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1、多重耐药菌感染防多重耐药菌感染防控控1 1通用定义：对通用定义：对三种以上不同类三种以上不同类别别的抗菌药物耐药的细菌的抗菌药物耐药的细菌 多重耐药菌（多重耐药菌（MDR）：）：不同菌种定义不完全一致不同菌种定义不完全一致2 2 多重耐药菌（多重耐药菌（Multidrug-resistance)： 对以下对以下3类抗菌药物耐药类抗菌药物耐药抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含有含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类Clin Infect Dis 2006; 43 Suppl 2: S43
2、-8Clin Microbiol Rev 2008; 21: 538-82N Engl J Med 2008; 358: 1271-81针对主要非发酵菌针对主要非发酵菌3 3MDR-PDR-XDR-2011欧美共识欧美共识MDRMDRMulti Drug ResistantPDRPDRPan Drug Resistant(泛耐药泛耐药)XDRXDRExtensive Drug Resistant(广泛耐药广泛耐药)（多重耐药）（多重耐药）4 4MDR PDR XDR -2011欧美共识欧美共识XDRPDRXDRMDRExtreme drug resistantPan drug resistan
3、tExtensive drug resistantMulti drug resistant5 5当今世界主要的当今世界主要的MDR 、PDR、XDR1.甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)2.万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌(VRE)和金葡菌和金葡菌(VRSA)3.产超广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs) 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌4.高产头孢菌素酶的阴沟肠杆菌高产头孢菌素酶的阴沟肠杆菌5.碳青霉烯类抗生素耐药碳青霉烯类抗生素耐药 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌6.碳青霉烯类抗生素耐药碳青霉烯类抗生素耐药 肠杆菌科细菌肠杆菌科
4、细菌6 6耐药肠杆菌科细菌的定义耐药肠杆菌科细菌的定义标准标准-2011欧美共识欧美共识肠杆菌科细菌对肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产产ESBL或对任何一种碳氢酶烯类耐药，或对任何一种碳氢酶烯类耐药，即判定为即判定为MDR。肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳氢酶菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳氢酶烯类均耐药，仅对多粘菌素和替加环烯类均耐药，仅对多粘菌素和替加环素敏感，素敏感，为为XDR。肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢对第三代、第四代头孢菌素或氨
5、曲南、加酶抑制剂、碳氢酶菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳氢酶烯类、多粘菌素和替加环素全部耐药烯类、多粘菌素和替加环素全部耐药，为为PDR。7 7耐药铜绿假单胞菌的定义耐药铜绿假单胞菌的定义标准标准-2011欧美共识欧美共识具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：括：1. 头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。2. 碳氢酶烯类（亚胺培南、美罗培南）碳氢酶烯类（亚胺培南、美罗培南）。3. 氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。星）。4. 氨基糖苷类（阿米卡星）。氨基糖苷类（阿米卡星）。5. 加酶抑制剂（头孢哌酮加酶抑制剂
6、（头孢哌酮-舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦）。他唑巴坦）。6. 多黏菌素。多黏菌素。除多黏菌素外，除多黏菌素外，1-5类中类中3类耐药菌类耐药菌的细菌为的细菌为MDR；1-5类全部耐药，但类全部耐药，但对多黏菌素仍敏感的菌株为对多黏菌素仍敏感的菌株为XDR；1-6类（包括多黏菌素）全部耐药的细菌类（包括多黏菌素）全部耐药的细菌为为PDR。8 8耐药鲍曼不动杆菌的定义耐药鲍曼不动杆菌的定义标准标准-2011欧美共识欧美共识1. 头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。2. 碳氢酶烯类（亚胺培南、美罗培南）碳氢酶烯类（亚胺培南、美罗培南）。3. 氟喹诺酮类（左氧氟沙
7、星、环丙沙氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。星）。4. 氨基糖苷类（阿米卡星）。氨基糖苷类（阿米卡星）。5. 加酶抑制剂（头孢哌酮加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦）。他唑巴坦）。6. 多黏菌素。多黏菌素。7. 替加环素。替加环素。除除6-7多黏菌素和替加环素外，多黏菌素和替加环素外，1-5类类中中3类耐药菌的细菌为类耐药菌的细菌为MDR；1-5类类全部耐药，但对多黏菌素和替加环素全部耐药，但对多黏菌素和替加环素仍敏感的菌株为仍敏感的菌株为XDR；1-7类（包括类（包括多黏菌素和替加环素）全部耐药的细多黏菌素和替加环素）全部耐药的细菌为菌为PDR。9 9耐药金黄
8、色葡萄球菌的定耐药金黄色葡萄球菌的定义标准义标准-2011欧美共识欧美共识1. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 金黄色葡萄金黄色葡萄球菌如果对甲氧西林、苯唑西林或头球菌如果对甲氧西林、苯唑西林或头孢西丁耐药称为孢西丁耐药称为MRSA，MRSA对对全全部部-内酰胺类、包括碳氢酶烯类和加内酰胺类、包括碳氢酶烯类和加酶抑制剂均耐药，即为酶抑制剂均耐药，即为MDR。2. 金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为和利奈唑胺敏感，为XDR。3. 金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性
9、金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括球菌抗菌药物全部耐药，包括对糖肽对糖肽类和利奈唑胺敏也耐药，为类和利奈唑胺敏也耐药，为PDR。1010耐药肠球菌的定义标准耐药肠球菌的定义标准-2011欧美共识欧美共识1. 肠球菌对青霉素、氟喹诺酮耐肠球菌对青霉素、氟喹诺酮耐药，同时对氨基糖苷类高水平耐药，药，同时对氨基糖苷类高水平耐药，为为MDR。2. 肠球菌对常用抗革兰阳性球菌肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和仅对糖肽类和利奈唑胺敏感利奈唑胺敏感，为，为XDR。3. 肠球菌对常用抗革兰阳性球菌肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，抗菌药物
10、全部耐药，包括糖肽类和包括糖肽类和利奈唑胺也耐药利奈唑胺也耐药，为，为PDR。1111多重耐药菌流行时期多重耐药菌流行时期 感染治疗感染治疗有效性有效性 细菌耐药性细菌耐药性增加增加1212Antibiotic treatment A balancing actA balancing actAppropriate initial antibiotic treatmentAvoidunnecessaryantibiotics1313病人病人药物药物致病菌致病菌1414151505-09年年 CHINET监测不动监测不动杆菌占革兰阴性菌比例杆菌占革兰阴性菌比例161620092009年年1111家
11、医院家医院19001900株不动杆菌株不动杆菌属属( (鲍曼不动鲍曼不动86.1%)86.1%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（% %）(CHINET(CHINET数据）数据）1717被抑抑制制不不动动杆杆菌菌累累计计%舒巴坦的浓度舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性内源性抗菌活性按照舒巴坦计算按照舒巴坦计算MIC分布分布1818不动杆菌耐药性（不动杆菌耐药性（CHINETCHINET数据）数据）%year19
12、19克倍宁与舒巴坦对鲍曼不克倍宁与舒巴坦对鲍曼不动杆菌的体外作用方式近动杆菌的体外作用方式近90%90%为相加和协同作用为相加和协同作用浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 俞云松教授俞云松教授 DATADATA2020浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 俞云松教授俞云松教授 DATADATA2121鲍曼不动杆菌治疗原鲍曼不动杆菌治疗原则：则： -2011中国专家共识中国专家共识 根据药敏试验结果选用抗菌药根据药敏试验结果选用抗菌药物物联合用药联合用药通常需要较大剂量通常需要较大剂量疗程常需较长疗程常需较长肝肾功能异常者、老年人，抗肝肾功能异常者、老年
13、人，抗菌药物的剂量应作适当的调整菌药物的剂量应作适当的调整混合感染比例较高，常需结合混合感染比例较高，常需结合临床覆盖其他感染菌临床覆盖其他感染菌常需结合临床给予最佳支持治常需结合临床给予最佳支持治疗和护理疗和护理2222治疗鲍曼不动杆菌感染常治疗鲍曼不动杆菌感染常用抗菌药物用抗菌药物 -2011中国专家共识中国专家共识舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的B B内酰胺酶内酰胺酶抑制剂与抑制剂与B B内酰胺酶抗生素的复内酰胺酶抗生素的复合制剂合制剂 国际上常使用氨苄西林国际上常使用氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 国内多使用头孢哌酮国内多使用头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦碳青霉稀类抗生素碳青霉稀类抗生素(
14、 (亚胺培南、美亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南）罗培南、帕尼培南、比阿培南）多粘菌素类抗生素多粘菌素类抗生素替加环素替加环素四环素类抗生素四环素类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素其他其他2323治疗鲍曼不动杆菌感染治疗鲍曼不动杆菌感染常用抗菌药物常用抗菌药物 -2011中国专家共识中国专家共识MDRAB感染：感染：根据药敏选用根据药敏选用头孢哌头孢哌酮酮/ /舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/ /舒巴坦或碳青舒巴坦或碳青酶烯类抗生素，可联合氨基糖肽类抗酶烯类抗生素，可联合氨基糖肽类抗生素或氟喹诺酮类。生素或氟喹诺酮类。XDRAB感染：感染： 以以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂舒巴坦或
15、含舒巴坦的复合制剂为为基础的联合：基础的联合：米诺环素、多粘菌素、米诺环素、多粘菌素、氨基糖肽类抗生素、碳青酶烯类抗生氨基糖肽类抗生素、碳青酶烯类抗生素等；素等； 以以多粘菌素多粘菌素为基础的联合：为基础的联合：舒巴坦或舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂、碳青酶烯类抗含舒巴坦的复合制剂、碳青酶烯类抗生素；生素； 以以替加环素替加环素为基础的联合：为基础的联合：舒巴坦或舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂、碳青酶烯类抗含舒巴坦的复合制剂、碳青酶烯类抗生素、多粘菌素、氟喹诺酮类、氨基生素、多粘菌素、氟喹诺酮类、氨基糖肽类抗生素；糖肽类抗生素；PDRAB感染感染：通过联合药敏试验筛：通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物
16、联合治疗方案。选有效的抗菌药物联合治疗方案。多多粘菌素联合粘菌素联合内酰胺类抗生素或内酰胺类抗生素或替加环替加环素；素； 2424Pseudomonas aeruginosa Infections铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌院内重要条院内重要条件致病菌！件致病菌！2525非发酵菌呼吸道标本分离率非发酵菌呼吸道标本分离率26262009年年11家医院家医院1690株株铜绿铜绿假假单单胞菌耐胞菌耐药药率（率（%）对多数测试药的耐药率在1230，近年来较稳定。对美罗培南和亚胺培南耐药率分别为24.3和30.1%，与2008年相仿2727 Resistance mechanisms of MDPA2828
17、绿脓杆菌感染：治疗绿脓杆菌感染：治疗原则原则首先区别定植和感染首先区别定植和感染下列情况下考虑联合治疗下列情况下考虑联合治疗绿脓杆菌肺炎合并菌血症绿脓杆菌肺炎合并菌血症感染性心内膜炎感染性心内膜炎在细菌耐药高发地区，先联合用药，在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明确后，再考虑是否停用等药敏结果明确后，再考虑是否停用一种药物一种药物。2929联合治疗临床疗效优联合治疗临床疗效优于单药于单药Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-
18、associated pneumonia Crit Care Med 2008 Vol.36,No.3治疗治疗G-G-耐药杆菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）耐药杆菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）感染感染的效的效果比较果比较单药治疗单药治疗（碳青霉烯）（碳青霉烯）n=17n=17联合治疗联合治疗（碳青霉烯（碳青霉烯+氟氟喹诺酮）喹诺酮）n=39n=39起始充分治疗率，起始充分治疗率，%18.818.884.284.22828天临床治愈率，天临床治愈率，%29.429.451.351.32828天微生物清除率，天微生物清除率，%29.429.464.164.1机械通气时间，天机械通气时间，天151
19、510.710.7ICUICU入住时间，天入住时间，天21.221.214.214.2住院时间，天住院时间，天111.4111.455552828天死亡率，天死亡率，%29.429.425.625.6ICUICU死亡率，死亡率，%29.429.423.123.1住院死亡率，住院死亡率，%41.241.233.333.33030TapperHilfMendelsonIgraKuikka多药联合治疗降低铜多药联合治疗降低铜绿感染死亡率绿感染死亡率Lancet Infect Dis 2004; 4: 519Lancet Infect Dis 2004; 4: 51927273131抗耐药菌试验抗耐药
20、菌试验使用亚胺培南联合左氧氟沙星对抗4株耐药机理明确的铜绿假单胞菌，观察杀菌效果及预防耐药的状况！Levofloxacin/imipenem prevents the emergence of high-level resistance among Pseudomonas aeruginosa strains already lacking susceptibility to one or both drugs Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 57, 9991003铜绿菌株号铜绿菌株号 耐药机制耐药机制左氧氟沙星左氧氟沙星 亚胺培南亚胺
21、培南K-1455K-1455喹诺酮类耐药（外派泵喹诺酮类耐药（外派泵过表达）过表达）4 41 1164CD-164CD-921C921C喹诺酮类耐药（外派泵喹诺酮类耐药（外派泵过表达）过表达）8 81 1PAO1-PAO1-Tokai#1Tokai#1 喹诺酮类耐药（外派泵喹诺酮类耐药（外派泵过表达）过表达）碳青霉烯类耐药（孔道碳青霉烯类耐药（孔道蛋白减少）蛋白减少）4 48 8244244碳青霉烯类耐药（孔道碳青霉烯类耐药（孔道蛋白缺失）蛋白缺失）0.50.51616MIC(mg/L)b3232喹诺酮类耐药株K-1455喹诺酮类耐药株164CD-921C诱导出碳青霉烯类耐药铜绿被清除铜绿被清
22、除左氧MIC=4亚胺培南MIC=1左氧MIC=8亚胺培南MIC=13333喹诺酮类、碳青霉烯耐药株PAO1-Tokai#1碳青霉烯耐药株244诱导出喹诺酮类耐药铜绿被清除铜绿被抑制左氧MIC=4亚胺培南MIC=8左氧MIC=0.5亚胺培南MIC=163434ATS指南推荐联指南推荐联合抗绿脓合抗绿脓：若疑为若疑为若疑为若疑为ESBLsESBLs，如肺炎克雷伯菌或不动杆菌，碳青霉烯类抗生素是可以信赖的选择。，如肺炎克雷伯菌或不动杆菌，碳青霉烯类抗生素是可以信赖的选择。，如肺炎克雷伯菌或不动杆菌，碳青霉烯类抗生素是可以信赖的选择。，如肺炎克雷伯菌或不动杆菌，碳青霉烯类抗生素是可以信赖的选择。 若疑
23、为嗜肺军团菌，则应考虑与大环内酯类（如阿齐霉素）或氟喹诺酮类（如环丙沙星或左氧氟沙星）联合治疗，而不是氨基糖酐若疑为嗜肺军团菌，则应考虑与大环内酯类（如阿齐霉素）或氟喹诺酮类（如环丙沙星或左氧氟沙星）联合治疗，而不是氨基糖酐若疑为嗜肺军团菌，则应考虑与大环内酯类（如阿齐霉素）或氟喹诺酮类（如环丙沙星或左氧氟沙星）联合治疗，而不是氨基糖酐若疑为嗜肺军团菌，则应考虑与大环内酯类（如阿齐霉素）或氟喹诺酮类（如环丙沙星或左氧氟沙星）联合治疗，而不是氨基糖酐类。类。类。类。 ：如果有：如果有：如果有：如果有MRSAMRSA风险存在，或当地有较高的发病率。风险存在，或当地有较高的发病率。风险存在，或当地有
24、较高的发病率。风险存在，或当地有较高的发病率。* *：帕尼培南尚未在欧美上市，因此：帕尼培南尚未在欧美上市，因此：帕尼培南尚未在欧美上市，因此：帕尼培南尚未在欧美上市，因此ATSATS指南尚未提及。经大量体外及临床试验证明帕尼培南对铜绿假单胞菌具有可靠的杀菌作用。指南尚未提及。经大量体外及临床试验证明帕尼培南对铜绿假单胞菌具有可靠的杀菌作用。指南尚未提及。经大量体外及临床试验证明帕尼培南对铜绿假单胞菌具有可靠的杀菌作用。指南尚未提及。经大量体外及临床试验证明帕尼培南对铜绿假单胞菌具有可靠的杀菌作用。3535多重耐药菌传播方多重耐药菌传播方式式医院感染医院感染污染的医疗器械污染的医疗器械; ;污染的医疗用品污染的医疗用品; ;污染的手污染的手3636 减少多重耐药菌感减少多重耐药菌感染染手卫生手卫生接触隔离接触隔离减少设备共用减少设备共用环境清洁环境清洁医院感染组合预防医院感染组合预防 -呼吸机相关肺呼吸机相关肺炎炎 - -导管相关血流导管相关血流感染感染 -导尿管相关尿导尿管相关尿路感染路感染主动监测培养主动监测培养洗必泰洗浴洗必泰洗浴抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用与管理与管理1.1.多重耐药菌多重耐药菌细菌概念细菌概念2. 2. 合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物3. 3. 规范操作流程规范操作流程4. 4. 加强监测和管理加强监测和管理 小小 结结3838
