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1、 抗高血压药的合抗高血压药的合理应用理应用清远市人民医院蔡凯主任（20092009年基层版）年基层版）中国高血压防治指南要点中国高血压防治指南要点ll我国高血压流行趋势我国高血压流行趋势我国高血压流行趋势我国高血压流行趋势ll我国高血压防治现状我国高血压防治现状我国高血压防治现状我国高血压防治现状ll我国高血压的危害和负担我国高血压的危害和负担我国高血压的危害和负担我国高血压的危害和负担ll全国高血压社区管理的经验全国高血压社区管理的经验全国高血压社区管理的经验全国高血压社区管理的经验ll我国我国我国我国2 2 2 2亿高血压的分布亿高血压的分布亿高血压的分布亿高血压的分布基层指南编撰的背景基
2、层指南编撰的背景高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长 高血压高血压“三率三率”水平水平全球高血压治疗人群中的达标情况全球高血压治疗人群中的达标情况美国53.1加拿大41.0墨西哥21.8土耳其19.8德国33.6西班牙15.5希腊49.5英国29.2南非*47.6日本*55.7中国28.8台湾*18.0埃及33.5* data is for men onlyKearney et al. J Hypertens 2004; 22: 11-19我国高血压现状：三高三低我国高血压现状：三高三低三三高高三低三低05101520253035知晓率治疗率控制率百百分分比比（）30.224.7 6.1
3、患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低2004年中国居民营养与健康状况调查报告 我国城市居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人万人高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高高血压严重危害人类健康高血压严重危害人类健康全球30% 的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62的卒中事件由高血压直接导致49的心肌梗死由高血压
4、直接导致 导致导致30%62%49%卒中心梗高血压造成的全球心血管疾病负担的造成的全球心血管疾病负担的6 6个个主要危险因素主要危险因素 (WHO)(WHO)SBP115mmHg 45%胆固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%烟草12%不活动11%收缩压大于115mmHg 45%胆固醇超过胆固醇超过3.8mmol/L 28%烟草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects归因危险度归
5、因危险度中国中国35-6435-64岁人群（岁人群（1992-20021992-2002）基线血压）基线血压与与1010年总心血管事件发病的相对危险年总心血管事件发病的相对危险RR SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110- 人数比例人数比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3 ll全国全国全国全国2 2 2 2亿高血压患者亿高血压患者亿高血压患者亿高血压患者 ll全国每年由于血压升高而过早死亡全国每年由于血压升高而过早死亡全国每年由于血压升高
6、而过早死亡全国每年由于血压升高而过早死亡150150150150万人万人万人万人ll中国每年中国每年中国每年中国每年300300300300万人死于心血管病，其中一半与高万人死于心血管病，其中一半与高万人死于心血管病，其中一半与高万人死于心血管病，其中一半与高血压有关血压有关血压有关血压有关ll亚太队列表明亚太队列表明亚太队列表明亚太队列表明66%66%66%66%心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关ll全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费400400400400亿元亿元亿元亿元ll
7、高血压占慢性病门诊就诊人数的高血压占慢性病门诊就诊人数的高血压占慢性病门诊就诊人数的高血压占慢性病门诊就诊人数的41%41%41%41%，居首位，居首位，居首位，居首位我国高血压的负担我国高血压的负担我国我国2 2亿高血压患者应就诊区域分布亿高血压患者应就诊区域分布2000万人万人6000万人万人1.2 亿人亿人 第一节、高血压的检出第一节、高血压的检出第一节、高血压的检出第一节、高血压的检出 第二节、高血压的诊断与评估第二节、高血压的诊断与评估第二节、高血压的诊断与评估第二节、高血压的诊断与评估 第三节、高血压的治疗第三节、高血压的治疗第三节、高血压的治疗第三节、高血压的治疗 第四节、高血压
8、预防和教育第四节、高血压预防和教育第四节、高血压预防和教育第四节、高血压预防和教育 第五节、高血压的管理第五节、高血压的管理第五节、高血压的管理第五节、高血压的管理 第六节、高血压患者的双向转诊第六节、高血压患者的双向转诊第六节、高血压患者的双向转诊第六节、高血压患者的双向转诊 第七节、高血压防治工作考核及评估第七节、高血压防治工作考核及评估第七节、高血压防治工作考核及评估第七节、高血压防治工作考核及评估基层指南目录基层指南目录nn高血压基本定义高血压基本定义高血压基本定义高血压基本定义ll高血压是一种以动脉血压持续升高为特高血压是一种以动脉血压持续升高为特高血压是一种以动脉血压持续升高为特高
9、血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病征的进行性心血管损害的疾病征的进行性心血管损害的疾病征的进行性心血管损害的疾病; ; ; ; 是最常是最常是最常是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危见的慢性病；是心脑血管病最主要的危见的慢性病；是心脑血管病最主要的危见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。险因素。险因素。险因素。ll经非同日（一般间隔经非同日（一般间隔经非同日（一般间隔经非同日（一般间隔2 2 2 2周）三次测量，血周）三次测量，血周）三次测量，血周）三次测量，血压压压压140140140140和和和和/ / / /或或或或90mmHg90mmHg90mmHg90
10、mmHg，可考虑诊为高，可考虑诊为高，可考虑诊为高，可考虑诊为高血压。血压。血压。血压。高血压概念高血压概念1.1.1.1.高血压是可控的，大多数需长期治疗高血压是可控的，大多数需长期治疗高血压是可控的，大多数需长期治疗高血压是可控的，大多数需长期治疗; ; ; ;2.2.2.2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者降压治疗的好处公认，可降低高血压患者降压治疗的好处公认，可降低高血压患者降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险脑卒中及心脏病风险脑卒中及心脏病风险脑卒中及心脏病风险; ; ; ;3.3.3.3.降压治疗要达标；降压治疗要达标；降压治疗要达标；降压治疗要达标；4.4.
11、4.4.高血压可改变的危险因素：超重高血压可改变的危险因素：超重高血压可改变的危险因素：超重高血压可改变的危险因素：超重/ / / /肥胖肥胖肥胖肥胖, , , , 高高高高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。张。张。张。高血压防治的基本理念高血压防治的基本理念ll提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心率；降压治疗要达标；主要目标是减少心率；降
12、压治疗要达标；主要目标是减少心率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。脑血管病的发生和死亡。脑血管病的发生和死亡。脑血管病的发生和死亡。ll高血压防治是社会工程，政府主导，媒体高血压防治是社会工程，政府主导，媒体高血压防治是社会工程，政府主导，媒体高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。基层实施落实。基层实施落实。基层实施落实。我国高血压防治的主要任务我国高血压防治的主要任务1.1.1.1.高血压常见症状。高血压常见
13、症状。高血压常见症状。高血压常见症状。“无声杀手无声杀手无声杀手无声杀手” ”；2.2.2.2.建议成人每建议成人每建议成人每建议成人每2 2 2 2年测血压一次；利用各种机会年测血压一次；利用各种机会年测血压一次；利用各种机会年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来将高血压检出来将高血压检出来将高血压检出来3.3.3.3.机会性筛查机会性筛查机会性筛查机会性筛查4.4.4.4.重点人群筛查，重点人群筛查，重点人群筛查，重点人群筛查，35353535岁首诊测血压；高血压岁首诊测血压；高血压岁首诊测血压；高血压岁首诊测血压；高血压易患人群易患人群易患人群易患人群: BP130-139/85-89
14、; : BP130-139/85-89; : BP130-139/85-89; : BP130-139/85-89; 肥胖肥胖肥胖肥胖5.5.5.5.目标：提高人群高血压知晓率目标：提高人群高血压知晓率目标：提高人群高血压知晓率目标：提高人群高血压知晓率第一节第一节 高血压检出高血压检出1.1.1.1.测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。2.2.2.2.环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲
15、话环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话3.3.3.3.袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/32/32/32/3。4.4.4.4.血压读数应取偶数（血压读数应取偶数（血压读数应取偶数（血压读数应取偶数（0 0 0 0、2 2 2 2、4 4 4 4、6 6 6 6、8 8 8 8）。电子血压）。电子血压）。电子血压）。电子血压计以显示数据为准。计以显示数据为准。计以显示数据为准。计以显示数据为准。5.5.5.5.如果收缩压或舒张压的如果收缩压或舒张压的如果收缩压或舒张压的如果收缩压或舒张压的
16、2 2 2 2次读数相差次读数相差次读数相差次读数相差5mmHg5mmHg5mmHg5mmHg以上，以上，以上，以上，应再次测量，以应再次测量，以应再次测量，以应再次测量，以3 3 3 3次读数平均值作为测量结果次读数平均值作为测量结果次读数平均值作为测量结果次读数平均值作为测量结果6.6.6.6.收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯时相，舒张压读数取柯时相，舒张压读数取柯时相，舒张压读数取柯氏音第氏音第氏音第氏音第V V V V时相。时相。时相。时相。7.7.7.7.相隔相隔相隔相隔1-21-21-21-2分钟重复测量，取分钟重
17、复测量，取分钟重复测量，取分钟重复测量，取2 2 2 2次读数平均值记录。次读数平均值记录。次读数平均值记录。次读数平均值记录。 血压测量标准方法血压测量标准方法1.1.1.1.自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。活状态下的血压信息。活状态下的血压信息。活状态下的血压信息。2.2
18、.2.2.推荐使用符合国际标准的（推荐使用符合国际标准的（推荐使用符合国际标准的（推荐使用符合国际标准的（ESHESHESHESH、BHSBHSBHSBHS和和和和AAMIAAMIAAMIAAMI）上）上）上）上臂式全自动或半自动电子血压计。臂式全自动或半自动电子血压计。臂式全自动或半自动电子血压计。臂式全自动或半自动电子血压计。3.3.3.3.正常上限参考值为正常上限参考值为正常上限参考值为正常上限参考值为135/85 mmHg 135/85 mmHg 135/85 mmHg 135/85 mmHg 。自测血压值低。自测血压值低。自测血压值低。自测血压值低于诊所血压值。于诊所血压值。于诊所血
19、压值。于诊所血压值。4.4.4.4.自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压自测血压 ll高血压定义高血压定义高血压定义高血压定义ll高血压诊断高血压诊断高血压诊断高血压诊断ll高血压鉴别诊断高血压鉴别诊断高血压鉴别诊断高血压鉴别诊断排除继发性高血压排除继发性高血压排除继发性高血压排除继发性高血压ll高血压检查评估高血压检查评估高血压检查评估高血压检查评估ll危险分层危险分层危险分层危险分层第二节第二节 高血压的诊断评估高血压的诊断评估（一）病史采集（一）病史采集（一）病史采集（一）病史采集 病史：发病年龄
20、，血压最高水平，伴症状，降压药使用病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用 个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药孕药孕药孕药既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风
21、、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史史史史 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄年龄年龄年龄社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度初诊高血压的检查评
22、估（初诊高血压的检查评估（1 1）（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查 年龄、性别年龄、性别年龄、性别年龄、性别 测血压，老年人坐立位测血压，老年人坐立位测血压，老年人坐立位测血压，老年人坐立位 测身高体重，腰围测身高体重，腰围测身高体重，腰围测身高体重，腰围 心率、心律、大动脉搏动、血管杂音心率、心律、大动脉搏动、血管杂音心率、心律、大动脉搏动、血管杂音心率、心律、大动脉搏动、血管杂音初诊高血压的检查评估（初诊高血压的检查评估（2 2）（三）实验室检查（三）实验室检查（三）实验室检查（三）实验室检查1 1 1 1 基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白基本要求：尿常规、血钾、血
23、红蛋白基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白2 2 2 2 常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图3 3 3 3 必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，白，胸片，白，胸片，白，胸片，PWVPWVPWV
24、PWV初诊高血压的检查评估（初诊高血压的检查评估（3 3）（四）靶器官损害表现（四）靶器官损害表现（四）靶器官损害表现（四）靶器官损害表现心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足周围血管
25、：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉背动脉背动脉背动脉初诊高血压的检查评估（初诊高血压的检查评估（4 4）常见继发性高血压常见继发性高血压常见继发性高血压常见继发性高血压( ( ( (占高血压总数的占高血压总数的占高血压总数的占高血压总数的5-10%)5-10%)5-10%)5-10%)肾脏病肾脏病肾脏病肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤大动脉疾病大动脉疾病大动脉疾病大动脉疾病药物引起的高血压药物
26、引起的高血压药物引起的高血压药物引起的高血压排除继发性高血压排除继发性高血压1.1.1.1.发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于30303030岁；岁；岁；岁；2.2.2.2.高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达3 3 3 3级以上）；级以上）；级以上）；级以上）；3.3.3.3.血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；低血钾；低血钾；低血钾；4.4.4.4.夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、
27、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；5.5.5.5.阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；及多汗等；及多汗等；及多汗等；6.6.6.6.下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg以上；以上；以上；以上；7.7.7.7.降压效果差，不易控制。
28、降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。以下几种情况应警惕继发性高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能的可能血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)mmHg)正常血压正常血压1201208080正常高值正常高值120-139120-13988-8988-89高血压高血压 140 140 90 90I I级高血压（轻度）级高血压（轻度） 140 140 159 15990 - 9990 - 99IIII级高血压（中度）级高血压（中度） 160 160 179 179100 - 109100 - 109II
29、IIII级高血压（重度）级高血压（重度） 180 180110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 1409090按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层 （20092009年基层版指南）年基层版指南）其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或BP100BP1001091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危
30、高危高危112 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危 3 3个危险因素个危险因素靶器官损害靶器官损害高危高危高危高危高危高危简化危险分层简化危险分层分层分层 低危低危中危中危高危高危 （1）高血压）高血压1级级 RF=0分层分层 项目项目要点要点（1） 高高血压2 级 或 （2） 高血压高血压 1 级级 伴伴 RF 1-2个个 （1） 高血压血压 3 级级 或或 （2） 高高血压1 级或 2级 伴伴RF3个个 或或 （3）靶器官损害靶器官损害 或或 （4）临床疾患临床疾患 简化危险分层项目的内容简化危险分层项目的内容：分层分层 高血压分级高血压分级 危险因素危险因素项目项目 （SBP
31、/DBP） （RF） 靶器官损害靶器官损害 临床疾患临床疾患 1级：级：140-159 / 年龄年龄55岁岁分层分层 90-99 吸烟吸烟 项目项目 2级：级：160-179 / 血脂异常血脂异常内容内容 100-109 早发心血管家族史早发心血管家族史 3级：级： 180/ 肥胖肥胖 110 缺乏体力活动缺乏体力活动 左室肥厚左室肥厚 脑血管病脑血管病 颈动脉增厚颈动脉增厚 心脏病心脏病 肾功能受损肾功能受损 肾脏病肾脏病 周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病高血压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标（1 1）询问病史和简单体检询问病史和简单体检基本要求常
32、规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟 已知血脂异常 缺乏体力活动 早发心血管病家族史脑血管病 病史 心脏病病史周围血管病肾脏病 糖尿病 高血压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标（2 2）实验室检查实验室检查基本基本要求 常规常规要求空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）心电图（左室肥厚） 血肌酐：血肌酐：男男115umol/L（1.3mg/dL）;女女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿蛋白 尿微量白蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白，或白蛋白/肌酐比肌酐比:空腹血脂：空腹
33、血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底眼底 X线胸片线胸片 超声超声(颈动脉内膜增厚或斑块，颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚心脏左室肥厚) 动脉僵硬度（动脉僵硬度（PWV12m/s） 其它必要检查其它必要检查：选择性检查项目；：选择性检查项目； ：应当检查项目；：应当检查项目； 基本要求基本要求 ：最低要求完成的检查最低要求完成的检查高血压的治疗高血压的治疗血压控制目标值：血压控制目标值：1.1.一般一般140/90mmHg140/90mmHg 2. 2.糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病合并高血压患者合并高血压患者
34、130/80mmHg130/80mmHg1.1.1.1.正确认识正确认识正确认识正确认识“ “高血压标准高血压标准高血压标准高血压标准” ”是指导用药的基是指导用药的基是指导用药的基是指导用药的基础础础础 高血压诊断标准的变化（人为划分）高血压诊断标准的变化（人为划分）高血压诊断标准的变化（人为划分）高血压诊断标准的变化（人为划分） 目标血压各不相同目标血压各不相同目标血压各不相同目标血压各不相同高血压治疗的基本要点高血压治疗的基本要点2.2.2.2.收缩压比舒张压与心血管事件关系更密切收缩压比舒张压与心血管事件关系更密切收缩压比舒张压与心血管事件关系更密切收缩压比舒张压与心血管事件关系更密切
35、 历史上曾认为高血压患者心脑血管事件危险历史上曾认为高血压患者心脑血管事件危险历史上曾认为高血压患者心脑血管事件危险历史上曾认为高血压患者心脑血管事件危险主要与舒张压升高相关主要与舒张压升高相关主要与舒张压升高相关主要与舒张压升高相关。 SBPSBPSBPSBP140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg是比舒张压更重要的心血管疾是比舒张压更重要的心血管疾是比舒张压更重要的心血管疾是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素，血压从病危险因素，血压从病危险因素，血压从病危险因素，血压从115/75115/75115/75115/75mmHgmmHgmmHgmmHg起，每增加起，每增加起，每
36、增加起，每增加20/1020/1020/1020/10mmHgmmHgmmHgmmHg，心血管疾病危险就增加一倍。心血管疾病危险就增加一倍。心血管疾病危险就增加一倍。心血管疾病危险就增加一倍。 目前认为：舒张压不再是血压状况的主要决目前认为：舒张压不再是血压状况的主要决目前认为：舒张压不再是血压状况的主要决目前认为：舒张压不再是血压状况的主要决定因素，收缩压和脉压已经取代舒张压成为定因素，收缩压和脉压已经取代舒张压成为定因素，收缩压和脉压已经取代舒张压成为定因素，收缩压和脉压已经取代舒张压成为血压状况的主要决定因素。血压状况的主要决定因素。血压状况的主要决定因素。血压状况的主要决定因素。高血压
37、治疗的基本要点高血压治疗的基本要点3.3.非药物治疗不仅能预防高血压的发生，还能加强降非药物治疗不仅能预防高血压的发生，还能加强降非药物治疗不仅能预防高血压的发生，还能加强降非药物治疗不仅能预防高血压的发生，还能加强降压药的疗效压药的疗效压药的疗效压药的疗效高血压治疗的基本要点高血压治疗的基本要点1 1 1 1 坚持预防为主坚持预防为主坚持预防为主坚持预防为主2 2 2 2 非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用3 3 3 3 具体内容：具体内容：具体内容：具体内容：合理膳食合理膳食合理膳食合理膳食 限盐少脂限盐少脂限盐少脂限盐少脂适量
38、运动适量运动适量运动适量运动 控制体重控制体重控制体重控制体重戒烟限酒戒烟限酒戒烟限酒戒烟限酒 心理平衡心理平衡心理平衡心理平衡 （一）高血压非药物治疗（一）高血压非药物治疗 非药物疗法内容和目标非药物疗法内容和目标内内 容容目目 标标减少钠盐摄入减少钠盐摄入每人每日食盐小于每人每日食盐小于6克；克；合理饮食合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；斤；规律运动规律运动每周每周35次中量运动；次中量运动；控制体重控制体重BMI24kg/m2；腰围男；腰围男90cm；女；女 85cm戒烟戒烟坚决戒烟；坚决戒烟；限酒限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于不提倡饮白
39、酒；如饮酒，则每日白酒小于1两两; 葡萄酒小于葡萄酒小于2两；啤酒小于两；啤酒小于5两；两；心理平衡心理平衡调节情绪，缓解压力。调节情绪，缓解压力。ll何时开始治疗？何时开始治疗？何时开始治疗？何时开始治疗？ll治疗目标是什么？治疗目标是什么？治疗目标是什么？治疗目标是什么？ll选择什么治疗药物？选择什么治疗药物？选择什么治疗药物？选择什么治疗药物？（二）高血压药物治疗（二）高血压药物治疗中中中中国国国国高高高高血血血血压压压压防防防防治治治治指指指指南南南南建建建建议议议议以以以以血血血血压压压压水水水水平平平平结结结结合合合合评评评评估估估估危危危危险险险险因因因因素素素素、靶靶靶靶器器器
40、器官官官官损损损损害害害害、伴伴伴伴随随随随疾疾疾疾病病病病估估估估计计计计的的的的总危险进行分层，决定是否治疗。总危险进行分层，决定是否治疗。总危险进行分层，决定是否治疗。总危险进行分层，决定是否治疗。 高血压的治疗指征高血压的治疗指征降压治疗初始小剂量单药或两种药降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考选用参考C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+ C A D BC A D B血压160/100mmHg 低危，中危患者对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步确诊高血压确
41、诊高血压血压血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）C+A A+D C+D C+B FC+A A+D C+D C+B FC+B C+D C+A D+A FC+B C+D C+A D+A F注：注：A：ACEI或或ARB，B：阻滞剂阻滞剂 C：钙拮抗剂：钙拮抗剂 D：利尿剂：利尿剂 F: 复方制剂复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素受体拮抗剂；受体拮抗剂；：阻滞剂阻滞剂l治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药nn高血压治疗主要目标是血压达标，以便最高血压治疗主要目标是血
42、压达标，以便最高血压治疗主要目标是血压达标，以便最高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；高血压治疗目标高血压治疗目标 建建建建议议议议将将将将收收收收缩缩缩缩压压压压及及及及舒舒舒舒张张张张压压压压降降降降至至至至140/90140/90mmHgmmHg以以以以下下下下老年患者的血压降至老年患者的血压降至老年患者的血压降至老年患者的血压降至150/90150/90mmHgmmHg以下以下以下以下有有有有 糖糖糖糖 尿尿尿尿 病病病病 或或或或 肾
43、肾肾肾 病病病病 的的的的 患患患患 者者者者 ， 降降降降 压压压压 目目目目 标标标标 是是是是130/80130/80mmHgmmHg以下。以下。以下。以下。如如如如能能能能耐耐耐耐受受受受，所所所所有有有有患患患患者者者者的的的的血血血血压压压压还还还还可可可可进进进进一一一一步步步步降降降降低低低低，尽尽尽尽可可可可能能能能降降降降至至至至120/80mmHg120/80mmHg120/80mmHg120/80mmHg以以以以下下下下。但但但但冠冠冠冠心心心心病病病病DBPDBPDBPDBP低低低低于于于于60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg时应引起关注时应引起关注时应引
44、起关注时应引起关注高血压的治疗目标高血压的治疗目标nn在治疗高血压的同时，干预患者检查出来在治疗高血压的同时，干预患者检查出来在治疗高血压的同时，干预患者检查出来在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存的所有危险因素，并适当处理病人同时存的所有危险因素，并适当处理病人同时存的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。在的各种临床情况。在的各种临床情况。在的各种临床情况。高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则小剂量开始小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症24
45、小时平稳降压，尽量用长效药小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗个体化治疗降压药物选择直接直接PTCA的优点的优点利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）ACEIARB 受体阻滞剂受体阻滞剂一线降压药物一线降压药物选择降压药物时考虑的主要因素选择降压药物时考虑的主要因素降压疗效与降压外的心血管保护作用降压疗效与降压外的心血管保护作用降压药物的耐受性和效价比或患者的经降压药物的耐受性和效价比或患者的经 济承受能力济承受能力降降降降压压压压与与与与降降降降压压压压外外外外的的的的心心心心血血血血管管管管保保保保护护护护作作作作用用用用是是是是评评评评价价价价药物疗效的两个主要方
46、面。药物疗效的两个主要方面。药物疗效的两个主要方面。药物疗效的两个主要方面。 大大大大量量量量循循循循证证证证医医医医学学学学证证证证明明明明降降降降压压压压治治治治疗疗疗疗的的的的收收收收益益益益主主主主要要要要来自降压本身。来自降压本身。来自降压本身。来自降压本身。 各各各各类类类类降降降降压压压压药药药药之之之之间间间间疗疗疗疗效效效效上上上上的的的的差差差差异异异异是是是是相相相相对对对对 的。的。的。的。 不不不不同同同同类类类类别别别别降降降降压压压压药药药药除除除除降降降降压压压压外外外外，具具具具有有有有不不不不同同同同的的的的其他作用。其他作用。其他作用。其他作用。 降压与降
47、压外作用降压与降压外作用降压与降压外的血管保护作用的关系：降压与降压外的血管保护作用的关系：降压与降压外的血管保护作用的关系：降压与降压外的血管保护作用的关系：降压是前提、是根本，超越前提与根本降压是前提、是根本，超越前提与根本降压是前提、是根本，超越前提与根本降压是前提、是根本，超越前提与根本就无从谈心血管的保护作用就无从谈心血管的保护作用就无从谈心血管的保护作用就无从谈心血管的保护作用。但在血压。但在血压。但在血压。但在血压控制的前提下，要选择具有特定血管保控制的前提下，要选择具有特定血管保控制的前提下，要选择具有特定血管保控制的前提下，要选择具有特定血管保护作用的降压药，以使患者能够最大
48、限护作用的降压药，以使患者能够最大限护作用的降压药，以使患者能够最大限护作用的降压药，以使患者能够最大限度的获益。度的获益。度的获益。度的获益。 降压与降压外作用降压与降压外作用药物耐受性与性价比药物耐受性与性价比患者对药物的耐受性和药物的性价比或患者对药物的耐受性和药物的性价比或患者的经济承受能力直接影响患者的依患者的经济承受能力直接影响患者的依从性。从性。耐受性主要反映药物的安全性及对患者耐受性主要反映药物的安全性及对患者生活质量的影响。生活质量的影响。在选择降压药时要兼顾血压达标及价格在选择降压药时要兼顾血压达标及价格两个因素两个因素 。 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂HCT最初的降压作用是：
49、排钠利尿导致体内最初的降压作用是：排钠利尿导致体内钠、水负平衡，血容量减少，心排血量减少和钠、水负平衡，血容量减少，心排血量减少和血压下降。血压下降。长期用药主要由于外周血管阻力降低所致。长期用药主要由于外周血管阻力降低所致。利尿剂致小动脉平滑肌细胞内低钠，通过钠利尿剂致小动脉平滑肌细胞内低钠，通过钠钙交换使细胞内钙含量减少，血管平滑肌细胞钙交换使细胞内钙含量减少，血管平滑肌细胞膜受体对去甲肾上腺素等收缩性物质的反应性膜受体对去甲肾上腺素等收缩性物质的反应性降低。降低。利尿剂作用机制利尿剂作用机制讨论利尿剂作用机制利尿剂作用机制HCT早期外周血管阻力因早期外周血管阻力因交感神经系统交感神经系统
50、反射反射性活动而增加，但不能抵消心排血量的减少，性活动而增加，但不能抵消心排血量的减少，因而血压下降。因而血压下降。HCT可激活可激活RAAS系统系统（可能由血容量减少（可能由血容量减少所继发），使肾素、醛固酮增加，可拮抗所继发），使肾素、醛固酮增加，可拮抗HCT的部分降压作用。因而与的部分降压作用。因而与ACEI或或ARB合用是合理的。合用是合理的。 2020世世世世纪纪纪纪5050年年年年代代代代开开开开始始始始使使使使用用用用，2525mg mg bidbid，副副副副作作作作用较多。用较多。用较多。用较多。9090年代使用减少，现在又增加。年代使用减少，现在又增加。年代使用减少，现在又
51、增加。年代使用减少，现在又增加。 小剂量小剂量小剂量小剂量HCTHCT（ 1 12.5-252.5-25mg/dmg/d）具有良好的具有良好的具有良好的具有良好的抗高血压作用，副作用少。大于抗高血压作用，副作用少。大于抗高血压作用，副作用少。大于抗高血压作用，副作用少。大于50 50 mg/dmg/d降降降降压作用不增加。压作用不增加。压作用不增加。压作用不增加。 以小剂量利尿剂为基础的抗高血压治疗可以小剂量利尿剂为基础的抗高血压治疗可以小剂量利尿剂为基础的抗高血压治疗可以小剂量利尿剂为基础的抗高血压治疗可降低老年高血压患者心血管事件。降低老年高血压患者心血管事件。降低老年高血压患者心血管事件
52、。降低老年高血压患者心血管事件。 可单用或与其它药合用用于对各级高血压可单用或与其它药合用用于对各级高血压可单用或与其它药合用用于对各级高血压可单用或与其它药合用用于对各级高血压的治疗。的治疗。的治疗。的治疗。利尿剂的应用利尿剂的应用利尿剂的应用利尿剂的应用适应证适应证适应证适应证： 合并充血性心力衰竭合并充血性心力衰竭合并充血性心力衰竭合并充血性心力衰竭 老年高血压老年高血压老年高血压老年高血压 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证 强制性：痛风强制性：痛风强制性：痛风强制性：痛风 可能性：妊娠可能性：妊娠可能性：妊娠可能性：妊娠利尿剂的适
53、应证和禁忌证利尿剂的适应证和禁忌证利尿剂的适应证和禁忌证利尿剂的适应证和禁忌证电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱: : NaNa+ +, K, K+ +, Ca, Ca+, Mg, Mg+ 代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒 代谢改变代谢改变代谢改变代谢改变: : 高血糖高血糖高血糖高血糖, , 尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症, , 痛风痛风痛风痛风 LDL-C and TGLDL-C and TG神经内分泌激活神经内分泌激活神经内分泌激活神经内分泌激活低血压和氮质血症低血压和氮质血症低血压和氮质血症低血压和氮质血症利尿剂的副作用利尿剂的副作用利尿剂的副作用利尿剂的副作用吲达帕胺
54、吲达帕胺吲达帕胺吲达帕胺 作用部位与作用部位与作用部位与作用部位与HCTHCT相似，利尿作用比相似，利尿作用比相似，利尿作用比相似，利尿作用比HCTHCT强。强。强。强。 对血管平滑肌有直接松弛作用。对血管平滑肌有直接松弛作用。对血管平滑肌有直接松弛作用。对血管平滑肌有直接松弛作用。 2.52.5mg/dmg/d在降低血压的同时，对心指数、肾在降低血压的同时，对心指数、肾在降低血压的同时，对心指数、肾在降低血压的同时，对心指数、肾血流量、肾小球滤过率等无明显影响。血流量、肾小球滤过率等无明显影响。血流量、肾小球滤过率等无明显影响。血流量、肾小球滤过率等无明显影响。 对脂、糖代谢无明显影响。对脂
55、、糖代谢无明显影响。对脂、糖代谢无明显影响。对脂、糖代谢无明显影响。 逆转左室肥厚。逆转左室肥厚。逆转左室肥厚。逆转左室肥厚。其它利尿剂其它利尿剂其它利尿剂其它利尿剂袢利尿剂（速尿）袢利尿剂（速尿）袢利尿剂（速尿）袢利尿剂（速尿） 对肾功能正常的高血压患者，疗效不优于对肾功能正常的高血压患者，疗效不优于对肾功能正常的高血压患者，疗效不优于对肾功能正常的高血压患者，疗效不优于HCTHCT。主要原因可能是作用时间短。主要原因可能是作用时间短。主要原因可能是作用时间短。主要原因可能是作用时间短。 主要应用于高血压危象及有氮质血症的高血主要应用于高血压危象及有氮质血症的高血主要应用于高血压危象及有氮质
56、血症的高血主要应用于高血压危象及有氮质血症的高血压患者压患者压患者压患者。 适应症：适应症：适应症：适应症： 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭其它利尿剂其它利尿剂其它利尿剂其它利尿剂螺内酯螺内酯 适应症：适应症： 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心肌梗死后心肌梗死后 禁忌症禁忌症 强制性：肾功能衰竭、高钾血症强制性：肾功能衰竭、高钾血症其它利尿剂其它利尿剂其它利尿剂其它利尿剂院前处理院前处理院前处理院前处理醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂心排出量持续减少（心排出量持续减少（2020）和周围血管阻
57、）和周围血管阻力晚期下降力晚期下降( (最初上升之后最初上升之后12123636小时小时) )可可能是重要的原因。能是重要的原因。拉贝洛尔有拉贝洛尔有阻滞作用，动脉血管扩张，阻滞作用，动脉血管扩张，可迅速降低血压。可迅速降低血压。 降低心输出量；降低心输出量；降低心输出量；降低心输出量；阻滞神经元末梢的阻滞神经元末梢的阻滞神经元末梢的阻滞神经元末梢的 受体可减少去甲肾上腺受体可减少去甲肾上腺受体可减少去甲肾上腺受体可减少去甲肾上腺素的释放；素的释放；素的释放；素的释放；作用于中枢神经使肾上腺素能分泌减少；作用于中枢神经使肾上腺素能分泌减少；作用于中枢神经使肾上腺素能分泌减少；作用于中枢神经使肾
58、上腺素能分泌减少；减弱减弱减弱减弱RAASRAAS系统的活性系统的活性系统的活性系统的活性( (因为因为因为因为 受体可介导肾受体可介导肾受体可介导肾受体可介导肾素释放素释放素释放素释放) )。所有的。所有的。所有的。所有的 受体阻滞剂均可降低血循受体阻滞剂均可降低血循受体阻滞剂均可降低血循受体阻滞剂均可降低血循环中的肾素水平，但抗高血压作用并不直接环中的肾素水平，但抗高血压作用并不直接环中的肾素水平，但抗高血压作用并不直接环中的肾素水平，但抗高血压作用并不直接与此相关。不能排除与此相关。不能排除与此相关。不能排除与此相关。不能排除 阻滞剂对血管组织局阻滞剂对血管组织局阻滞剂对血管组织局阻滞剂
59、对血管组织局部部部部RAASRAAS的作用。的作用。的作用。的作用。 受体阻滞剂作用机制受体阻滞剂作用机制受体阻滞剂作用机制受体阻滞剂作用机制适应症：适应症：适应症：适应症： 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后 充血性心力衰竭（剂量增加）充血性心力衰竭（剂量增加）充血性心力衰竭（剂量增加）充血性心力衰竭（剂量增加） 妊娠妊娠妊娠妊娠 快速性心律失常快速性心律失常快速性心律失常快速性心律失常禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症 强制性：哮喘、强制性：哮喘、强制性：哮喘、强制性：哮喘、COPDCOPD、AVBAVB（2 23 3度）度）度）度） 可能性：外周血管病、糖耐量异常、
60、运动员可能性：外周血管病、糖耐量异常、运动员可能性：外周血管病、糖耐量异常、运动员可能性：外周血管病、糖耐量异常、运动员和体力活动多的人和体力活动多的人和体力活动多的人和体力活动多的人受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂平滑肌痉挛：支气管痉挛、肢体发凉平滑肌痉挛：支气管痉挛、肢体发凉平滑肌痉挛：支气管痉挛、肢体发凉平滑肌痉挛：支气管痉挛、肢体发凉心脏抑制：心动过缓、负性肌力作用心脏抑制：心动过缓、负性肌力作用心脏抑制：心动过缓、负性肌力作用心脏抑制：心动过缓、负性肌力作用穿过血脑屏障：失眠、抑郁穿过血脑屏障：失眠、抑郁穿过血脑屏障：失眠、抑郁穿过血脑屏障：失眠、抑郁 受体阻滞剂的副作用受体
61、阻滞剂的副作用受体阻滞剂的副作用受体阻滞剂的副作用ACEIACEIACEIACEI血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂适应症：适应症：适应症：适应症： 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室功能不全 心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后 非糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病 1 1型糖尿病肾病型糖尿病肾病型糖尿病肾病型糖尿病肾病 蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症 强制性：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄强制性：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄强制性：妊娠、
62、高钾血症、双侧肾动脉狭窄强制性：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制周围和组织通过抑制周围和组织通过抑制周围和组织通过抑制周围和组织ACEACE，使血管紧张素使血管紧张素使血管紧张素使血管紧张素IIII减少，减少，减少，减少，同时抑制缓激肽酶，使缓激肽降解减少。同时抑制缓激肽酶，使缓激肽降解减少。同时抑制缓激肽酶，使缓激肽降解减少。同时抑制缓激肽酶，使缓激肽降解减少。起效缓慢，起效缓慢，起效缓慢，起效缓慢，3 34 4周达到最大降压作用，限制钠盐周达到最大降压作用，限制钠盐周达到最大降压作用，限制钠盐周达
63、到最大降压作用，限制钠盐摄入及联合利尿剂可使起效迅速和增加降压效果。摄入及联合利尿剂可使起效迅速和增加降压效果。摄入及联合利尿剂可使起效迅速和增加降压效果。摄入及联合利尿剂可使起效迅速和增加降压效果。改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，在肥胖、糖改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，在肥胖、糖改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，在肥胖、糖改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，在肥胖、糖尿病和心、肾靶器官损害的高血压患者降压相对尿病和心、肾靶器官损害的高血压患者降压相对尿病和心、肾靶器官损害的高血压患者降压相对尿病和心、肾靶器官损害的高血压患者降压相对较好疗效。较好疗效。较好疗效。较好疗效。血管紧张素转换酶抑制剂血
64、管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂1.1.干干咳咳见见于于5 51010的的病病人人，与与肺肺淤淤血血或或伴伴同同疾疾病病如如呼呼吸吸系系统统疾疾病病不不易易鉴鉴别别。可可能能与与肺肺内内缓缓激激肽肽和和/ /或或P P物物质质升升高高有有关关。咳咳嗽嗽不不是是剂剂量量依依赖赖的的，更更常常见见于于女女性性和和亚亚洲洲人人，在在治疗的一周到数月出现，有时需停药。治疗的一周到数月出现，有时需停药。ACEIACEIACEIACEI的副作用的副作用的副作用的副作用ACEIACEI的副作用的副作用2.2.由由于于醛醛固固酮酮减减少少可可致致高高钾钾血血症症，较较少少见见于
65、于肾肾功功能能正正常常者者，在在充充血血性性心心力力衰衰竭竭及及老老年年人人相相对对较较常常见见。高高钾钾最最常常见见于于肾肾功功能能受受损损、糖糖尿尿病病、同同时时补补钾钾或或使使用用保保钾钾利利尿尿剂剂、肝肝素或非甾体抗炎药（素或非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）的病人。的病人。3.3.蛋白尿。蛋白尿。4.4.血管性水肿是少见但严重的副作用。血管性水肿是少见但严重的副作用。ACEI的副作用的副作用5.5.急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭。ACEIACEI可可增增加加血血尿尿素素氮氮和和肌肌酐酐水水平平。在在继继续续治治疗疗后后多多数数病病人人肌肌酐酐维维持持稳稳定定或或降降到到治治疗疗前
66、前水水平平。急急性性肾肾衰衰竭竭更更常常见见于于大大量量利利尿尿致致血血容容量量不不足足、低低钠钠血血症症、双双侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄、优优势势侧侧（或或单单肾肾）肾肾动动脉脉狭狭窄窄及及肾肾移移植植受受体体。在在这这些些情情况况下下，肾肾素素释释放放增增加加，血血管管紧紧张张素素水水平平升升高高，出出球球动动脉脉收收缩缩以以维维持持GFRGFR。ACEIACEI降降低低血血管管紧紧张张素素水水平平，使使出出球球动动脉脉扩扩张张，GFRGFR降降低低，导导致致肌肌酐酐水平升高。水平升高。ACEIACEI的禁忌症的禁忌症1.1.血血管管神神经经性性水水肿肿，过过敏敏及及双双侧侧肾肾动动脉脉狭狭
67、窄窄为绝对禁忌症。为绝对禁忌症。2.2.尽尽管管育育龄龄妇妇女女不不是是ACEIACEI的的禁禁忌忌症症，但但一一旦旦怀疑或诊断妊娠即应停药。怀疑或诊断妊娠即应停药。3.3.如如血血钾钾6.06.0mmolmmol/L/L或或在在ACEIACEI治治疗疗后后肌肌酐酐升升高高5050，或或超超过过3 3mg/dLmg/dL（256mmol/L256mmol/L以以上上）应停用应停用ACEIACEI。ARBARB作用机理作用机理血管紧张素原非ACE途径(例如:糜蛋白酶)收缩血管细胞生长钠/水储留交感神经激活肾素血管紧张素I血管紧张素IIACE咳嗽血管性水肿益处缓激肽 非活性片段扩张血管抗增殖(激肽
68、) 醛固酮AT2AT1ACEIARB通过阻断组织血管紧张素通过阻断组织血管紧张素通过阻断组织血管紧张素通过阻断组织血管紧张素IIII受体亚型受体亚型受体亚型受体亚型ATAT1 1，更充分有更充分有更充分有更充分有效血管紧张素效血管紧张素效血管紧张素效血管紧张素IIII的水钠潴留、血管收缩和组织重构。的水钠潴留、血管收缩和组织重构。的水钠潴留、血管收缩和组织重构。的水钠潴留、血管收缩和组织重构。激活血管紧张素激活血管紧张素激活血管紧张素激活血管紧张素IIII受体亚型受体亚型受体亚型受体亚型ATAT2 2 ，进一步拮抗受体，进一步拮抗受体，进一步拮抗受体，进一步拮抗受体亚型亚型亚型亚型ATAT1
69、1的生物学效应。的生物学效应。的生物学效应。的生物学效应。起效缓慢，起效缓慢，起效缓慢，起效缓慢，6 68 8周达到最大降压作用，作用持续周达到最大降压作用，作用持续周达到最大降压作用，作用持续周达到最大降压作用，作用持续2424小时以上。限制钠盐摄入及联合利尿剂可明显增加小时以上。限制钠盐摄入及联合利尿剂可明显增加小时以上。限制钠盐摄入及联合利尿剂可明显增加小时以上。限制钠盐摄入及联合利尿剂可明显增加疗效。疗效。疗效。疗效。副作用少。副作用少。副作用少。副作用少。ARBARBARBARB适应症：适应症：适应症：适应症： 2 2型糖尿病肾病型糖尿病肾病型糖尿病肾病型糖尿病肾病 糖尿病微量白蛋白
70、尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚 ACEIACEI咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症 强制性：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄强制性：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄强制性：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄强制性：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄ARBARBARBARB降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖L L型型型型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋收缩钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋收缩钙
71、通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋收缩钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性。耦联，降低阻力血管的收缩反应性。耦联，降低阻力血管的收缩反应性。耦联，降低阻力血管的收缩反应性。钙拮抗剂还能减轻血管紧张素钙拮抗剂还能减轻血管紧张素钙拮抗剂还能减轻血管紧张素钙拮抗剂还能减轻血管紧张素II II 和和和和 肾上腺素能肾上腺素能肾上腺素能肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗效和降压钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗
72、效和降压钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗效和降压钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强，短期治疗一般降低血压幅度相对较强，短期治疗一般降低血压幅度相对较强，短期治疗一般降低血压幅度相对较强，短期治疗一般降低血压10%-15%10%-15%，剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异性，剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异性，剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异性，剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异性较小，与其它类型降压药物联合治疗能明显增强较小，与其它类型降压药物联合治疗能明显增强较小，与其它类型降压药物联合治疗能明显增强较小，与其它类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用
73、。降压作用。降压作用。降压作用。钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂除心力衰竭外除心力衰竭外除心力衰竭外除心力衰竭外, ,钙拮抗剂较少有治疗禁忌证，对血脂、钙拮抗剂较少有治疗禁忌证，对血脂、钙拮抗剂较少有治疗禁忌证，对血脂、钙拮抗剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好。药依从性较好。药依从性较好。药依从性较好。 老年患者有较好的降压疗效；老年患者有较好的降压疗效；老年患者有较好的降压疗效；老年患者有较好的降压疗效； 高钠摄
74、入不影响降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效； 非体类抗炎症药物不干扰降压作用；非体类抗炎症药物不干扰降压作用；非体类抗炎症药物不干扰降压作用；非体类抗炎症药物不干扰降压作用； 在嗜酒的患者也有显著降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用； 可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；者；者；者； 长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用长期治疗时还具有抗
75、动脉粥样硬化作用长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂适应症：适应症：适应症：适应症： 前列腺增生前列腺增生前列腺增生前列腺增生 高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症 强制性：体位性低血压强制性：体位性低血压强制性：体位性低血压强制性：体位性低血压 可能性：充血性心力衰竭可能性：充血性心力衰竭可能性：充血性心力衰竭可能性：充血性心力衰竭 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂交感神经抑制剂：利血平交感神经抑制剂：利血平交感神经抑制剂：利血平交感神经抑制剂：利血平直接血管扩张剂：肼屈嗪直接血管扩张剂：肼屈嗪直接血管扩张剂：肼屈嗪直接血管扩张剂：肼
76、屈嗪 副作用多，不单独使用，可联合药。副作用多，不单独使用，可联合药。副作用多，不单独使用，可联合药。副作用多，不单独使用，可联合药。其它降压药其它降压药其它降压药其它降压药六六大类降压药大类降压药的相同与不同的相同与不同相同之处相同之处降压幅度相同降压幅度相同不同之处不同之处强适应症不同强适应症不同对靶器官保护不同对靶器官保护不同循证医学证据不同循证医学证据不同根据病人的具体情况，六大类抗高血压药根据病人的具体情况，六大类抗高血压药均可以作为首选、单用或联合应用治疗高血均可以作为首选、单用或联合应用治疗高血压。压。受体阻滞剂受体阻滞剂一般只有在嗜铬细胞瘤、老一般只有在嗜铬细胞瘤、老年高血压伴
77、前列腺增生或联合用药时作为首年高血压伴前列腺增生或联合用药时作为首选。选。 降压药物选择总原则降压药物选择总原则降压药物选择总原则降压药物选择总原则 ARBARB在预防脑卒中方面优于在预防脑卒中方面优于在预防脑卒中方面优于在预防脑卒中方面优于 - -阻滞剂，尤其对老人阻滞剂，尤其对老人阻滞剂，尤其对老人阻滞剂，尤其对老人和左室肥厚的病人和左室肥厚的病人和左室肥厚的病人和左室肥厚的病人 HCTHCT更能预防心力衰竭的发生更能预防心力衰竭的发生更能预防心力衰竭的发生更能预防心力衰竭的发生 ACEIACEI和和和和ARBARB能延缓能延缓能延缓能延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功糖尿病和非糖尿病肾病的肾
78、功糖尿病和非糖尿病肾病的肾功糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全能不全能不全能不全 ARBARB改善改善改善改善左室肥厚的效果优于左室肥厚的效果优于左室肥厚的效果优于左室肥厚的效果优于 - -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 在延缓颈动脉粥样硬化方面，钙拮抗剂优于利尿剂在延缓颈动脉粥样硬化方面，钙拮抗剂优于利尿剂在延缓颈动脉粥样硬化方面，钙拮抗剂优于利尿剂在延缓颈动脉粥样硬化方面，钙拮抗剂优于利尿剂降压药物的选择降压药物的选择降压药物的选择降压药物的选择 利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂、 - -阻滞剂、钙拮抗剂、阻滞剂、钙拮抗剂、阻滞剂、钙拮抗剂、阻滞剂、钙拮抗剂、ACEIACEI及及及及ARBARB是主
79、是主是主是主要的降压药物。要的降压药物。要的降压药物。要的降压药物。 阻滞阻滞阻滞阻滞剂仍可考虑使用，尤其合用。剂仍可考虑使用，尤其合用。剂仍可考虑使用，尤其合用。剂仍可考虑使用，尤其合用。降压药物的选择降压药物的选择降压药物的选择降压药物的选择联合用药1234AASK (92mmHg MAP)HOT (80mmHg - 舒张压舒张压)MDRD (92mmHg MAP)ABCD (75mmHg - 舒张压舒张压)UKPDS (85mmHg - 舒张压舒张压)降压药物数量降压药物数量在不同血压控制水在不同血压控制水平的随机化试验中，平的随机化试验中，为了降低血压而应为了降低血压而应用的不同类型抗
80、高用的不同类型抗高血压药物的平均数血压药物的平均数量量控制血压要用多少种药物控制血压要用多少种药物? ?重要的高血压理论10的法则（Rule of TENS）高血压的两种类型（Two Basic Types）A20B20A20BaselineMonotherapy- 10- 20A20C20B20mmHg10的法则（Rule of TENS）1 additional drug for every additional 10 mmHg reduction in BP六大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药只能降低收缩压约10mmHg六大类降压药之间在降压幅度上相同，要避免片面夸大某一类降压药
81、物的降压作用10的法则（Rule of TENS）高血压的两种类型高血压的两种类型Two Basic TypesTwo Basic Types肾素过多（RAAS激活）-65%盐敏感-35%Treatment for one type of hypertension will be ineffective for the other拮抗拮抗RAASRAAS的药物的药物ACEI, ARB, BBACEI, ARB, BBSalt-reducing drugsSalt-reducing drugsDiuretics, CCBDiuretics, CCB拮抗拮抗RAASRAAS的药物对的药物对65%6
82、5%的病人有效。的病人有效。高血压的两种类型高血压的两种类型联合用药的重要性是控制高血压的关键是控制高血压的关键HOT：单一用药由单一用药由63到到33联合用药由联合用药由4250到到93JNC7：血压比目标血压高血压比目标血压高20/10mmHg，初始用药可联合用药。初始用药可联合用药。联合用药的基本要求联合用药的基本要求联合用药的一般要求为：联合用药的一般要求为：两种药物作用机制不同，最好可以互补；两种药物作用机制不同，最好可以互补；两两种种药药物物联联用用后后的的降降压压效效果果应应优优于于任任一一独独立立组合；组合；联用后不良反应减少，或至少不增加；联用后不良反应减少，或至少不增加；为
83、为提提高高依依从从性性，最最好好每每天天一一次次给给药药，疗疗效效维维持持2424小时以上；小时以上；联用后有更好的靶器官保护作用。联用后有更好的靶器官保护作用。 ll采取各药的按需剂量配比处方，其优点是采取各药的按需剂量配比处方，其优点是采取各药的按需剂量配比处方，其优点是采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量可以根据临床需要调整品种和剂量可以根据临床需要调整品种和剂量可以根据临床需要调整品种和剂量ll采用固定配比复方，其优点是方便，有利采用固定配比复方，其优点是方便，有利采用固定配比复方，其优点是方便，有利采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。
84、于提高病人的依从性。于提高病人的依从性。于提高病人的依从性。ll传统复方制剂：复降片、降压传统复方制剂：复降片、降压传统复方制剂：复降片、降压传统复方制剂：复降片、降压0 0 0 0号、珍菊片号、珍菊片号、珍菊片号、珍菊片联合用药方式联合用药方式并发症处理并发症处理降压联合治疗方案降压联合治疗方案利尿剂利尿剂 - -阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂ACEACE抑制剂抑制剂/ /ARBARB二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂- -阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACEACE抑制抑制剂抑制抑制剂/ /ARBARB - -阻滞剂阻滞剂- -阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂利尿剂钙拮抗剂利尿剂其它其它1 1、噻嗪类利尿剂保
85、钾利尿剂、噻嗪类利尿剂保钾利尿剂利利尿尿剂剂引引起起的的低低钾钾增增加加心心脏脏骤骤停停。氨氨苯苯喋喋啶啶和和阿阿米米洛洛利利的的利利尿尿和和降降压压作作用用相相对对较较小小，与与噻噻嗪嗪类类合合用用的的目目的的主主要要是是保保钾钾。螺螺内内酯酯，有有降降低低血血压压及及一一定程度的利尿作用。耐受性好，不良反应少。定程度的利尿作用。耐受性好，不良反应少。在在与与大大剂剂量量ACEIACEI，ARBARB合合用用时时，在在某某些些病病人人要要警警惕惕高高钾钾血血症症，如如糖糖尿尿病病、慢慢性性肾肾功功能能不不全全病病人人。对对减减轻轻靶靶器器官官损损害害如如左左室室肥肥厚厚及及微微量量蛋蛋白白尿
86、尿尤尤其其有有效。效。袢袢利利尿尿剂剂，如如速速尿尿，也也可可与与保保钾钾利利尿尿剂剂合合用用。在在治治疗疗顽顽固固水水肿肿时时，有有时时袢袢利利尿尿剂剂与与噻噻嗪嗪类类合合用用，容量不足和低钾是常见的副作用。容量不足和低钾是常见的副作用。2 2、受体阻滞剂受体阻滞剂+ +噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 支支持持该该组组合合的的证证据据有有STOP、MRC及及ALLHAT等等研研究究。噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂的的剂剂量量HCT12.5mg，甚甚至至6.25mg可降低血压。可降低血压。利利尿尿剂剂和和受受体体阻阻滞滞剂剂均均可可降降低低血血压压。但但无无试试验验证证明明，受受体体阻阻滞滞剂剂可可降降低
87、低高高血血压压患患者者的的心心血血管管发发病病率率和和死死亡亡率率。受受体体阻阻滞滞剂剂加加利利尿尿剂剂组组合合对对心心血血管管发发病病率率和和死死亡亡率率的的有有益益作作用用来来自自利利尿尿剂剂治治疗疗，对对无无并并发发症症的的高高血血压压患患者者，应应避避免免这这种种在在联联合合用用药药。对对老老年年病病人人更更是是如如此此，他他们们常常为为单单纯纯收收缩缩期期高高血血压。压。心肌梗死后病人及心肌梗死后病人及CHF病人。病人。3 3、抗肾上腺素能药利尿剂、抗肾上腺素能药利尿剂现现在在少少用用。抗抗肾肾上上腺腺素素能能药药，如如甲甲基基多多巴巴、可可乐乐定定、利利血血平平等等对对高高血血压压
88、的的病病理理生生理理有有许许多多有有益益的的作作用用。这这些些药药物物减减轻轻心心脏脏/ /血血管管肥肥厚厚，减减少少蛋蛋白白尿尿，维维持持心心输输出出量量，降降低低血血管管阻阻力力及及保保持持肾肾灌灌注注。即即使使在在代代谢谢综综合合征征的的患患者者，抗抗肾肾上上腺腺素素能能药药对对异异常常的内分泌代谢也有有益的作用，小剂量耐受好。的内分泌代谢也有有益的作用，小剂量耐受好。在在达达到到其其它它类类别别抗抗高高血血压压药药物物相相似似疗疗效效时时，其其副副作用大。作用大。无对心血管发病率和死亡率的循证医学证据。无对心血管发病率和死亡率的循证医学证据。 4 4、钙拮抗剂利尿剂、钙拮抗剂利尿剂 大
89、大规规模模临临床床试试验验证证明明钙钙拮拮抗抗剂剂利利尿尿剂剂有有相相加加的的降降压压作作用用，非非二二氢氢吡吡啶啶类类更更强强。因因此此，从从血血压压的的角角度度看看，两两者者合合用用是是合合理理的的。但但利利尿尿剂剂低低钾钾，而而钙钙拮拮抗抗剂剂尽尽管管不不致致低低钾钾，有有一一些些利利钠钠作作用用。因因此此，两两者者合合用用理理论论上上使使过过多多容量缺失。容量缺失。4 4、钙拮抗剂利尿剂、钙拮抗剂利尿剂 钙钙拮拮抗抗剂剂引引起起的的踝踝水水肿肿不不是是钠钠水水潴潴留留引引起起，而而是是用用于于直直立立时时，小小动动脉脉收收缩缩减减弱弱，使使毛毛细细血血管管高高压压所所致致。因因此此这这
90、种种血血管管扩扩张张性性水水肿肿对对利利尿尿剂剂反反应应不不好好，而而对对阻阻断断RAASRAAS（ACEIACEI或或ARBARB）反应很好。反应很好。5 5、钙拮抗剂、钙拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂短短效效钙钙拮拮抗抗剂剂增增加加心心率率和和心心输输出出量量，激激活活交交感感神神经经系系统统，对对心心血血管管不不利利。长长效效钙钙拮拮抗抗剂剂上上述述作作用用较较小小，但但部部分分二二氢氢吡吡啶啶类类单单剂剂治治疗疗者者，数数周周后后仍仍有有这这些些作作用用。非非二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮抗剂降低交感神经张力。拮抗剂降低交感神经张力。二二氢氢吡吡啶啶类类增增加加交交感感神神经经活活性性的的作作
91、用用可可为为受受体体阻阻滞滞剂剂所所抵抵消消。因因而而这这种种组组合合在在高高血血压压和冠心病是有用的，也有循证医学证据。和冠心病是有用的，也有循证医学证据。非非二二氢氢吡吡啶啶类类不不要要与与受受体体阻阻滞滞剂剂合合用用，对对窦房结和房室传导有相加的。窦房结和房室传导有相加的。6 6、受体阻滞剂受体阻滞剂+ +ACEI/ARBACEI/ARB有有证证据据表表明明这这种种组组合合的的降降压压作作用用小小于于相相加加作作用用， ALLHATALLHAT研究支持这种观点。研究支持这种观点。受受体体阻阻滞滞剂剂降降压压作作用用在在某某种种程程度度上上，与与减减少少球球旁旁细细胞胞肾肾素素释释放放有有
92、关关。肾肾素素减减少少意意味味着着可可用用于于转转化化为为血血管管紧紧张张素素的的血血管管紧紧张张素素减减少少。结结果果ACEIACEI作作用用的基质减少，疗效降低。对的基质减少，疗效降低。对ARBARB也是如此。也是如此。使使用用ACEIACEI或或ARBARB后后，由由于于负负反反馈馈机机制制，球球旁旁细细胞胞被被刺刺激激，分分泌泌更更多多的的肾肾素素。这这种种“代代偿偿”性性的的肾肾素素分分泌泌可可为为受受体体阻阻滞滞剂剂削削弱弱。因因此此，通通过过降降低低使使用用ACEI/ARBACEI/ARB患患者者血血肾肾素素水水平平，受受体体阻阻滞滞剂剂应应有有相相加加的降压作用。的降压作用。7
93、 7、钙拮抗剂、钙拮抗剂ARBARB较较之之于于ACEIACEI，ARBARB无无咳咳嗽嗽及及血血管管性性水水肿肿的的副副作作用用。因因而而其其疗疗效效非非常常类类似似于于钙钙拮拮抗抗剂剂ACEIACEI，但但副副作作用用更更小小。ARBARB对对2 2型型糖糖尿尿病病的的肾肾保保护护作作用用明明确确，对对高高血血压压合合并并糖糖尿尿病病的的患患者者钙拮抗剂钙拮抗剂ARBARB是很好的选择。是很好的选择。 8 8、ACEIACEIARBARB 血血压压和和靶靶器器官官保保护护有有相相加加作作用用，对对血血压压的的相相加加作作用用小小，对对微微量量蛋蛋白白尿尿及及CHFCHF病病人人的的血血流流
94、动动力力学学的的相相加加作作用用更更明明显显（CALMCALM研研究究）。目目前前认认为为这这个个组组合合应应作作为为严严重重高高血血压压、心心力力衰衰竭竭或或蛋蛋白白尿尿患患者者治治疗疗的的最最后后选选择择，特特别别适适合合于于高高血血压压伴伴糖糖尿尿病病肾肾病病，蛋蛋白白尿尿减减少少胜胜于于单单药。药。9 9、钙拮抗剂、钙拮抗剂ACEI ACEI 所所有有钙钙拮拮抗抗剂剂都都可可与与ACEIACEI合合用用，合合用用可可能能具具有协同降压作用。有协同降压作用。二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗剂剂增增加加交交感感神神经经活活性性及及RAASRAAS活活性性，这这些些作作用用可可为为ACEIA
95、CEI所所抵抵消消。这这个个组组合合在在药药理理上上是是有有益益的的。支支持持的的证证据据有有ELSAELSA、PREVENTPREVENT、INSIGHTINSIGHT及及SECURESECURE等试验。等试验。1010、ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂 就降压而言，这个组合有明显的相加作用。就降压而言，这个组合有明显的相加作用。ACEI+ACEI+利利尿尿剂剂延延长长降降压压疗疗效效。卡卡托托普普利利单单剂剂治治疗疗时时，每每天天至至少少给给药药2 2次次，最最好好3 3次次，以以达达到到2424小小时时降降压压。但但与与HCTHCT合合用用后后，每每天天1 1次次即即可可2424小时降压
96、。小时降压。利利尿尿剂剂刺刺激激RAASRAAS，及及交交感感神神经经系系统统。减减弱弱利利尿尿剂剂的的降降压压作作用用。阻阻断断RAASRAAS将将拮拮抗抗这这种种代代偿偿作用，进一步增加降压疗效。作用，进一步增加降压疗效。1010、ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂 利利尿尿剂剂可可致致低低钾钾及及引引起起某某种种程程度度的的胰胰岛岛素素抵抵抗抗及及糖糖耐耐量量异异常常。ACEIACEI可可拮拮抗抗这这些些作作用用。高高尿尿酸酸血血症症是是利利尿尿剂剂治治疗疗常常见见副副作作用用，ACEIACEI在在一一定定程程度度上上增增加加肾肾血血流流，而而肾肾血血流流量量决决定定尿尿酸的排泄。酸的排泄
97、。ACEIACEI有较小的降低尿酸作用。有较小的降低尿酸作用。1111、ARB+ARB+利尿剂利尿剂 前景好。无前景好。无ACEIACEI副作用。副作用。科素亚降尿酸作用。科素亚降尿酸作用。固定复方制剂固定复方制剂 为为常常用用一一类类高高血血压压治治疗疗药药，可可用用于于1-21-2级级高高血压。血压。 优点是使用方便，改善治疗依从性优点是使用方便，改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应注意相应组成成份的禁忌症及不良反应高血压治疗血压达标时间高血压治疗血压达标时间原则：能耐受，尽早达标；长期达标原则：能耐受，尽早达标；长期达标对对1-21-2
98、级级高高血血压压且且药药物物能能耐耐受受，血血压压达达标标时时间间4-124-12周周对药物耐受性差，血压达标可延长对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长老年人，血压达标时间可适当延长低剂量单药治疗低剂量单药治疗两种药物低剂量联用两种药物低剂量联用将正在使用的药将正在使用的药物加至足量物加至足量换用另一种药物换用另一种药物（低剂量）（低剂量）23种药物联用种药物联用足量单药治疗足量单药治疗将正在使用将正在使用的药物加至的药物加至足量足量增加第三种增加第三种药物（低剂药物（低剂量）量）三种药物联用三种药物联用（有效治疗剂量）（有效治疗剂量）未达标未达标未达标未达标治疗前的血
99、压水平有无治疗前的血压水平有无TODTOD和危险因素和危险因素以下两种方案选择其一以下两种方案选择其一降压治疗方案THE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE ENDTHE END.
