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1、抗细菌感染基础知识抗细菌感染基础知识1 1抗菌药物常见类型抗菌药物常见类型 l l l l 青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类l l l l 头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类l l l l 其它其它其它其它 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类l l l l 氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类l l l l大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类l l l l 喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类l l l l 林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素l l l l 多肽类多肽类多肽类多肽类l l l l 其它抗菌药物其它抗菌药物其它抗菌药物其它抗菌药物2
2、2-内酰胺类种类内酰胺类种类n n青霉素类青霉素类n n头孢菌素类头孢菌素类n n其他其他-内酰类内酰类R CO NHSCOOHNORR CO NHSCH2CH3COOHNO青霉素头孢菌素3 3内酰胺类内酰胺类作用机制作用机制通过通过干扰细菌细胞壁的合成干扰细菌细胞壁的合成而产而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（霉素结合蛋白（PBPs），），与与-内酰内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡形态变化而溶解死亡4 4青霉素特点青霉素特点n n
3、繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂n n水溶性好，组织分布广水溶性好，组织分布广n n毒性低毒性低n n对敏感菌疗效肯定对敏感菌疗效肯定n n价廉价廉5 5青霉素类青霉素类1.不耐酶不耐酶: 青霉素青霉素G, ,普青普青普青普青, ,苄星青苄星青苄星青苄星青, ,青霉素青霉素青霉素青霉素V V2.耐酶耐酶: 苯唑西林苯唑西林, ,甲氧甲氧甲氧甲氧, ,奈夫奈夫奈夫奈夫, ,氯唑氯唑氯唑氯唑, ,双氯双氯双氯双氯3.广谱广谱,不抗绿脓不抗绿脓: 氨苄西林氨苄西林,阿莫西林阿莫西林, ,弗莱莫星弗莱莫星弗莱莫星弗莱莫星4.广谱广谱,抗绿脓：抗绿脓：羧基类羧基类 替卡西林替卡西林 , ,羧苄羧苄羧苄羧苄, ,
4、磺苄磺苄磺苄磺苄脲基类脲基类哌拉西林哌拉西林, ,阿洛阿洛阿洛阿洛, ,美洛美洛美洛美洛, ,呋苄呋苄呋苄呋苄, ,阿帕阿帕阿帕阿帕5.抗革兰阴性杆菌抗革兰阴性杆菌: 美西林美西林美西林美西林, ,匹美匹美匹美匹美, ,替莫替莫替莫替莫6 6耐酶青霉素耐酶青霉素n n抗菌特性：抗菌特性：n n对产青霉素酶的金葡菌作用较好对产青霉素酶的金葡菌作用较好n n对肺炎球菌、链球菌属、脑膜炎球菌和对青霉对肺炎球菌、链球菌属、脑膜炎球菌和对青霉素敏感的葡萄球菌抗菌作用较青霉素为差素敏感的葡萄球菌抗菌作用较青霉素为差n n肠球菌和革兰阴性杆菌对其耐药肠球菌和革兰阴性杆菌对其耐药n n抗菌活性：抗菌活性：苯唑
5、西林较甲氧西林强苯唑西林较甲氧西林强11倍倍7 7头孢菌素特点头孢菌素特点n n具有青霉素类优良属性具有青霉素类优良属性（繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低）繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低）繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低）繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低）n n广谱、覆盖常见致病菌广谱、覆盖常见致病菌n n耐酶、耐酸耐酶、耐酸n n副反应少副反应少8 8头孢菌素类头孢菌素类1.1.1.1.第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素 噻吩噻吩噻吩噻吩, ,唑啉唑啉唑啉唑啉, ,拉定拉定拉定拉定, ,氨苄氨苄氨苄氨苄2.2.2.2.第二代头孢
6、菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素 克罗克罗克罗克罗, ,呋肟呋肟呋肟呋肟, ,丙烯丙烯丙烯丙烯, ,孟多孟多孟多孟多, ,替安替安替安替安3.3.3.3.第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素a.a.抗绿脓抗绿脓抗绿脓抗绿脓 哌酮哌酮哌酮哌酮, ,他啶他啶他啶他啶b.b.注射用注射用注射用注射用 噻肟噻肟噻肟噻肟, ,唑肟唑肟唑肟唑肟, ,甲肟甲肟甲肟甲肟, ,地嗪地嗪地嗪地嗪, ,曲松曲松曲松曲松c.c.口服用口服用口服用口服用 克肟克肟克肟克肟, ,他美脂他美脂他美脂他美脂, ,特仑酯特仑酯特仑酯特仑酯, ,地尼地尼地尼地尼4.4.4.4.第四代头孢菌素第四
7、代头孢菌素第四代头孢菌素第四代头孢菌素吡肟吡肟吡肟吡肟, , , ,匹罗匹罗匹罗匹罗9 9第一代头孢菌素第一代头孢菌素对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的内酰胺酶内酰胺酶所水解所水解主要用于产青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革兰阳性球菌和某主要用于产青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）头孢噻吩头孢噻吩,头孢唑啉头孢唑啉,头孢拉定头孢拉定,头孢氨苄头孢氨苄1010第二代头孢菌素第二代头孢菌素n n对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差；对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差；对
8、革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差；对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差；n n对流感杆菌和淋球菌所产的对流感杆菌和淋球菌所产的对流感杆菌和淋球菌所产的对流感杆菌和淋球菌所产的 内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；n n对肠球菌和李斯特菌耐药；对肠球菌和李斯特菌耐药；对肠球菌和李斯特菌耐药；对肠球菌和李斯特菌耐药；n n对革兰阴性杆菌敏感谱扩大：对革兰阴性杆菌敏感谱扩大：对革兰阴性杆菌敏感谱扩大：对革兰阴性杆菌敏感谱扩大：n n敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌；敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌；敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌；
9、敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌；n n部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌n n耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药头孢克罗头孢克罗,头孢呋肟头孢呋肟,头孢丙烯头孢丙烯,头孢孟多头孢孟多,头孢替安头孢替安G G 一代一代二代三代二代三代G G 一代二代三代一代二代三代1111第三
10、代头孢菌素第三代头孢菌素n n对对对对金金金金葡葡葡葡菌菌菌菌较较较较第第第第一一一一代代代代差差差差，MRSAMRSA和和和和肠肠肠肠球球球球菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药，溶溶溶溶链链链链、肺肺肺肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感n n对对对对肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科细细细细菌菌菌菌抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性加加加加强强强强，部部部部分分分分对对对对绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌有有有有作作作作用用用用，但但但但不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌常常常常耐耐耐耐药药药药，
11、枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸杆杆杆杆菌菌菌菌、肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌属属属属和和和和沙沙沙沙雷雷雷雷菌菌菌菌属属属属的某些菌株常耐药的某些菌株常耐药的某些菌株常耐药的某些菌株常耐药n n组组组组织织织织分分分分布布布布好好好好，脑脑脑脑脊脊脊脊液液液液浓浓浓浓度度度度高高高高，部部部部分分分分品品品品种种种种胆胆胆胆汁汁汁汁浓浓浓浓度度度度高高高高，半半半半减期相对延长减期相对延长减期相对延长减期相对延长a.抗绿脓抗绿脓 头孢哌酮头孢哌酮,头孢他啶头孢他啶b.注射用注射用 头孢噻肟头孢噻肟,头孢曲松头孢曲松,唑肟唑肟,甲肟甲肟,地嗪地嗪c.口服用口服用 头孢克肟头孢克肟,头孢他美脂头孢他美脂,头
12、孢地尼头孢地尼1212第四代头孢菌素第四代头孢菌素n n与与与与 内酰胺酶的亲和力更低内酰胺酶的亲和力更低内酰胺酶的亲和力更低内酰胺酶的亲和力更低n n对某些染色体介导对某些染色体介导对某些染色体介导对某些染色体介导 内酰胺酶较第三代稳定内酰胺酶较第三代稳定内酰胺酶较第三代稳定内酰胺酶较第三代稳定n n对细菌细胞膜的穿透性更强对细菌细胞膜的穿透性更强对细菌细胞膜的穿透性更强对细菌细胞膜的穿透性更强n n对对对对金金金金葡葡葡葡菌菌菌菌、链链链链球球球球菌菌菌菌、流流流流感感感感杆杆杆杆菌菌菌菌和和和和革革革革兰兰兰兰阴阴阴阴性性性性菌菌菌菌的的的的作作作作用用用用较头孢他啶强较头孢他啶强较头孢
13、他啶强较头孢他啶强头孢吡肟头孢吡肟（马斯平）（马斯平）1313其他其他内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物1.1.1.1.单环类（单胺菌素类）单环类（单胺菌素类）单环类（单胺菌素类）单环类（单胺菌素类） 氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南, , , ,卡芦莫南卡芦莫南卡芦莫南卡芦莫南2.2.2.2.头霉素头霉素头霉素头霉素头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁, ,头孢美唑，头孢美唑，头孢美唑，头孢美唑，头孢替安头孢替安头孢替安头孢替安3.3.3.3.碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南, , , ,美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南, ,帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南, ,
14、欧他培南欧他培南欧他培南欧他培南4.4.4.4.与与与与内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦( (青霉烷砜青霉烷砜青霉烷砜青霉烷砜):):氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林, ,头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸( (棒酸棒酸棒酸棒酸):):阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林, ,替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦: :哌拉西林（特治星）哌拉西林（特治星）哌拉西林（特治星）哌拉西林（特治星）5.5.5.5.氧头孢烯类氧头孢烯类氧头孢烯类氧头孢烯类1414碳
15、青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南（imipenemimipenem）n n亚亚亚亚胺胺胺胺培培培培南南南南为为为为硫硫硫硫霉霉霉霉素素素素的的的的脒脒脒脒基基基基衍衍衍衍生生生生物物物物抗抗抗抗菌菌菌菌谱谱谱谱极极极极广广广广，抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性甚甚甚甚强强强强，对对对对G G菌菌菌菌、G G菌菌菌菌、需需需需氧氧氧氧菌菌菌菌和和和和厌厌厌厌氧氧氧氧菌菌菌菌皆皆皆皆有良好抗菌活性有良好抗菌活性有良好抗菌活性有良好抗菌活性；n n嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药；嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药；嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药；嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本
16、品耐药；n n临临临临床床床床上上上上亚亚亚亚胺胺胺胺配配配配南南南南与与与与等等等等量量量量人人人人类类类类肾肾肾肾去去去去氢氢氢氢肽肽肽肽酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂西西西西司司司司他他他他丁丁丁丁（cilastatincilastatin，无无无无抗抗抗抗菌菌菌菌作作作作用用用用）（泰泰泰泰能能能能）合合合合用用用用可可可可阻阻阻阻断断断断本本本本品品品品在在在在肾肾肾肾脏脏脏脏的的的的代代代代谢谢谢谢，增增增增加加加加尿尿尿尿道道道道原原原原形形形形药药药药物物物物浓浓浓浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性度，并消除其单用可能产生的肾毒性度，并消除其单用可能产生的肾毒性度，并消除其单
17、用可能产生的肾毒性1515内酰胺类内酰胺类 + 酶抑制剂酶抑制剂n n氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦优立新优立新n n阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸安美汀安美汀n n替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸特美汀特美汀n n头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦舒普深舒普深n n哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦特治新特治新（TAZOCINTAZOCIN ）-内酰胺酶抑制剂虽然提高了抗生素对耐药菌株的作用，但内酰胺酶抑制剂虽然提高了抗生素对耐药菌株的作用，但只是解决了致病菌耐药机制中的一个方面而非全部，即作用只是解决了致病菌耐药机制中的一个方面而非全部，即作用有限。有些细菌产生大量的广谱酶，有限。有些细菌产生大量
18、的广谱酶，TEM酶和酶和SHV酶的数量酶的数量大的可以忽略酶抑制剂的存在大的可以忽略酶抑制剂的存在1616三种酶抑制剂的抑酶作用比较三种酶抑制剂的抑酶作用比较王睿, 等. -内酰胺酶抑制剂研究进展. 中华临床医药 2001;2(1):8-10抑酶谱抑酶谱抑酶谱抑酶谱抑酶强度抑酶强度抑酶强度抑酶强度稳定性稳定性稳定性稳定性诱导酶的诱导酶的诱导酶的诱导酶的产生作用产生作用产生作用产生作用他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦+克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸+舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦+注：高注：高+；较高；较高+；中等；中等；+；低；低+1717氨基糖苷类特点氨基糖苷类特点n n作用于核糖体，抑制蛋白质
19、合成。静止期杀菌剂，作用于核糖体，抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂，作用于核糖体，抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂，作用于核糖体，抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂，杀菌完全杀菌完全杀菌完全杀菌完全n n浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的PAEPAE达达达达4 48h8hn n水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强n n耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性
20、改变。耐钝化耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化酶品种耐药率低酶品种耐药率低酶品种耐药率低酶品种耐药率低n n口服不吸收，蛋白结合率低，血中半减期为口服不吸收，蛋白结合率低，血中半减期为口服不吸收，蛋白结合率低，血中半减期为口服不吸收，蛋白结合率低，血中半减期为2 23h3hn n入内耳淋巴液半减期入内耳淋巴液半减期入内耳淋巴液半减期入内耳淋巴液半减期111112h12h，耳、肾毒性，耳、肾毒性，耳、肾毒性，耳、肾毒性n n价格便宜价格便宜价格便宜价格便宜1818氨基糖苷类抗菌谱氨基糖苷类抗菌谱n n对对对对革革革革兰兰兰兰阴阴阴阴性性性性杆
21、杆杆杆菌菌菌菌包包包包括括括括沙沙沙沙雷雷雷雷菌菌菌菌、克克克克雷雷雷雷伯伯伯伯杆杆杆杆菌菌菌菌、产产产产气气气气杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性n n革革革革兰兰兰兰阳阳阳阳性性性性球球球球菌菌菌菌：对对对对金金金金葡葡葡葡菌菌菌菌或或或或表表表表葡葡葡葡菌菌菌菌具具具具抗抗抗抗菌菌菌菌作作作作用用用用。对对对对各各各各组组组组链链链链球球球球菌菌菌菌作作作作用用用用较较较较弱弱弱弱。肠肠肠肠球球球球菌菌菌菌属属属属、G G球球球球菌菌菌菌及及及及厌氧菌多耐药厌氧菌多耐药厌氧菌多耐药厌氧菌多耐药n n部分
22、对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用。部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用。部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用。部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用。n n大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效n n巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫作用较强巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫作用较强巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫作用较强巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫作用较强1919氟喹诺酮类药物特点氟喹诺酮类药物特点n n广谱、广谱、G G为主，衣原体、支原体等胞内菌为主，衣原体、支原体等胞内菌n n杀菌剂，作用于杀菌剂，作用于DNADNA旋转酶，杀菌快
23、速，有旋转酶，杀菌快速，有抗生素后作用抗生素后作用n n口服生物利用度高，分布广，半减期较长口服生物利用度高，分布广，半减期较长n n在组织中的药物浓度高，胞内穿透力强在组织中的药物浓度高，胞内穿透力强n n小儿、孕妇不宜小儿、孕妇不宜n n细菌耐药快、交叉耐药细菌耐药快、交叉耐药2020喹诺酮类喹诺酮类n n第一代喹诺酮：奈啶酸第一代喹诺酮：奈啶酸1962196219621962n n第二代喹诺酮：吡哌酸第二代喹诺酮：吡哌酸1974197419741974 n n第三代喹诺酮：第三代喹诺酮：诺氟沙星诺氟沙星1979197919791979，培氟沙星，依诺沙星，培氟沙星，依诺沙星氧氟沙星氧氟沙
24、星1985198519851985 ，环丙沙星，氨氟沙星，环丙沙星，氨氟沙星n n新一代（第四代）喹诺酮：新一代（第四代）喹诺酮：左氧氟沙星左氧氟沙星1993199319931993 ，司帕沙星，格帕沙星，司帕沙星，格帕沙星, 曲曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星伐沙星，加替沙星，莫西沙星2121喹诺酮类药物抗菌谱喹诺酮类药物抗菌谱对对G杆杆菌菌（肠肠杆杆菌菌科科、流流感感杆杆菌菌、绿绿脓脓杆杆菌菌和和不不动动杆杆菌菌）活活性性以以环环丙丙沙沙星星为为最最高高，其其次次为为左左氟氟沙沙星星、氧氧氟氟沙沙星星、洛洛美美沙沙星星、氟氟罗罗沙沙星星，诺诺氟氟沙沙星、依诺沙星抗菌活性较上述低。星、依诺沙星抗
25、菌活性较上述低。对阳性菌的抗菌活性较差，其中以左氟沙星和氧对阳性菌的抗菌活性较差，其中以左氟沙星和氧氟沙星较高。新一代则有明显改善氟沙星较高。新一代则有明显改善氧氟沙星和环丙沙星对结核分支杆菌和其它分支氧氟沙星和环丙沙星对结核分支杆菌和其它分支杆菌等具有一定抗菌作用，对砂眼衣原体、肺炎杆菌等具有一定抗菌作用，对砂眼衣原体、肺炎衣原体、解脲支原体和人型支原体有较好的作用。衣原体、解脲支原体和人型支原体有较好的作用。2222多肽类抗生素多肽类抗生素作用机制：作用机制：抑制细胞壁蛋白质合成，对胞浆抑制细胞壁蛋白质合成，对胞浆RNA亦有亦有作用作用主要种类：主要种类：万古霉素与去甲万古霉素万古霉素与去
26、甲万古霉素替考拉宁（壁霉素）替考拉宁（壁霉素）多粘菌素多粘菌素B B和和E E杆菌肽杆菌肽 2323n n万万万万古古古古和和和和去去去去甲甲甲甲万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素 对对对对各各各各种种种种革革革革兰兰兰兰阳阳阳阳性性性性球球球球菌菌菌菌与与与与阳阳阳阳性性性性杆杆杆杆菌菌菌菌具具具具有有有有强强强强大大大大的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌作作作作用用用用，MRSAMRSAMRSAMRSA、MRSEMRSEMRSEMRSE和和和和肠肠肠肠球球球球菌菌菌菌对对对对本本本本品品品品敏敏敏敏感感感感。属属属属快快快快效效效效杀杀杀杀菌菌菌菌剂剂剂剂，作作作作用用用用于于于于细细细细胞胞胞胞壁壁
27、壁壁，抑抑抑抑制制制制细细细细胞胞胞胞壁壁壁壁蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质的的的的合合合合成成成成，体体体体外外外外或或或或体体体体内内内内细细细细菌菌菌菌对对对对本本本本品不易产生耐药性。品不易产生耐药性。品不易产生耐药性。品不易产生耐药性。n n替替替替考考考考拉拉拉拉宁宁宁宁 抗抗抗抗菌菌菌菌谱谱谱谱类类类类似似似似万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素，抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性强强强强于于于于万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素。对对对对G G G G菌菌菌菌包包包包括括括括需需需需氧氧氧氧菌菌菌菌和和和和厌厌厌厌氧氧氧氧菌菌菌菌有有有有强强强强大大大大的的的的抗菌作用，耳肾毒性明显少于万古
28、霉素。抗菌作用，耳肾毒性明显少于万古霉素。抗菌作用，耳肾毒性明显少于万古霉素。抗菌作用，耳肾毒性明显少于万古霉素。2424抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用n n抗菌药物的应用目的抗菌药物的应用目的n n预防，治疗预防，治疗预防，治疗预防，治疗n n抗菌药物的品种选择抗菌药物的品种选择n n目标性和经验性目标性和经验性目标性和经验性目标性和经验性n n抗菌药物的使用方法抗菌药物的使用方法n n局部与全身（口服，肌注，静脉）局部与全身（口服，肌注，静脉）局部与全身（口服，肌注，静脉）局部与全身（口服，肌注，静脉）n n单用与联合单用与联合单用与联合单用与联合n n疗程疗程疗程疗程n n特殊人群
29、中的应用特殊人群中的应用特殊人群中的应用特殊人群中的应用n n抗菌治疗的策略抗菌治疗的策略n n序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药2525合理地使用抗生素原则合理地使用抗生素原则1、抗抗生生素素使使用用的的原原则则是是能能用用窄窄谱谱的的不不用用广广谱谱的的，能能用用低低级级的的不不用用高高级级的的，用用一一种种能能解解决决问题的就不用问题的就不用联合联合2、病病毒毒性性感感染染或或病病毒毒感感染染可可能能性性较较大大的的患患者者，一一般般不不使使用用抗抗生生素素。对对
30、发发热热原原因因不不明明，且且无无可可疑疑细细菌菌感感染染征征象象者者，不不宜宜使使用用抗抗生生素素。对对病病情情严严重重或或细细菌菌性性感感染染不不能能排排除除者者，可可针针对对性性地地选选用用抗抗生生素素，并并密密切切注注意意病病情情变变化化，一一旦旦确确认认为为非非细细菌菌性性感感染染者者，应应立立即即停停用用抗抗生生素。素。26263、对对重重症症细细菌菌感感染染、医医院院感感染染或或难难治治性性感感染染，应应力力争争采采集集标标本本进进行行细细菌菌培培养养和和体体外外药药敏敏试试验验。根根据据细细菌菌学学检检查查结结果果，结结合合临临床床选选用用敏敏感的抗生素。感的抗生素。4、要要避
31、避免免外外用用青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类及及氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗生生素素；对对眼眼科科、耳耳鼻鼻喉喉科科、外外科科、妇妇产产科科及及皮皮肤肤科科使使用用的的外外用用抗抗生生素素也也应应严严格格管管理，掌握适应症。理，掌握适应症。27275 5、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急要症状消失后，要及时停用抗
32、生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素性细菌性感染，在使用某种抗生素性细菌性感染，在使用某种抗生素性细菌性感染，在使用某种抗生素7272小时后，临床小时后，临床小时后，临床小时后，临床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感的药物。菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感的药物。菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感的药物。菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感的药物。6 6、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广、一般情况
33、不要因预防目的而使用抗生素，特别是广、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。围术期抗菌药物使用的时间不要过长，谱抗生素。围术期抗菌药物使用的时间不要过长，谱抗生素。围术期抗菌药物使用的时间不要过长，谱抗生素。围术期抗菌药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。不要过分依赖抗菌药物。不要过分依赖抗菌药物。不要过分依赖抗菌药物。7 7、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐
34、药菌株，同时要密切注意病人体内正常避免产生耐药菌株，同时要密切注意病人体内正常避免产生耐药菌株，同时要密切注意病人体内正常避免产生耐药菌株，同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。菌群失调，以免因此而诱发二重感染。菌群失调，以免因此而诱发二重感染。菌群失调，以免因此而诱发二重感染。 2828抗生素合理使用的难点抗生素合理使用的难点n n病原体检测需要时间病原体检测需要时间病原体检测需要时间病原体检测需要时间n n有些病原体常规方法难以检测有些病原体常规方法难以检测有些病原体常规方法难以检测有些病原体常规方法难以检测n n尚未认识的病原体尚未认识的病原体尚未认识的病原体尚未认
35、识的病原体n n与感染具有相似表现的非感染性疾病很多与感染具有相似表现的非感染性疾病很多与感染具有相似表现的非感染性疾病很多与感染具有相似表现的非感染性疾病很多n n引起某部位感染的病原体种类繁多，病原谱可变迁引起某部位感染的病原体种类繁多，病原谱可变迁引起某部位感染的病原体种类繁多，病原谱可变迁引起某部位感染的病原体种类繁多，病原谱可变迁n n不同宿主的常见病原谱可有显著差别不同宿主的常见病原谱可有显著差别不同宿主的常见病原谱可有显著差别不同宿主的常见病原谱可有显著差别n n大量病原体的耐药性在变迁，且有地区差异大量病原体的耐药性在变迁，且有地区差异大量病原体的耐药性在变迁，且有地区差异大量
36、病原体的耐药性在变迁，且有地区差异n n抗菌药物体内药动学、药效学，组织渗透与局部浓度抗菌药物体内药动学、药效学，组织渗透与局部浓度抗菌药物体内药动学、药效学，组织渗透与局部浓度抗菌药物体内药动学、药效学，组织渗透与局部浓度n n药物选择品种多，各有不同特点药物选择品种多，各有不同特点药物选择品种多，各有不同特点药物选择品种多，各有不同特点n n细菌生物膜，微生态平衡，诱发耐药菌的社会负担细菌生物膜，微生态平衡，诱发耐药菌的社会负担细菌生物膜，微生态平衡，诱发耐药菌的社会负担细菌生物膜，微生态平衡，诱发耐药菌的社会负担2929外科围术期抗生素使用问题外科围术期抗生素使用问题n n围术期抗生素应
37、用究竟有无作用围术期抗生素应用究竟有无作用?n n什么时候开始用药什么时候开始用药?n n抗生素种类选择抗生素种类选择?n n使用单次还是多次使用单次还是多次?n n采用怎样的给药途径？采用怎样的给药途径？3030抗生素应该在皮肤切开前半小时抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时或麻醉诱导开始时The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infectionClassen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286 Classen D
38、C, et al. NEJM 1992;326(5):281286 2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口3131经验性抗菌药物选药依据经验性抗菌药物选药依据院内或院外感染，最可能的致病菌院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退有无
39、肝、肾功能减退3232抗菌药物联合应用指征抗菌药物联合应用指征病因未明的严重感染病因未明的严重感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染联合用药可显著增加抗菌作用联合用药可显著增加抗菌作用(顽固感染顽固感染)感染部位抗菌药物不易渗入感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药较长期用药细菌易产生耐药333344复杂的感染病症与病原菌种类复杂的感染病症与病原菌种类44不断加重的耐药特性不断加重的耐药特性44为数众多的可选药物品种为数众多的可选药物品种正确选用抗感染药物已日渐困难343
40、4抗菌药物给药疗程抗菌药物给药疗程轻、中度社区肺炎轻、中度社区肺炎体温正常后体温正常后3 3天天医院感染或医院感染或G G杆菌肺炎杆菌肺炎约约1 12 2周周金葡菌或免疫抑制肺炎金葡菌或免疫抑制肺炎22周周吸入性肺炎，肺脓肿，真菌吸入性肺炎，肺脓肿，真菌数周数月数周数月3535抗菌药物给药方法与剂量抗菌药物给药方法与剂量n给药途径给药途径n给药间隔给药间隔n给药剂量给药剂量3636谷浓度谷浓度谷浓度谷浓度曲线下面积曲线下面积曲线下面积曲线下面积峰浓度峰浓度峰浓度峰浓度时间时间时间时间浓度浓度浓度浓度药代动力学概念药代动力学概念3737临床疗效的临床疗效的PK/PD标记参数标记参数Reprint
41、ed with permission from Schentag JJ et al. Clin Infect Dis 2001; 32 (Suppl. 1): S39-S46.C Cmin (min (谷值谷值) )半衰期半衰期AUC高于高于MICMIC时间时间时间时间时间时间血清浓度血清浓度血清浓度血清浓度C Cmax (max (峰值峰值) )AUCAUC2424MICMICCmaxMICor3838时间依赖型抗生素：PK/PD-内酰胺类抗生素决定抗生素疗效的主要参数血药浓度高于MIC的时间。即TMIC，要求达到2次给药间隙时间的40-60%，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给药次数
42、和延长给药间隔。TMIC达到40%-50%时，细菌清除率可达85%以上。3939ScandJInfectDisSuppl96:11-16,1995抗菌药物发挥作用所必需的抗菌药物发挥作用所必需的抗菌药物发挥作用所必需的抗菌药物发挥作用所必需的 Time above MICTime above MIC抗生素抗生素抗生素抗生素B BA A（%）碳青霉碳青霉碳青霉碳青霉烯类烯类 头孢类头孢类 青霉素青霉素青霉素青霉素类类30-40%30-40%50-60%50-60%50-60%50-60%给药间隔的多少给药间隔的多少%合适？合适？BA（ （%）B:TimeaboveMIC時間時間A:给药给药間隔間
43、隔時間時間4040%TMIC的最大化的最大化 n n增加每次给药量增加每次给药量n n增加每日给药次数增加每日给药次数n n延长点滴时间延长点滴时间 或持续给药或持续给药u选择充足的用量：安全性高的药物选择充足的用量：安全性高的药物u选择抗菌活性更为优异的抗菌药：选择抗菌活性更为优异的抗菌药：MIC值低的药物值低的药物4141浓度依赖型抗生素：-氨基糖苷类、喹诺酮类决定疗效的主要参数为峰值浓度(Cmax/MIC)和药时曲线下面积(AUC24/MIC)目前主张每日一次给药，这样可以提高血药峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性。实验和临床资料显示： Cmax/MIC810， AUC24/MIC100-
44、125可获得良好疗效，并可防止在疗程中产生耐药突变株。4242对付MDR 绿脓，延长给药效果+ 8.9+ 8.981.381.372.472.4哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦 4.5g 4.5g q6hq6h+ 24.3+ 24.380.780.756.456.4哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦 4.5g 4.5g q8hq8h+ 5.0+ 5.088.188.184.184.1美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 2g q8h2g q8h+6.7+6.783.883.877.177.1美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南
45、1g q8h1g q8h+ 2.7+ 2.772.072.069.369.3亚安培南亚安培南亚安培南亚安培南 1g q8h1g q8h+ 4.8+ 4.879.279.274.474.4头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟 2g q8h2g q8h+ 4.1+ 4.171.271.267.167.1Cefepime 1g q8hCefepime 1g q8h延长输注延长输注延长输注延长输注* *30-minute 30-minute 输注输注输注输注 杀菌累计分数杀菌累计分数(%)(%)杀菌累计分数杀菌累计分数(CFR(CFR，%)%)抗生素方案抗生素方案抗生素方案抗生素方案Ludwig E, e
46、t al. Int J Antimicrob Agents 2006;28:433-438.头孢头孢吡吡吡吡肟肟4343持持续续静脉点滴静脉点滴间间断静脉点滴断静脉点滴PP值值到不到不到不到不发热发热天数天数天数天数1.20.81.20.8(n=17)(n=17)2.41.52.41.5(n=13)(n=13)0.0120.012到白到白到白到白细细胞胞胞胞计计数正常天数数正常天数数正常天数数正常天数2.82.42.82.4(n=18)(n=18)3.92.23.92.2(n=13)(n=13)0.0650.065临临床治愈床治愈床治愈床治愈94%94%82%82%0.0810.081微生物清除微生物清除微生物清除微生物清除91%91%75%75%0.0920.092哌拉西林/三唑巴坦间断 vs. 持续给药: 临床疗效比较4444
