因的诊断项目子 宫 收缩乏力胎 盘 因素软 产 道裂伤凝 血 功能障碍常见因素全
5、身因素：精神紧张镇静剂麻醉剂宫缩抑制剂产科因素：产程延长前置胎盘胎盘早剥子痫前期贫血感染子宫因素：子宫肌纤维过分伸展子宫肌壁损伤子宫肌肉发育不良或病变胎盘滞留：膀胱充盈宫颈内口附近子宫肌环形收缩使胎盘嵌顿过早牵拉脐带或按压子宫引起胎盘剥离不全胎盘粘连或植入：有刮宫、流产、保胎或子宫内膜炎史急产手术助产巨大儿分娩产力过强软产道组织弹性差肝炎、血液病、死胎、胎盘早剥、子痫前期羊水栓塞时间胎儿娩出后胎盘娩出后+出血特点暗红色血暗红色血持续性鲜红色血持续性血不凝体征子 宫 收缩胎盘软产道裂伤凝血块软 、 轮廓不清完整无有不佳滞留、嵌顿、粘连、植入、残留无有好完整宫颈、阴道有好完整无无产后出血的止血方法
6、产产后后止止血血机机制制有有二二：其其一一，在在胎胎盘盘剥剥离离后后，由由于于前前列列腺腺素素、缩缩宫宫素素的的作作用用，子子宫宫肌肌纤纤维维强强烈烈收收缩缩压压迫迫血血管管，使使出出血血停停止止；其其二二，在在胎胎盘盘附附着着面面依依靠靠血血小小板板、纤纤维维蛋蛋白白原原和和其其它它的的凝凝血血因因子子形形成成血血栓栓，有有效效地地阻阻塞塞血血管管，即即使使在在子子宫宫收收缩缩暂暂停停时时也也不出血。不出血。1子宫收缩乏力出血如何处理？按摩子宫腹部按摩法经阴道按摩法子宫收缩药物应用：缩缩宫宫素素：催催产产素素使使用用超超过过60单单位位，催催产产素受体消耗。素受体消耗。未未经经稀稀释释的的催
7、催产产素素不不能能直直接接静静脉脉注注射射，因因可可导导致心率失常及短暂但严重的低血压。致心率失常及短暂但严重的低血压。麦角新碱麦角新碱:高血压、心脏病患者禁用。高血压、心脏病患者禁用。前前列列腺腺素素类类药药物物PGF20.25mg肌肌注注或或子子宫宫体体注注射射，需需要要时时可可每每15-90min重重复复用用药药，总总量量不不超超过过2mg。米索前列醇米索前列醇200ug口服（总量不超过口服（总量不超过800ug）卡卡前前列列甲甲酯酯1mg可可经经阴阴道道或或直直肠肠给给药药（总总量量不超过不超过2mg）宫腔纱条填塞法剖宫产时，根据不同出血原因，填宫纱程序不同。如果是正常位置胎盘，宫缩乏
8、力出血，先填子宫体部；如果是子宫下段，前置胎盘剥离面出血则先填下段，而后上下段之宫纱在子宫切口处打结相接，在缝子宫切口时避免挂住宫纱。凡是怀疑或确有产道损伤时禁用此法。手术止血：手术止血：子宫动脉结扎、髂内动脉结扎子宫动脉结扎、髂内动脉结扎五步盆腔血管结扎法五步盆腔血管结扎法髂髂内内动动脉脉或或子子宫宫动动脉脉栓栓塞塞：主主要要适适应应症症为为宫宫缩缩乏乏力力、下下生生殖殖道道裂裂伤伤、剖剖宫宫产产术术后后出出血血（因因子子宫宫收收缩缩乏乏力力、子子宫宫动动脉脉上上行行支支损损伤伤）、晚晚期期产产后后出出血血（宫宫腔腔感感染染、胎胎盘盘附附着着处处复复旧旧不不良良、剖剖宫宫产产术术后后子子宫宫
9、切切口口感感染染、产产道道感感染染裂裂开开或或漏漏缝缝。）选择双子宫动脉栓塞或双髂内动脉前干栓塞选择双子宫动脉栓塞或双髂内动脉前干栓塞 栓塞剂：明胶海绵颗粒栓塞剂：明胶海绵颗粒 子子宫宫切切除除术术：经经积积极极抢抢救救无无效效、危危及及产产妇妇生生命命时时，应应进进行行子子宫宫次次全全切切除除术术或或子宫全切除术。子宫全切除术。2胎盘因素胎盘滞留排空膀胱，取出胎盘。胎盘嵌顿（安定、笑气、杜冷丁、全麻）收缩环自然放松或手指慢慢扩张收缩环后取出胎盘。胎盘粘连徒手剥离胎盘后取出胎盘植入子宫次全切除术或全切除术保守性手术局部切除并子宫修补术子宫缺损处修补缝合术剪除胎盘间断创面缝合术根据完全植入胎盘或
10、部分植入胎盘及术中患者情况决定。胎盘胎膜残留刮宫术3.产道损伤缝合4.凝血功能障碍新鲜冰冻血桨冷沉淀纤维蛋白原凝血酶原复合物血小板并发DIC按DIC处理。失血性休克失血性休克XXX 24岁，停经岁，停经40周于周于2005、1、25在在家中分娩一活婴，家中分娩一活婴，30分钟后胎盘自娩，胎盘娩分钟后胎盘自娩，胎盘娩出后开始大量阴道流血，有血块，自觉头晕，出后开始大量阴道流血，有血块，自觉头晕，心慌、晕厥一次，由心慌、晕厥一次，由120送入院。送入院。 检查：检查：T36，P124次次/分，分，BP85/50mmHg，R20次次/分。面色苍白，脉搏分。面色苍白，脉搏细弱，肺（）细弱，肺（）,心率
11、心率120次次/分分,肝脾肝脾(),宫宫底底U+1Fb,软软,阴道间断性流出暗红色血。软产阴道间断性流出暗红色血。软产道无裂伤。道无裂伤。 ECG：窦性心动过速：窦性心动过速 B超：子宫内无超：子宫内无组织残留。组织残留。 入院后血常规：入院后血常规：RBC2.281012/L, HGB62g/L,PLT270109/L，HCT0.198%,MCV87fl,MCH27.3pg.(2周前外院查周前外院查:HGB100g/L)。问卷:1.什么是休克？休克如何分度？2.产后出血出血量包括几部分?如何计算?3.休克的处理原则？抗休克补容用什么液体?一、休克的定义一、休克的定义： 休克是机体由于各种严重
12、致病因素（如低血容量、感染、过敏、心源性等）所引起的神经体液因子失调与急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合症。休克程度的判断及监测体征正常休克前期或轻度休克中度重度意识定向正常正常尚好不能发音清晰正常-含糊慢、含糊含糊单音节呻吟内容确切正常慢、短语及单词矛盾、不灵活瞳孔大小两侧等大2-4mm正常正常正常或扩大对光反射好、迅速迅速迅速迟钝或消失脉搏率60100110120120150150强度正常稍弱细弱弱或不清体征体征正常正常休克前期或轻度休克休克前期或轻度休克中度中度重度重度血压血压收缩压（mmHg）120-145稍低或正常比正常低40-5080舒张压（mmHg）60-80正
13、常或稍低低40-50脉压（mmHg）40-7030-4020-3030颈静脉（平卧）颈静脉（平卧）充盈充盈至胸锁正常或有充盈形迹有充盈形迹到不充盈不充盈乳突肌前缘尿量尿量（ml/10min）61568463倾斜体位倾斜体位脉短暂增速增速速极速血压下降50至消失主诉无头晕无头晕头晕不能坐起估计失血量（%）2000ml(15%)（2040%）（40%）毛细血管1.251.5s1.251.5s1.5s实验前即苍白充盈实验CVP(cmH20)6-1064mmol/L超过12小时，患者存活的希望不大，如迅速下降到2mmol/L，多半可以存活。n血 PH监 测 ： PH7.357.45， Pa0280mm
14、Hg，PaC0240mmHg，BE3氧合状态监测：SO2%95%动脉氧分压/吸氧浓度比PaO2/FiO2300mmHg不缺氧,225-299轻度缺氧,175-224中度缺氧,100-174重度缺氧,0.5表示出血1， 失 血 30% 50%约15002500ml；vHb测量：下降10g/L约失血400500ml；vRbc下降11012/L，相当于Hb至少下降30g/L；vHb下降10g/L约失血400500ml,这仅适合中等身材原血红蛋白正常患者。如体重50Kg，原Hb110g/L，出血后Hb下降10g/L，丢失的血液相当于丢失血红蛋白数/原血红蛋白数,即50/110=0.45L,如患者体重8
15、0Kg,原Hb110g/L,那么丢失的血量是80/110=0.72L,如患者在出血前Hb为80g/L,那么50Kg的孕妇Hb下降10g/L时,丢失的血量为50/80=0.63L。（2）继续丢失：应严格测量目测法：往往较实际出血量少一半左右。容积法：以弯盘收集阴道出血，再用量杯测量。面积法：按事先测算过的血液浸湿面积10cm10cm为10ml；15cm15cm为15ml计算。称重法：分娩后敷料重-分娩前敷料重=失血量（血液比重为1.05g=1ml。）计血量纸。失血性休克的治疗1、病因治疗：迅速止血、止血方法2、补容：补充足够的容量补充丢失量(累积丢失、继续丢失），补充已扩大的血管床及补充组织间液
16、，达到有效组织灌注，是复苏关键。通常补液量应为失血量的2-4倍。3、补容液体选择：晶体液失血性休克的补液要补充循环血容量，更重要的是改善微循环，改善血液高凝状态，使组织能进行有效血流灌注，进行营养代谢及排出代谢物。微循环改善后，可增加回心血量，增加心搏出量，提高血压，增加组织灌流。休克时大量组织间液进入血管床，成人可达2L以上，不补充足够的组织间液，休克难以纠正。休克时大量缺钠，钠盐储存在胶原组织中，当钠盐丢失时血浆容量下降，即使血浆蛋白增高，血容量也是低的，因此不及时补充钠则血容量难以恢复。在复苏休克的过程中晶体液可以有效补容，进入循环后可自血管内移向组织间液，12小时后仅有1/31/4留在
17、血管床，这样可补充组织间液的丢失，并补充足够钠，以扩充血容量，改善内环境，降低血黏度，疏通微循环，所以补充晶体液时应为丢失量的3倍，输入12001500ml盐水后，还可从间质向血浆内转移1517克蛋白质，主要为白蛋白。晶体液的选择生理盐水：渗透压同血浆，但含氯较细胞外液高50%，过多输入会加重酸中毒，并至高氯血症。乳酸林格氏液：电解质含量与血浆近似，可补充血管内液及组织间液，增加血容量，降低血黏度，还可纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。碳酸氢钠林格氏液：可纠酸、扩容，并可减少乳酸堆积。高张盐水：产科抢救尚无经验。输注速度：及早输注，效果好。最初1520分钟内可快速输入1000毫升，在第一小时
18、内至少输入2L，输液2030分钟看休克有无改善，如有改善则以1L/(68)小时速度滴注晶体液；如无改善则进一步处理，如输血等。 胶体液包括低、中分子右旋糖苷、贺斯、血浆、白蛋白。优点是可以增加血浆渗透压，在血液中停留时间长，可以达到补容的目的。但在复苏初期仅输入胶体液并不扩张组织间液，也不补钠，所以血容量不能有效维持，反使血液黏滞，微循环障碍加重，而且休克时毛细血管渗透压增高，白蛋白可从血管中渗出，利少弊多。胶体液可在晶体液后补充。一般按3：1比例，先输入1.5L晶体液，再补入0.5L胶体液。n红细胞成分输注红细胞成分输注 输注红细胞的目的是提高血液的携氧能力,但在复苏初期补充，与胶体液有相同
19、的弊端，价昂、有感染的危险，而且大量保存液干扰内环境。大部分学者认为当HGB70g/L，HCT33%死亡率反而增高。 红细胞制品有浓缩红细胞，晶晶体体盐盐红红细细胞胞悬悬液液和洗涤红细胞。n(4)各种补溶液的比例（参考）：失血量（占总血量%）晶体胶体血液80%311.52补容量/速度及补溶液的选择需根据病人的情况及补容的反应来进行调整。新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆当当患者需要大量输血或伴有严重肝病或患者需要大量输血或伴有严重肝病或发生发生DICDIC而多种凝血因子缺乏时，可选择而多种凝血因子缺乏时，可选择输注血浆，血浆输注剂量为输注血浆，血浆输注剂量为101015ml/kg15ml/kg体重，维持
20、剂量体重，维持剂量5ml/kg5ml/kg。新鲜冰冻血浆。新鲜冰冻血浆含有所有的凝血因子以及含有所有的凝血因子以及ATAT，是补充，是补充多种凝血因子减少的首先制剂。多种凝血因子减少的首先制剂。冷沉淀冷沉淀产科出血患者血浆纤维蛋白原浓度低产科出血患者血浆纤维蛋白原浓度低于于0.50.51.0g/L1.0g/L时，可输注冷沉淀。时，可输注冷沉淀。冷沉淀中含有因子冷沉淀中含有因子、因子、因子，vWFvWF和纤维蛋白原。输注冷沉淀和纤维蛋白原。输注冷沉淀8 810u10u，可，可补充纤维蛋白原约补充纤维蛋白原约2g2g。冷沉淀的常用量。冷沉淀的常用量为为1 11.51.5袋袋/10kg/10kg体重
21、。体重。 输注浓缩血小板的指征输注浓缩血小板的指征 在大手术或严重创伤后导致急性失血患者中，在大手术或严重创伤后导致急性失血患者中，常有血小板中度减少，如血小板计数在常有血小板中度减少，如血小板计数在501050109 9/L/L以上时，只要血小板功能正常，病以上时，只要血小板功能正常，病人通常能够耐受而不会发生止血障碍，不必人通常能够耐受而不会发生止血障碍，不必输注血小板。血小板的输注指征是输注血小板。血小板的输注指征是血小板血小板计数低于计数低于2020501050109 9/L/L伴有出血不止者；伴有出血不止者；出血时间显著延长且切口出血时间显著延长且切口, ,粘膜或穿刺部位出粘膜或穿刺
22、部位出血者；血者；经临床和实验室检查证实有经临床和实验室检查证实有DICDIC者；者；引流管虽有出血引流管虽有出血, ,但小于但小于100ml/h100ml/h者；者；手手术或创伤前就患有血小板减少性疾病或严重术或创伤前就患有血小板减少性疾病或严重肝病而在手术中又发生严重出血者。肝病而在手术中又发生严重出血者。 （5）血容量是否补足的临床表现见表：表表现现血血容容量量不不足足血血容容量量已已补足补足口渴有无颈静脉充盈不良良好收缩压90mmHg下降接近正常脉压下降30mmHg尿量30ml/h30ml/h皮肤 冷、湿、发绀暖、干、红润CVP下降6H2O脉快、弱慢、有力眼底A:V1：3或1：42：3
23、电解质钠下降，钾升高，ALT/AST上升正常意识淡漠或昏迷清楚 3、纠酸碳酸氢钠mmol=BD（mmol/L）Kg/4NaHCO3的分子量845%NaHCO3250ml含NaHCO312.5g5%NaHCO3250ml含0.15molNaHCO3计算出1ml5%NaHCO3含有NaHCO30.6mmol。计算总量不宜一次补入，一般以计算量的1/2输入，然后再次做血气分析，再决定继续纠酸的量及速度。 4、血管活性物质（1）血管解痉药物：应在充分补容基础上使用：CVP升高到正常范围以上，休克无好转；有交感神经活动亢进表现（如苍白、脉压小、肢冷、毛细血管充盈差）；休克晚期至心衰，心输出量低，外周阻力
24、及CVP增高；有肺动脉高压及左心衰时常用：多巴胺：可有正性肌力作用，收缩周围血管，扩张重要内脏血管，20mg加 5%葡 萄 糖 250500ml， 根 据 血 压 调 节 速 度 ， 可 从5g/kg.min到40g/kg.min，副作用为室性或室上性心动过速。阿托品：抗胆碱能作用，0.020.05mg/kg/次静注，1530分钟重复，副作用有口干、体温升高、心律增快、呼吸增快、尿潴留，所以患者体温高、心律140次/分钟时不能用。34次无效停用。 （2）血管收缩药物：仅收缩血管、升高血压，但不改善灌注，而且使血管进一步收缩，使重要器官灌注降低，利少弊多，一般不用，需十分慎重。5、供氧：保证血氧
25、分压及氧饱和度在正常范围。用面罩或鼻管，必要时加压，呼吸机给氧，需有血气、血氧饱和度监测。 6、改善心功能：西地兰0.20.4mg、多巴胺、多巴酚丁胺5g/kg.min时有正性肌力作用。 7、保护肾功能：及时纠正低血容量低血压，收缩压80mmHg可用利尿剂。 8、肺功能保护 9、激素的应用：可增强心肌收缩力，保护肺、肾功能，改善微循环，增加细胞内溶酶体的稳定性，降低细胞膜的通透性。可用地塞米松13mg/kg。副作用为浅表性弥漫性胃炎。使用原则为早期足量短程（五）休克时监测的指标：一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、中心静脉压、血氧饱和度、心电图、血气分析、血红蛋白、红细胞数、血球压积、凝血指标、全套生化、尿量、尿常规、原发病病情变化。 （六）抢救组织： 抢救组：指挥12人，负责决策，全面指挥； 监测组23人，负责监测各种指标、病情动态变化，治疗反应，向指挥汇报，并作详细记录； 行动组34人，负责各种决策付之实施，包括各种复苏措施和外科处理。 可由产科麻醉科及内外科医师及护士组成。 抢救原则：评估 行动决策转诊转诊指诊:1.有产后出血危险的孕妇,应于近预产期或临产初期转诊。2.产道裂伤、胎盘残留处理有困难，压迫止血，保证静脉通路畅通的同时转诊。3.出现凝血功能障碍征象立即转诊。谢谢 谢谢 大大 家家！
