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1、病历书写基本规范及常见错误剖析樟树市人民医院蒋春如2016年10月为什么要写好病历1、病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。2、病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。3、病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。4、病历是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。5、病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。为什么要写好病历？侵权责任法第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条表明在医疗损害责任中采用过错责任原则。即患者需证明：1、医疗机构存在过错和
2、违法行为；2、过错与损害后果的因果关系；3、有损害后果。只有举证证明上述内容后，医疗机构才承担责任。如果未能举证证明，医疗机构将不承担侵权责任。此前，最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第1款第（八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。根据该规定，在医疗损害赔偿案件中，采取完全的过错推定原则，即由医疗机构对因果关系和过错承担举证责任为什么要写好病历？案例参考：案例参考：某患者认为医疗机构对其实施的手术违反了诊疗常规，遂提起诉讼。 侵权责任法实施之前，实行的是完全的过错推定原则，医疗机构为了完成举证责任，需要在诉
3、讼中提出鉴定申请；在侵权责任法实施后，首先应当由患方申请鉴定以完成其举证责任，但医疗机构仍然有提交病历资料等行为意义上的举证责任。 注：最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条最后一款规定关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。所谓过错责任原则，就是由患方承担举证责任，患方需要证明的内容除了包括损害后果、违法行为，还包括过错、因果关系。 患者不懂医学，要完成鉴定就必须依托于司法鉴定。进行司法鉴定又必须要托于病历进行。虽然患方承担举证责任，但作为医疗机构，必须完成行为意义上的举证责任，提交完整、规范的病历资料，否则将被推定有过错。所以，表面看来好像增加了患方的举证责任，但实际上，医
4、方的举证责任并没有减轻而且司法鉴定将更不利于医院。为什么要写好病历？侵权责任法第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 根据侵权责任法的规定，医疗损害赔偿案件中，一般是实行过错责任原则，但侵权责任法同时又规定如果出现上述三种情形，实行过错推定。即在出现上述任一种情形时，如果患方能证明系因医疗机构的行为而遭受损害，且二者之间具有因果关系时，即可要求医疗机构承担侵权赔偿责任，无需证明医疗机构具有主观过错，此时，实行举证责任倒置，即由医疗机
5、构提出反证证明自己没有过错。如果医疗机构不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。案例参考：案例参考：某患者状告医院没有提供完整病历，认为隐匿病历，推定医院存在过错，但医院举证证明医患双方已经按照相关规定对病历进行了封存，法院遂委托鉴定机构用该封存的病历进行过错鉴定，经鉴定，医疗机构没有过错，即医疗机构用该鉴定结论作为证明自己没有过错的证据，原来的过错推定不成立。为什么要写好病历？为什么要写好病历？民事诉讼证据若干规定第77条的规定，国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。 病历是医疗机构（国家依法设立的事业单位）依据法律规定制作的公文。根据中华人民共和国档案法的若干规
6、定，病历文件是国家当然的档案资料，其证效力非常明显且容易确定。病历作为书证必须经过法庭之证。要提高病历的证明效力，达到证明医疗机构没有瑕疵医疗行为的目的，真正让病历为医院说话、为医院在法庭上做出无声的辩护就必须强调病历的规划化，从形式上保证病历无懈可击、实体上保证病历真实有效，从而为法庭所认可。写好病历就是保护自己！我院病历中常存在的问题（一）基础质量问题（一）基础质量问题1、影响真实性的问题（1）捏造；（2）涂改（法律上认为无效），字迹潦草，签名难辨；（3）自相矛盾；（4）计算机打印病历存在拷贝错误；（5）医生之间、医护之间记录的矛盾；医嘱和病程记录之间的矛盾。病程记录和辅助报告之间的矛盾；
7、（6）代签、托签；（7）上级阅签不及时。我院病历中存在的问题参考案例： 2014年11月，在北京市朝阳区人民法院审理的一起案件，案情为：某2岁男童在北京某三甲医院住院后不治身亡，父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识，导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别。最后法庭判医院赔偿40余万元。同时朝阳法院向朝阳区卫生局提出司法建议：病历是判断医生对患者的诊疗是否有错的重要证据，书写要求工整，如因病历潦草影响鉴定，法庭将推定由医疗机构承担责任。我院病历中存在的问题2、资料不完整问题、资料不完整问题（1）缺某项记录内容1)、书写者不符合资质2)、缺某项记录3)、缺患者或谈话者签名4
8、)、同意书漏项5)、写了记录未归入病历视同缺如（2）完成各项记录不及时（3）辅助检查报告未归入病历中我院病历中存在的问题3、记录不规范问题、记录不规范问题（1）格式不规范（2）内容不规范1）、文字描述不准确2）、错字、别字，标点一“，”到底3）、不规范缩写（3）记录内容超范围1）、记流水账2）、乱抒发感情我院病历中存在的问题（二）内涵质量问题（二）内涵质量问题 1、入院记录入院记录 （1）主诉描述错误，不能导出第一诊断主诉描述错误，不能导出第一诊断 （2）现病史描述简单）现病史描述简单 （3）四史描述不详）四史描述不详 （4）体格检查不规范，到处可见拷贝现象）体格检查不规范，到处可见拷贝现象
9、2、首次病程记录、首次病程记录 （1）病例特点未归纳、提炼，拷贝入院记录）病例特点未归纳、提炼，拷贝入院记录 （2）诊断依据不充分，甚至误诊）诊断依据不充分，甚至误诊 （3）鉴别诊断不到位）鉴别诊断不到位 （4）缺必要辅助缺必要辅助化验化验检查检查。对辅检化验报告缺乏分析对辅检化验报告缺乏分析 3、病程记录、病程记录三级医师查房不能体现（主任查房内容不能体现上级医师指导；三级医师查房雷同；上级医师查房记录不签字；辅助检查异常无分析处理意见；重要病情变化无分析处理记录。）我院病历中存在的问题参考案例：2013年7月，于某夫妇起诉至北京某区法院称，2013年4月18日7时许，其子出现前胸、后背及腹
10、部疼痛的症状，后送至df医院急诊。入院后，其子病情加重，各项检查提示急性心肌梗死，但医院仅予以抗感染等一般性治疗。当日17点50分，儿子经抢救无效死亡。夫妇二人认为，其子入院后症状、体征、辅助检查均提示存在心肌梗死，但df医院未采取针对性抢救措施，延误最佳救治时机致其死亡，存在重大过错，故诉诸法院。一审中，法院就医院的诊疗行为是否有过错，委托司法鉴定所进行鉴定。我院病历中存在的问题 鉴定报告分析认为，患者入院时医方的诊疗行为符合诊疗常规，根据当时的客观检查，不能确定有“急性心肌梗死”，医方处理无过错。患者入院时病情较重，既往有高血压病史，病情急、进展快。分析患者死亡的主要原因应为自身所患疾病严
11、重及疾病的发展、演变和转归。 但是，鉴定机构同时认为：医方病历记载欠完善，患者病情危重，入院9小时内仅见一份病历记录和一份抢救记录。医方后下达病重通知单，但未有相关记录和进一步的诊治措施。患病死亡后未进行尸体解剖检查，无法明确病理死因。 最终鉴定结论为：df医院对于患者的医疗行为存在过失，与患者死亡后果存在一定因果关系，其责任程度为次要责任。对此，原告申请重新鉴定，但未获法院准许。一审法院据此酌定医院承担40%的赔偿责任。最终，法院判决被告赔偿357878.2元。后原告上诉，二审维持我院病历中存在的问题3、治疗问题、治疗问题（1）目的性不明确（用药指征不确定）（2）滥用药（用药原则不明了）（3
12、）忽略并发症的治疗及辅助治疗4、其他、其他（1）手术前一天或术后前三天无手术者查房（2）医嘱发“病危通知”的却未按规定记病程（3）体征异常的未记录治疗（抢救）后恢复情况（4）术后未记录病理报告（5）出院前一天无病人情况记录（6）患方拒检、拒治的情况无记录（7）风险交代不细。我院病历中存在的问题参考案例： 某男性患者因病不能自行排小便，医疗机构为其实施尿道扩张术，但未签署知情同意书，后患者出现睾丸出血，但鉴定机构认为睾丸出血与未签署手术知情同意书没有因果关系，医疗机构赔偿精神抚慰金4000元。我院病历中存在的问题案例参考： 某患者因肝右叶占位性病变到某医院住院，针对患者的情况，医院认为可以采取手
13、术切除或冷循环射频治疗。由于患者家属对手术治疗的风险不能承受，在经过充分考虑后决定暂不考虑手术，首先选择风险性相对较小的冷循环射频治疗。后患者病灶增大，腹腔淋巴结长大，在患者及家属要求下，实施了手术，但术后患者效果不佳，患者死亡。患方起诉医院，认为医院未告知可以进行手术治疗，延误了病情等。由于该案中，病程记录详细记载了医生告知其可以手术、射频治疗等的情况，法院认为医疗机构已经尽到告知义务，驳回原告的诉讼请求。病历书写中应注意的问题病历书写的及时和规范病历的防盗、保全勿忽略过敏史注意告知（内容应详细记载）和履行知情同意制度。交代过的病情相关事项均需记录在案拒绝诊疗措施、转诊、住院时应有记载记录最
14、好能记录在场的患者方人员及其对抢救的意见先写好病历后嘱检门诊病历如三次不能确诊的应提请会诊或收住院。请示经过及上级意见应记录抢救诊断证明应复写记录应在门诊病历上病历书写中应注意的问题 记录勿混淆左、右R) 医护记录要一致，如死亡时间 病危（重）通知应及时下达。其中一联应有患方签字 门诊病历应将药品名具体、规范（不简写），剂量及用法应注明 门诊诊断未明时应记载需进一步进行的医学检查的建议和注意事项。病历书写中应注意的问题存在问题的病历作为书证时，等同于把医院、医务人员的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己的医疗工作没有过错，反而在法庭上帮助患方证实了确实存在问题，陷自己于被动的境地！ 详尽
15、而及时的记录是自我保护，切勿掉以轻心！病历书写的基本要求（一）基本要求（一）基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应当符合病历保存的要求。3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译文的症状、体征、疾病名称可以使用外文。4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表诉正确，语句通顺，标点正确。病历书写的基本要求参考案例 2010年8月7日，孙某夫妇的女儿因“严重头晕、眼花”，经120急救车接诊至某医院处，先被安排入住保健科病区，次日下午转入重症监护室，后在
16、急救室内死亡。孙某夫妇认为某医院在诊疗、护理以及抢救过程中发生严重失误致女儿死亡，要求被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等经济损失。医院持住院病历辩称其诊疗护理行为无过错，拒绝赔偿。孙某以该院所持病历为虚假病历为由，坚持要求该院承担全部赔偿责任。病历书写的基本要求法院经审理查明，医院提交的病历，有部分医生未在医嘱处签名，而病历中医嘱处签名的治疗医生在救治患者的一个小时内却未在治疗现场;有部分病历系治疗医生事后补录，并一次性打印形成，该病历不能保证是对孙某夫妇女儿治疗、抢救过程的真实记录。 法院经审理后认为，病历资料系医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定
17、案件事实、明确责任的最重要依据，客观、真实、准确、及时、完整、规范是其本质要求，医院必须按照相关法律规定真实、全面地记录对患者诊治的整个过程。但医院提供的病历存在瑕疵，其真实性不能确定。最后，法院推定医院的诊疗行为存在过错，应对该患者死亡承担赔偿责任，故判决医院赔偿孙某夫妇各项损失共计40余万元。病历书写的基本要求5、病历书写过程中出现错别字时，应当用双划线划在错别字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。案例参考：案例参考：某医疗机构在修改患者病历时，采用了刀刮的方法，导致原来的记
18、录无法辨识，在法庭组织质证时，患方对该记录的真实性不予认可。法院认为医疗机构对病历进行修改时违反了病历书写基本规范的要求，直接推定医疗机构存在过错。病历书写的基本要求6、病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。案例参考：案例参考：某医院在对患者进行抢救的过程中，有三名实习医生进行抢救，实习医生书写的病历没有上级医生签名。患者死亡后，其法定继承人诉至法院，认为医院非法行医，要求医院承担赔偿责任。后经法院审理，认定系医疗过失造成患者死亡
19、，判令医疗机构承担75万余元的赔偿责任。病历书写的基本要求因此，本院医务人员对实习医生书写的病历，一定要及时审阅修改并签名，对进修生书写的病历要结合其胜任本专业工作的实际情况确定是否由本医疗机构医生签名。如果实习医生或尚不能胜任本专业工作的进修生书写的病历未经本院医务人员签名，有可能被认定为非法行医。7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录8、对需要取得患者书面统一方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时，可由医疗机构
20、负责人或者授权的负责人签字。病历书写的基本要求参考案例：某患者在手术过程中发现需要变更手术方式，医生遂到手术室外告知家属并让家属再次签署手术同意书，家属签署了患者配偶的名字。后患者死亡。患者死亡后，其配偶状告医院未经许可擅自变更手术方式，经鉴定，手术同意书上的签名不是其配偶的笔迹，加之存在病理检验报告未告知家属等问题，为避免败诉风险，医院赔偿患方1万元。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近者亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要
21、求u签署知情同意书的要求：签署知情同意书的要求：签署知情同意书的要求：签署知情同意书的要求：1 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；创性诊疗项目、自费药品或器材等；2 2）患者本人；）患者本人；3 3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；4 4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；5 5）医疗机构负责人或授权的负责人签名。）医疗机构负责人或授权的负责人签名。病历书写基本规范病历书写基本规
22、范基本要求基本要求u不具备完全民事行为能力人不具备完全民事行为能力人不具备完全民事行为能力人不具备完全民事行为能力人未满未满1818周岁的未成年人周岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人u未成年人的法定代理人依次为：未成年人的法定代理人依次为：未成年人的法定代理人依次为：未成年人的法定代理人依次为：父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属u精神病人的法定监护人依次为：精神病人的法定监护人依次为：精神病人的法定监护人依次为：精神病人的法定监护人依次为：配偶、父母、成年子女、其他近亲属配偶、父母、成年子女、其他近
23、亲属病历书写的基本要求时限要求时限要求入院记录：入院后24小时内24小时出入院记录：出院后24小时内，24小时入院死亡记录：患者死亡后24小时内首次病程记录：入院后8小时内完成上级医师首次查房记录：入院后48小时内上级医师日常查房记录：视病情诊疗情况而定病历书写的基本要求危重患者病程记录：每天至少一次病情稳定患病程记录：至少3天一次病情稳定慢性病患者病程记录：至少5天一次阶段小结：每月1次手术记录：术后24h内完成术后首次病程记录：术后及时完成抢救记录：抢救结束后6h内完成出院记录：出院后24h内完成死亡记录：死亡后24h内完成死亡讨论记录：死亡后1周内32病历书写基本规范病历书写基本规范门（
24、急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求一一一一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）页（门（急）页（门（急）页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验诊手册封面）、病历记录、化验单（检验诊手册封面）、病历记录、化验单（检验诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。报告）、医学影像检查资料等。报告）、医学影像检查资料等。报告）、医学影像检查资料等。二二二二门（急）诊病历首页内容应当包括门（急）诊病历首页内容应当包括门（急）诊病历
25、首页内容应当包括门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、患者姓名、性别、患者姓名、性别、患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史住址、药物过敏史住址、药物过敏史住址、药物过敏史等项目。等项目。等项目。等项目。全省全省全省全省“ “一本通一本通一本通一本通” ” 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、
26、年龄、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。33病历书写基本规范病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求三三三三门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主成。记录要求简明扼
27、要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。四四四四 急诊留观记录是
28、急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注并注并注并注明患者去向明患者去向明患者去向明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）门（
29、急）门（急）门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。要求执行。要求执行。要求执行。34门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求五、五、五、五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书（入院卡）。书（入院卡）。六、六、六、六、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。病历记录。初诊病历记录书写内容应当
30、包括就诊时间、科别、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。名等。35（一）初诊病历记录书写内容及要求（一）初诊病历记录书写内容及要求 1 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月或年龄、封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月或年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史）。民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史）。 2 2、内容：、内容： （1 1）就诊日期：年、月、日。）就诊日期：年、月、
31、日。 （2 2）就诊科别。）就诊科别。 （3 3）主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。）主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。（4 4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次经过和就诊前诊治情况及与本次（5 5）体检：）体检：一般情况：一般患者根据病情需要重点选择一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T T、P P、R R、BPBP的测量。的测量。阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。辅助检查结果。辅助检查结果。疾病有关的既往史。疾病有关的既往史。36（一）初诊病历记录书
32、写内容及要求（一）初诊病历记录书写内容及要求（6 6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行列出，按主要的、）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用的疾病在后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用“ “？待诊？待诊” ”，如暂不能明确的可在病名后加，如暂不能明确的可在病名后加“ “？” ”）（7 7）处理意见：处理意见：应记录使用的药品名称及使用方法。应记录使用的药品名称及使用方法。记录实验室检查和辅助检查项目。记录实验室检查和辅助检查项目。会诊、抢救、特
33、殊治疗、手术及操作、转科、转院会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院时间。时间。记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 （8 8）签名：经治医师签全名。）签名：经治医师签全名。 （9 9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。37（二）复诊病历记录内容及要求：（二）复诊病历记录内容及要求：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。治疗处
34、理意见和医师签名等。1 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。、日期：年、月、日，急诊注明时分。2 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写（避免写“ “病病情同前情同前” ”）3 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。体征。4 4、补充的实验室或其他特殊检查。、补充的实验室或其他特殊检查。5 5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊或写修正诊断。诊断；否则要再次明确诊或写修正诊断。6 6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。
35、、处理、签名与初诊病历书写要求相同。38（三）急诊病历书写要求（三）急诊病历书写要求1 1、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T T、P P、R R、BPBP。2 2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。科疾病阳性体征和阴性体征。3 3、病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分、病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。钟（年、月、日、时、分）。主要问题是：主要问题是：“缺缺”、“漏漏”、“简简”缺缺主诉主诉 病程病程 体格检查体格检查 必要的辅助检查必要的辅
36、助检查 诊断诊断l漏漏病史（重要的阳性或阴性症状）病史（重要的阳性或阴性症状）l 既往史既往史l 体检（主要脏器）体检（主要脏器）l 首页填写首页填写l 医师签名医师签名l简简l病史过于简单病史过于简单l 诊断不确切诊断不确切l 用药明显不合理用药明显不合理l 书写字迹潦草书写字迹潦草l 个别门诊病历记录仅几个字或十几个字个别门诊病历记录仅几个字或十几个字第三章住院病历书写内容uu入院记录的书写内容：入院记录的书写内容：入院记录的书写内容：入院记录的书写内容：示例示例示例示例1 1）一般项目）一般项目 2 2）主诉）主诉 3 3）现病史）现病史 4 4）既往史）既往史5 5）个人史，婚育史、月
37、经史，家族史）个人史，婚育史、月经史，家族史6 6）体格检查）体格检查7 7）专科情况）专科情况 8 8）辅助检查）辅助检查9 9）初步诊断）初步诊断1010）医生签名）医生签名u一般项目一般项目一般项目一般项目：内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史民族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史者等信息者等信息现住址：要求具体、详细现住址：要求具体、详细入院时间与记录时间：注意逻辑性入院时间与记录时间：注意逻辑性u主主主主 诉：诉：诉：诉：示例示例示例示例主要症状（或体征）及持续时
38、间主要症状（或体征）及持续时间主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过2020个汉字个汉字要体现出症状要体现出症状+ +部位部位+ +时间时间主诉中一般不宜用病名或诊断性名词，但同种疾病反复住院者除外。主诉中一般不宜用病名或诊断性名词，但同种疾病反复住院者除外。如如“高压血高压血3 3年，年，”为错误写法，但为错误写法，但“左乳腺癌，术后第左乳腺癌，术后第3 3次化疗次化疗”则则可以作为主诉可以作为主诉若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉，若患者入院前无任何症
39、状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉，如如“检查发现胆囊结石检查发现胆囊结石1010天天”。能导出第一诊断能导出第一诊断入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项主诉 包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过2020个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。上知道疾病的诊断。主诉包括内容（略）。主诉包括内容（略）。如发热、咳嗽、胸痛如发热、咳嗽、胸痛2 2天、提示肺炎诊断；活动后心悸
40、、天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促气促2 2年、下肢水肿年、下肢水肿1 1周，提示心脏病等。周，提示心脏病等。主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：1.1.主诉用体征主诉用体征2.2.有症状，部分主诉用病名有症状，部分主诉用病名3.3.以次要症状为主诉以次要症状为主诉4.4.主要症状描述笼统主要症状描述笼统5.5.主诉无时限主诉无时限6.6.主诉中症状和时限均颠倒主诉中症状和时限均颠倒7.7.主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征8.8.患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可” ”要求化疗入院要求化疗入院“ “主诉：腹部肿块主诉：腹部肿块
41、2 2个月。个月。现病史：患者自诉，现病史：患者自诉，2 2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块为隐痛性，同时扪及腹部肿块.起病以来体重明显下起病以来体重明显下降降.(.(体格检查、门诊资料略体格检查、门诊资料略) )初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？评析评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）肿大，无任何
42、症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。以腹痛、消瘦为主诉。错误示例错误示例1.主诉用体征2.有症状，部分主诉用病名主诉：发现乙肝主诉：发现乙肝4 4年，呕血，黑便年，呕血，黑便3 3天。天。现病史：患者诉现病史：患者诉4 4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为医，诊断为“ “乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎” ”，给予护肝（药名不详）等治疗，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。症状时轻时重，近半年来间有
43、鼻出血、牙龈出血。3 3天前无明显天前无明显诱因出现黑便、呕血诱因出现黑便、呕血.(.(体格检查、门诊资料略）体格检查、门诊资料略）初步诊断：初步诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？压性胃粘膜病变？肝炎后肝硬化（失代偿期）；肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎，病毒性肝炎，乙型。乙型。评析评析从从现现病病史史中中可可见见，患患者者4 4年年前前有有乏乏力力、纳纳差差等等症症状状，故故主主诉诉不不应应该该用用“ “发发现现” ”乙乙肝肝4 4年年，应应该该直直接接用用症症状状。故故本本例例主主诉诉应应该该是是乏乏力力、纳纳
44、差差4 4年年，呕呕血血，黑黑便便3 3天天。本本例例入入院院诊诊断断主主次次排排列列也也错错误误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。错误示例错误示例3.以次要症状为主诉主诉：腹胀、纳差主诉：腹胀、纳差2020天。（现病史略）天。（现病史略）既往史：患者四肢关节疼痛既往史：患者四肢关节疼痛2 2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1 1年。年。体格检查：体格检查：. .二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3 3级收缩期吹级收缩期吹风样杂音风样杂音.初步诊断初步诊断: :风湿性心脏病风湿性心脏病, ,二尖瓣
45、狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全 。评析评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛状。本例主诉应为：关节疼痛2 2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1 1年，腹年，腹胀胀
46、2020天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。错误示例错误示例错误示例错误示例4.主要症状描述笼统主诉：全身抽搐主诉：全身抽搐2020年，右侧肢体乏力年，右侧肢体乏力1 1个月。个月。现病史：患者现病史：患者2020年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-21-2分分钟，可自行缓解，每月发作钟，可自行缓解，每月发作2-32-3次。患者次。患者1 1个月前出现右侧肢体乏个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁
47、发作，力，抽搐频繁发作，3-53-5天天1 1次次.初步诊断初步诊断: :脑胶质瘤脑胶质瘤; ;继发性癫狂。继发性癫狂。评析评析从现病史可知，患者从现病史可知，患者2020年来反复发作抽搐，但年来反复发作抽搐，但“ “抽搐抽搐2020年年” ”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以应冠以“ “反复发作反复发作” ”或或“ “间歇间歇” ”一词，以表明其频度。一词，以表明其频度。错误示例错误示例主诉：全身抽搐发作主诉：全身抽搐发作3 3次。次。现病史：患者现病史：患者2 2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池年前突发抽搐、呕吐，神志不清，
48、诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - -腹腔分流术后，症状缓腹腔分流术后，症状缓解出院解出院.1.1年年8 8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院后痊愈出院.2.2天前再次抽搐天前再次抽搐3 3次次.初步诊断初步诊断: :脑室脑室 - -腹腔分流术后腹腔分流术后; ;脑积水。脑积水。5.主诉无时限评析评析 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3 3次，不当。一定次，不当。一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为要有时限，必要时可以
49、在一定时限内写明发作次数，如写为“ “间歇间歇（或阵发）抽搐（或阵发）抽搐2 2天天” ”，甚或写为，甚或写为“ “间歇抽搐间歇抽搐2 2天天3 3次次” ”（此处（此处3 3次有次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。本例现病史已本例现病史已2 2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐反复抽搐2 2年，发作年，发作2 2天。另外天。另外“ “痊愈出院痊愈出院” ”不当，因为此前均因脑不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然积水住院，本次又诊断脑积水，显然“ “
50、痊愈痊愈” ”不合逻辑。不合逻辑。 主诉：心前区剧痛主诉：心前区剧痛5 5小时，伴胸小时，伴胸闷、气促闷、气促4 4天。天。现病史：患者无明显诱因，现病史：患者无明显诱因，4 4天天前开始胸闷、气促，活动后加前开始胸闷、气促，活动后加剧剧.5.5小时前，突然出现心前小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷.（体格检查、门诊资料略）（体格检查、门诊资料略）初步诊断：初步诊断：冠心病（心肌梗冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能右室心肌梗死，心功能IIIIII级，
51、级，心律失常（二度房室传导阻滞）心律失常（二度房室传导阻滞）；肺部感染。肺部感染。错误示例错误示例6.主诉中症状和时限均颠倒评析评析书写病历时，主诉中如果有书写病历时，主诉中如果有2 2个或个或2 2个以上的时限，应从最长时限写起，个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛歇性上腹隐痛5 5年，近年，近4 4天呕吐咖啡色天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在液体，应腹痛在前，呕吐咖啡
52、色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏后；又如，一患者，头痛、头昏3 3年，年，突起高热、咳嗽突起高热、咳嗽2 2天，应天，应3 3年者在前，年者在前，2 2天者在后，先后不可倒置。本例原主诉天者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者前者5 5小时，后者小时，后者“ “伴胸闷、气促伴胸闷、气促4 4天天” ”，“ “伴伴” ”字颇令人费解，完全不符合字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅逻辑，因为前者仅5 5小时，伴随症状何小时，伴随症状何以有以有4 4天？本例主诉应为：胸闷、气促天？本例主诉应为：胸闷、气促4 4天，心前区剧痛天，心前区剧痛5 5小时。小时。主诉：因颅咽管瘤术后主诉：因颅咽管瘤术
53、后6 6个月，加重个月，加重1 1天入院。天入院。现病史：其母代诉，患者于现病史：其母代诉，患者于6 6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院愈出院.术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷昏迷.（体格检查、门诊资料略）（体格检查、门诊资料略）初步诊断：颅咽管瘤术后。初步诊断：颅咽管瘤术后。错误示例错误示例7.主诉既无症状又无体征评析评析患者第一次入院主诉是：头痛患者第一次入院主诉是：头痛4 4年，加重年，加重1010天。天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例住院
54、中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛主诉可写为：头痛4 4年半，昏迷年半，昏迷1 1周。周。“ “痊愈出院痊愈出院” ”也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近1 1周周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。主诉：发现急性淋巴细胞性白血病主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1 1年余，要求化疗入院。年余，要求化疗入院。现病史：患者于现病史：患者于1 1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病淋巴细胞性白血病L2L2型型.病情缓解出院病
55、情缓解出院.近近1 1周来头昏，发热，体温周来头昏，发热，体温38-3938-39 C C，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。院。体格检查：体格检查：T38.8T38.8 C,R20C,R20次次/ /分分,P120,P120次次/ /分分,BP130/60mmHg,BP130/60mmHg,发育正常发育正常, ,营养中等营养中等, ,自动体位自动体位, ,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.口腔粘膜散在溃疡多处，大口腔粘膜散在溃疡多处，大者者2c
56、mx1.5cm.2cmx1.5cm.初步诊断：急性淋巴细胞性白血病初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2L2型。型。错误示例错误示例8. 8.患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可“ “要求化疗入院要求化疗入院” ”评析评析由现病史可知，患者由现病史可知，患者1 1年前有发热、贫血等症状入院，年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次诊断为急性白血病，本次1 1周来有发热、出血、贫血的症周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写状和体征，不应写“ “要求化疗要求化疗” ”入院。只有在患者无任入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要何症状和体征的情况下，
57、按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病求化疗入院。本患者患白血病1 1年余，经过住院治疗，病年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近情有一段相当长的缓解期（无症状期），近1 1周再出现症周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病状。因此，主诉可书写为：发现白血病1 1年，发热、全身年，发热、全身出血点出血点1 1周。如果周。如果1 1年多以来，症状持续不断，无无症状年多以来，症状持续不断，无无症状期，亦不可书写为发现白血病期，亦不可书写为发现白血病1 1年，而应该以症状为主诉。年，而应该以症状为主诉。u现病史现病史现病史现病史：起病情况：起病情况：起病情况：
58、起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱因时间、地点、缓急、发病原因及诱因主要症状特点及其发展变化情况：主要症状特点及其发展变化情况：主要症状特点及其发展变化情况：主要症状特点及其发展变化情况：部位、性质、持续时间、部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述伴随症状：伴随症状：伴随症状：伴随症状：记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：重要阴性症状与体征重要阴性症状与体征发
59、病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：详细记录发病至入院前在本院详细记录发病至入院前在本院或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效果。或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”“”。发病以来一般情况：发病以来一般情况：发病以来一般情况：发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等。重等。入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项现病史 是是病病史史中中的的主主体体部部分分，它它记记述述疾疾病病从从起
60、起病病就就诊诊时时，疾疾病病的的发发生生、发发展展及及其其变变化化经经过过及及诊诊治治情情况况。包包括括八八个个内内容容，可可写写成成一一个个自自然然段段，或把一般情况另写一个自然段。或把一般情况另写一个自然段。 现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。 常见错误常见错误1、主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述2、“尿量减少200-300ml”，但无时限3、现病史中病情发展、诊治经过简单4、入院前重要治疗药物记录不详5、不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史6、主诉、现病史多处错误错误示例错误示例主诉：胸闷、气促，反复水肿主
61、诉：胸闷、气促，反复水肿5 5个月。个月。现病史：患者现病史：患者2 2月月2525日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗等治疗1 1小时后苏醒，心电图示小时后苏醒，心电图示“ “心肌缺血心肌缺血” ”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有病程中无声
62、嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）门诊资料（门诊资料（6 6月月2 2日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。瓣关闭不全。初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IVIV级。级。评析评析 详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主详细描述主诉中的症状，是书写现病史的
63、最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。评析评析本例患者有肾功能衰竭，诊断本例患者有肾功能衰竭，诊断依据之一为尿量减少依据之一为尿量减少1010天，但在病天，但在病史中仅记录尿量史中仅记录尿量200-360ml200-360ml，未记，未记录时限。尿量和时限密切相关，若录时
64、限。尿量和时限密切相关，若为为1212小时小时200-300ml200-300ml，则不可谓之，则不可谓之少尿，经查首次病程记录及入院后少尿，经查首次病程记录及入院后病程记录，乃病程记录，乃2424小时尿量小时尿量200-200-300ml300ml，故，故“ “尿量减少尿量减少” ”成立。记成立。记录某些数量（尿、痰、出血量等）录某些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，否则无法判断其正常、应有时限，否则无法判断其正常、异常和异常的程度。异常和异常的程度。主诉：双侧腰痛主诉：双侧腰痛5 5年余，年余，加重伴少尿加重伴少尿1010天。天。现病史：患者自诉现病史：患者自诉5 5年年前无明显诱因，出现
65、双侧前无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐腰背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿及肉眼血尿.近近1010天来天来症状加重症状加重, ,伴有尿量减少伴有尿量减少, ,约约200-300ml,200-300ml,伴乏力、恶伴乏力、恶心、食欲不振心、食欲不振.（体格（体格检查、门诊资料略）检查、门诊资料略）初步诊断：初步诊断：双肾多双肾多发性结石并双肾积水；发性结石并双肾积水；肾功能衰竭。肾功能衰竭。错误示例错误示例错误示例错误示例主诉：头、颈、背部疼痛主诉：头、颈、背部疼痛1 1个月，加剧个月，加剧1 1周。周。现病史：患者现病史：患者1 1个月前无明显
66、诱因出现头颈部疼痛，呈持续性个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋痛，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射转。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射.入院诊断入院诊断: :颈颈5 5、6 6椎间盘脱出症。椎间盘脱出症。评析评析现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有“入院时症入院时症见头颈部疼痛
67、剧烈，呈持续性，向腰背部放射见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射”，此为多余之词，此为多余之词，也是不实之词，因为疼痛是一种症状，不可能被医师看见，其性也是不实之词，因为疼痛是一种症状，不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。书写病历时，要避免使用类似词语质、放射更不能查知。书写病历时，要避免使用类似词语。错误示例错误示例错误示例错误示例: : : : 主诉：心前区剧痛，伴心悸、气3天。 现病史：患者于3天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理.在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡. 体检检
68、查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色. 初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IV级；肺部感染。评析评析本例为急性心肌梗死患者，入院时病程3天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录“溶栓”2字，还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院前1天2PM处方：低分子肝素0.4ml皮
69、下注射，立即，每天2次。现病史应如实记录。评析主诉：呕血、黑便主诉：呕血、黑便1 1天。天。现病史：患者昨凌晨现病史：患者昨凌晨4 4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约色，含血块，量约500ml500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1 1次，次，约约100ml100ml，昨上、下午各大便，昨上、下午各大便1 1次，均为黑便，总量约次，均为黑便，总量约600ml.600ml.既往史既往史: :患者于患者于3 3个月前个月前, ,因右上腹疼痛因右上腹疼痛2 2个月第一次住入我院个月第一次住入我院, ,经剖腹经
70、剖腹探查并活检探查并活检, ,病理检查病理检查, ,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移, ,行行50%50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院.入院诊断入院诊断: :上消化道大出血上消化道大出血; ;十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。错误示例错误示例 本本例例基基础础疾疾病病为为十十二二指指肠肠癌癌，此此次次上上消消化化道道出出血血为为其其并并发发症症，其其病病史史应应该该从从右右上上腹腹痛痛开开始始，而而不不应应从从上上消消化化道道出出血血开开始始。故故本本例例主主诉诉宜宜为为：右右上上腹腹
71、痛痛5 5个个月月，呕呕血血、黑黑便便1 1天天。现现病病史史由由5 5个个月月前前右右上上腹腹开开始始（上上述述既既往往史史部部分分移移入入现现病病史史）。其其次次，入入院院诊诊断断宜宜基基本本疾疾病病在在先先，并并发发症症在在后后，即即：十十二二指指肠肠癌癌，腹腹腔腔、肝肝脏脏转转移移，并并上上消消化化道道出出血血。或或书书写写为为：十十二二指指肠肠癌癌并并腹腹腔腔、肝肝脏脏转转移移；上上消消化化道道出出血血。其其中中，以以第第一一种种书书写写方方法为好。法为好。主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8 8个月、腹胀个月、腹胀4 4天第七次入院。天第七次入院。现病史：患者于现
72、病史：患者于8 8个月前因腹胀、腹痛在个月前因腹胀、腹痛在XXXX医院剖腹探查，确医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（诊为非霍奇金淋巴瘤（B B细胞型，无裂细胞型），于细胞型，无裂细胞型），于20002000年年2121日日- -1212月月5 5日在我院第一次入院，予以日在我院第一次入院，予以CHOPCHOP方案一疗程，症状减轻出方案一疗程，症状减轻出院院.(.(第六次第六次) )出院后出院后, ,一般情况逐渐变差一般情况逐渐变差, ,精神欠佳精神欠佳, ,四肢软四肢软, ,乏力乏力, ,腹腹胀胀, ,呼吸困难呼吸困难, ,要求化疗第七次入院。要求化疗第七次入院。入院诊断：非霍奇金淋巴瘤入院
73、诊断：非霍奇金淋巴瘤错误示例错误示例本例再入院记录有多处错误。本例再入院记录有多处错误。本例再入院记录有多处错误。本例再入院记录有多处错误。 现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后5 5次住院均为次住院均为“疗疗效欠佳出院效欠佳出院”，或，或“自觉症状好转出院自觉症状好转出院”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用诉，应以症状作主诉，可用“腹胀腹胀8 8个月个月”描述；描述； “剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥，应为不妥，
74、应为“病理检查确诊为非霍奇金淋病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤巴瘤”； “于于20002000年年2121日日”，无月份，不知是何月？，无月份，不知是何月？ “于于20002000年年2121日日-12-12月月5 5日在我院第一次入院日在我院第一次入院”，“入院入院”一词不妥，应是住院，一词不妥，应是住院，入院为某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用入院为某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用“住院住院”一词；一词； 主诉中有主诉中有“腹胀腹胀4 4天天”，但现病史中无此时限，更无详细描述；，但现病史中无此时限，更无详细描述； “要求化疗第七次入院要求化疗第七次入院”不妥，患者仅为要求化
75、疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故吗？否，一定是综合治疗，故“要求化疗要求化疗”为多余之言，且矛盾甚多，应删除为多余之言，且矛盾甚多，应删除。u既往史：既往史：既往史：既往史：既往一般健康状况：既往一般健康状况：既往一般健康状况：既往一般健康状况：疾病史：疾病史：疾病史：疾病史：心心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官的疾病史，尤其脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官的疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病史与鉴别诊断相关的疾病史。传染病史：传染病史：传染病史：传染病史：预防接种史：预防接种史：预防接种史：预防接种史：手术外伤史：手
76、术外伤史：手术外伤史：手术外伤史：手术史写明因何疾病，何时在何医院做何手术，手术结手术史写明因何疾病，何时在何医院做何手术，手术结果如何；外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果果如何；外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果输血史：输血史：输血史：输血史：（增加项目）（增加项目）食物或药物过敏史：食物或药物过敏史：食物或药物过敏史：食物或药物过敏史：既往史中注意既往史中注意既往史中注意既往史中注意“否认否认否认否认”和和和和“无无无无”的用法的用法的用法的用法入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本
77、例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写明；“需长期留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多项缺陷既往史中多项缺陷错误示例主诉：右小腿烫伤10天。（现病史略）既往史：15年前行胃切除术，10年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史3年，发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿2年。初步诊断：右小腿烫伤三度10%；脑梗死后遗症；冠心病；前列腺肥大。评析本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用
78、羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然，一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够依据不要轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些（某一
79、）事物为疾病的原因时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。2.用药史记录过简，导致入院误诊用药史记录过简，导致入院误诊 评评 析析错误示例主诉：腹泻、乏力2周，双下肢水肿1周。（现病史略）既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。（体格检查略）门诊资料：肝功能结果：AST149.0u/L,ALT88.2u/L,TP47.5g/L,ALB22.9g/L,GLO24.6g/L,A/G0.9,TBIL338.9umol/L,DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。诊断依据：明显消化系统症状；长期服用羟基脲病史；肝功能明显异常；曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。入院诊断：
80、药物性肝炎；慢性粒细胞性白血病。u个人史：个人史：个人史：个人史：出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。、受教育程度和业余爱好等。起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。过去及目前职业，劳动保护情
81、况及工作环境等。重点了解患者有无经过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限。不够，应记录饮酒量及饮酒期限。入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项u婚育史：婚育史：婚育史：婚育史：是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康
82、状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。配偶健康情况等内容。入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项u月经生育史：月经生育史：月经生育史：月经生育史：初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，
83、有无痛经及白带期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：情况（量、气味、性状）等。记录格式如下： 经期天数经期天数初潮年龄初潮年龄绝经年龄或未次月经日期。如：绝经年龄或未次月经日期。如： 间隔时间间隔时间 3-4 3-43-4 3-413 - 4813 - 48岁岁 或或 13 - 2008-7-1613 - 2008-7-16 30-42 30-4230-42 30-42入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项u家族史：家族史：家族史：家族史：家族中有无同类病人家族中有无同类病人直系亲属健康情况直系亲属健康情况已故直系亲属死亡原因已故直系亲
84、属死亡原因家族中有无遗传倾向的疾病家族中有无遗传倾向的疾病直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项u体格检查：体格检查：体格检查：体格检查：按系统循序进行书写按系统循序进行书写如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）与主诉、现病史相关查体项目有重点描述与主诉、现病史相关查体项目有重点描述与鉴别诊断有关的体检项目充分与鉴别诊断有关的体检项目充分内容与主诉、现病史和第一诊断相符内容与主诉、现病史和第一诊断相符避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述u专
85、科情况：专科情况：专科情况：专科情况：按需要书写专科情况，要求全面、正确按需要书写专科情况，要求全面、正确入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项是是临临床床医医师师的的基基本本功功之之一一，对对于于阳阳性性体体征征应应详详细细记记录录，对对于于重要阴性体征，亦应记录。重要阴性体征，亦应记录。体格检查意识障碍书写错误意识障碍书写错误皮肤巩膜黄染，不是皮肤巩膜黄染，不是“ “黄疸黄疸” ”腹部体征用词模棱两可腹部体征用词模棱两可体征与症状矛盾体征与症状矛盾错误示例错误示例1.意识障碍书写错误主诉：反复咳嗽主诉：反复咳嗽1010年，气促年，气促3 3年，双下肢水肿年，双下肢水肿2 2周。（病史略）
86、周。（病史略）体格检查：体格检查：T37.8T37.8,P104,P104次次/ /分分,R22,R22次次/ /分分,BP130/78mmHg,BP130/78mmHg,发育发育良好良好, ,营养中等，慢性重病容，意识不清营养中等，慢性重病容，意识不清.(.(门诊资料略门诊资料略) )初步诊断：初步诊断：支气管肺炎；支气管肺炎；慢性支气管炎；慢性支气管炎；弥漫性阻塞性弥漫性阻塞性肺气肿；肺气肿；慢性肺源性心脏病，肺性脑病。慢性肺源性心脏病，肺性脑病。本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、为意
87、识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用书写病历时应按此分度进行描述，不能用“ “神志不清神志不清” ”、“ “神志糊涂神志糊涂” ”、“ “意识不清意识不清” ”等类似词语。等类似词语。错误示例错误示例2.皮肤巩膜黄染，不是“黄疸”主诉：右上腹痛主诉：右上腹痛1010天，皮肤巩膜黄疸天，皮肤巩膜黄疸1 1周。周。现病史：患者近现病史：患者近1010天来右上腹部疼痛，隐
88、痛，不放射，近天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近1 1周来皮肤和巩膜逐渐变黄周来皮肤和巩膜逐渐变黄.体格检查体格检查:.:.神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点.初步诊断初步诊断: :胆石症胆石症, ,胆囊炎。胆囊炎。评析评析皮肤巩膜皮肤巩膜“ “黄染黄染” ”和和“ “黄疸黄疸” ”的含义不同。前者指皮的含义不同。前者指皮肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的常见原因是黄疸，它
89、既是症状，又是体征。但是，过常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结膜可有微黄色脂肪堆积，这时虽然皮肤或巩膜的颜色膜可有微黄色脂肪堆积，这时虽然皮肤或巩膜的颜色为黄色，但是血清胆红素浓度并无增高，这些临床上为黄色，但是血清胆红素浓度并无增高，这些临床上称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描临床医师行体格检查时
90、，发现皮肤巩膜变黄，应该描述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。错误示例错误示例3.腹部体征用词模棱两可主诉：畏寒、发热主诉：畏寒、发热6 6天，低血压天，低血压6 6小时。小时。现病史：患者现病史：患者6 6天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在3939 C C左右，腹隐痛，无呕吐左右，腹隐痛，无呕吐.体格检查体格检查:.:.腹软腹软, ,未见肠型及蠕动波未见肠型及蠕动波, ,肝脾未扪及肝脾未扪及, ,压痛、反跳痛
91、不明显压痛、反跳痛不明显.诊断：肾综合征型出血热。诊断：肾综合征型出血热。评析评析“压痛、反跳痛不明显压痛、反跳痛不明显” ”一词，含义非常模糊，一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），
92、可能和必要时再加以分度。必要时再加以分度。错误示例错误示例4.体征与症状矛盾主诉：突起意识障碍主诉：突起意识障碍2 2天。天。现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便失禁失禁.体格检查体格检查:T37.3:T37.3 C,P110C,P110次次/ /分分,R30,R30次次/ /分分,BP180/120mmHg,BP180/120mmHg,发育正常发育正常, ,营养中等营养中等, ,急性急性重病容重病容, ,昏迷状态昏迷状态 .眼球向各方运动协调眼球向各方运动协调, ,无复视无复视.(
93、.(门诊资料略门诊资料略) )初步诊断：初步诊断：脑出血（左基底核，破入脑室）；脑出血（左基底核，破入脑室）；原发性高血压原发性高血压IIIIII期。期。评析评析本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检查碍，体格检查“ “昏迷状态昏迷状态” ”，应该无法检查患，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避和
94、体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾免矛盾u辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：与本次疾病相关的主要检查及结果与本次疾病相关的主要检查及结果写明检查日期写明检查日期非本医疗机构的应写明检查的医院全称非本医疗机构的应写明检查的医院全称避免用避免用“暂缺暂缺”代替辅助检查，若入院前确实未做任何检代替辅助检查，若入院前确实未做任何检查的可说明。查的可说明。入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项u初步诊断：初步诊断：初步诊断：初步诊断：诊断合理、全面诊断合理、全面诊断名称规范诊断名称规范初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大
95、的诊断，同时在诊断名称后加上待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？”u医生签名：医生签名：医生签名：医生签名：手写签名手写签名字迹清晰、可辨字迹清晰、可辨注意医师资质注意医师资质入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项诊诊断断需需用用病病名名，不不可可用用症症状状或或体体征征代代替替。若若一一时时诊诊断断未未明明，可可书书写写某某症症状状（体体征征）原原因因（性性质质）待待查查，其其后后列列出出最最大大可可能能的的3 3个个诊诊断断病病名名。入入院院若若有有多多个个诊诊断断，应应每每一一诊诊断断列列为为一一行行，加加以以排排序序。诊诊断断排排列列原原则则（从从略略）。过过去
96、去患患的的疾疾病病目目前前仍仍在在服服药药，有有相相应应症症状状体体征征及及辅辅检检依依据据可可作作为为次次要要诊诊断断。出出院院诊诊断断与与初初步步诊诊断断不不符符合合，出出院院时时应应写写修修正正诊诊断断。新新发发现现疾疾病病，出出院院时时应应写写补充诊断。补充诊断。初步（出院）诊断诊断排序把基本疾病和并发症倒置诊断排序把基本疾病和并发症倒置诊断表达矛盾诊断表达矛盾无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症诊断中呼吸衰竭未分型诊断中呼吸衰竭未分型诊断诊断4 4、5 5无依据无依据常见错误诊断排序把基本疾病和并发症倒置主诉：车祸后腹痛、神志不清主诉：车祸后腹痛、神志不清2
97、2小时。小时。（病史、体格检查、门诊资料略）（病史、体格检查、门诊资料略）初步、（入院）诊断：初步、（入院）诊断：失血性休克；失血性休克；肝破裂；肝破裂；左胫、腓骨闭合性骨左胫、腓骨闭合性骨折；折；全身多处软组织损伤；全身多处软组织损伤；肋骨骨折待排。肋骨骨折待排。错错误误示示例例评评 析析本例为车祸引起肝破裂、骨折、软本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，入院诊断排
98、列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。并发症、功能诊断在后，不可颠倒。诊断表达矛盾初步诊断：上消化道出血原因待查：初步诊断：上消化道出血原因待查：肝硬化（失代偿期）；肝硬化（失代偿期）；消化道肿瘤；消化道肿瘤；消化性溃疡。消化性溃疡。错错误误示示例例上述诊断明显矛盾，上述诊断明显矛盾，“ “原因待查原因待查” ”乃乃原因未明，但其后的原因未明，但其后的3 3个诊断全为肯定诊断个诊断全为肯定诊断。临床上，对于可疑诊断应在病名后加问。临床上，对于可疑诊断应在病名后加问号号“ “？” ”，或加，或加“ “可能可能” ”2 2字。对可能性大字。对可能性大者，可加者，可加“ “可能性大
99、可能性大” ”，对可能性较小者，对可能性较小者，可加可加“ “待排除待排除” ”。如不加问号，又不加可。如不加问号，又不加可能能2 2字，则为肯定诊断。字，则为肯定诊断。故本诊断中的故本诊断中的3 3个病名之后应加问号或可能个病名之后应加问号或可能。如上述三病诊断都肯定（共存机会极少）。如上述三病诊断都肯定（共存机会极少），则不应写，则不应写“ “上消化道出血原因待查上消化道出血原因待查” ”应应取消。取消。无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症主诉：腹胀、纳差主诉：腹胀、纳差2020余天，皮肤巩膜黄染余天，皮肤巩膜黄染3 3天。（现病史略）天。（现病史略）既往史：于既往史：于1010年前发现糖尿病，
100、年前发现糖尿病，3 3年前发现乙肝标志物均阳性，否认结核年前发现乙肝标志物均阳性，否认结核病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略）病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略）门诊资料：血糖门诊资料：血糖9.98mmol/L,9.98mmol/L,尿素氮尿素氮17.14mmol/L,17.14mmol/L,肌酐肌酐204.2mmol/L204.2mmol/L。初步诊断：初步诊断：乙型病毒性肝炎，慢性重症；乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病肾病。糖尿病肾病。错错误误示示例例病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以成立。但是，应该首先诊断糖尿病，其后才可以成立。
101、但是，应该首先诊断糖尿病，其后才可以诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。故本例诊断应为：故本例诊断应为：乙型病毒性肝炎，慢性重症；乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病，糖尿病肾病。糖尿病，糖尿病肾病。诊断中呼吸衰竭未分型主诉：反复咳嗽、咳痰主诉：反复咳嗽、咳痰3030年，气促年，气促1 1年，神志不清年，神志不清1616小时。小时。（病史、体格检查略）门诊资料：血常规：（病史、体格检查略）门诊资料：血常规：WBC8.2XWBC8.2X1010 /L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600X10/L,NO.82,LO.18,Hb15
102、3g/L,RBC600X10 /L/L。动脉血气分析：。动脉血气分析：PH7.213,PaCOPH7.213,PaCO 83.6mmHg,PaO83.6mmHg,PaO 29.8mmHg,BE-8.7mmol/L,29.8mmHg,BE-8.7mmol/L,BB39.2mmol/L.BB39.2mmol/L.初步诊断：初步诊断：先天性肺囊肿合并肺部感染；先天性肺囊肿合并肺部感染；慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病（失代偿期），心功能（失代偿期），心功能IVIV级，肺性脑病，呼吸衰竭。级，肺性脑病，呼吸衰竭。错错误误示示例例评析评析 呼吸衰竭为严重疾病，一般预后较差。临床上根据血气变化，呼吸衰竭为
103、严重疾病，一般预后较差。临床上根据血气变化，呼吸衰竭可分为呼吸衰竭可分为I I型、型、II II型，两者的基础疾病、血气改变、治疗型，两者的基础疾病、血气改变、治疗方针及预后等均不相同。故在有血气检测的条件下，诊断呼吸方针及预后等均不相同。故在有血气检测的条件下，诊断呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。 根据上述血气分析结果，其诊断应是呼吸衰竭根据上述血气分析结果，其诊断应是呼吸衰竭II II型。型。诊断4、5无依据评析评析糖尿病的诊断主要依靠症状、病史和实验室检查，从上述糖尿病的诊断主要依靠症状、病史和实验室检查，从上述
104、资料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏依据（如有体资料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏依据（如有体征描述，或可诊断）。征描述，或可诊断）。错错误误示示例例主诉：反复咳嗽、咳痰，伴气促主诉：反复咳嗽、咳痰，伴气促2020年年 。现病史：患者现病史：患者2020年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰，冬季加重，伴气年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰，冬季加重，伴气 促促.既往史既往史: :患原发性高血压患原发性高血压1010年年.体格检查体格检查:T36.2:T36.2 C,P86C,P86次次/ /分分,R36,R36次次/ /分分,BP130/70mmHg,BP130/70mmHg,发育正常发育正常, ,营
105、营养中等养中等, ,自动体位自动体位, ,神清合作神清合作, ,皮肤巩膜黄染皮肤巩膜黄染, ,浅表淋巴结不大浅表淋巴结不大, ,头颅头颅.四四肢、脊柱无畸形，双下肢不肿，反射存在，病理征阴性。肢、脊柱无畸形，双下肢不肿，反射存在，病理征阴性。门诊资料：缺。门诊资料：缺。初步诊断：初步诊断：慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；慢性肺源性心脏病；支气管肺炎；支气管肺炎；原发性高血压原发性高血压IIIIII期；期；2 2型糖尿型糖尿病；病；帕金森病。帕金森病。uu1 1）首次病程记录）首次病程记录uu2 2）日常病程记录）日常
106、病程记录uu3 3）上级医师查房记录）上级医师查房记录uu4 4）疑难病例讨论记录）疑难病例讨论记录uu5 5）交（接）班记录）交（接）班记录uu6 6）转科记录）转科记录uu7 7）阶段小结）阶段小结uu8 8）抢救记录）抢救记录uu9 9）有创诊疗操作记录）有创诊疗操作记录uu1010）会诊记录）会诊记录uu1111）术前小结）术前小结uu1212）术前讨论记录）术前讨论记录病程记录病程记录书写内容书写内容uu1313）麻醉术前访视记录）麻醉术前访视记录uu1414）麻醉记录）麻醉记录uu1515）手术记录）手术记录uu1616）手术安全核查记录）手术安全核查记录uu1717）手术清点记录
107、）手术清点记录uu1818）术后首次病程记录）术后首次病程记录uu1919）麻醉术后访视记录）麻醉术后访视记录uu2020）出院记录）出院记录uu2121）死亡记录）死亡记录uu2222）死亡病例讨论记录）死亡病例讨论记录uu2323）病重（危重）患者护理记录）病重（危重）患者护理记录由接诊的经治医师在患者入院后由接诊的经治医师在患者入院后8 8小时内完成。小时内完成。内容：记录患者姓名、性别、年龄。内容：记录患者姓名、性别、年龄。高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以写一个自然段，高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以写一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、
108、体检、辅检、治疗分点列也可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。出。对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。除外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院除外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断者，可免写鉴别诊断为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗计划。作的诊疗计划。 首次病程录1.1.首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配首次病程记录中主诉、现病史与诊
109、断不匹配2.2.肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史3.3.鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容4.4.鉴别诊断表达模糊鉴别诊断表达模糊2010年03月26日15：28首次病程首次病程记录患者：，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。（一）病例特点：（一）病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。3、查体：体温36.50C脉搏87次分呼吸23次分血压13080mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限
110、，足背动脉搏动好，足趾活动正常。4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。（二）（二）拟诊讨论：1、初步、初步诊断：断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位2、诊断依据：断依据：车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。3、鉴别诊断：断：踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。（三）（三）诊疗计划：划：1、二级护理。2、普通饮
111、食。3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。5、必要时请相关科室会诊。6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。主治医师：住院医师：2010年08月02日10：00首次病程首次病程记录患者：，女，8岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。(一一)病例特点：病例特点：1、小儿女童，慢性病程。2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现，平卧时可消失。左下腹包块逐渐增大。无疼痛、发热等症状。3、查体：双肺及心脏听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛。站立可见左腹股沟区有一约2.0cm2.0cm的肿物，
112、平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再出现。右侧腹股沟区未见异常。（二）（二）拟诊讨论：1、初步、初步诊断：断：左侧腹股沟斜疝。2、诊断依据：断依据：左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余。站立可见左腹股沟区有一约2.0cm2.0cm的肿物，无触痛，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再突出。3、鉴别诊断：断：睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。包块不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。不易触及睾丸，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块
113、较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但咳嗽无冲击感，透光试验阳性。（3）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，包块小，边缘清楚，用手挤压时有胀痛感患侧阴囊内触不到睾丸。（三）（三）诊疗计划：划：1、三级护理。2、普通饮食。3、化验血常规、尿常规、凝血四项、心电图等。4、择期行左侧腹股沟疝疝囊高位结扎术。5、术后预防应用抗感染及营养支持药物。主治医师住院医师：首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配错误示例错误示例XXXXXX，男性，男性，7575岁，因胸闷、咳岁，因胸闷、咳嗽、咳痰嗽、咳痰2 2周入院。周入院。患者于患者于2 2周前周前“ “感
114、冒感冒” ”后感胸闷，后感胸闷，以胸骨后为主，持续数分钟，可自以胸骨后为主，持续数分钟，可自行缓解，同时活动后气促，咳嗽，行缓解，同时活动后气促，咳嗽，少量黄色脓性痰少量黄色脓性痰.既往既往1010余年来间常咳嗽、咳痰，余年来间常咳嗽、咳痰，每年发作每年发作4-54-5个月。（体格检查、门个月。（体格检查、门诊资料略）诊资料略）初步诊断：初步诊断：慢性支气管炎，弥慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；脏病；冠心病（心绞痛型，加心冠心病（心绞痛型，加心律失常型），心功能律失常型），心功能IVIV级；级；肺部肺部感染。感染。评析评析本例入院第一诊断为慢性
115、支本例入院第一诊断为慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，但主诉及现病源性心脏病，但主诉及现病史患病时限仅史患病时限仅2 2周，与诊断周，与诊断不符合。其整个病史应从慢不符合。其整个病史应从慢性支气管炎开始，故有关主性支气管炎开始，故有关主诉应为诉应为“ “咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰1010年，年，胸闷胸闷2 2周周” ”；现病史应从现病史应从1010年前写起。年前写起。肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史错误示例错误示例XXXXXX男性、男性、4242岁、呕血，黑便岁、呕血，黑便3 3天入院。天入院。患者无明显诱因患者无明显诱因3
116、 3天前黑便天前黑便3 3次，次，量约量约1000g1000g；呕血；呕血3 3次，为咖次，为咖啡色液体，有鲜血及血凝块，啡色液体，有鲜血及血凝块，总量约总量约1000Ml1000Ml。既往有既往有“ “慢性乙型病毒性肝慢性乙型病毒性肝炎炎” ”、“ “肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化” ”病史。病史。（体格检查、门诊资料略）（体格检查、门诊资料略）初步诊断：初步诊断：上消化道大出上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂；血，食管胃底静脉曲张破裂；肝炎后肝硬化（失代偿期）。肝炎后肝硬化（失代偿期）。评析评析本患者的基本疾病是肝炎后肝硬本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并发症，化，上消化
117、道出血是肝硬化的并发症，故其现病史应从患肝炎时算起，不应故其现病史应从患肝炎时算起，不应该把基本疾病作为既往史。凡是一种该把基本疾病作为既往史。凡是一种基础疾病有了并发症，因并发症而入基础疾病有了并发症，因并发症而入院者，只要基础疾病有一定症状，其院者，只要基础疾病有一定症状，其现病史和主诉均应从基础疾病书写起。现病史和主诉均应从基础疾病书写起。例如，患者反复咳嗽、咳痰例如，患者反复咳嗽、咳痰3 3年，咯血年，咯血2 2天入院，诊断为支气管扩张合并咯血，天入院，诊断为支气管扩张合并咯血，其现病史应该是其现病史应该是3 3年，而非年，而非2 2天。此外，天。此外，本例诊断主次排列错误，应为基本疾
118、本例诊断主次排列错误，应为基本疾病在先，并发症在后，即：肝炎后肝病在先，并发症在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底静硬化；上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。由于上消化道出血的原脉曲张破裂。由于上消化道出血的原因已经明确是肝硬化的并发症，入院因已经明确是肝硬化的并发症，入院诊断也可书写为：肝炎后肝硬化、食诊断也可书写为：肝炎后肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂合并上消化道大管胃底静脉曲张破裂合并上消化道大出血。出血。鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容错误示例错误示例男性，男性，2222岁，因发热，发现全血细胞减少岁，因发热，发现全血细胞减少1 1个月入院。（病史、
119、体检检查略）个月入院。（病史、体检检查略） 门诊资料：血常规：门诊资料：血常规：Hb96g/L,WBC3.1X10Hb96g/L,WBC3.1X10 /L,Pt6.5X10/L,Pt6.5X10 /L;/L;骨髓细胞学检骨髓细胞学检查：粒细胞减少。查：粒细胞减少。初步诊断：全血细胞减少原因待查：恶性组织细胞病？粒细胞减少症？初步诊断：全血细胞减少原因待查：恶性组织细胞病？粒细胞减少症？鉴别诊断：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞减少鉴别诊断：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞减少1 1个月，体个月，体格检查有胸骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，格检查有胸
120、骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，可与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别。可与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别。评析评析本例第一疑诊为恶性组织细胞病，在鉴别诊断中描述了病情特征，提本例第一疑诊为恶性组织细胞病，在鉴别诊断中描述了病情特征，提出了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别，但未记述其鉴别要点。本例出了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别，但未记述其鉴别要点。本例应分析、比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同和相异应分析、比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同和相异之处，并提出其进一步检查措施。之处，并提出其进一步检查措施。鉴别诊断表达模糊鉴别诊断表达模糊错误示例错误示例主
121、诉：持续性腹胀，腹部隐痛主诉：持续性腹胀，腹部隐痛3 3个月，气促个月，气促1 1周。周。初步诊断：初步诊断：卵巢癌卵巢癌IVIV期；期；多脏器功能衰竭；多脏器功能衰竭；肺部感染。肺部感染。鉴别诊断：卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤：可通过消化道等检查进行鉴别，鉴别诊断：卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤：可通过消化道等检查进行鉴别，因患者病危，无法搬动，暂不宜进一步检查。因患者病危，无法搬动，暂不宜进一步检查。鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的疾病进行比较（鉴别），一般应从症的疾病进行比较（鉴别），一般应从症状、体征、实验室资料等方面进行比较状、体征、实验室资料等方
122、面进行比较，并提出进一步检查要点，以资鉴别。，并提出进一步检查要点，以资鉴别。本例的思路并非如此，仅提出本例的思路并非如此，仅提出“ “消化道消化道等检查等检查” ”，未说明如何检查，可能意指，未说明如何检查，可能意指检查消化道有无原发肿瘤，若如此，如检查消化道有无原发肿瘤，若如此，如何排除其他原发肿瘤？表达非常模糊。何排除其他原发肿瘤？表达非常模糊。评析评析诊疗计划是首次病程记录中一个重要内容，由经管是首次病程记录中一个重要内容，由经管的住院医师完成，并由主治医师修改、签名。的住院医师完成，并由主治医师修改、签名。要针对病情实际需要，提出其内容，包括诊断要针对病情实际需要，提出其内容，包括诊
123、断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出患者住和治疗两个方面。在诊断方面，要列出患者住院期间需要进行的检查项目，名称和大约实施院期间需要进行的检查项目，名称和大约实施日期，包括常规检查和特殊检查，一般按从常日期，包括常规检查和特殊检查，一般按从常规到特殊，从易到难的次序列出。在治疗方面，规到特殊，从易到难的次序列出。在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名及用量、用法。制定出治疗方案，写出药名及用量、用法。诊疗计划过简单，流于形式诊疗计划过简单，流于形式同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾评评 析析本例入院诊断为先天性心脏病、法洛四联症，其诊断主要依靠症状、体征，本例入
124、院诊断为先天性心脏病、法洛四联症，其诊断主要依靠症状、体征，在院外诊断情况不详，门诊资料在院外诊断情况不详，门诊资料“ “缺缺” ”。因诊断依据尚未充足，故入院后诊。因诊断依据尚未充足，故入院后诊疗计划相当重要，但是仅有疗计划相当重要，但是仅有“ “完善辅查完善辅查” ”4 4字，过于简单，流于形式，这是某字，过于简单，流于形式，这是某些临床外科科室常见的通病。本患者入院后，先后检测血、粪、尿常规，肝、些临床外科科室常见的通病。本患者入院后，先后检测血、粪、尿常规，肝、肾功能，血液电解质，出、凝血机制，及行胸片、彩色超声心动图、心导管肾功能，血液电解质，出、凝血机制，及行胸片、彩色超声心动图、
125、心导管等检查，这些均应写入诊断计划内。等检查，这些均应写入诊断计划内。错误示例错误示例主诉：口唇发绀主诉：口唇发绀2 2年余。年余。现病史：患儿祖父代诉，患儿出生后易现病史：患儿祖父代诉，患儿出生后易“ “感冒感冒” ”，口唇发绀，出生，口唇发绀，出生4 4个月时因个月时因“ “感冒感冒” ”就医，发现心脏杂音，诊断为先就医，发现心脏杂音，诊断为先天性心脏病（具体不详），患儿平时玩天性心脏病（具体不详），患儿平时玩耍时稍运动即需蹲下休息耍时稍运动即需蹲下休息.(.(既往史、个既往史、个人史略人史略) )体格检查：体格检查：.专科情况：心前区未见隆专科情况：心前区未见隆起，未触及震颤，心界叩诊，
126、心尖于左起，未触及震颤，心界叩诊，心尖于左第第5 5肋间锁骨中线处，胸骨左缘肋间锁骨中线处，胸骨左缘3-43-4肋可听肋可听及及IIIIII级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣第级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣第二音亢进。二音亢进。门诊资料：缺。门诊资料：缺。初步诊断：发绀型心脏病，法洛四联症。初步诊断：发绀型心脏病，法洛四联症。诊疗计划：完善辅查，择期手术。诊疗计划：完善辅查，择期手术。 诊疗计划过简，流于形式诊疗计划过简，流于形式评析评析本例入院诊断有两个，治疗计划本例入院诊断有两个，治疗计划仅针对肺炎，而未涉及淋巴瘤。仅针对肺炎，而未涉及淋巴瘤。当然，目前主要矛盾是肺炎，但当然，目前主要矛盾是肺炎，
127、但其基本疾病为淋巴瘤，治疗方案其基本疾病为淋巴瘤，治疗方案仍应包括淋巴瘤的化疗。可以注仍应包括淋巴瘤的化疗。可以注明肺炎缓解后适时化疗，甚至肺明肺炎缓解后适时化疗，甚至肺炎控制后回当地化疗均可，但不炎控制后回当地化疗均可，但不可不列计划入治疗方案内。可不列计划入治疗方案内。错误示例错误示例主诉：发现颈部肿块主诉：发现颈部肿块1 1个月余，发热、个月余，发热、咳嗽咳嗽3 3天。天。现病史：患者诉现病史：患者诉1 1个多月前扪及颈部右个多月前扪及颈部右侧一肿块，约侧一肿块，约1.5cmx2cmx2cm1.5cmx2cmx2cm大小，大小，质硬、无压痛，以后逐渐增大，不发质硬、无压痛，以后逐渐增大，
128、不发热热.5.5天前在本院门诊行颈部淋巴结天前在本院门诊行颈部淋巴结活检活检, ,诊断非霍奇金淋巴瘤诊断非霍奇金淋巴瘤,3,3天前受凉天前受凉后突起高热后突起高热, ,咳嗽咳嗽, ,右侧胸痛右侧胸痛.(.(体格检体格检查略查略) )门诊资料门诊资料: :病理检查报告病理检查报告（右颈淋巴右颈淋巴结结) )非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤; ;胸片胸片: :右下肺炎。右下肺炎。初步诊断：初步诊断：肺炎（右下）；肺炎（右下）；非霍非霍奇金淋巴瘤。奇金淋巴瘤。治疗计划：抗炎：用青霉素、氨苄西治疗计划：抗炎：用青霉素、氨苄西林；降温：醇浴，必要时药物降温；林；降温：醇浴，必要时药物降温；输液；必要时吸氧。
129、输液；必要时吸氧。同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾u日常病程记录日常病程记录日常病程记录日常病程记录基本要求：基本要求：经治医师书写，实习和试用期医务人员也可书写（但应有经治医师书写，实习和试用期医务人员也可书写（但应有经治医师签名）经治医师签名）先标日期、时间，另起一行记录具体内容先标日期、时间，另起一行记录具体内容书写时限及次数：病危随时记录，至少每天书写时限及次数：病危随时记录，至少每天1 1次；病重至少次；病重至少2 2天天1 1次；病情稳定至少次；病情稳定至少3 3天天1 1次次病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u日常病程记录日常病程记录日常
130、病程记录日常病程记录记录内容包括：记录内容包括：记录内容包括：记录内容包括：病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因三级医师查房记录三级医师查房记录对原有诊断的修正及新诊断的确定，并简要说明诊断依据对原有诊断的修正及新诊断的确定，并简要说明诊断依据各种检查结果的记录，尤其应记录对异常结果临床意义的分析、各种检查结果的记录，尤其应记录对异常结果临床意义的分析、处理意见处理意见所采取的治疗措施及理由，效果及有无不良反应所
131、采取的治疗措施及理由，效果及有无不良反应各种操作的详细记录各种操作的详细记录医患沟通内容的记录医患沟通内容的记录病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u上级医师查房记录上级医师查房记录上级医师查房记录上级医师查房记录 示例示例示例示例首次查房记录：首次查房记录：首次查房记录：首次查房记录：48484848小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成重点记录上级医师查房时对病史有无补充、查体有无新的重点记录上级医师查房时对病史有无补充、查体有无新的发现发现上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱避免抄袭首次病程记录内容避免抄袭首次病程记录内容记录时要
132、注明记录时间和上级医师查房时间记录时要注明记录时间和上级医师查房时间除记录查房医师姓名外，还应记录专业技术职务除记录查房医师姓名外，还应记录专业技术职务日常查房记录：日常查房记录：日常查房记录：日常查房记录：间隔时间随病情和诊疗情况确定间隔时间随病情和诊疗情况确定病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项错误示例错误示例主诉：间发皮肤出血点、发热主诉：间发皮肤出血点、发热1 1年。（病史、体格检查略）年。（病史、体格检查略）入院诊断：急性淋巴细胞性白血病入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L1L1型。型。病程记录：患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查：病程记录：患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查：T
133、39T39 C C，HR120HR120次次/ /分分,R24,R24次次/ /分分, ,贫血貌贫血貌, ,浅表淋巴结不肿大浅表淋巴结不肿大, ,肝脾未扪及肝脾未扪及, ,双肺呼吸音粗，无明显啰音，双肺呼吸音粗，无明显啰音，目前诊断明确，为急性淋巴细胞性白血病目前诊断明确，为急性淋巴细胞性白血病L1L1型，经多次化疗，效果不佳，周型，经多次化疗，效果不佳，周围血可见大量幼稚细胞，现患者感染症状严重，患者为难治性白血病，对多围血可见大量幼稚细胞，现患者感染症状严重，患者为难治性白血病，对多种药物耐药，合并感染种药物耐药，合并感染.评析评析病程记录仅记录病程记录仅记录“ “感染症状严重感染症状严重
134、” ”、“ “感染感染” ”，但未指明部位，从，但未指明部位，从记录中也无法判断其感染部位。须知，不同脏器、部位的感染，临床记录中也无法判断其感染部位。须知，不同脏器、部位的感染，临床意义和预后差别甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：意义和预后差别甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：临床医师考虑到感染，就要想到感染的部位或脏器，形成固定思路。临床医师考虑到感染，就要想到感染的部位或脏器，形成固定思路。错误示例错误示例主诉：头痛，行走不稳主诉：头痛，行走不稳2020天。天。现病史：现病史：2020天前无明显诱因出现头痛，以枕部为著，胀痛性，伴天前无明显诱因出现头痛，以枕部为著
135、，胀痛性，伴恶心，呕吐恶心，呕吐.既往史既往史:1:1年前外院行乳腺癌根治术年前外院行乳腺癌根治术, ,未行其他术后治疗。（体格检未行其他术后治疗。（体格检查略）查略）门诊资料：头部门诊资料：头部CTCT扫描：左枕叶占位性病变。扫描：左枕叶占位性病变。入院诊断：入院诊断：颅内转移癌；颅内转移癌；乳腺癌根治术后。乳腺癌根治术后。病程记录：病程记录：2 2月月1515日日3PM3PM，患者于，患者于2PM2PM突然出现神志不清，双手握突然出现神志不清，双手握拳拳.体格检查体格检查:BP130/80mmHg,P100:BP130/80mmHg,P100次次/ /分分,R20,R20次次/ /分分,
136、,瞳孔不等大瞳孔不等大, ,右右5mm,5mm,左左3mm,3mm,对光反射迟钝对光反射迟钝, ,颈硬颈硬.5PM.5PM.体格检查体格检查: :神清神清.评析评析由上述简介可知由上述简介可知, ,患者病情危重。上述两次病程记录，首次记录患患者病情危重。上述两次病程记录，首次记录患者神志不清，第二次记录神清，何时神志转清，缺乏记录。经查者神志不清，第二次记录神清，何时神志转清，缺乏记录。经查阅护理记录，阅护理记录，2PM2PM发现神志不清后，立即给予发现神志不清后，立即给予20%20%甘露醇加压静甘露醇加压静滴等处理，滴等处理，2 2：10PM10PM神志转清，瞳孔等大。从护理记录可知，患神志
137、转清，瞳孔等大。从护理记录可知，患者神志不清仅者神志不清仅1010分钟。故对于病情重大变化，应该详细记录其发分钟。故对于病情重大变化，应该详细记录其发生和缓解的时限。生和缓解的时限。错误示例错误示例入院诊断：入院诊断：卵巢癌卵巢癌IVIV级；级；多器官功能衰竭；多器官功能衰竭；肺部感染。肺部感染。病程记录：患者极度衰竭，苍白，下午病程记录：患者极度衰竭，苍白，下午6 6时起，时起，从口腔流出咖啡色液体，量中等，从口腔流出咖啡色液体，量中等，T37.7CT37.7C评析评析口腔流出咖啡色液体口腔流出咖啡色液体, ,提示上消化道提示上消化道出血。呕咖啡色液体计量，缺乏统出血。呕咖啡色液体计量，缺乏
138、统一的划分标准，故一的划分标准，故“ “中等量中等量” ”无法无法表示其容积。临床上有些指标有统表示其容积。临床上有些指标有统一的划分标准，如咯血，国内一般一的划分标准，如咯血，国内一般将将2424小时内少于小时内少于100ml100ml称为小量，称为小量，100-500ml100-500ml称为中等量，超过称为中等量，超过500ml500ml称为大量，故可以以大、中、小量称为大量，故可以以大、中、小量表示。但缺乏统一划分标准者，只表示。但缺乏统一划分标准者，只能用容积表示，不可笼统分度（级）能用容积表示，不可笼统分度（级）。错误示例错误示例主诉：左乳腺癌，肝转移，术后半年。（病史略）主诉：左
139、乳腺癌，肝转移，术后半年。（病史略）体格检查：体格检查：.颈软颈软, ,气管居中气管居中, ,甲状腺不肿大甲状腺不肿大, ,胸廓对胸廓对称无畸形称无畸形, ,呼吸运动自如呼吸运动自如.专科情况专科情况: :左乳缺如左乳缺如, ,局部未扪及明显肿块、结节，右局部未扪及明显肿块、结节，右乳正常，腋下及锁骨上、下淋巴结不肿大。乳正常，腋下及锁骨上、下淋巴结不肿大。病程记录：今入院第一天病程记录：今入院第一天.同时因有阴道出血，拟同时因有阴道出血，拟请妇科会诊，局部穿刺请妇科会诊，局部穿刺6ml6ml红色液体，送病理检查。红色液体，送病理检查。评析评析病程记录中有局部穿刺液体送病理检查描述，病程记录中
140、有局部穿刺液体送病理检查描述，“ “局局部部” ”指何处？从入院病史、体格检查、专科情况及首指何处？从入院病史、体格检查、专科情况及首程记录中均无法得知。经查阅病理诊断报告单，为左程记录中均无法得知。经查阅病理诊断报告单，为左胸壁皮下积液；又从以后病程记录中得知，为胸壁皮胸壁皮下积液；又从以后病程记录中得知，为胸壁皮下积液。书写病情记录，在同次记录中，若前面叙述下积液。书写病情记录，在同次记录中，若前面叙述过病变部位，其后方可用过病变部位，其后方可用“ “局部局部” ”一词，否则将不知一词，否则将不知所指。此外，入院体检中遗漏了左胸壁皮下积液这一所指。此外，入院体检中遗漏了左胸壁皮下积液这一体
141、征。体征。错误示例错误示例诊断：左侧乳腺癌，肝转移，术后半年。诊断：左侧乳腺癌，肝转移，术后半年。病病程程记记录录：患患者者一一般般情情况况可可，体体温温正正常常，进进食食仍仍差差。体格检查：左下胸壁有少许积液体格检查：左下胸壁有少许积液.评析评析胸壁少许积液胸壁少许积液, ,不会被体格不会被体格检查直接发现检查直接发现, ,应具体描述应具体描述其体征其体征, ,如如 视诊局部隆起视诊局部隆起( (描描述其部位述其部位), ),触诊有波动感触诊有波动感, ,提提示局部少量积液示局部少量积液 。不可在。不可在体格检查记录中用疾病名称体格检查记录中用疾病名称代替体征。代替体征。错误示例错误示例主主
142、诉诉：腹腹胀胀、纳纳差差1010个个月月余余，加加剧剧伴伴呕呕血血2 2天。（病史、体格检查、门诊资料略）天。（病史、体格检查、门诊资料略）初初步步诊诊断断：上上消消化化道道出出血血原原因因待待查查：肝肝硬硬化化（失失代代偿偿期期）？食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血；消消化化道道肿肿瘤瘤？消消化化性性溃溃疡疡；褥疮。褥疮。病病程程记记录录：.患患者者今今晨晨再再呕呕吐吐鲜鲜血血2 2次次，分分别别为为100ml100ml和和30ml30ml左左右右，目目前前诊诊断断考考虑虑为为肝肝硬硬化化，食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血，仍仍不不能能排排除除消消化化道道肿肿瘤瘤，如如肝肝癌癌
143、、胃胃癌癌，目前治疗目前治疗.评析评析本次病程记录概念错误本次病程记录概念错误, ,把肝癌、胃癌统称为消化道肿瘤。把肝癌、胃癌统称为消化道肿瘤。消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不包括肝脏。消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不包括肝脏。肝脏属消化腺，为消化系统脏器，因此，若把肝癌、胃癌相肝脏属消化腺，为消化系统脏器，因此，若把肝癌、胃癌相提并论，宜用提并论，宜用“ “消化系统肿瘤消化系统肿瘤” ”一词。因为消化系统除包括一词。因为消化系统除包括消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历，用词一定消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历，用词一定要准确，符合科学事实，不可随笔乱写。
144、要准确，符合科学事实，不可随笔乱写。错误示例错误示例主主诉诉：发发热热、皮皮色色变变黑黑月月余余。（病病史史、体体格格检检查查、门诊资料略）门诊资料略）入入院院诊诊断断：发发热热原原因因待待查查：败败血血症症？结结核核病病？恶恶性组织细胞病待排。性组织细胞病待排。病病程程记记录录：仍仍发发热热、纳纳差差、上上腹腹隐隐痛痛、乏乏力力，不不咳咳嗽嗽，无无畏畏寒寒、寒寒战战。体体格格检检查查：T39.4T39.4 C,P108C,P108次次/ /分分，皮皮色色同同前前，双双肺肺呼呼吸吸音音清清，腹腹平平软软，剑剑突突下下轻轻微微压压痛痛，肝肝脾脾未未扪扪及及，今今XXXX主主任任医医师师查查房房，
145、建建议议停停用用抗抗菌菌药药头头孢孢他他定定及及磷磷霉霉素素，给给予予异异烟烟肼肼、利利福福平平、乙乙胺胺丁丁醇醇、吡吡嗪嗪酰酰胺胺四四联联抗抗结结核核治治疗疗，并给予泼尼松并给予泼尼松40mg/d40mg/d。其他治疗不改变。其他治疗不改变。 评析评析本本例例患患者者系系发发热热原原因因未未明明，疑疑为为败败血血症症、结结核核病病或或恶恶性性组组织织细细胞胞病病，入入院院后后抗抗感感染染治治疗疗，效效果果不不佳佳。本本次次病病程程记记录录，上上级级医医师师意意见见为为停停抗抗感感染染治治疗疗，而而改改为为抗抗结结核核治治疗疗，同同时时行行激激素素治治疗疗，但但如如此此重重要要医医嘱嘱改改变变
146、未未记记录录其其理理由由。经经查查阅阅病病历历中中检检验验报报告告单单，原原来来4 4天天前前患患者者在在B B超超引引导导下下行行胰胰腺腺穿穿刺刺活活检检，病病理理切切片片见见大大片片干干酪酪性性坏坏死死，诊诊断断为为结结核核病病，故故上上级级医医师师决决定定停停止止抗抗感感染染治治疗疗，改改为为抗抗结结核核治治疗疗。临临床床上上，凡凡有有重重要要医医嘱改变，均应在病程记录中说明其理由。嘱改变，均应在病程记录中说明其理由。错误示例错误示例 入入院院诊诊断断：右右侧侧胸胸腔腔大大量量积积液液：结结核核性性胸胸膜膜炎炎？胸膜间皮瘤？胸膜间皮瘤？ 病病程程记记录录：今今XXXX主主任任医医师师查查
147、房房，患患者者未未诉诉不不适适。体体格格检检查查：一一般般可可，双双肺肺无无干干、湿湿啰啰音音，心心音音可可，无无杂杂音音。检检查查结结果果回回报报：ESR30mm/hESR30mm/h，心心电电图图示示：窦窦性性心心动动过过速速，电电轴轴左左偏偏，ST-TST-T改改变变。余余各各项项均均正常。继续观察。正常。继续观察。评析评析 本本次次病病程程记记录录前前冠冠以以“ “主主任任医医师师查查房房记记录录” ”，有有主主任任医医师师之之名名，但但记记录录中中只只字字未未提提其其查查房房意意见见。是是主主任任医医师师未未发发表表意意见见？还还是记录遗漏？两者均不妥。是记录遗漏？两者均不妥。错误示
148、例错误示例入入院院诊诊断断：毛毛霉霉菌菌性性脑脑膜膜炎炎；肺肺部部感感染染；褥疮。褥疮。病病程程记记录录：今今XXXX副副主主任任医医师师查查房房.根根据据以以上数点，患者毛霉性脑膜炎诊断成立，上数点，患者毛霉性脑膜炎诊断成立，而而且且有有肺肺部部感感染染、褥褥疮疮等等并并发发症症，全全身身营营养养状状况况差差。治治疗疗上上加加强强抗抗炎炎、抗抗病病毒毒、护护肝肝治治疗疗。密密切切注注意意病病情情变变化化，保保持持脑脑室室引引流流管管通通畅。畅。评析评析上上级级医医师师查查房房第第一一诊诊断断为为毛毛霉霉菌菌性性脑脑膜膜炎炎，但但治治疗疗意意见见中中仅仅抗抗炎炎、抗抗病病毒毒、护护肝肝，缺缺乏
149、乏抗抗真真菌菌治治疗疗。诚诚然然，毛毛霉霉菌菌性性脑脑膜膜炎炎广广义义讲讲亦亦属属炎炎症症，但但一一般般临临床床上上所所说说的的抗抗炎炎是是指指抗抗细细菌菌治治疗疗。是是记记录录遗遗漏漏还还是是上上级级医医师师意意见见遗遗漏漏？经经查查阅阅主主任任医医师师查查房房记记录录称称：“ “主主要要是是加加强强抗抗炎炎、抗抗真真菌菌和和支支持持治治疗疗” ”。而而且且，当当日日起起长长期期医医嘱嘱有有氟氟康康唑唑0.2g0.2g静静脉脉滴滴注注的的处处方方。故故本本例例属属记记录录错错误误。此此外外，本本病病程程记记录录中中“ “抗抗病病毒毒” ”治治疗疗，上上级级医医师师无无此此意意见见，亦亦属属错
150、错误误。记记录上级医师查房一定要认真、客观、科学。录上级医师查房一定要认真、客观、科学。错误示例错误示例 主诉：头、胸、腰、背部摔伤主诉：头、胸、腰、背部摔伤2424小时，神志障碍小时，神志障碍1616小时。小时。 入入院院诊诊断断：重重度度颅颅脑脑损损伤伤：左左颞颞叶叶多多发发性性颅颅内内血血肿肿，广广泛泛性性脑脑挫挫裂伤；裂伤；头皮裂伤；头皮裂伤；T8-12T8-12骨折；骨折；双侧血胸，肺裂伤。双侧血胸，肺裂伤。手手术术记记录录：.术术中中清清除除脑脑血血肿肿的的过过程程中中, ,出出现现血血压压测测不不到到, ,心心率率增增快快至至110110次次/ /分分, ,持持续续约约1010分
151、分钟钟, ,经经输输血血、补补液液、升升压压及及对对症症治治疗疗，血血压压回回升升至至90/50mmHg,90/50mmHg,术中出血约术中出血约2000ml,2000ml,输入浓缩红细胞输入浓缩红细胞2ux6.2ux6.术术后后首首次次病病程程记记录录: :今今晚晚急急诊诊在在全全麻麻下下行行开开颅颅探探查查、颅颅内内血血肿肿清清除除术术.清清除除掉掉大大部部分分血血肿肿时时, ,患患者者血血压压测测不不到到, ,心心率率144144次次/ /分分, ,立立即即给给予予升升压压、补补液液.血血压压回回升升至至60/30mmHg,60/30mmHg,术术中中失失血血约约2000ml,2000m
152、l,输输入入浓浓缩缩红红细细胞胞2u2ux5.x5.评析评析患患者者术术中中血血压压测测不不到到持持续续1010分分钟钟之之久久, ,而而病病程程中中未未记记录录时时限限. .血血压压测测不不到到的的时时间间长长短短, ,对对于于预预后后至至关关重重要要, ,不不可可省省略略. .经经抢抢救救后后血血压压恢恢复复的的程程度度, ,术后病程记录不准确术后病程记录不准确; ;输浓缩红细胞量亦应确切、统一，不可两样。输浓缩红细胞量亦应确切、统一，不可两样。错误示例错误示例胸胸腔腔穿穿刺刺记记录录：患患者者仍仍有有气气促促，轻轻咳咳，右右胸胸疼疼痛痛，与与呼呼吸吸相相关关，体体检检右右下下肺肺叩叩浊浊
153、，呼呼吸吸音音消消失失，有有胸胸腔腔穿穿刺刺指指征征。根根据据B B超超定定位位，取取右右肩肩胛胛线线第第七七、八八肋肋为为穿穿刺刺点点，常常规规消消毒毒，戴戴无无菌菌手手套套，铺铺无无菌菌孔孔巾巾，用用2%2%利利多多卡卡因因逐逐层层麻麻醉醉，用用1212号号带带硅硅胶胶管管穿穿刺刺针针，沿沿局局麻麻点点进进针针，顺顺利利进进入入胸胸腔腔，抽抽出出血血性性胸胸腔腔积积液液共共600ml600ml，术术后后用用无无菌菌敷敷料料敷敷盖盖局局部部，术术中中无无不不适适。胸胸腔腔积积液液送送常常规规、有有关关结结核核方方面面检检查查，并并检检测测CEACEA及及找找癌细胞。癌细胞。评析评析临临床床常
154、常用用诊诊疗疗操操作作记记录录，包包括括胸胸腔腔穿穿刺刺术术、腹腹腔腔穿穿刺刺术术、心心包包腔腔穿穿刺刺术术、骨骨髓髓穿穿刺刺术术和和腰腰椎椎穿穿刺刺术术等等记记录录，书书写写时时均均应应在在病病程程记记录录之之下下，另另起起一一自自然然段段单单独独书书写写，并并写写明明该该诊诊疗疗操操作作执执行行的的时时间间（日日期期、时时、分分）及及操操作作者者姓姓名名，不不可可与与病病程程记记录录等等混混合合书书写。写。评析评析本本例例初初步步诊诊断断疑疑为为肺肺癌癌，出出院院修修正正诊诊断断为为肺肺结结核核，但但在在病病程程记记录录中中未未找找到到诊诊断断更更改改的的依依据据。经经查查阅阅检检验验、检
155、检查查报报告告单单方方知知，患患者者入入院院后后经经纤纤支支镜镜检检查查，发发现现右右上上肺肺后后段段开开口口处处有有大大量量肉肉芽芽组组织织，致致管管腔腔高高度度狭狭窄窄，活活检检，病病理理证证实实为为结结核核病病，同同时时支支气气管管抽抽出出物物中中找找到到结结核核杆杆菌菌，故故本本例例结结核核病病的的诊诊断断无无疑疑，是是病病程程记记录录中中遗遗漏漏这这些些重重要要检检查查结结果果。对对于于住住院院中中更更改改诊诊断断，或或者者入入院院时时诊诊断断未未肯肯定定，而而住住院院中中确确定定了了诊诊断断的的患患者者，病病程程记记录录一一定定要要及及时时、准准确确地地将将其其诊诊断断依依据据做做
156、详详实实记记录录，不不可遗漏。可遗漏。 错误示例错误示例主主诉诉：咳咳嗽嗽半半年年，间有血丝痰间有血丝痰1 1个月。个月。现现病病史史：半半年年前前受受凉凉后后咳咳嗽嗽，少少量量白白色色粘粘液液痰痰，不不发发热热，经经抗抗炎炎治治疗疗（药药名名不不详详）效效果果不不佳佳，近近月月来来痰痰中中间间有有血血丝丝 .(.(体体 格格 检检 查查 、门诊资料略门诊资料略) )初初步步诊诊断断：右右上上肺肺病病变变，肺肺癌癌？（住住院经过略）院经过略）修修正正诊诊断断：右右上上肺肺结核。结核。 u疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 示例示例示例示例主主主主 持持持持 人：人
157、：人：人：科主任或副主任医师以上科主任或副主任医师以上讨论对象：讨论对象：讨论对象：讨论对象：确认困难或疗效不确切的病例确认困难或疗效不确切的病例记录内容：记录内容：记录内容：记录内容： 讨论时间讨论时间 地点地点 参加人员姓名及职称参加人员姓名及职称 经治医师汇报病史：经治医师汇报病史： 各位医师发言内容：各位医师发言内容： 主持人总结意见：主持人总结意见： 主持人主持人/ /记录人签名记录人签名病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u交（接）班记录交（接）班记录交（接）班记录交（接）班记录 经治医师发生变更时书写经治医师发生变更时书写交班记录：由交班医师在交班前完成交班记录：由交班医师在
158、交班前完成接班记录：由接班医师在接班后接班记录：由接班医师在接班后2424小时内完成小时内完成交班注意事项交班注意事项交班注意事项交班注意事项接班注意事项接班注意事项接班注意事项接班注意事项病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u转科记录转科记录转科记录转科记录 患者住院期间需要转科治疗时书写患者住院期间需要转科治疗时书写经转入科室医师会诊并同意接收经转入科室医师会诊并同意接收转出记录：转出科室医师在转出前书写完成转出记录：转出科室医师在转出前书写完成( (紧急情况除外紧急情况除外) )转入记录：转人科室医师于转入后转入记录：转人科室医师于转入后2424小时内完成小时内完成转科记录内容：包括
159、入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性转科记录内容：包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。转出记录中应特别交代患者当前的病情、治疗、会诊意见及注意转出记录中应特别交代患者当前的病情、治疗、会诊意见及注意事项，事项，转科后尚需继续进行的本科治疗项目转科后尚需继续进行的本科治疗项目等。等。病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u阶段小结阶段小结阶段小结阶段小结 住院时间较
160、长，每月作病情及诊疗情况的总结住院时间较长，每月作病情及诊疗情况的总结由经治医师书写由经治医师书写记录内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、记录内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、入院至本阶段小结期间的病情演主诉、入院情况、入院诊断、入院至本阶段小结期间的病情演变和诊疗经过、目前情况、目前诊断、进一步的诊疗方案、医变和诊疗经过、目前情况、目前诊断、进一步的诊疗方案、医师签名等。师签名等。重点：入院至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及重点：入院至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及结果、目前诊疗措施及今后准备实施的诊疗方案。结果、目前诊疗措施
161、及今后准备实施的诊疗方案。交交( (接接) )班记录、转科记录可代替阶段小结。班记录、转科记录可代替阶段小结。病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u抢救记录抢救记录抢救记录抢救记录 示例示例示例示例患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录6 6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间记录抢救时间应具体到分钟记录抢救时间应具体到分钟按时间顺序详细记录病情的全过程及采取的具体措施，包按时间顺序详细记录病情的全过程及采取的具体措施，包括药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器的括药物治疗、气管插管、呼吸
162、机的使用、心肺复苏、除颤器的使用及使用及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等等注：药物应写明剂量，还应记录家属对抢救工作的意愿、态度及要求，并有签名。病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 示示除手术以外的各种有创性诊断、治疗性操作，如各种穿刺除手术以外的各种有创性诊断、治疗性操作，如各种穿刺记录、气管插管记录、输血记录等记录、气管插管记录、输血记录等由操作医师（人员）在操作结束后即刻书写由操作医师（人员）在操作结束后即刻书写书写内容：记录时间、操作名称、开始时间、结束时间、书写内容：记录时间、操作名称、开始时间、结束时间、
163、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作者签名。良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作者签名。病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项输血记录输血前必须签署输血治疗知情同意书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期（填全不要缺项）。注：24小时内多次输血，可签一张同意书。输血（手术）前必须有“输血前四项”检查，每次输血必须书写“输血记录”，内容
164、包括输血指征、异体或自体、血型、输血量、是否有输血反应、输血后结果。手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。u术前小结术前小结术前小结术前小结 患者手术前，由经管医师对患者病情所作的总结。患者手术前，由经管医师对患者病情所作的总结。记录内容：简要病情、术前诊断（对可能影响手术的其他记录内容：简要病情、术前诊断（对可能影响手术的其他疾病诊断也应写出）、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施疾病诊断也应写出）、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备、术中或术后注意事项，并记录手术者术麻醉方式、术前准备、术中或术后注意事项，并记录手
165、术者术前查看患者相关情况等。前查看患者相关情况等。择期手术必须有术前小结择期手术必须有术前小结急诊手术可以不写，但术前小结的内容必须在首次病程记急诊手术可以不写，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来录中反映出来病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u术前讨论记录术前讨论记录术前讨论记录术前讨论记录卫生部手术分级管理办法：一、二、三、四级卫生部手术分级管理办法：一、二、三、四级要求：二、三、四级手术必须进行术前讨论要求：二、三、四级手术必须进行术前讨论术前讨论：在上级医师主持下，对患者病情较重或手术难术前讨论：在上级医师主持下，对患者病情较重或手术难度较大的病例进行的讨论度较大的病例进
166、行的讨论记录内容：包括术前准备情况、手术指征、手术方案、术记录内容：包括术前准备情况、手术指征、手术方案、术中术后可能出现的意外及防范措施以及出现意外时的应对措施、中术后可能出现的意外及防范措施以及出现意外时的应对措施、参加讨论人员姓名及专业技术职务，每位发言人的具体意见和参加讨论人员姓名及专业技术职务，每位发言人的具体意见和主持人总结意见，讨论日期，记录者签名等主持人总结意见，讨论日期，记录者签名等病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u麻醉相关记录麻醉相关记录麻醉相关记录麻醉相关记录1 1）麻醉术前访视记录：可另页书写，也可在病程记录中）麻醉术前访视记录：可另页书写，也可在病程记录中2
167、2）麻醉记录：另页书写）麻醉记录：另页书写3 3）麻醉恢复记录：）麻醉恢复记录：4 4）麻醉术后访视记录：可另页书写，也可在病程记录中）麻醉术后访视记录：可另页书写，也可在病程记录中病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u手术安全核查记录手术安全核查记录手术安全核查记录手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成核查时点：麻醉实施前核查时点：麻醉实施前 手术开始前手术开始前 病人离开手术室前病人离开手术室前核查内容：患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术核查内容：患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术部位、手术方式、麻醉剂手术风险、术中使用
168、器械及物品的清部位、手术方式、麻醉剂手术风险、术中使用器械及物品的清点等内容进行核对，输血病人还应对血型、用血量进行核对点等内容进行核对，输血病人还应对血型、用血量进行核对详见详见详见详见手术安全核查表手术安全核查表手术安全核查表手术安全核查表病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u手术清点记录（手术护理记录单）手术清点记录（手术护理记录单）手术清点记录（手术护理记录单）手术清点记录（手术护理记录单）巡回护士对患者术中使用的血液、器械、敷料等的记录巡回护士对患者术中使用的血液、器械、敷料等的记录另页书写另页书写记录内容：患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术记录内容：患者姓名、住院号、手术
169、日期、手术名称、术中所用的器械、敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签中所用的器械、敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名。名。手术清点记录单手术清点记录单手术清点记录单手术清点记录单病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u术后首次病程记录术后首次病程记录术后首次病程记录术后首次病程记录 由参加手术的医师书写，术后即时完成由参加手术的医师书写，术后即时完成记录内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、记录内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的内容：手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的内容：血压、脉搏、呼吸、切口
170、等情况，引流管内容物及颜色、引流血压、脉搏、呼吸、切口等情况，引流管内容物及颜色、引流量、及可能出现的并发症的症状和体征，特殊情况应注明。量、及可能出现的并发症的症状和体征，特殊情况应注明。若术后首次病程录与手术记录不属同一人所写，应避免在若术后首次病程录与手术记录不属同一人所写，应避免在某此方面或数值上估计不一致的情况出现。某此方面或数值上估计不一致的情况出现。术后连续术后连续3 3天病程记录，且必须有主刀医师术后查看病人的天病程记录，且必须有主刀医师术后查看病人的记录。记录。病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u手术记录手术记录手术记录手术记录 由由手术手术手术手术医师书写，术后医师书
171、写，术后2424小时内完成。特殊情况下可由第小时内完成。特殊情况下可由第一助手书写，但必须一助手书写，但必须手术手术手术手术医师亲笔签名。应当另页书写。医师亲笔签名。应当另页书写。记录内容：一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、记录内容：一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中输手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中输血成份及数量、术中出现的情况及处理、手术结果（包括手术血成份及数量、术中出现的情况及处理、手术结果（包括手术中标本是否送病检及标本件数）等。中标本是否送病检及标本件数）等。病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项
172、体位体位手术部位消毒方法手术部位消毒方法手术切口及组织分层解剖手术切口及组织分层解剖手术步骤手术步骤改变原手术计划的理由及患者近亲属的意见、签名改变原手术计划的理由及患者近亲属的意见、签名术中出血量、输血量、输液量，切除物去向，是否送病检术中出血量、输血量、输液量，切除物去向，是否送病检术中麻醉及麻醉中病人情况、是否发生意外、麻醉效果术中麻醉及麻醉中病人情况、是否发生意外、麻醉效果术中使用的特殊置换物名称、型号、产地、使用期限术中使用的特殊置换物名称、型号、产地、使用期限手术方式可用图示在文字记录后示意手术方式可用图示在文字记录后示意手术经过书写内容手术经过书写内容手术记录手术记录 应客观反映
173、手术一般情况，术中发应客观反映手术一般情况，术中发现，手术进行步骤，局部病灶描述，现，手术进行步骤，局部病灶描述，进行何种处理，以及手术过程中患进行何种处理，以及手术过程中患者全身及局部的特殊情况等。手术者全身及局部的特殊情况等。手术步骤是手术记录的重点。步骤是手术记录的重点。 1 1、手术名称和诊断记录不当手术名称和诊断记录不当错误示例错误示例术术前前诊诊断断：腹腹部部肿肿块块原原因因待待查查：淋淋巴巴瘤瘤？拟拟施施手手术术：剖剖腹腹探探查术。查术。术后诊断：同术前；实施手术：同术前。术后诊断：同术前；实施手术：同术前。评析评析 本本例例术术中中发发现现肠肠系系膜膜上上有有一一个个5cm5c
174、mx x6cm6cmx x4cm4cm大大小小的的肿肿块块有有完完整整包包膜膜，即即将将其其切切除除，病病理理检检查查为为畸畸胎胎瘤瘤；因因此此，术术后后诊诊断断不不能能“ “同同术术前前” ”，而而应应该该是是肠肠系系膜膜畸畸胎胎瘤瘤，实实施施手手术术不不是是剖剖腹腹探探查查术术，而而是是肠肠系系膜膜畸畸胎胎瘤瘤切切除除术术。由由于于检检查查手手段段的的约约束束，术术前前诊诊断断不不清清，施施行行探探查查类类手手术术，经经过过探探查查，明明确确了了诊诊断断，并并做做了了具具体体器器官官、组组织织的的切切除除或或活活检检术术，诊诊断断有有了了确确切切依依据据，这这时时手手术术名名称称和和手手术
175、术后后诊诊断断均均应应作作相相应应更改，不能更改，不能“ “同前同前” ”。2 2、切除标本描述过简、切除标本描述过简错误示例错误示例将病灶切除，标本送病理检查。将病灶切除，标本送病理检查。评析评析对对于于手手术术中中切切除除的的标标本本，应应详详细细描描述述其其形形状状、大大小小、表表面面及及剖剖面面情情况况，与与周周围围脏脏器器的的关关系系，不不可可简简单单从从事事，不进行具体描述。不进行具体描述。 3 3、缝合途径过简及缝线种类未交代、缝合途径过简及缝线种类未交代错误示例错误示例清清点点器器械械、敷敷料料对对数数，留留置置伤伤口口引引流流管管，依次关闭切口。依次关闭切口。评析评析本例应对
176、伤口引流管的具体种类、留置本例应对伤口引流管的具体种类、留置位置，切口缝合途径和缝合线种类具位置，切口缝合途径和缝合线种类具体描述。体描述。 u会诊记录会诊记录会诊记录会诊记录 会诊记录：指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗会诊记录：指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊
177、的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录：应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或会诊意见记录：应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项1. 1. 申请会诊单中无会诊目的申请会诊单中无会诊目的申请会诊单中无会诊目的申请会诊单中无会诊目的 错误示例错误示例申申请请会会诊诊单单：急急性性非非淋淋巴巴细细胞胞性性白白血血病病患患者者，现现在在血血常常规规：WBC14.9WBC14.9x x1010 /L,NO.70,/L,NO.70,幼幼稚稚细细胞胞0.10,Hb56g/L,Pt
178、130.10,Hb56g/L,Pt13x x1010 /L/L。近近2-32-3天天感感气气促促，多多汗汗、伴伴心心悸悸，但但可可以以平平卧卧。体体格格检检查查：BP130/60mmHgBP130/60mmHg，P120P120次次/ /分分，贫贫血血貌貌，双双下下肺肺可可闻闻及及少少量量湿啰音，心率湿啰音，心率120120次次/ /分，律齐。请心内科会诊。分，律齐。请心内科会诊。评析评析会会诊诊申申请请单单包包括括病病历历摘摘要要和和会会诊诊目目的的两两个个部部分分，前前者者包包括括简简要要病病史史、阳阳性性体体征征、常常规规检检查查和和必必要要的的辅辅助助检检查查结结果果；后后者者也也应应
179、明明确确写写出出，如如协协助助诊诊断断、协协助助治治疗疗或或者者转转科科等等。本例遗漏会诊目的。本例遗漏会诊目的。2. 2. 会诊意见无诊断会诊意见无诊断会诊意见无诊断会诊意见无诊断错误示例错误示例入院诊断：入院诊断：右小腿烫伤三度右小腿烫伤三度10%10%；冠心病；冠心病；脑梗死后遗症；脑梗死后遗症；前列腺肥大。前列腺肥大。申请会诊：患者突发心前区不适，气促申请会诊：患者突发心前区不适，气促1010分钟，无昏迷。既往有分钟，无昏迷。既往有咳嗽、咳痰史。体格检查：咳嗽、咳痰史。体格检查：R34R34次次/ /分，分，P130P130次次/ /分，分，BP70/60mmHgBP70/60mmHg
180、，神清，颈软，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺清。，神清，颈软，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺清。请贵科会诊，指导诊断。请贵科会诊，指导诊断。会诊意见：病史复习，既往有慢性支气管炎病史，今突然发作气会诊意见：病史复习，既往有慢性支气管炎病史，今突然发作气促，口唇发绀。体格检查：促，口唇发绀。体格检查：BP80/60mmHgBP80/60mmHg，P108P108次次/ /分，分，R36R36次次/ /分，唇色发绀，颈静脉充盈，双肺无干、湿啰音。意见：急分，唇色发绀，颈静脉充盈，双肺无干、湿啰音。意见：急查血气，查血气，E4AE4A，必要时床旁胸片；继续抗感染治疗；若痰多，化，必要时床旁胸片；继续抗感染治
181、疗；若痰多，化痰、吸痰；暂无特殊处理。谢邀。痰、吸痰；暂无特殊处理。谢邀。 评评 析析会诊医师对于申请会诊的目的和要求应该给予明确答复，会诊医师对于申请会诊的目的和要求应该给予明确答复，但本例仅写了病史、体格检查结果和处理意见，未提出疾但本例仅写了病史、体格检查结果和处理意见，未提出疾病的诊断。如果当时不能确诊，也应提出疑诊意见，或明病的诊断。如果当时不能确诊，也应提出疑诊意见，或明确答复，完成某些检查后再行答复，不可无诊断意见。确答复，完成某些检查后再行答复，不可无诊断意见。 3. 3. 会诊意见能否手术未明确答复会诊意见能否手术未明确答复会诊意见能否手术未明确答复会诊意见能否手术未明确答复
182、 错误示例错误示例 会诊申请会诊申请: :食管贲门癌患者食管贲门癌患者,2,2个月前在胸外科行食管贲个月前在胸外科行食管贲门癌根治术门癌根治术, ,今今3:25AM3:25AM突发呕吐鲜血约突发呕吐鲜血约100ml,100ml,现在血压现在血压55/40mmHg,55/40mmHg,汗多汗多, ,腰背胀痛腰背胀痛, ,已予奥美拉唑已予奥美拉唑40mg40mg静脉注射静脉注射, ,输血输血400ml,400ml,血压稳定在血压稳定在100/85mmHg,100/85mmHg,刚才再呕鲜血约刚才再呕鲜血约300ml,300ml,请贵科协助诊治请贵科协助诊治, ,能否手术治疗。能否手术治疗。会诊意见
183、：病史同上，食管下段贲门癌根治术后会诊意见：病史同上，食管下段贲门癌根治术后2 2个月，个月，目前仍呕鲜血。体格检查：腹平软，满腹压痛，双肺呼吸目前仍呕鲜血。体格检查：腹平软，满腹压痛，双肺呼吸音清。诊断：食管下段贲门癌术后，上消化道出血，肿瘤音清。诊断：食管下段贲门癌术后，上消化道出血，肿瘤复发？吻合口溃疡？应激性溃疡？建议：复发？吻合口溃疡？应激性溃疡？建议：输血、止血维输血、止血维持循环稳定；持循环稳定；胃肠减压及局部止血治疗；胃肠减压及局部止血治疗；急诊胃镜查急诊胃镜查明出血原因、部位；明出血原因、部位；请普外科会诊。请普外科会诊。评析评析科科间间会会诊诊对对于于申申请请会会诊诊的的目
184、目的的和和要要求求应应该该给给予予明明确确答答复复，本本例例对对能能否否手手术术治治疗疗回回避避未未答答。本本例例目目前前出出血血原原因因未未明明，若若需需明明确确为为吻吻合合口口出出血血时时，胸胸外外科科才才可可手手术术，亦亦应应写写明明，不应回避。不应回避。u出院记录出院记录出院记录出院记录出院记录：是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的出院记录：是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后总结，应当在患者出院后2424小时内完成。小时内完成。书写内容：包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊书写内容：包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院
185、情况、出院医嘱、医师签名等。断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。诊疗经过：简要的诊断经过；主要的治疗用药名、疗程、诊疗经过：简要的诊断经过；主要的治疗用药名、疗程、用量；特殊药物或放射治疗，药名、总剂量、时限及继续使用用量；特殊药物或放射治疗，药名、总剂量、时限及继续使用的疗程、总剂量及具体用法；手术名称、方式及病检结果；并的疗程、总剂量及具体用法；手术名称、方式及病检结果；并发症或不良反应，诊治还存在哪些问题等。发症或不良反应，诊治还存在哪些问题等。病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u出院记录出院记录出院记录出院记录 出院诊断：诊断确切、全面，依据充分，主次排列有序
186、出院诊断：诊断确切、全面，依据充分，主次排列有序出院情况：病人自觉症状，出院时的症状、体征及辅助检出院情况：病人自觉症状，出院时的症状、体征及辅助检查结果，手术病人要说明伤口愈合情况，是否留置引流管、石查结果，手术病人要说明伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况膏及拆线等情况出院医嘱：包括出院医嘱：包括 1 1）休息时间）休息时间 2 2）继续治疗的医嘱）继续治疗的医嘱 3 3）有）有伤口的应交代出院后换药的有关事项伤口的应交代出院后换药的有关事项 4 4）康复指导）康复指导 5 5）出院后）出院后随访及其他注意事项随访及其他注意事项医师签名：合法执业的医师签名医师签名：合法执业的医师
187、签名病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项出院记录出院记录 是是是是患患患患者者者者住住住住院院院院诊诊诊诊疗疗疗疗经经经经过过过过的的的的小小小小结结结结，便便便便于于于于以以以以后后后后复复复复诊诊诊诊时时时时参参参参考考考考，内内内内容容容容参参参参阅阅阅阅省省省省病病病病历历历历书书书书写写写写规范规范规范规范。 1. 1.格式错误，项目遗漏格式错误，项目遗漏 2. 2.住院经过记录过简住院经过记录过简3. 3.出院诊断中遗漏次要诊断出院诊断中遗漏次要诊断4. 4.出院记录内容不全面或太简单出院记录内容不全面或太简单 5. 5.“ “出院带药出院带药” ”无药名、剂量和用法无药名、剂
188、量和用法 错误示例错误示例出院记录：出院诊断：右上肺癌根治术后出院记录：出院诊断：右上肺癌根治术后治疗经过治疗经过: :入院后查血常规及肝肾功能正常，予化疗后无特殊反应，一入院后查血常规及肝肾功能正常，予化疗后无特殊反应，一般情况可，出院休息。般情况可，出院休息。（出院医嘱略）（出院医嘱略） 评析评析 本例为肺癌，术后再入院化疗，其住院经过中至少应写明化疗药物名本例为肺癌，术后再入院化疗，其住院经过中至少应写明化疗药物名称、剂量、疗程，为下次或他院治疗时参考。经查阅医嘱，患者用称、剂量、疗程，为下次或他院治疗时参考。经查阅医嘱，患者用吡喃阿霉素、顺铂、环磷酰胺。吡喃阿霉素、顺铂、环磷酰胺。 1
189、. 住院经过记录过简住院经过记录过简 错误示例错误示例出出院院记记录录：.入入院院诊诊断断: :腹腹腔腔镜镜胆胆囊囊切切除除术术后后引引流流管管口口渗渗液液; ;冠心病。（病情摘要、住院经过略）冠心病。（病情摘要、住院经过略）出院诊断：腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液。（出院医嘱略）出院诊断：腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液。（出院医嘱略） 评析评析 病病历历是是具具有有法法律律效效应应的的文文件件，出出院院记记录录是是患患者者经经过过住住院院诊诊断断、治治疗疗后后的的病病情情总总结结，因因多多种种原原因因如如劳劳动动鉴鉴定定、医医疗疗保保险险等等需需要要，今今后后可可能能会会被被复复查查。因因此
190、此，出出院院诊诊断断不不可可遗遗漏漏，也也不不可可无无根根据据地地另另加加诊诊断断。本本例例入入院院时时有有冠冠心心病病的的诊诊断断，出出院院时时没没有有这这一一诊诊断断，原原因因有有两两种种可可能能，一一是是遗遗漏漏，二二是是住住院院中中经经检检查查否否定定了了这这一诊断，但本次住院中未进行冠心病相应检查，故属遗漏。一诊断，但本次住院中未进行冠心病相应检查，故属遗漏。2. 出院诊断中遗漏次要诊断出院诊断中遗漏次要诊断 错误示例错误示例出院记录：（入院日期、出院日期、住院天数略）出院记录：（入院日期、出院日期、住院天数略）入院诊断：胆囊结石并急性胆囊炎。入院诊断：胆囊结石并急性胆囊炎。患患者者
191、，李李X X，男男性性，1717岁岁，因因上上腹腹疼疼痛痛1 1天天住住院院，经经手手术术治治疗疗后后痊痊愈出院愈出院.评析评析本本例例出出院院记记录录中中“ “入入院院时时情情况况” ”、“ “住住院院经经过过” ”和和“ “出出院院时时情情况况” ”记记录录内内容容太太简简单单，应应分分段段详详细细书书写写，简简要要反反映映出出患患者者住住院院的的整个过程，以便于复诊时参考、报销费用和用以病情证明等。整个过程，以便于复诊时参考、报销费用和用以病情证明等。3. 出院记录内容不全面或太简单出院记录内容不全面或太简单 错误示例错误示例出出院院记记录录：（入入院院日日期期、出出院院日日期期、入入院
192、院诊诊断断、出出院院诊诊断断、住住院院天数、病历摘要、住院经过、出院时情况略）天数、病历摘要、住院经过、出院时情况略）出院医嘱：全休出院医嘱：全休1515天；门诊随诊；出院带药。天；门诊随诊；出院带药。评析评析出出院院带带药药应应该该写写明明所所带带的的各各种种药药物物名名称称、数数量量、剂剂量量和和用用法法。本本例仅写出院带药，不符合要求。出院不带药要写无带药。例仅写出院带药，不符合要求。出院不带药要写无带药。4. “出院带药出院带药”无药名、剂量和用法无药名、剂量和用法 u死亡记录死亡记录死亡记录死亡记录 示例示例示例示例死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经死亡记录是指经治医
193、师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后过的记录，应当在患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。断等。记录死亡时间应当具体到分钟。诊疗经过：重点记录病情演变和治疗经过，病情突然恶化诊疗经过：重点记录病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，恶化后抢救经过，上级医师指导抢救的措施，参的具体时间，恶化后抢救经过，上级医师指导抢救的措施，参
194、加抢救的医师、护士姓名及专业技术职务。加抢救的医师、护士姓名及专业技术职务。医师签名：住院医师和上级医师双签名医师签名：住院医师和上级医师双签名注：诊疗经过中还应记录抢救人员、在场家属及意愿；死注：诊疗经过中还应记录抢救人员、在场家属及意愿；死亡原因应区分直接死因、主要死因、辅助死因。亡原因应区分直接死因、主要死因、辅助死因。患者死亡后，家属应签署患者死亡后，家属应签署“死亡通知书死亡通知书”，并予以上报，并予以上报。病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项死死死死亡亡亡亡记记记记录录录录中中中中缺缺缺缺少少少少死死死死亡亡亡亡诊诊诊诊断断断断 错误示例错误示例错误示例错误示例死死死死亡亡亡亡
195、记记记记录录录录：（入入入入院院院院日日日日期期期期、死死死死亡亡亡亡日日日日期期期期和和和和时时时时间间间间、住院天数、初步诊断、病历摘要略）住院天数、初步诊断、病历摘要略）住院天数、初步诊断、病历摘要略）住院天数、初步诊断、病历摘要略）治治治治疗疗疗疗及及及及抢抢抢抢救救救救经经经经过过过过：入入入入院院院院给给给给予予予予.经经经经上上上上述述述述治治治治疗疗疗疗，抢救无效，于抢救无效，于抢救无效，于抢救无效，于8 8：30AM30AM死亡。死亡。死亡。死亡。死亡原因：肝肾功能衰竭。死亡原因：肝肾功能衰竭。死亡原因：肝肾功能衰竭。死亡原因：肝肾功能衰竭。 评析评析评析评析 死死死死亡亡亡
196、亡诊诊诊诊断断断断是是是是导导导导致致致致患患患患者者者者死死死死亡亡亡亡的的的的基基基基本本本本原原原原因因因因，是是是是死死死死亡亡亡亡记记记记录录录录的的的的核核核核心心心心部部部部分分分分，不不不不可可可可省省省省略略略略。本本本本例例例例死死死死亡亡亡亡诊诊诊诊断断断断是是是是慢慢慢慢性性性性重重重重症症症症乙乙乙乙型型型型病病病病毒毒毒毒性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎，糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病和糖尿病肾病。和糖尿病肾病。和糖尿病肾病。和糖尿病肾病。 死死死死亡亡亡亡记记记记录录录录中中中中死死死死亡亡亡亡诊诊诊诊断断断断主主主主次次次次颠颠颠颠倒倒倒倒错误示例错误示例错误示例错误示例主诉
197、：头昏主诉：头昏主诉：头昏主诉：头昏2020年，胸闷年，胸闷年，胸闷年，胸闷4040年，短暂意识丧失年，短暂意识丧失年，短暂意识丧失年，短暂意识丧失1818小时。小时。小时。小时。入入入入院院院院诊诊诊诊断断断断：原原原原发发发发性性性性高高高高血血血血压压压压IIIIII期期期期；冠冠冠冠心心心心病病病病（心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛型型型型），心心心心脏脏脏脏扩扩扩扩大大大大，心心心心功功功功能能能能IIII级级级级。患患患患者者者者入入入入院院院院后后后后第第第第四四四四天天天天病病病病程程程程记记记记录录录录：1111：30PM30PM，突突突突然然然然胸胸胸胸闷闷闷闷、大大大大汗汗汗汗、
198、气气气气促促促促、血血血血压压压压降降降降低低低低，急急急急诊诊诊诊心心心心电电电电图图图图发发发发现现现现广广广广泛泛泛泛前前前前壁壁壁壁及及及及下下下下壁壁壁壁心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死，IIIIII度度度度房房房房室室室室传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞，心心心心肌肌肌肌酶酶酶酶学学学学明明明明显显显显增增增增高高高高，次次次次日日日日下下下下午午午午死死死死亡亡亡亡。死死死死亡亡亡亡诊诊诊诊断断断断：原原原原发发发发性性性性高高高高血血血血压压压压IIIIII级级级级；冠冠冠冠心心心心病病病病，急急急急性性性性广广广广泛前壁及下壁心肌梗死。泛前壁及下壁心肌梗死。泛前壁及下壁心肌梗
199、死。泛前壁及下壁心肌梗死。评析评析评析评析 患者死亡的最后诊断排序，应该把导致死亡的疾患者死亡的最后诊断排序，应该把导致死亡的疾患者死亡的最后诊断排序，应该把导致死亡的疾患者死亡的最后诊断排序，应该把导致死亡的疾病放在第一位，本例入院诊断为：原发性高血压病放在第一位，本例入院诊断为：原发性高血压病放在第一位，本例入院诊断为：原发性高血压病放在第一位，本例入院诊断为：原发性高血压IIIIII期；冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能期；冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能期；冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能期；冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能IIII级；级；级；级；短暂性脑缺血。但在住院中
200、发生急性心肌梗死，心短暂性脑缺血。但在住院中发生急性心肌梗死，心短暂性脑缺血。但在住院中发生急性心肌梗死，心短暂性脑缺血。但在住院中发生急性心肌梗死，心源性休克，以致死亡，故死亡第一诊断应是急性心源性休克，以致死亡，故死亡第一诊断应是急性心源性休克，以致死亡，故死亡第一诊断应是急性心源性休克，以致死亡，故死亡第一诊断应是急性心肌梗死。肌梗死。肌梗死。肌梗死。死死死死亡亡亡亡诊诊诊诊断断断断遗遗遗遗漏漏漏漏肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全 错误示例错误示例错误示例错误示例主诉：间发头昏主诉：间发头昏主诉：间发头昏主诉：间发头昏1010年，胸闷、气促年，胸闷、气促年，胸闷、气促年，胸闷、气
201、促3 3年、下肢水肿年、下肢水肿年、下肢水肿年、下肢水肿3 3天。天。天。天。入院诊断：原发性高血压入院诊断：原发性高血压入院诊断：原发性高血压入院诊断：原发性高血压IIIIII期，心脏扩大，心功能期，心脏扩大，心功能期，心脏扩大，心功能期，心脏扩大，心功能IIII级级级级.住住住住院院院院经经经经过过过过:.:.入入入入院院院院后后后后教教教教授授授授查查查查房房房房认认认认为为为为,3 ,3个个个个月月月月前前前前外外外外院院院院检检检检查查查查发发发发现现现现血血血血尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮和和和和肌肌肌肌酐酐酐酐明明明明显显显显增增增增高高高高, ,结结结结合合合合病病病病史史史史应应
202、应应诊诊诊诊断断断断肾肾肾肾动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化, ,慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全( (失失失失代代代代偿偿偿偿期期期期).).实实实实验验验验室室室室发发发发现现现现血血血血尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮25.82mmol/L,25.82mmol/L,肌酐肌酐肌酐肌酐444.6umol/L,444.6umol/L,血液透析治疗血液透析治疗血液透析治疗血液透析治疗1 1次次次次.死亡诊断死亡诊断死亡诊断死亡诊断: :原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压IIIIII期期期期, ,心脏扩大心脏扩大心脏扩大心脏扩大, ,心功能心功能心功能心功能IIII级
203、。级。级。级。评析评析评析评析本例患者入院诊断无肾功能不全的诊断，但住院中确本例患者入院诊断无肾功能不全的诊断，但住院中确本例患者入院诊断无肾功能不全的诊断，但住院中确本例患者入院诊断无肾功能不全的诊断，但住院中确有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结合有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结合有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结合有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结合临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该作出肾动脉硬化和肾
204、功能不全的诊断。作出肾动脉硬化和肾功能不全的诊断。作出肾动脉硬化和肾功能不全的诊断。作出肾动脉硬化和肾功能不全的诊断。 u死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 示例示例示例示例患者死亡后一周内完成患者死亡后一周内完成由科主任或副主任以上医师主持，对死亡病便进行讨论、由科主任或副主任以上医师主持，对死亡病便进行讨论、分析的记录。分析的记录。 记录内容：记录内容： 1.讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务。职务。 2.患者入院日期、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。患者入院日期、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。 3.
205、参加者具体讨论意见，重点记录诊断意见、死亡原因参加者具体讨论意见，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见等，以及小结意见、记录者的签名等。分析、抢救措施意见等，以及小结意见、记录者的签名等。注：参加者亲笔签名，主持人小结应对死亡诊断及原因注：参加者亲笔签名，主持人小结应对死亡诊断及原因有明确总结说明，记录结束后应有主持人及记录人双签名。讨有明确总结说明，记录结束后应有主持人及记录人双签名。讨论不要写成带检讨性质的记录，尽量不要过多涉及医疗过错分论不要写成带检讨性质的记录，尽量不要过多涉及医疗过错分析和经验教训的总结。死亡病历中要有门诊病历。析和经验教训的总结。死亡病历中要有门诊病历。死亡
206、病例讨论记录应与死亡记录分开书写死亡病例讨论记录应与死亡记录分开书写病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令u医嘱分为长期医嘱和临时医嘱医嘱分为长期医嘱和临时医嘱u医嘱内容及起始、停止时间由医师书写医嘱内容及起始、停止时间由医师书写u医嘱内容应当准确、清楚，每项只包含一个内容医嘱内容应当准确、清楚，每项只包含一个内容u下达时间具体到分钟下达时间具体到分钟u医嘱不得涂改，需要取消时，用红色墨水笔标注医嘱不得涂改，需要取消时，用红色墨水笔标注“取消取消”字样并签名字样并签名u一般情况下不得下达口头医嘱一般情况下不得下达口头医
207、嘱医嘱医嘱u手术知情同意书手术知情同意书手术知情同意书手术知情同意书u麻醉知情同意书麻醉知情同意书麻醉知情同意书麻醉知情同意书u输血知情同意书输血知情同意书输血知情同意书输血知情同意书u特殊检查、特殊治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书u其他知情同意书其他知情同意书其他知情同意书其他知情同意书u使用乙类或自费药品知情同意书使用乙类或自费药品知情同意书使用乙类或自费药品知情同意书使用乙类或自费药品知情同意书u治疗方案知情同意书，如化学治疗知情同意书治疗方案知情同意书，如化学治疗知情同意书治疗方案知情同意书，如化学治疗知情同意书治疗方案
208、知情同意书，如化学治疗知情同意书u知情同意书知情同意书分类分类u患者病情危重时，经治医师或值班医师向患者家属患者病情危重时，经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患者家属签名的医疗文书。告知病情，并由患者家属签名的医疗文书。u书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。u一式两份一式两份病危通知书病危通知书病历排序出院(运行）病历排序（国卫医发2013第31号）：1.住院病案首页12.麻醉术后访视记录（体温单、医嘱单）13.术后病程记录2.入院记录(病
209、重病危患者护理记录）3.病程记录14.出院记录4.术前讨论记录15.死亡记录5.手术同意书16.死亡（疑难）病例讨论记录6.麻醉同意书17.患者授权委托7.麻醉术前访视记录18.输血治疗知情同意书8.手术安全核查记录19.特殊检查（特殊治疗）同意书9.手术清点记录20.各类知情同意书（按时间顺序）10.麻醉记录11.手术记录病历排序出院病历排序（国卫医发2013第31号）：21.会诊记录30.血糖记录单22.病危（病重）通知书31.入院护理评估单23.各类告知书32.住院须知24.病理资料33.护理评估单25.辅助检查报告单34.压疮、跌倒、坠床动态评估单26.医学影像检查报告单35.健康教育记录单27.体温单36.住院病人病情评估单28.医嘱单37.病历评分表29.病危（病重）患者护理记录单增强保护意识按规范规定 写自己所做的 做自己所写的增强保护意识按规范规定 写自己所做的 做自己所写的
