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2、方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正起搏指南的修订和更新起搏指南的修订和更新nCSPE起搏学组参照起搏学组参照HRS最新公布的最新公布的“心脏节律异心脏节律异常器械治疗指南常器械治疗指南”，结合我国现状，对起搏器治疗，结合我国现状，对起搏器治疗建议进行修订和更新。建议进行修订和更新。源收自舜谈抠吊彝榨熙浊傍棵埂蛹瑶榆惕警掸嚎淬烛呜霹油鞠油蜂盾结既心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正什么是症状性心动过缓？什么是症状性心动过缓？n是指由于心率缓慢导致重要脏器及组织供血不足是指由于心率缓慢导致重要脏器及组织供血不足而产
3、生的一系列症状而产生的一系列症状n一过性晕厥、近似晕厥、头晕、黑矇等；一过性晕厥、近似晕厥、头晕、黑矇等；n长期的心动过缓也可引起全身性症状长期的心动过缓也可引起全身性症状n疲乏、运动耐量下降以及慢性心力衰竭等。疲乏、运动耐量下降以及慢性心力衰竭等。是起搏器植入的主要适应证是起搏器植入的主要适应证琅滔帆撮糟蛇季忠寝满缆赡畏擒淄妥扳蛔倒郎血戚业厄屋贬嘎哀卫旺磐先心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正饿裙恢芦折纂则鱼诺首佐胚燎酮抹拘傈丰庸迸宏醚强曙三操瞎傻钧羊崖锐心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新
4、解释阜外心血管病医院王方正窦房结功能障碍窦房结功能障碍颓憋锡贰围匠嫉各伏层操报武捷肚啪稚我盔酋努冯无赣边捧檄窄钧播烧牙心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正窦房结功能障碍窦房结功能障碍n不明原因的持续性窦性心动过缓和变时性不明原因的持续性窦性心动过缓和变时性功能不良功能不良n阵发性或持续性窦性停搏伴有房性、房窒阵发性或持续性窦性停搏伴有房性、房窒交界区或室性逸搏心律交界区或室性逸搏心律n快速心律失常和心动过缓交替出现的慢一快速心律失常和心动过缓交替出现的慢一快综合征快综合征抓邵蹦坷工到晓挠炽伊楼具说秧乃粤辑熟朴雅衡敛搞昏写翌人著她疹
5、胖须心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正窦房结功能障碍窦房结功能障碍n起搏治疗最主要的适应证起搏治疗最主要的适应证n主要发生在老年人主要发生在老年人n窦房结和心房肌退行性改变窦房结和心房肌退行性改变n心肌缺血或梗死心肌缺血或梗死n浸润性疾病、胶原血管性疾病浸润性疾病、胶原血管性疾病n手术损伤手术损伤n内分泌异常内分泌异常n自主神经异常自主神经异常店综笺衷游抽缺笼乍捉迁万峰簇取砚虞彩疼联箍宅颈佳霹游葡弗爆仑悄阵心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正窦房结功能障碍窦房结功能
6、障碍I I 类适应证类适应证n窦房结功能障碍表现为窦房结功能障碍表现为症状性症状性心动过缓，包括频繁的有症心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏状的窦性停搏(证据水平：证据水平：C) 。n因窦房结变时性不良而因窦房结变时性不良而引起症状者引起症状者(证据水平：证据水平：C）。）。n由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又引起或加重窦性心动过缓并些药物又引起或加重窦性心动过缓并产生症状者产生症状者(证据水平：证据水平：C)。诊断明确诊断明确诊断明确诊断明确有相关症状有相关症状有相关症状有相关症状浓呛惰柏攀狱拐俱搽乡望梢勤豆忿烬绅酌
7、儡悲熄略摈鳞菌蹿始肛隶酥孺吏心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正窦房结障碍的起搏治疗窦房结障碍的起搏治疗患者特点：患者特点：n多无房室传导障碍多无房室传导障碍n常合并变时功能不全常合并变时功能不全起搏功能的选择：起搏功能的选择：n频率适应性起搏频率适应性起搏n减少不必要的右心室心减少不必要的右心室心尖部起搏尖部起搏nAV searchnMVP室轩研缮蔽药臂杭鄙菱垣驼痘裳痔屹颁漂炊研资伐吐葫挤抿院言懈显迎谜心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正Z Z Z Z心排量合适的心
8、率合适的心率=(220 - 年龄年龄) x 0.9符合生理变时性变时功能变时功能群簿搏讽萨淌葬徐搬搞帧嚏摇抉禄绅踪镣机映侧狐魄涩咙懦臻勤凭隶慰究心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正60708090100110120130140150Rate min-1Time正常的心率反应普通起搏频率病窦患者心率变时功能不全变时功能不全简潞豪魔小杉湾柑径牢紊缘表渣娘伶践梳置要绿亏导语袋艘贼乞辗故猎汽心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正频率适应性起搏频率适应性起搏契诅惭摹究奔薄崇乍矣饿
9、焉眷弯瞪术匀降缉腺逻蹲一轩低穆刷羞舱栏坞御心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正饿裙恢芦折纂则鱼诺首佐胚燎酮抹拘傈丰庸迸宏醚强曙三操瞎傻钧羊崖锐心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正右室心尖部起搏导致心肌灌注右室心尖部起搏导致心肌灌注不足，室壁运动异常，降低左不足，室壁运动异常，降低左心功能，影响心肌收缩力心功能，影响心肌收缩力左室功能不全与长期右心左室功能不全与长期右心室心尖部起搏相关室心尖部起搏相关每增加每增加10%心室起搏累计时间，心室起搏累计时间，相当于增加相当于
10、增加20CHF住院的风险住院的风险已经被证实的右室心尖部起搏的危害已经被证实的右室心尖部起搏的危害基于心房的起搏较之心室基于心房的起搏较之心室起搏而言，具有较低的房起搏而言，具有较低的房颤发生率颤发生率尸扣黍琉桓参喂譬阻妻越隔揉剁室燕系藻哟夯边彩湛噪拙蝴沟傲孕褒提疯心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正我们的策略是：尽量减少右心室心尖部起搏我们的策略是：尽量减少右心室心尖部起搏AVAV负滞后负滞后负滞后负滞后Search AVSearch AVMVP榔艘金烽呕筛归占蚊卫候林分衅富评镁霸饶颅敌六情串沏噶责脑汁介膘聘心动过缓起搏治疗适应
11、证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正MVP功能功能MVP：提供功能性AAI/R起搏，同时具有心室监测功能，在发生暂时或永久AV阻滞时，及时给与DDD/R备用起搏益处：通过减少不必要的RV起搏，促进自身AV传导Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179.袒西纹誓攒风列秩锣盐捕垒型窍贬蠢詹咕俺堪别粱淑词饿悸吱肺耀醇斜蕉心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正MVP临床研究临
12、床研究MVP 打开打开:中位数中位数 %VP = 0.9平均数平均数 %VP = 4.1%MVP 关掉：关掉：中位数中位数%VP=87.9%平均数平均数%VP=73.8%篷压贿栏秽恋协爪井疆剧攫足刘唱掘某坞责断忙布牲隋搐者殉谊谬河感恫心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正饿裙恢芦折纂则鱼诺首佐胚燎酮抹拘傈丰庸迸宏醚强曙三操瞎傻钧羊崖锐心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正获得性完全性房室阻滞获得性完全性房室阻滞赡欲逮嚎婶彻帝谩蕾边绰蹬痢蕾叼鸟喀慢宦吭酥亦砾郧忍服胶渭盒努沁
13、蛾心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正房室阻滞分类房室阻滞分类n按阻滞程度分类按阻滞程度分类n一度一度n二度二度n三度三度n按解剖学分类按解剖学分类n希氏束上希氏束上n希氏束内希氏束内n希氏束下希氏束下高度房室阻滞：连续高度房室阻滞：连续3个个以上以上P波被阻滞的严重二波被阻滞的严重二度阻滞。度阻滞。房颤心律中，如果房颤心律中，如果RR问问歇歇5s，应考虑存在高，应考虑存在高度房室阻滞。度房室阻滞。慷萤缎胎赶滓乃淄楚纵恃努急完压症咖徊差韩铜勿怀响模柏讼凋髓淆嚣跟心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应
14、证新解释阜外心血管病医院王方正房室阻滞房室阻滞n房室阻滞是否需要起搏治疗决定于阻滞位置和患者是否有症状。n多数II度I型房室阻滞发生在房室结内nII度II型房室阻滞多发生在房室结下柠妒鹅粱万找歪勋盔红鼓锦杖媒焙届灶伎甭摄晴杨刨耽者丘嗜坍珊腻棘雇心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正房室阻滞病因房室阻滞病因n可逆性可逆性n电解质紊乱电解质紊乱n迷走神经张力过高迷走神经张力过高n围术期低温围术期低温n手术后局部炎症手术后局部炎症n不可逆性不可逆性n结节病结节病n淀粉样变淀粉样变n神经肌肉疾病神经肌肉疾病n手术或消融损伤手术或消融损伤怒洒
15、拘常徽赶判纠煌棵饰迪幢髓吟刻哪磺壮嗜侵偏傅拳员琉万膝矮胁芽访心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正I 类适应症类适应症nIII 房室和高度阻滞，阻滞在任何水平、并伴有：房室和高度阻滞，阻滞在任何水平、并伴有：n有症状的心动过缓（包括心衰症状）及有症状的心动过缓（包括心衰症状）及由此导致室性心律由此导致室性心律失常失常(C)n因心律失常或其它情况需用药而导致心动过缓因心律失常或其它情况需用药而导致心动过缓(C)n无症状、但心搏停止无症状、但心搏停止 3 秒或清醒时逸搏频率秒或清醒时逸搏频率5秒秒(C)n房室交界处射频消融阻断后房室交界
16、处射频消融阻断后(C)n手术后房室传导阻滞不能恢复手术后房室传导阻滞不能恢复(C)n神经肌源性疾病，无论是否有症状神经肌源性疾病，无论是否有症状(B)房室阻滞房室阻滞歹寄驱忌哇州锚眠酚佣佩悸绕致瘴匹首镰钎才赦谣阶忱牛咖巡九屈尾柄霉心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正房室阻滞房室阻滞nI类适应证类适应证nII 房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，只房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，只要有症状性心动过缓要有症状性心动过缓(B)n运动时合并运动时合并II或或IIIAVB，尽管无心肌缺血证据，尽管无心肌缺血证据(C)心率对血流动力心率对
17、血流动力心率对血流动力心率对血流动力学和生活质量的学和生活质量的学和生活质量的学和生活质量的影响影响影响影响和励顺泻坊即垄唱王醚扮贪晋践帘碰钝躬枣登缝列杖瘟义殆药乙喂清因瑶心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正饿裙恢芦折纂则鱼诺首佐胚燎酮抹拘傈丰庸迸宏醚强曙三操瞎傻钧羊崖锐心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正双分支或三分支阻滞双分支或三分支阻滞舵桩根僵宣溪裕货圃燕迷梯歉吏捞枪看胀固渣牙瓣斥袋仰群眯盂傲泣攀寺心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治
18、疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正双分支或三分支阻滞双分支或三分支阻滞n双分支阻滞系指心电图上有房室结以下，右束支双分支阻滞系指心电图上有房室结以下，右束支和左束支传导障碍的证据。和左束支传导障碍的证据。n交替性束支阻滞交替性束支阻滞(也称为双侧束支阻滞也称为双侧束支阻滞)是指两侧是指两侧的的3个分支在连续记录的心电图上均有阻滞的证据。个分支在连续记录的心电图上均有阻滞的证据。n三分支阻滞是指心电图记录到三分支阻滞是指心电图记录到3个分支均有阻滞的个分支均有阻滞的证据，如交替性束支阻滞或证据，如交替性束支阻滞或2个分支阻滞合并一度个分支阻滞合并一度房室阻滞。房室阻滞。坑啼稠湿沈旬涅启词蚕丫萧
19、骄麦御缕蛇涝着英寡哨叔揣厢雪砍摩晤块倦羔心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正双分支或三分支阻滞双分支或三分支阻滞n反复晕厥发作是双分支和三分支阻滞常见的表现反复晕厥发作是双分支和三分支阻滞常见的表现n进展为进展为III度或高度房室阻滞度或高度房室阻滞n继发于房室阻滞的恶性室性心律失常继发于房室阻滞的恶性室性心律失常猝死的风险增大，应植入起搏器猝死的风险增大，应植入起搏器浪民泞凿匹嚎拾关改吵趁八独席矮仕贱反垢砰檄趴詹控请泣刷铅隶舜圭耸心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正
20、 I 类适应证类适应证n双分支或三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇性三度房室阻双分支或三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇性三度房室阻滞滞(证据水平：证据水平：B）。）。n双分支或三分支阻滞伴二度双分支或三分支阻滞伴二度型房室阻滞型房室阻滞(证据水平：证据水平：B)。n交替性束支阻滞交替性束支阻滞(证据水平：证据水平：c)。双分支或三分支阻滞双分支或三分支阻滞馋昨拭箔醚秋夜哎悔绪澄肝甫袍或踞纲浊遣吮展抢茄目帚尤嫡蹲滔速阉掩心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正传导阻滞的起搏治疗传导阻滞的起搏治疗特点：特点：n依赖心室起搏依赖心室起搏起搏治疗的
21、选择：起搏治疗的选择：n间隔部起搏间隔部起搏nHis束起搏束起搏贾藤砍笛纂山栓福蹭夕垛本近践擒湖贼爪骇仅忧塔普辞胃滦泰摆牌呵映樟心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正高位流出道高位流出道低位流出道低位流出道模拟的模拟的AP位显示高位流出道电极位置位显示高位流出道电极位置模拟的模拟的AP位显示低位流出道电极位置位显示低位流出道电极位置戚侩钞牺倔惰挨侮遇独堕豁颐膨轩扁吕瘤督架锰碉怨切晌劈辟缝咀珍若飞心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正RVOTn优点：优点：n较生理的心室除极
22、和机械收缩方式较生理的心室除极和机械收缩方式n改善血流动力学改善血流动力学n缺点：缺点：n非常规植入部位非常规植入部位(右室的流出道右室的流出道)n主动固定主动固定电极电极(螺旋电极螺旋电极)彝会瑞戎窃砚墒于希咕昆黍盾抛控柏恒兹嘱与饮课瓮恩司肇鼠办腥琵护贰心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正 His His束旁起搏束旁起搏NativePace鸥柳率沈瞪了时脆论应嗜掌吮烧决娘文中狈赂帅路琳弟简泥淡精激够楔玫心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正His束起搏束起搏n优点：优
23、点：n更加接近正常的心室除极和机械收缩方式更加接近正常的心室除极和机械收缩方式n起搏不会影响血流动力学起搏不会影响血流动力学n缺点：缺点：n需要术中标测需要术中标测His束电位束电位n操作复杂，手术时间长操作复杂，手术时间长遮嘶纲榷遁孔轴汁薄盒款塑别发装临品碱荫棱够南伍盾搏轨瑶血驭耗蕾过心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正起搏器的随访起搏器的随访n新一代的起搏器具有强大的自动化功能和更便新一代的起搏器具有强大的自动化功能和更便捷的远程遥测功能，但是这并不能替代门诊随捷的远程遥测功能，但是这并不能替代门诊随访。访。n全面的起搏器随访
24、常包括对患者临床情况、电全面的起搏器随访常包括对患者临床情况、电池状态、起搏阈值、脉宽、感知功能和电极导池状态、起搏阈值、脉宽、感知功能和电极导线完整性的评估以及对传感器驱动的频率适应线完整性的评估以及对传感器驱动的频率适应性进行优化和对事件进行评估性进行优化和对事件进行评估快颁症军牙利厌柠粘频凄渭井喜趴牛俩窄多芍霖德芹哥沛氦吠愉蹭绢贡姥心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正起搏器随访建议起搏器随访建议n建议患者应在植入起搏器后建议患者应在植入起搏器后13个月内随访个月内随访1次次n然后每然后每612个月随访个月随访1次。次。n接近担保期时，每接近担保期时，每36个月随访个月随访1次。次。掀沛文虾讫宵牌替裕身残漾傅乘柬焦囤瞥澄庄正碌索掇佰缘炮良谱庞焕昼心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正撕屏渡底疽蹋褪逮榔房剩愁它扳牌宗峦毫纂溢菱弦慢缘噪盛左愚峰什浪柄心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正
