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1、l l l l 小儿急性肾小球肾炎的业务学习小儿急性肾小球肾炎的业务学习l l . 定定义义：（AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。临床表现为急性起病，多有前驱感染，血尿、水肿、蛋白尿和高血压。本病多见于感染之后，其中多数发生于溶血性链球菌感染之后，被称为急性链球菌感染后肾炎：而由其他感染后引起的急性肾炎，称为急性非链球菌感染后肾炎。发病率一般为10%12%，近20年来发病率已明显下降，本病多见于5-14岁儿童，小于2岁以下少见。男女之比为2：1。本病在小儿常见呈良性自限过程。预后良好，只个别病例于急性死亡。 .分类分类l 链球菌感染后（AP
2、SGN）l感染性l 除链球菌以外的细菌l 非链球菌感染后 病毒l 支原体、弓形虫l 疟原虫l 梅毒螺旋体l 钩端螺旋体.病病 因因v 由A组溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病。v病病 理理v 特 点： 急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。电镜特征： 可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼分布。.上上皮皮下下驼驼峰峰状状沉沉积积.l 主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。l 循环免疫复合物学说l 原位免疫复合物形成学说 l 链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致 病学说（国外）l 链球菌哪个部位作为抗原？ l （细胞壁上的M蛋白；内链球菌素；肾炎l 菌株协同蛋白）发病
3、机制发病机制.l链球菌致肾炎菌株链球菌致肾炎菌株l 抗原成分抗原成分诱发自身免疫诱发自身免疫激活补体激活补体形成循环免疫复合物形成循环免疫复合物原位免疫复合原位免疫复合物物肾小球炎症病变肾小球炎症病变肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏内皮细胞、系膜细胞增生内皮细胞、系膜细胞增生毛细血管腔闭塞毛细血管腔闭塞肾小球滤过率肾小球滤过率球管失衡球管失衡钠钠/水潴留水潴留血容量增加血容量增加少尿，无尿少尿，无尿水肿水肿高血压、急高血压、急性循环充血性循环充血蛋白尿蛋白尿血尿血尿管型尿管型尿急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图.l轻重不一l（一）前驱感染 90病例有链球菌的前
4、驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。l 呼吸道 6-12天（平均10天），发热、 颈部淋巴结大、咽部渗出。l 皮肤感染 14-28天（平均20天）。l（二）典型表现l 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、l 头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。临床表现临床表现.l（二）典型表现（二）典型表现l 1、水肿、尿少（、水肿、尿少（70%）l （1）始于眼睑，晨起明显，23天，遍及全身；l （2）为轻中度非凹陷性水肿；l （3）水肿明显时尿明显减少甚至无尿；l （4）12周尿量增多浮肿消退；l （5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。.2、血尿、血尿l（1）起病时几乎都有血尿，50%-
5、70%肉眼血尿。 l（2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关：l 中性和碱性呈鲜红色或洗肉水样l 酸 性呈浓茶样和烟灰水样。l（3）肉眼血尿12周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月。l（4）血尿明显并不影响预后。l（5）与感染、活动有关。l 可伴不同程度的蛋白尿：3g/d，有20%可达肾病水平。. 3、高血压、高血压l（1）30%-80%病例有血压增高。l 小儿高血压标准： l 学龄儿童130/90 mmHgl 学龄前儿童120/80 mmHgl（2）一般在12周内随着尿量增多血压恢复正常。l（3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。l（4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。.（三）严重
6、表现（三）严重表现l 严重循环充血l 高血压脑病l 急性肾功能衰竭l 见于疾病早期（2周内）l 病情危重，需及时抢救。.l 机理机理l A.水钠潴留，血浆容量增加；l B.毒素损害心肌，心肌间质水肿；l C.高血压加重心脏负担。l不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起。 严重循环充血严重循环充血.严重循环充血临床表现严重循环充血临床表现la.心脏扩大、心率增快、奔马律；lb.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红色泡沫痰；lc.肝短时间内增大、硬；ld.烦躁不安、胸闷；le.水肿加重、尿少；lf.常发生在起病一周内，少数突然发生。.高
7、血压脑病高血压脑病l（1）机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。l（2）表现：l 血压升高，BP 140/90 mmHg，伴视力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭l1、机理：肾实质严重损害l2、表现：l A.少尿：尿量250ml/m2/d（ 无尿（尿闭）：尿量8周C仍低，应考虑为其它类型肾炎。l8090%，于起病2周内C下降lC测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。l 肾功能检查 l 少尿期有轻度氮质血症，尿素氮 、肌酐暂时 .l 起病前 13周有前期链球菌感染史。l 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。
8、l 尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。l 血清C降低，伴或不伴ASO升高。诊断要点诊断要点.l ( IgA肾病( 慢性肾炎急性发作( 特发性肾病综合征( 其他病原体感染的肾小球肾炎 ( 急进性肾炎( 继发性肾炎 鉴别诊断鉴别诊断.l 自限性疾病，无特异治疗。治治 疗疗.l 起病2周内应卧床休息。 l 水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压l 降至正常可下床室内活动或户外散步。 l 血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。 l 尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。l 休休 息息.v 水肿、高血压者：限盐、限水。 食 盐：6g/d 水 分：不显性失水+尿量v 氮质血症者： 限蛋白v 优质动物蛋
9、白0.5g/（kg.d） 饮饮 食食.l用青霉素5万/(Kg.d),1014天，l目的: l 消除病灶内残存的链球菌，阻断抗原抗体反应。l如青霉素过敏改用红霉素，l禁用肾毒性药物。 抗抗 生生 素素.（ 利尿利尿（ 1）氢氯噻嗪 1-2mg/（Kg.d）（ 分2-3次口服（ 2）严重者：呋塞米1-2mg/（Kg.次） （ im 或 iv 。（ 剂量过大量时可导致一过性耳聋对症治疗对症治疗.（降压：降压：（硝苯地平（首选）：系钙通道阻滞剂（ 剂量：0.25mg/（kgd）（ 最大剂量：1mg/（kgd）（ 口服或舌下含服，3次/d（卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂（ 初始剂量：0.3-0.5m
10、g/(kgd)（ 最大剂量：5-6 mg/(kgd) （ 与硝苯地平交替用效果更佳.严重表现的治疗严重表现的治疗l 高血压脑病高血压脑病的治疗的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。l （1）降压 l 硝普钠（首选）：有降压、利尿双重作用l 注意事项：l A、浓度由小到大l 5%葡萄糖100ml 速度1g /（kg min） l 硝普钠5-20mg 8g /（kg min） l B、停药防反跳l C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解.l副作用：副作用：l 恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。l（2）止痉：安定、水合氯醛、鲁米那l（3）脱水：0甘露醇（肾衰时禁用）、 l 0GSl（4）利尿：呋塞米
11、l（5）给氧：l（6）难治病例：腹透或血透。l .l 严重严重循环充血的治疗循环充血的治疗 l（）限水、限盐l（）利尿：速尿l（）血管扩张剂：l 酚妥拉明、硝普钠l（）透析（血透、腹透）.急性肾衰的处理急性肾衰的处理（1）治疗原则（ 保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。（ （2）具体措施 严格控制液体入量 每日液体入量前一日尿量吐泻丢失量 每日不显性失水（400ml/m2.d） 内生水量（100ml/m2.d） 测体重：每日下降0.51%,表示输液适当。.常见的护理诊断常见的护理诊断l1，体液过多 与肾小球滤过率下降有关。l2，活动无耐力 与水肿、血压升
12、高有关。l3，潜在并发症：高血压脑病、严重循环充血、急性肾衰竭。l4，知识缺乏：患儿及家长缺乏本病的护理知识。.预期目标预期目标l1，患儿尿量增加、水肿减退。l2，患儿肉眼血尿消失，血压维持在正常范围。l3，患儿无高血压脑病、严重循环充血及肾功能衰竭等情况发生或发生时得到及时发现与处理。l4，患儿及家长了解限制活动的意义及饮食调整方法，配合治疗及护理。.护理措施护理措施l1.休息休息l1）起病2周内患儿应卧床休息，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失，方可轻微活动；l2）病后1-2个月内活动量宜加限制，3个月内避免剧烈活动。尿内红细胞减少，血沉正常可上学，但应避免体育活动。l3）尿内红细胞正
13、常后，恢复正常的生活。.l2.饮食饮食应根据病情加以选择，予以高糖、高维生素、适量蛋白质和脂肪的低盐饮食，在尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食，以保证小儿生长发育的需要。l1）发病初期患儿水肿、血压高、尿少，应选择无盐饮食，为了调剂口味，可加一些无盐酱油；l2）如水肿消退，可改为低盐饮食，就是一半是无盐菜，一半是正常咸味菜，两种合并在一起就是低盐菜了。用碱做的发面馒头也属有盐食品，不要给患儿吃。l3）有水肿、尿少时还应限制饮水量。l4）尿少时，因身体内含氮的废物及钾不易排出体外，所以急性期要适当限制蛋白质和含钾食物，如橘子的含钾量较高，因此就不要吃或少吃。.l3.观察病情变化观察尿
14、量、尿色，准确记录 24小时出入量，每周留尿标本送检。l1)注意观察尿量、尿色：患儿尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好转。如尿量持续减少，出现头痛、恶心、呕吐等，要警惕急性肾功能衰竭的发生。病初1个月内，每周留尿标本作尿常规检查1-2次，留取每天晨起第一次尿较好。l2)观察血压变化，若血压出现突然增高、剧烈头痛、头晕眼花、呕吐等，提示并发了高血压脑病。.l3)密切观察呼吸、心率或脉率等变化，警惕心力衰竭的发生。监测生命体征的改变，要警惕严重循环充血、急性肾功能不全等的发生，并作透析前心理护理。l4)注意治疗效果和药后反应l应用降压药利血平后可有鼻塞、面红、嗜睡等副作用。应用降压药的患儿避免突然起立，以防直立性低血压的发生。应用利尿剂后，要注意有无大量利尿，有无脱水、电解质紊乱等。.l健康健康教育：教育：l1）向家长及患孩宣教本病是一种自限性疾病，强调控制患儿活动是控制疾病进展的主要措施，尤其是前2周。l2）急性肾小球肾炎虽然90%以上能治愈，锻炼身体，增强体质，避免上呼吸道感染，主要是链球菌感染，是预防的关键，如患扁桃体炎、皮肤感染等疾患时要进行及时彻底的治疗。l3）定期门诊随诊，定期查尿Rt。.l预后预后 ：95% 完全恢复l 5%持续尿异常 l 死亡病例1%l预防预防 ： 防治感染. 谢 谢.
