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1、女性盆底功能障碍性疾病的诊疗进展北京医院 妇产科 魏风华.概述概述女性盆底功能障碍性疾病( pelvic floor dysfunctional disease, PFD)是中老年女性常见病,发病率约为40% ,主要包括盆腔器官脱垂(pelvic organ p rolap se, POP)及压力性尿失禁( stress urinary incontinence, SU I) 。目前有关该类疾病的研究,形成了一门新学科:妇科泌尿学和女性盆底重建外科.女性盆底功能障碍性疾病流行病学l美国女性尿失禁盆腔器官拖垂的患病率为20% 46% , 2002年美国用于尿失禁方面的费用高达163亿美元,远高于
2、血液透析加冠脉搭桥的费用。除了治疗,吸湿物品(尿垫)方面的花费也很大,还有约1 /3的患者未就诊。全美国有近20万盆腔器官脱垂患者进行手术治疗。我国北京、广州等地报道女性尿失禁盆腔器官的患病率为18.11% 57.15%.盆底解剖l有学者按垂直方向将盆底分为前盆腔( anterior com partment ) 、中盆腔(middle compartment )和后盆腔( posteri or compartment ) ,l前盆腔：包括阴道前壁、膀胱、尿道;l中盆腔：包括阴道穹窿、子宫;l后盆腔：包括阴道后壁、直肠。l由此将脱垂量化到盆腔的各个部分。.前盆腔前盆腔l前盆腔功能障碍指阴道前壁
3、脱垂,可伴有尿道及膀胱脱垂。l前盆腔主要的结缔组织结构是耻骨尿道韧带,尿道吊床和尿道外韧带。这些结构协同作用关闭尿道,这些结构中任何一处的损伤都需要修补。.中盆腔中盆腔l中盆腔结构功能障碍主要以子宫或阴道穹窿脱垂以及l肠脱垂、子宫直肠陷窝疝形成为特征。l阴道穹窿和子宫的主要支持结构是主骶韧带复合体及与其相连的耻骨宫颈筋膜。l耻骨宫颈筋膜为一层宽阔的膜状结构,延展于膀胱颈l和宫颈环或子宫切除残端瘢痕之间。通常认为这是阴道最难修复的部分,因为在腹压及重力作用下本身就存在脱垂倾向。.后盆腔后盆腔l后盆腔结构功能障碍主要表现为直肠脱垂和会阴体组织的缺陷。l其主要的支持结构是直肠阴道筋膜、会阴体和肛门外
4、括约肌.盆底解剖l此外,De Lancey关于阴道支持结构3 个水平的理论,对盆底修复手术有较大的指导意义。即在水平方向上将阴道支持轴分为3个水平.第一水平第一水平(level1)l顶端悬吊支持( suspension ) ,侧方子宫骶韧带( sacrosp inous liga ment) 向中间与宫颈周围环( pericervical ring )连接,即由骶韧带子宫主韧带复合体垂直悬吊支持子宫、阴道上1 /3,是盆底最为主要的支持力量.第二水平第二水平l侧方水平支持( lateral attachment) ,直肠阴道筋膜( rectovaginal fascia) 、耻骨宫颈筋膜( p
5、ubocervical fascia) 向两侧与盆筋膜腱弓( arcus tendineus fascia pelvis,ATFP) 相连,即由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成的白线和直肠阴道筋膜及肛提肌( levator ani )水平支持膀胱、阴道上2 /3和直肠。.第三水平第三水平l远端融和支持( distal fusion) ,耻骨宫颈筋膜l体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体,在会阴中心腱与会阴体近段融合,支持尿道远端。.盆底解剖l以上解剖学观念上的再认识使广大妇产科医师对于该病的理解更加深入,有助于改进手术方法,提高疗效。.盆腔器官脱垂分期盆腔器官脱垂分期lPOP 的分类法主要延用1
6、979 年 衡阳会议和1981 年青岛会议的分度标准：lI 度 轻为子宫颈距处女膜缘 4 cm (或低于坐骨棘水平) , 但未达处女膜缘; 度重为子宫颈已达处女 膜缘, 于阴道口可见; l度, 轻型为子宫颈(部分 或全部) 已脱出阴道口外, 但宫体尚在阴道内, 重型为宫颈和部分宫体脱出阴道外; l度为子宫颈及 宫体全部脱出阴道外。l该分度方法不能精确评估子宫脱垂情况, 也无法评估阴道壁膨出情况l。l。.膀胱膨出、直肠膨出的分度膀胱膨出、直肠膨出的分度l以患者平卧时用力屏气时阴道前后壁膨出的程度来分度。l度：阴道壁达处女膜缘，但未膨出于阴道外。l度：部分阴道壁已膨出阴道外l度：阴道壁已全部膨出于
7、阴道外。.国际上现多采用的国际上现多采用的POP-Q分类法分类法l采用阴道上的6个指示点（阴道前壁Aa、Ba，后壁Ap、Bp，中间C、D点）与处女膜之间的距离来定量描述器官脱垂程度。以处女膜处为0，指示点位于阴道内用负数记录，位于处女膜外用正数记录。另外还有3个衡量指标：l1、生殖道裂隙gh，尿道外口中点到阴唇后联合之间的距离。l2、会阴体pb，阴唇后联合到肛门中点的距离。l3、阴道总长度TVL，将阴道顶端复位后的阴道深度。.盆腔脏器脱垂评估指示点盆腔脏器脱垂评估指示点指示点内容描述范围/cmAaBaCDApBp距处女膜3cm的阴道前壁处阴道前壁脱出距离处女膜最远处宫颈或子宫切除的阴道残端后穹
8、隆（未切除子宫者）距处女膜3cm的阴道后壁阴道后壁脱出离处女膜最远处-3，+3-3，+TVLTVLTVL或空缺-3，+3-3，+TVL.盆腔脏器脱垂分度（盆腔脏器脱垂分度（POP-Q分类法）分类法）分度内容0无脱垂，Aa、Ap、Ba、Bp都是-3cm或C、D点在和-（TVL-2）cm之间脱垂最远处在处女膜上方1cm处。脱垂最远处接近或远离处女平面1cm脱垂最远处在处女膜平面下方，但突出（TVL-2）cm阴道完全或几乎完全脱垂，脱垂最远处（TVL-2）cm.分度MRI标准与POP-Q对方应的标准0所有盆腔器官位于MPL以上,屏气时最大脱垂0.5cmPOP-Q不能发现所有盆腔器官位于MPL以上,屏
9、气时最大脱垂0.52cm脱垂在-3-1cm屏气时最大脱垂24cm或盆腔器官接近或超过MPL 1cm脱垂-1+1cm屏气时最大脱垂4cm或盆腔器官远端超过MPL1cm但（TVL-2）cm脱垂在+1（TVL-2）cm整个生殖道外翻或盆腔器官远端超过MPL（TVL-2）cm脱垂在TVL-2）cm.POP-Q(pelvicorganprolapsequantitiveexamination)量化分期量化分期lPOP-Q (pelvic organprolapse quantitive examination)量化分期。l国内2004 年人民卫生出版社出版的第6 版l妇产科学已将POP-Q 编入教材。目
10、前在我国使用POP-Q 分度法尚不普遍, 可能与大家对POP-Q 方法不熟悉有关。由于我们要与国际接轨, 因此, 呼吁大家了解并使用POP-Q。.盆底功能障碍性疾病手术治疗l关于POP手术治疗方法不断改进,新的术式l不断出现,重建了盆底的解剖结构,改善了盆底的功能,降低了术后复发率,对盆底功能障碍性疾病的临床研究具有较大的推动作用。.手术治疗目的手术治疗目的l是缓解或改善POP导致的临床症状；l恢复解剖关系；l改善泌尿生殖、肠道及性功能,提高生活质量。 .手术途径手术途径l经阴道；l经腹；l腹腔镜；l以及不同途经之间的联合术式。 .手术类型手术类型l1）恢复解剖型：运用患者自身的支持组织结构完
11、成，适于自身组织和盆底筋膜正常且希望保留性功能者；l2）补偿或替代型：采用不同种类的移植物来替代自身极度削弱的支持组织，包括合成、同种、异种以及自体材料等，适于仍存在脱垂病因、盆底组织薄弱及复发者；l3）封闭型；.阴道前壁修补术阴道前壁修补术l1、传统方法：适应中央性膀胱膨出，荷包缝合。l2、卷桶式修补：l适应症，阴道壁膨出严重的患者。l方法：阴道壁与膀胱分离后，将阴道表面粘膜用电刀破坏，或将其表面粘膜剥除。在正中剪开后，左右分两个三角形向内卷曲呈桶状，分两层缝合。l优点：保留了阴道粘膜，加强阴道壁厚度和支持，但术后一定要保持尿道通畅，否则有裂开，手术失败的机会。.3、反桥式修补、反桥式修补l
12、适应症：阴道前壁膨出不很重，或不需要切除子宫的患者。l手术方法：在阴道前壁做顶端在尿道口下1cm或在膀胱尿道沟处的柳叶状切口，充分的分离切口两侧的阴道粘膜。切口内侧的阴道粘膜用电刀破坏，.4、膀胱表面挂线修补、膀胱表面挂线修补l适应症：阴道旁缺陷修补术，用于膀胱膨出较重的患者。挂线的目的是利用白线的力量加固膀胱筋膜，并且增加异物反应，加强阴道前壁的力量。l方法：将阴道前壁粘膜分离，达双侧耻骨降支内侧沿（白线的位置），根据膀胱膨出的严重程度，分别缝4号丝线23条，每条均为双线。l注意：第一条线要在膀胱尿道沟上1cm处（膀胱颈上方膀胱的位置），并且不要结扎的太紧。.5、尿道下筋膜加固手术。、尿道下
13、筋膜加固手术。l适应症：用于张力性尿失禁的患者。有报道手术成功率大约80%左右。l手术方法：切开膀胱尿道沟及尿道沟之间的阴道粘膜，向两侧分离，然后将尿道两侧的筋膜做U形缝合23针。用16号导尿管插试尿道松紧性，稍有涩感既可。.6.人工合成材料补片的应用人工合成材料补片的应用生物材料补片的应用生物材料补片的应用.阴道顶端修补术（中盆腔）阴道顶端修补术（中盆腔）l阴道顶端脱垂包括子宫、穹隆脱垂，宫颈延长和肠膨出。经典术式为子宫切除加穹隆悬吊，阴道前后壁及肠膨出修补，以及抗尿失禁术。 .1.传统的手术传统的手术l阴道闭合术l蔓式手术l阴式子宫切除术.2.骶棘韧带固定术（骶棘韧带固定术（Sacrosp
14、inousLigamentFixation，SSLF）l适应症：重度的子宫及阴道膨出，特别是阴道侧壁脱垂的患者。l手术方法：打开直肠右侧的腹膜，将直肠向左侧翻起推开，暴露骶棘韧带，指压骶棘韧带，右侧下肢会轻轻摆动。在骶棘韧带是缝一留置线，等阴道前后壁修补完成，缝合阴道断端时，将该线缝合在阴道断端右侧1/31/2处。上推阴道断端，拉紧缝线，然后打结。.3.阴道骶骨固定术（阴道骶骨固定术（abdominalsacralcolpopexy,ASC）l适应症：子宫重度脱垂、阴道穹窿中重度膨出，对年轻的患者尤为适合。l方法：1962年 Lane首先描述了这一手术，近半个世纪来，此术式被不断改进，治疗穹隆
15、脱垂成功率达78%100%，已被认为是治疗阴道穹隆脱垂的金标准术式 。先分离出阴道穹隆及骶前区域，再利用自身筋膜或合成补片将阴道悬吊到骶前正中纵韧带上。先分离出阴道穹隆及骶前区域，再利用自身筋膜或合成补片将阴道悬吊到骶前正中纵韧带上。 .3.阴道骶骨固定术（阴道骶骨固定术（abdominalsacralcolpopexy,ASC）l术式的变异多在补片形状、种类，缝线，如何缝合腹膜以及关闭陶氏窝上以“Y” 型补片为例，需先从穹隆上充分游离膀胱、打开后腹膜，暴露耻骨宫颈筋膜上方和阴道直肠膈上端，再将补片两臂分别缝合到前、后方上述游离区域上，缝时不应有张力，补片的另一端则缝合悬吊到骶前纵韧带上，最后
16、关闭腹膜覆盖补片。 l并发症：有难以控制和致死性的出血，剖腹术导致的粘连、小肠梗阻，补片的侵蚀、感染，以及输尿管、神经损伤，术后SUI .4.髂尾肌筋膜阴道悬吊术（髂尾肌筋膜阴道悬吊术（iliococcygealvaginalsuspension）l适应症：阴道短、骶棘韧带无法接近或经阴道如腹腔行骶韧带悬吊困难的病例 。l方法：髂尾肌筋膜位于坐骨棘前方、直肠侧方，通过阴道后壁的中线切口，经腹膜外朝坐骨棘方向分离可到达 。由于其周围没有重要结构，手术不易引起副损伤，而且，无论患者多衰老，脱垂多严重，髂尾肌筋膜都会存在 .4.高位骶韧带悬吊高位骶韧带悬吊l适应症：用于阴道穹隆膨出重的患者。l手术方
17、法：将骶韧带外侧腹膜打开，向上分离骶韧带34cm，将两侧骶韧带缝合在一起，一般23针，缝合时可带上直肠浆膜，封闭缝合后骶韧带和直肠间的腔隙l途径：经阴道、开腹、腹腔镜。.5.全盆腔重建手术( total pelvic reconstruction) l全盆腔重建手术是模拟重建前中后盆腔的支持结构,达到解剖学恢复的目的。广义的全盆腔重建手术也包括兼顾三部分盆腔缺陷的修补手术。国外开展全盆腔重建手术已有3年,文献报道尚不多,国内刚刚起步,尚未见文献报道。全盆腔重建手术是应用聚丙烯补片的Prolift系统。.5.全盆腔重建手术( total pelvic reconstruction)l国外最新文献
18、报道110例患者应用Prolift系统进行手术,其中1例膀胱损伤和2例膀胱直肠间血肿;随访3个月, 5例(417% )侵蚀发生,复发率为417% (包括无症状的期脱垂) ;围手术期情况和短期随访结果显示此种手术是安全的修补方式,但解剖和功能恢复效果有待于长期随访 7 。Prolift补片系统从理论上很好的模拟了盆底筋膜的解剖结构,应有很好的修复作用,但价格昂贵,在国内应用受到限制,因其临床应用时间尚短,长期效果有待观察。.后盆腔缺陷疾病的手术治疗l后盆腔功能障碍主要指直肠膨出和会阴体组织的缺陷,表现为结直肠功能障碍的疾病。.1.肛提肌加固缝合术( levator ani p lication)
19、 l1961 年,由Francis和Jeffcoate 5 提出。经典的术式为横向折叠缝合耻骨直肠肌,但可能导致术后性交痛和便秘的增加,并且无法达到解剖修复的目的。.2. 直肠阴道筋膜加固缝合术( rectovaginal fascia plication)l1969年,Milley等 6 提出横向折叠缝合直肠阴道筋l膜修补直肠膨出的方法。1993 年, Richardson 7 将直肠膨l出归咎于直肠阴道筋膜的缺陷,并提出特定部位缺陷修补l术( site2specific defect repairs) ,即分别修补有缺陷处。以后l的几项研究证实,这一方法可以达到很好的解剖修复及性l功能的改
20、善,但对于排便梗阻症状的治愈率只有35% l50%.3.阴道后壁“桥”式缝合术l首先,在阴道后壁黏膜l层下方注入生理盐水,使阴道后壁局部(即拟行切开的部l位)形成“水垫”,在阴道后壁穹窿的顶端与会阴体之间,行l1个倒三角形切口(如会阴体无缺陷,则可采用梭形切口) ,l于三角形切口处,全层切开黏膜及其下方的阴道直肠筋膜l层,即形成三角形“桥”体,锐性分离“桥”体以外左右两侧l包含阴道直肠筋膜层的阴道黏膜全层,约35 mm,以利于l左右缘的缝合。采用单极电凝热透法电凝“桥”体表面的l黏膜组织,使之丧失分泌功能。用3 - 0可吸收缝线,对缝l“桥”体左右缘即内翻电凝热透处理后的黏膜,使其形成一l管状
21、结构。用4号丝线将阴道后壁“桥”体两侧的筋膜加l固缝合于“桥”体上,用延迟可吸收线缝合两侧缘阴道后壁l黏膜。.3.采用补片采用补片(mesh)加固的后盆腔缺陷修补加固的后盆腔缺陷修补手术手术l人工合成材料补片的应用l生物材料补片的应用.4.经阴道后路悬吊带术经阴道后路悬吊带术( Posterior IVS)l1997年由澳大利亚医生Petros基于整体理论( integral theory)创建并报导了经阴道吊带后路悬吊术( Posterior intra - viginal slingp lasty, Posterior IVS) 。通过不可吸收吊带把阴道后穹隆固定于坐骨棘水平.结论结论l盆底重建外科是在古老、传统的技术基础上发l展起来的新兴学科, 新的观念和技术给我们带来了l治疗POP 的许多新的方法, 但新术式目前尚无大l量临床随机对照研究和长期随访资料(510 年) ,l尚无足够让人信服的证据证明比传统手术更有效及l安全, 同时费用偏高也是主要问题之一。.
