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1、教学查房教学查房肝硬肝硬化化门脉高压上消化道出门脉高压上消化道出血患者的治疗与护理血患者的治疗与护理概念概念由由于于门静静脉脉血血流流相相对或或绝对阻阻塞塞而而发生生淤淤滞滞，引引起起门静静脉脉压力增高力增高正常正常门静脉静脉压为1.27-2.35Kpa(13-24cm2)压 力力 高高 于于 正正 常常 0.67-1.33Kpa(5-10mmHg)或或 压 力力 超超 过2.34Kpa（24cmH2O）病因病因巴巴-基基综合征合征慢慢性性肝肝脏疾疾病病，如如肝肝硬硬化化占占90%、酒酒精精性性肝肝炎炎、慢慢性性活活动性性肝炎、肉芽肝炎、肉芽肿性肝炎、血吸虫病、血液性肝炎、血吸虫病、血液恶性性
2、肿瘤等瘤等原原发性性门静脉硬化症静脉硬化症恶性性肿瘤引起的肝内血管梗阻瘤引起的肝内血管梗阻结节性疾病，如部分性疾病，如部分结节性性变形、形、结节性再生性增生性再生性增生肝肝窦梗阻梗阻热带性脾性脾肿大大血管异常（血管异常（动静脉瘘）静脉瘘）静脉静脉闭塞性疾病塞性疾病病理生理病理生理门静静脉脉系系统与与腔腔静静脉脉系系统之之间存存在在着着多多处交交通通支支，正正常常情情况况下下吻吻合合支支很很细小小，呈呈分分流流状状态,增增高高时,发生生曲曲张,形形成成临床床有有意意义的的侧支循支循环、食管胃底静脉曲、食管胃底静脉曲张、脐周静脉曲周静脉曲张、痔静脉曲、痔静脉曲张、腹膜后静脉、腹膜后静脉丛临床表现临
3、床表现脾脾肿大和脾功能亢大和脾功能亢进食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张呕血与便血呕血与便血腹壁静脉曲腹壁静脉曲张腹水和肝病体征：蜘蛛痣、肝掌、黄疸、肝腹水和肝病体征：蜘蛛痣、肝掌、黄疸、肝肿大大国内门静脉高压肝功能分级标准国内门静脉高压肝功能分级标准检查项目检查项目血清胆红素血清胆红素mg%1.2 2.0 2.0血清清蛋白血清清蛋白(g)3.53.52.6-3.42.52.5PT（S）1-34-6 6 6ALT金氏单位金氏单位100200200ALT赖氏单位赖氏单位408080腹水腹水无无少量，易控少量，易控制制大量，不易控大量，不易控制制肝性脑病肝性脑病无无无无有有治疗治疗手手术： 将将门静静
4、脉脉系系统血血流流分分流流至至体体静静脉脉系系统以以降降低低门静静脉脉压力力（分分流）流） 阻断或阻断或闭塞食管静脉的血流以减少出血（断流）塞食管静脉的血流以减少出血（断流）并发症护理并发症护理肝性肝性脑病病消化道出血消化道出血上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血 系指屈氏韧带以上的消化道系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。出血，常表现为呕血和便血。 上消化道出血上消化道出血食管食管胃胃肝胆肝胆胰腺胰腺十二指肠十二指肠上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血常表现为便血常表现为便血小肠小肠结肠结肠直肠直肠肛管肛管下消化道出血下消化道出血上消化道大量出血上消化
5、道大量出血出血部位出血部位：TreitzTreitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变胃空肠吻合术后空肠病变大量出血大量出血：短期内超过：短期内超过1000ml1000ml或或 循环血量的循环血量的20%20%。临床表现临床表现：呕血、黑粪、：呕血、黑粪、 急性失血性周围循环衰竭。急性失血性周围循环衰竭。 一、病一、病 因因 食食管管溃溃疡疡食食管管炎炎（一）上消化道疾病一）上消化道疾病胃角溃疡胃角溃疡胃体溃疡射血胃体溃疡射血十二指肠降部溃疡出血十二指肠降部溃疡出血胃癌胃癌胃胃息息肉肉食管静脉曲张食管静脉曲张 （一）
6、上消化道疾病（一）上消化道疾病1 1、食管疾病、食管疾病 2 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病三）上消化道邻近器官或组织的疾病 （四）全身性疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 二、临床表现二、临床表现 1、呕血与黑粪：特征性表现、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑粪黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，
7、速度快，速度快， 亦可有呕血。亦可有呕血。2、失血性周围循环衰竭表现、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、 血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、 面色苍白、面色苍白、严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：唇发绀、呼吸急促、血压下降、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。脉细速、尿少等。三、治疗药物止血药物止血三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 止血措施止血措施镜直视下止血内镜直视下止血内治疗手术治疗手术 （一）治疗要点（一）治疗要点 补充血容量补充血容量治疗介入治疗介入 原则：尽快补充血
8、容量，维持有效循环。原则：尽快补充血容量，维持有效循环。 注意：肝硬化病人应输新鲜血，防止诱发肝性脑病（库存血含氨注意：肝硬化病人应输新鲜血，防止诱发肝性脑病（库存血含氨高）高）1.1.补充血容量补充血容量去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：适用于胃、十二指肠出血适用于胃、十二指肠出血西米替丁、奥美拉唑、洛赛克西米替丁、奥美拉唑、洛赛克: :适用于消化性溃疡、急性胃粘膜病适用于消化性溃疡、急性胃粘膜病变。变。2.2.止血措施止血措施 药物止血治疗药物止血治疗: :血管加压素血管加压素（垂体后叶素）：降低门静脉压，用于食管胃底静脉（垂体后叶素）：降低门静脉压，用于食管胃底静脉破裂出血破裂出血。生长抑素生
9、长抑素（施他宁、善宁）：减少腹腔内脏血流量（施他宁、善宁）：减少腹腔内脏血流量止血效果。止血效果。 三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 用于食管胃底静脉曲张破裂出血。用于食管胃底静脉曲张破裂出血。内镜直视下止血内镜直视下止血喷洒止血药喷洒止血药组织胶注射闭组织胶注射闭塞血管塞血管曲张静脉曲张静脉 结扎结扎硬化剂治疗硬化剂治疗内镜直视下止血内镜直视下止血高频电凝止血高频电凝止血活动出血活动出血 出血减少出血减少 出血停止出血停止 内镜下对出血灶喷洒止血药止血内镜下对出血灶喷洒止血药止血（孟氏液）（孟氏液）（孟氏液）（孟氏液）四、护理措施四、护理措施一般急救措施一般急救措施测量生命体征、量生命体
10、征、评估出血量估出血量去枕、去枕、头偏向一偏向一侧，防止窒息，防止窒息报告医生，抽血告医生，抽血标本，建立静脉通路本，建立静脉通路吸氧、禁食吸氧、禁食安慰患者、安慰患者、记录巡巡视单补写写抢救救记录必要时急诊内镜下止血或使用三腔二囊管压迫止血必要时急诊内镜下止血或使用三腔二囊管压迫止血必要时予紧急吸痰并请麻醉科医生气管插管必要时予紧急吸痰并请麻醉科医生气管插管常规护理措施常规护理措施（一）休息（一）休息（二）饮食护理（二）饮食护理（三）病情观察（三）病情观察（四）心理护理（四）心理护理（五）治疗护理（五）治疗护理（六）用药护理（六）用药护理（七）安全护理（七）安全护理（八）生活护理（八）生活护
11、理（九）健康教育（九）健康教育（一）休息：1、环境：、环境：2、体位：、体位： 1）绝对卧床）绝对卧床 2）可适当抬高下肢）可适当抬高下肢 3）呕血时要头偏一侧）呕血时要头偏一侧 （二）饮食护理1 1、急性大出血：禁食、急性大出血：禁食2 2、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食刺激性流食3 3、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白（藕粉、豆浆）、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白（藕粉、豆浆）4 4、门脉高压者：软食、门脉高压者：软食予予持持续心心电监测生生命命体体征征：有有无无心心率率加加快快、心心律律失失常常、
12、脉脉搏搏细弱、血弱、血压降低、脉降低、脉压变小、呼吸困小、呼吸困难、体温不升或、体温不升或发热。精精神神和和意意识状状态：有有无无精精神神疲疲倦倦、烦躁躁不不安安、嗜嗜睡睡、表表情情淡漠、意淡漠、意识不清甚至昏迷等肝功能衰竭表不清甚至昏迷等肝功能衰竭表现。观察察皮皮肤肤和和甲甲床床色色泽，肢肢体体温温暖暖或或是是湿湿冷冷。周周围静静脉脉特特别是是颈静脉充盈情况。静脉充盈情况。准准确确记录出出入入量量，疑疑有有休休克克时留留置置导尿尿管管，测每每小小时尿尿量量，应保持尿量保持尿量30毫升每小毫升每小时。观察呕吐物和察呕吐物和粪便的性便的性质、颜色及量。色及量。（三）病情观察定定期期复复查红细胞胞
13、计数数、血血红蛋蛋白白、大大便便隐血血等等，以以了了解解贫血程度、出血是否停止。血程度、出血是否停止。监测血血清清电解解质和和血血气气分分析析的的变化化：急急性性大大出出血血时，经由由呕呕吐吐物物、鼻鼻胃胃管管抽抽吸吸和和腹腹泻泻，可可丢失失大大量量水水分分和和电解解质，应注意注意维持水持水电解解质、酸碱平衡。、酸碱平衡。（8）出出血血量量的的估估计：根根据据呕呕血血与与黑黑便便估估计：粪便便潜潜血血试验阳阳性性，提提示示每每日日出出血血量量在在5 5毫毫升升以以上上；出出现成成形形黑黑便便者者，失失血血量量在在50 0毫毫升升左左右右；排排柏柏油油样大大便便时，出出血血量量在在100100毫
14、毫升升以以上上；胃胃内内积血血250250毫升以上毫升以上时可引起呕血。可引起呕血。（三）病情观察观察察病病人人有有无无紧张、恐恐惧惧或或悲悲观、沮沮丧等等心心理理反反应，特特别是是慢慢性性病病或或全全身身性性疾疾病病致致反反复复出出血血者者。解解释安安静静休休息息有有利利于于止止血血，关关心心、安安慰慰病病人人及及家家属属。抢救救工工作作应迅迅速速而而不不忙忙乱乱，以以减减轻病病人人及及家家属属的的紧张情情绪。经常常巡巡视，大大出出血血时陪陪伴伴病病人人，使使其其有有安安全全感感。呕呕血血或或解解黑黑便便后后及及时清清除除血血迹迹、污物物，以以减减少少对病病人人的的不不良良刺刺激激。解解释各
15、各项检查、治治疗措措施施，听听取取并并解解答答病病人人或或家家属属的的提提问，以以减减轻他他们的疑的疑虑。总结：（四）心理护理1、沉着冷静2、安慰病人3、忙而不乱4、清除血迹（五）治疗护理【三腔二囊管压迫止血法】【三腔二囊管压迫止血法】1 1、目的：、目的：用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血用物准备用物准备治治疗盘、治、治疗巾：巾：盘内放内放三腔双囊管三腔双囊管、20ml及及50ml注射器注射器各各1支、支、止血止血钳1把、把、弯弯盘1个、个、液体石蜡液体石蜡、纱布数布数块。床床边牵引引装装置置有有0.5kg的的砂砂袋袋、滑滑车牵引引固固定定架架、绷带。通胃气囊通
16、胃气囊胃管胃管通食道气囊通食道气囊食道气囊食道气囊（注气（注气100150ml，压力，压力45.3kpa）胃气囊胃气囊（注气（注气150200ml，压力，压力5.36kpa） 0.5kg40 左右左右30cm2 2、插管、插管1 1）检查有无漏气）检查有无漏气2 2）鼻腔、咽部局麻）鼻腔、咽部局麻3 3）涂石蜡油）涂石蜡油4 4）插管）插管50-6050-60厘米，抽到内容物厘米，抽到内容物5 5）注气：胃囊：）注气：胃囊：150-200ml-150-200ml-牵拉有阻力牵拉有阻力6 6）结扎三腔管尾端）结扎三腔管尾端7 7）牵引）牵引0.50.5kgkg8 8）如有出血，再向食道气囊冲气）
17、如有出血，再向食道气囊冲气100100mlml9 9）接负压吸引器）接负压吸引器1 1）每隔）每隔12-2412-24小时放气小时放气5-105-10分钟分钟2 2）放气间歇吞食）放气间歇吞食5-10ml5-10ml甘油甘油3 3）每）每2-42-4小时用生理盐水冲洗小时用生理盐水冲洗4 4）观察病情，必要时要约束病人）观察病情，必要时要约束病人3 3、留管期间、留管期间1 1）放气后，观察）放气后，观察 2424小时小时2 2）口服液体石蜡）口服液体石蜡20-3020-30mlml1 1）创伤）创伤2 2）窒息）窒息3 3）误吸）误吸六、用药护理六、用药护理严格遵医嘱给药，并严密观察有无药物
18、不良反应严格遵医嘱给药，并严密观察有无药物不良反应生生长抑素：思他宁抑素：思他宁 作作用用：是是一一种种由由神神经内内分分泌泌细胞胞、炎炎性性细胞胞、免免疫疫细胞胞产生生的的调节性性多多肽。其其用用于于门静静脉脉高高压引引起起的的食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张破破裂裂出出血血，能能选择性性减减少少门静静脉脉及及肝肝脏血血流流，降降低低门脉脉压力力，并并能能减减少少奇奇静静脉脉的的血血流流，从从而而降降低低侧支支循循环血血流流量量而而达达到到早早期止血效果。期止血效果。不不良良反反应：局局部部反反应主主要要为注注射射部部位位的的针刺刺、麻麻刺刺或或烧灼灼感感，可可伴伴有有红肿，但但极极少少持持续
19、1515分分钟以以上上，胃胃肠道道反反应主主要要有有纳差差、恶心心、呕呕吐吐、腹腹痛痛、腹腹胀等等。罕罕见的的反反应有有长期期应用用引引起起胆胆囊囊结石石、胰胰腺腺炎炎、高高血血糖糖、低低血血糖糖、肝肝功功能能损害害、凝凝血血功能障碍等。功能障碍等。六、用药护理六、用药护理由由于于静静脉脉注注射射生生长长抑抑素素之之后后血血药药浓浓度度15min15min内内达达到到高高峰峰，药药物物在在体体内内半半衰衰期期很很短短，约约2.7min2.7min，因因此此为为保保持持血血药药浓浓度度的的稳稳定定有有效效，减减少少不不良良反反应应，临临床床上上对对患患者者采采用用静静脉脉微微量量泵泵经经外外周周
20、静脉持续静脉持续24h24h输入思他宁，以保证给药的连续性和速度稳定性。输入思他宁，以保证给药的连续性和速度稳定性。使用注意事项使用注意事项：1.微量泵持续泵入微量泵持续泵入 2.尽量单独一路液体输入尽量单独一路液体输入 3.避光避光七、安全护理七、安全护理1.精精神神上上的的安安静静和和减减少少身身体体活活动有有利利于于出出血血停停止止。少少量量出出血血者者应卧卧床床休休息息。大大出出血血者者绝对卧卧床床休休息息，协助助病病人人取取舒舒适适体体位位并并定定时变换体体位位，注注意意保保暖暖，治治疗和和护理理工工作作应有有计划划集集中中进行行，以以保保证病病人人的的休休息息和和睡睡眠眠。病病情情
21、稳定定后后，逐逐渐增增加加活活动量。量。2.轻症症病病人人可可以以起起身身稍稍事事活活动，可可上上厕所所大大小小便便。但但应注注意意有有活活动性性出出血血时，病病人人常常因因有有便便意意而而至至厕所所，在在排排便便时或或便便后后起起立立时晕厥厥。指指导病病人人坐坐起起、站站起起进动作作缓慢慢；出出现头晕、心心慌慌、出出汗汗时立立即即卧卧床床休休息息并并告告知知护士士；必必要要时由由护士士陪陪同同如如厕或或暂时改改为在在床床上上排排泄泄。重重症症病病人人应多多巡巡视，用用床床栏加加以保以保护。八、生活护理八、生活护理限限制制活活动期期间，协助助病病人人完完成成个个人人日日常常生生活活活活动，例例
22、如如进食食、口口腔腔清清洁、皮皮肤肤清清洁、排排泄泄。卧卧床床者者特特别是是老老年年人人和和重重症症病病人人注注意意预防防压疮。呕呕吐吐后后及及时漱漱口口。排排便便次次数数多多者者注注意意肛肛周周皮皮肤肤清清洁和和保保护。九、健康教育九、健康教育给予予相相关关知知识的的普普及及及及帮帮助助家家属属掌掌握握有有关关疾疾病病的的病病因因和和诱因因、预防、治防、治疗和和护理知理知识。1）指指导病病人人注注意意饮食食卫生生和和饮食食的的规律律，进丰丰富富营养养易易消消化化软食食，忌忌浓茶茶和和咖咖啡啡饮料料，避避免免过饥或或暴暴饮暴暴食食，避避免免刺刺激激性、粗糙及性、粗糙及过冷、冷、过热、过硬及硬及
23、产气多的食物。忌烟酒。气多的食物。忌烟酒。2）保保持持乐观情情绪及及良良好好的的心心理理状状态，精精神神放放松松，愉愉快快生生活活，避免生气，急躁等不良情避免生气，急躁等不良情绪。3）按医嘱服用保按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低胃粘膜、制酸及降低门静脉静脉压的的药物。物。4）指指导病人如病人如发现呕吐物及大便呕吐物及大便颜色异常，色异常，应及及时就就诊。5）做好回做好回访工作，以便工作，以便给患者及患者及时的健康教育指的健康教育指导。提问提问1.1.门静脉静脉压力正常力正常值？2.2.四个交通支分四个交通支分别是？是？ 3.3.上消化道出血的部位有哪些？上消化道出血的部位有哪些？4.4.上消化
24、道出血的原因有哪些？上消化道出血的原因有哪些？ 5.5.肝硬化上消化道大出血的急救措施？肝硬化上消化道大出血的急救措施？6.6.使用思他宁的注意事使用思他宁的注意事项？ 7.7.上消化道大出血的止血措施？上消化道大出血的止血措施？小小 结结熟悉熟悉门静脉高静脉高压的定的定义及及临床表床表现熟悉熟悉门静脉静脉压力升高后形成哪些力升高后形成哪些侧支循支循环熟悉上消化道出血的原因熟悉上消化道出血的原因熟悉上消化道及下消化道的分界部位熟悉上消化道及下消化道的分界部位掌握掌握门脉高脉高压致上消化道大出血的急救措施及止血措施致上消化道大出血的急救措施及止血措施熟悉上消化道出血的熟悉上消化道出血的护理措施理措施掌握掌握上消化道出血量的上消化道出血量的观察察熟悉三腔二囊管的使用注意事熟悉三腔二囊管的使用注意事项熟悉生熟悉生长抑素（思他宁）的使用注意事抑素（思他宁）的使用注意事项56.
