蛛网膜下腔出血诊疗的进展

《蛛网膜下腔出血诊疗的进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《蛛网膜下腔出血诊疗的进展（75页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、蛛网膜下腔出血诊疗的进展 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血诊疗进展展 SAHSAH的原因的原因外外伤性（性（头部外部外伤，神，神经外科手外科手术）自自发性（非外性（非外伤性）性）: 动脉瘤（先天性，脉瘤（先天性，获得性）得性） 脑血管血管发育异常（育异常（动静脉畸形，海静脉畸形，海绵状血管瘤）状血管瘤） 脑出血出血 脑肿瘤瘤 过敏性紫癜敏性紫癜 出血性疾病出血性疾病 脑静脉血栓形成静脉血栓形成 感染感染 中毒中毒 血管病（胶原血管病，血管病（胶原血管病，风湿湿热）v 颅内囊性内囊性动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血（脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血（SAH） 最最常常见的原因（的原因（80）。）。v 1/10的患

2、者因急性的患者因急性颅内内压增高而猝死；增高而猝死； 其中其中40见于后循于后循环的的动脉瘤；脉瘤；v 另有另有1020的患者到急的患者到急诊室室时呈昏迷呈昏迷 状状态或需要或需要辅助呼吸。助呼吸。破裂破裂动脉瘤的脉瘤的发病率：病率：3.9/10万人万人/年年 11 /10万人万人/年年 17.519.4 /10万人万人/年年1996年加拿大基于人口的研究表明，年加拿大基于人口的研究表明，调整年整年龄后，后，SAH的的发病率病率为7.2/10万人万人/年（男年（男6.2，女，女8.1）。破裂者的平均年）。破裂者的平均年龄46.6岁。颅内内动脉瘤真正的患病率脉瘤真正的患病率难以确定；以确定；粗略

3、估粗略估计5 5的人口具有的人口具有1 1个或多个个或多个动脉瘤；脉瘤；尸尸检材料：包括材料：包括2mm2mm的的动脉瘤脉瘤 1717 4mm4mm以上的以上的动脉瘤脉瘤 不足不足4 4MRIMRI资料：料： 110110名家系成名家系成员中中1111具有具有1616个未破个未破动 脉瘤脉瘤。致死率：致死率：24h内内对破裂做出破裂做出诊断者包括在内，病死率断者包括在内，病死率超超过50。在一些部位，病死率已在一些部位，病死率已经高达高达68。SAH头3个月内死亡在个月内死亡在4549致残：致残占半数以上的生存者。致残：致残占半数以上的生存者。经过神神经外科行外科行动脉瘤脉瘤结扎后出院回家的扎

4、后出院回家的64的患者，其生活的患者，其生活质量量绝对达不到破裂前的水平。达不到破裂前的水平。囊状囊状动脉瘤最常脉瘤最常见的好的好发部位是大部位是大脑底部大底部大动脉的分脉的分叉叉处。前循前循环 大大约85；在在颅后凹：基底后凹：基底动脉尖，脉尖， 基底基底动脉与小脉与小脑上上动脉交叉脉交叉处， 小小脑动脉与椎脉与椎动脉交叉脉交叉处；1231的囊状的囊状动脉瘤脉瘤为多多发性。性。动脉瘤的脉瘤的组织学：学： 囊状囊状动脉瘤，脉瘤， 细菌性菌性动脉瘤，脉瘤， 外外伤性性动脉瘤，脉瘤， 夹层动脉瘤，脉瘤， 肿瘤性瘤性动脉瘤，脉瘤， 动脉硬化性脉硬化性动脉瘤（脉瘤（长段膨段膨胀）。）。 囊状囊状动脉瘤

5、包括所有脉瘤包括所有动脉向外凸的、起源不明的、脉向外凸的、起源不明的、与炎症或与炎症或肿瘤无关的瘤无关的动脉瘤。脉瘤。 脑动脉瘤的形状袋状袋状囊状囊状梭状梭状夹层脑动脉瘤的分型脉瘤的分型小型小型: :直径在直径在10mm10mm内内中型中型: :直径直径为101020mm20mm大型大型: :直径在直径在2mm2mm以上以上巨大巨大动脉瘤：最大直径超脉瘤：最大直径超过25mm25mm真性真性假性假性脑动脉瘤的生脉瘤的生长原因原因先天性先天性后天性后天性脑动脉瘤的成因脉瘤的成因 先天性中膜缺先天性中膜缺损学学说； 内内弹力板退性力板退性变性学性学说； 血流血流动力学学力学学说； 血管血管动脉硬化

6、退性脉硬化退性变性学性学说，等等；，等等； 目前目前认为脑底部的血管，特底部的血管，特别是在分叉部固有的构造、是在分叉部固有的构造、流体力学的特殊性基流体力学的特殊性基础上，再加上后天的一些因素。上，再加上后天的一些因素。 脑动脉瘤的病理生理脉瘤的病理生理 脑动脉瘤破裂后引起脉瘤破裂后引起SAH，导致致脑实质损害、害、脑内血内血肿、颅内内压增高、急性梗阻性增高、急性梗阻性脑积水、水、脑血管血管痉挛、脑梗塞，等等。梗塞，等等。 影响影响预后的最大因素：后的最大因素：SAH的的严重程重程度、再出血和度、再出血和脑血管血管痉挛。临床表床表现SAHSAH占整个卒中的占整个卒中的5 51010头痛、呕吐

7、、痛、呕吐、脑膜刺激征膜刺激征腰椎穿刺呈血性腰椎穿刺呈血性蛛网膜下腔出血引起的蛛网膜下腔出血引起的脑损害害大型大型动脉瘤可引起脉瘤可引起颅内占位体征和搏内占位体征和搏动性性压迫迫 玻璃体膜下片状出血玻璃体膜下片状出血动脉瘤破裂的前脉瘤破裂的前驱症状症状动脉瘤脉瘤扩大：大：痛性眼肌麻痹；痛性眼肌麻痹； 后交通后交通动脉瘤超脉瘤超过7mm7mm时， 动眼神眼神经麻痹；麻痹； 警警觉性渗漏性渗漏。 Hunt and Hess Hunt and Hess 分分级0级 患者无症状，未破裂的患者无症状，未破裂的动脉瘤；脉瘤；1级 轻度度头痛，痛，颈部抵抗；部抵抗；2级 严重的重的头痛，痛，颈部抵抗；部抵抗

8、；3级 2级 轻度意度意识损害，局灶神害，局灶神经功能缺失功能缺失4级 3级 昏呆和昏呆和严重的神重的神经功能缺失功能缺失5级 昏迷昏迷 WFNSGlasgow 评分分运运动缺失缺失 15 无无 1413 无无 1413 有有 127 有或无有或无 63 有或无有或无 世界神世界神经外科学会外科学会联合会合会SAHSAH分分级标准准脑动脉瘤的脉瘤的诊断方式断方式 CT/CTA CT/CTA MRI/MRA MRI/MRA DSA DSA 最最为可靠，金可靠，金标准准 腰椎穿刺腰椎穿刺孤立性孤立性中中脑周周围SAH3 3天内天内SAHSAH的的CTCT平平扫所所见： 蛛网膜下腔蛛网膜下腔积血血

9、85859090 限局性、薄限局性、薄层积血血 限局性、厚限局性、厚层积血血 弥散性薄弥散性薄层积血血 弥散性厚弥散性厚层积血血 脑室内室内积血血 15152020 脑实质内内积血血 15152020 硬膜下硬膜下积血血 1 12 2 脑积水水 10102020 占位效占位效应 5 58 8 缺血性病缺血性病变 1 12 2 动脉瘤脉瘤 5 5 正常正常 5 51010 CT CT脑扫描分描分级等等级 SAH 脑室内室内积血血 0 无无 无无 1 薄薄层 双双侧侧脑室均无室均无 2 薄薄层 双双侧侧脑室均有室均有 3 厚厚层 双双侧侧脑室均无室均无 4 厚厚层 双双侧侧脑室均有室均有MR影像大

10、大脑前前动脉水平段脉水平段动脉瘤脉瘤颈内内动脉分叉部脉分叉部动脉瘤脉瘤脉脉络膜前膜前动脉瘤脉瘤前交通前交通动脉瘤脉瘤基底基底动脉脉顶端端动脉瘤脉瘤CSF检查仍是一种手段，只要影像确仍是一种手段，只要影像确诊，不必，不必应用。用。SAHSAH预后不良的后不良的预测因素：因素：入院入院时意意识水平（昏迷）水平（昏迷）SAH的的间隔隔时间（ 65岁）有有过出血或没有出血或没有认识到警到警觉性渗漏性渗漏入院入院时有限局性神有限局性神经系系统体征体征伴有伴有严重的共存性疾病，包括高血重的共存性疾病，包括高血压SAHSAH预后不良的后不良的预测因素因素： 低低钠血症或低血容量血症或低血容量 CTCT脑扫描

11、异常描异常 限局性、厚限局性、厚层或弥散性或弥散性SAHSAH 脑内或内或脑室内室内积血血 占位效占位效应 脑积水水 复复查CTCT又有出血的又有出血的证据（再出血）据（再出血） 血管造影有血管血管造影有血管痉挛 TCDTCD血流速度明血流速度明显增快（血管增快（血管痉挛） 位于大位于大脑前前动脉或椎基底脉或椎基底动脉的脉的动脉瘤脉瘤 巨大巨大动脉瘤（脉瘤（25mm25mm以上）以上） 脑动脉瘤性脉瘤性SAHSAH的合并症的合并症神神经系系统： 脑实质内血内血肿； 脑室内室内积血；血； 脑水水肿； 脑积水（急性、水（急性、亚急性、慢性）；急性、慢性）； 血管血管痉挛缺血性卒中；缺血性卒中；痫性

12、性发作。作。非神非神经系系统： 高血高血压/低血低血压； 心肌梗死；心肌梗死； 心律失常；心律失常； 充血性心衰；充血性心衰； 神神经源性肺水源性肺水肿； ARDS; 肺不肺不张； 肺炎；肺炎； 胃胃肠道出血；道出血； 贫血；血； 静脉血栓栓塞；静脉血栓栓塞； 出血性疾病；出血性疾病； 低低钠血症血症/高高钠血症；血症； 低低钾血症。血症。SAH SAH 后神后神经状状态加重的加重的鉴别诊断：断： 再出血再出血 血管血管痉挛脑缺血缺血 亚急性急性脑积水水 痫性性发作作 低低钠血症血症 低低钙血症血症 SAH SAH 后神后神经状状态加重的加重的鉴别诊断：断： 低血低血压 缺氧缺氧 高血糖高血糖

13、/低血糖低血糖 药物影响物影响 内科合并症的影响（肺炎、内科合并症的影响（肺炎、肾衰等）衰等）SAHSAH的治的治疗策略策略 治治疗出血本身出血本身对脑部造成的原部造成的原发性性损伤； 采取必要的、相关的一般支持采取必要的、相关的一般支持疗法；法； 预防出血防出血带来的来的继发效效应： 脑血管血管痉挛，迟发性缺血性神性缺血性神经功能缺失，功能缺失， 脑积水水 治治疗导致出血的致出血的动脉瘤。脉瘤。 由于神由于神经外科和介入治外科和介入治疗的的进展，展，过去的一去的一些些观点和治点和治疗方法正在逐方法正在逐渐被被废弃：弃：v 抗抗纤溶溶药物；物；v 舌下含心痛定；舌下含心痛定；v 低低钠血症的限

14、制液体；血症的限制液体；v 破裂破裂动脉瘤的延脉瘤的延长夹闭；v 硝普硝普钠和其它血管和其它血管扩张剂。q NICU-NSICUq 血血压：收：收缩压810mm瘤瘤颈宽 4mm介入治介入治疗很很难达到完全达到完全闭塞塞行开行开颅动脉瘤脉瘤夹闭术。外科手外科手术的适的适应证： 宽颈动脉瘤（瘤脉瘤（瘤颈/瘤瘤顶 0.5）v 伴有大的伴有大的脑实质血血肿；v 从瘤从瘤顶和基底部和基底部发出正常的出正常的动脉分支；脉分支；v 动脉瘤伴有局灶性占位效脉瘤伴有局灶性占位效应；未破裂未破裂动脉瘤、脉瘤、脑健康性健康性检查和和预防性治防性治疗CT、CTA、MRI、MRA、DSA在在脑健康健康检查中未破裂中未破

15、裂动脉瘤的脉瘤的发现率率为5；未破裂未破裂动脉瘤的破裂率脉瘤的破裂率为每年每年0.52是否破裂与危是否破裂与危险因素、因素、动脉瘤的大小和位置有关脉瘤的大小和位置有关无无SAH史，史，动脉瘤脉瘤10mm，每年破裂率，每年破裂率0.05%；有有SAH史，史，动脉瘤脉瘤10mm，每年破裂率，每年破裂率10mm，每年破裂率，每年破裂率1%；25mm以上巨大以上巨大动脉瘤第一年的破裂率脉瘤第一年的破裂率为6；动脉瘤的大小和位置是脉瘤的大小和位置是预测破裂的独立因素。破裂的独立因素。 N Eng J Med 1998;339：1125-33 无无SAHSAH史，史，脑动脉瘤脉瘤5 5年累年累计破裂破裂率

16、率 25mm颈内内动脉脉大大脑前前动脉脉 0% 2.6% 14.5% 40%大大脑中中动脉脉后循后循环后交通后交通动脉脉 2.5% 14.5% 18.4% 50%Lancet 2003;362:103-110家族中家族中动脉瘤的脉瘤的筛查是一复是一复杂、未解决的、未解决的问题。大大规模模筛查一一级亲属（父母、同胞、子女）可达属（父母、同胞、子女）可达7。动脉瘤破裂的几率脉瘤破裂的几率9mm）；）； 或者叶状或者叶状动脉瘤。脉瘤。动脉瘤破裂的危脉瘤破裂的危险因素：因素： 吸烟吸烟 高血高血压 动脉粥脉粥样硬化硬化 女性女性 高高龄 口服避孕口服避孕药 服用刺激性物服用刺激性物质 饮酒酒 今后需要努力研究的方向今后需要努力研究的方向q 改善改善SAH病人的病人的预后；后；q 动脉瘤增脉瘤增长和破裂的决定因素；和破裂的决定因素；q 血管血管痉挛的的预防和防和诊断；断；q 人血白蛋白的神人血白蛋白的神经保保护作用；作用；q 脑池内溶栓和冲洗；池内溶栓和冲洗；q 新的放射技新的放射技术；q 血管内治血管内治疗技技术（生物活性螺旋圈和支架）；（生物活性螺旋圈和支架）；q 抗抗痫药预防、控制高血防、控制高血压、戒烟。、戒烟。