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1、食管癌最新分期1食管癌分期食管癌分期2010年，年，AJCC公布最公布最新（第七版）新（第七版）T分期分期Tx：不能明确的原发癌，如拉网等细胞学检查发现瘤细胞，但未能发现瘤体。T0：无原发瘤证据。Tis：原位癌，也即所谓的高度不典型增生。指局限在上皮层内、未侵出基底膜的肿瘤。有人不严格地将高度不典型增生归为Tis。但要注意，在食管腺体内的原位癌，可能随腺体超过了食管上皮的基底膜，但其并未超出腺管的基底膜。T1：肿瘤侵出上皮层，如侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层。T2：肿瘤侵犯肌层(muscularispropria)，未达食管外膜。T3：肿瘤侵及食管外膜(theadventitia)。T4：肿瘤
2、侵犯食管周边组织。T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，但可手术切除。T4b：肿瘤因侵犯气管、主动脉、脊柱或其他重要脏器而不能手术切除。2N分期分期N0：无邻近淋巴结转移。N1：邻近淋巴结组有1或2枚淋巴结转移。N2：邻近淋巴结组有3-6枚淋巴结转移。N3：邻近淋巴结组有超过7枚淋巴结转移。M分期分期M0：肿瘤无远处脏器和淋巴结转移。M1：肿瘤已转移至远处淋巴结和/或其他脏器。G分期分期G指肿瘤的病理分化程度分期，在AJCC肿瘤分期的第六版为可选指标，但第七版将其接纳为S分期中的一项。GX：组织学不能分级（在S分期中同G1）；G1：细胞分化好的高分化癌；G2：细胞中等分化的中分化癌；G3：细胞分化
3、差的低分化癌；G4：未分化癌（按G3鳞癌行S分期）。有时G3、G4可能混存，可登记为G3-4。3肿瘤肿瘤部位部位早期鳞癌的S分期考虑到了肿瘤在食管上的部位，按肿瘤的上缘分为上段、中段和下段。S分期分期S分期是归纳了T、N、M等多组分期而成，第七版将食管鳞癌和腺癌分开分期。4食管鳞癌食管鳞癌其分期包括了T、N、M、G分期和肿瘤的部位。0期：期：Tis,N0,M0,GX或G1，任何部位。为食管癌的最早期，等同于原位癌，肿瘤仅限于上皮层，无任何转移或播散。IA期：期：T1,N0,M0,GX或G1，任何部位。等同于T1期肿瘤。肿瘤局限在粘膜层、粘膜下层。IB期：期：T1,N0,M0,G2或G3，任何部
4、位。符合以下两点之一或全部：肿瘤虽位于食管的最内两层（粘膜层、粘膜下层），但肿瘤细胞分化较差。T2或T3,N0,M0,GX或G1，位于下段。肿瘤侵犯食管肌层（T2）甚至外膜（T3），但肿瘤位于食管下段且细胞分化较好。IIA期：期：T2或T3,N0,M0,位于食管上或中段的GX或G1，或位于食管下段的G2或G3。IIB期：期：T2或T3（肿瘤位于食管的最外两层之一）,N0,M0,G2或G3（肿瘤细胞分化差），瘤体位于食管上或中段；或：或：T1或T2（位于食管的内两层）,N1（淋巴结转移1-2枚）,M0,任何G，任何部位。IIIA期：期：T1或T2（肿瘤位于食管内层）,N2（3-6枚邻近淋巴结转移
5、）,M0,任何G；或：或：T3（位于食管壁的外层）,N1（1-2枚邻近淋巴结转移）,M0,anyG；或：或：T4a（肿瘤侵犯食管周边可切除的组织）,N0,M0,anyG。IIIB期：期：T3（位于食管壁的外层结构）,N2（3-6枚邻近淋巴结转移）,M0,任何G，任何部位。IIIC期：期：T4a（侵犯食管邻近组织，但可手术切除）,N1或N2（6枚或以下邻近淋巴结转移）,M0,任何G，任何部位；或：或：T4b（侵犯周边组织不能手术切除）,任何N,M0,任何G，任何部位；或：或：任何T,N3（7枚或更多邻近淋巴结转移）,M0,任何G，任何部位。IV期：期：任何T,任何N,M1,任何G，任何部位。5食
6、管腺癌食管腺癌腺癌分期包括在内的指标有T、N、M、G分期。0期：期：Tis,N0,M0,GX或G1；等同原位癌或高度不典型增生，肿瘤局限于食管壁的表层。IA期：期：T1,N0,M0,GX、G1或G2；等同于T1期，肿瘤仅位于食管壁的最内两层之一。IB期：期：T1（肿瘤仅位于食管壁的最内两层之一）,N0,M0,G3（瘤细胞分化差）；或：或：T2（肿瘤位于食管壁的外层）,N0,M0,GX、G1或G2IIA期：期：T2（肿瘤位于食管外层）,N0,M0,G3（细胞分化差）。IIB期：期：T3（肿瘤位于食管外层，但未超出）,N0,M0,任何G；或：或：T1或T2（肿瘤位于食管内层固有肌层）,N1（1-2
7、邻近淋巴结转移）,M0,任何GIIIA期：期：T1或T2（肿瘤位于食管内层）,N2（3-6枚邻近淋巴结转移）,M0,任何G；或：或：T3（位于食管壁的外层）,N1（1-2枚邻近淋巴结转移）,M0,anyG；或：或：T4a（肿瘤侵犯食管周边可切除的组织）,N0,M0,anyG。IIIB期：期：T3（位于食管壁的外层）,N2（3-6枚淋巴结转移）,M0,任何G。IIIC期：期：T4a（肿瘤侵犯邻近组织）,N1或N2（6枚或以下淋巴结转移）,M0,任何G；或：或：T4b（肿瘤侵犯邻近组织，且不能手术切除）,任何N,M0,任何G；或：或：任何T,N3（7枚或以上邻近淋巴结转移）,M0,任何G。IV期：
8、期：任何T,任何N,M1,任何G。6食管癌食管癌TNM分期标准分期标准(2009第七版第七版)食管癌食管癌TNM分期分期（UICC2009版）版）0期TisN0M0Ia期T1N0M0Ib期T2N0M0IIa期T3N0M0IIb期T1-2N1M0IIIa期T4aN0M0,T3N1M0,T1-2N2M0IIIb期T3-N2M0IIIc期T4aN1-2M0,T4bNanyM0,TanyN3M0IV期TanyNanyM178910食管癌最新国际分期中的诊治国际共识食管癌最新国际分期中的诊治国际共识UICC(国际抗癌联盟)2009年采用循证医学的方法，重新制定最新版国际食管癌TNM分期标准(第7版)，于
9、2009年11月出版，2010年1月1日起实施，与2002年(第6版)肺癌、食管癌分期有所不同，解析如下：新版国际食管癌TNM分期标准包括了食管胃交界癌，增加了组织类型(H1、H2)、分化程度(G0-4)，N分期改按转移淋巴结数目分期。引进新的预后指标，使TNM分期能更精确、广泛地指导食管癌的及时治疗和预后的判断。具体如下改变：T1细分为细分为T1a和和T1b对于T1a期患者可以通过内窥镜下黏膜切除进行食管癌的根治切除术，而T1b期患者则要求进行开胸手术切除,以便彻底清扫淋巴结。T4细分为细分为T4a和和T4b11一方面从外科解剖角度看，T4a(侵犯心包、胸膜、膈肌)可以行根治切除术，而T4b
10、(主侵犯动脉、椎体、气管等)则不能手术切除，因此新版的分期系统将T4a归入期，可考虑手术彻底切除;另一方面，过去大量研究资料也显示食管癌不同病变部位对食管癌生存的影响并不明显，而肿瘤外侵深度和范围常常为食管癌的独立预后因素12新版新版N分期按区域转移淋巴结数目划分分期按区域转移淋巴结数目划分第7版食管癌国际TNM分期将N分为N0、N1a、N1b、N2和N3共5级的理论基础，这一标准更多地参考了日本和韩国的食管癌手术切除的资料。据目前我国现有的资料看，此分级标准并不太适合我国国情，因各单位的手术方式不同(二野或三野清扫术式)，每位患者清扫淋巴结的范围不同，清扫的数目也不同。因此，不同作者有不同的
11、N分级标准，很难统一。国内几家有影响的大学均认为按照淋巴结转移范围N0(0野)、N1(1野)、N2(2野)、N3(3野)进行N分级可能是更合理的选择，能更准确地反映食管癌切除术后的预后，应当是今后食管癌TNM分期标准修订的参考和方向。13对手术中清扫淋巴结的建议：对手术中清扫淋巴结的建议：考虑到淋巴结转移是食管癌预后的重要因素，并且转移淋巴结的分布范围对食管癌预后影响重大，提出以下建议：尽可能的多摘除淋巴结，但要控制并发症和死亡率在可接受范围之内，建议12-22枚。原分期中的原分期中的M1a和和M1b均划为均划为M1第7版国际TNM分期中的M分期将M1a(胸上段癌锁骨上转移和胸下段癌腹腔主动脉
12、干淋巴结转移)在新版中都直接划入M1，即认为系远处转移。实际上，愈来愈多的有锁骨上和腹腔动脉干淋巴结转移的患者单纯外科手术后即可得到长期生存。很多学者经研究后指出，胸上、胸中段癌锁骨上淋巴结转移应归入N而非M，而腹腔淋巴结转移应归入N还是M,还有待于大宗病例的研究结果。所以，目前国内，中段食管癌锁骨上淋巴结少量肿大转移不是手术禁所以，目前国内，中段食管癌锁骨上淋巴结少量肿大转移不是手术禁忌症。忌症。14远处转移（远处转移（M）分期）分期#Mx远处转移无法确定M0无远处转移M1有远处转移#锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移15淋巴结转移（淋巴结转移（N）分期）分期*Nx
13、区域淋巴结无法确定N0无区域淋巴结转移N112个区域淋巴结转移N236个区域淋巴结转移N36个区域淋巴结转移16原发原发肿瘤肿瘤（T）分期）分期Tx原发肿瘤不能确定T0无原发肿瘤证据Tis原位癌或高度不典型增生T1肿瘤侵及粘膜固有层及黏膜下层T1a肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层T1b肿瘤侵及粘膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤侵及纤维膜T4肿瘤侵及邻近结构T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、邻近腹膜T4b肿瘤侵及其他邻近器官，如：主动脉、椎体、气管17食管癌食管癌的国际的国际TNM分期标准（分期标准（2009第七版）第七版）日前出版的2009第七版的食管癌TNM分期标准和第六版的食管癌TNM分期标准
14、（2002）主要有以下修改：重新细分了T1和T4为T1a、T1b和T4a、T4b；将淋巴结转移个数考虑在内分为N1、N2和N3；合并了M1a和M1b为M1。具体标准如下：182楼楼食管癌食管癌的的TNM分期（分期（UICC2009版）版）食管癌的食管癌的T分级标准：分级标准：TX：原发肿瘤肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤肿瘤的证据Tis：高度不典型增生T1a：肿瘤侵及粘膜固有层T1b：肿瘤侵及或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b：肿瘤侵及其它邻近器官食管癌的食管癌的N分级标准：分级标准：Nx:区域内淋巴结不能测定N0：无淋巴结转移N1a：1-2
15、个区域淋巴结转移N1b：3-5个区域淋巴结转移N2：6-9个区域淋巴结转移N3：10个区域淋巴结转移食管癌的食管癌的M分级标准：分级标准：Mx:远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移H：细胞类型：细胞类型H1：鳞癌鳞癌H2：腺癌G：分化程度：分化程度Gx：细胞分化程度不能确定G1：高分化癌G2：中分化癌G3：低分化癌G4：未分化癌注：原发肿瘤：至少应记录肿瘤的最大径，多源癌记为Tm。区域淋巴结：AJCC建议清扫的淋巴结总数不少于12枚，并应记录清扫的区域淋巴结总数；远处转移：锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结而属于远处转移。19深入解读深入解读NCCN指南指南2011年食
16、管癌内科治疗最新进展年食管癌内科治疗最新进展发表于：2011-11-09来源：医师在线作者：郑州大学第一附属医院樊青霞作为世界范围内流行，而地域差异极大的食管癌，其发病率居恶性肿瘤第五位，死亡率居恶性肿瘤第四位，一直是肿瘤学界棘手的问题。我国食管癌的发病及死亡人数占世界一半以上。迄今为止，除早期食管癌外，大部分食管癌还是难以治愈的、预后较差的疾病。但不负肿瘤学界的共同努力，食管癌的诊治在近年取得了令人瞩目的成绩，现将2011年ASCO会议食管癌主要进展及NCCN指南最新更新做一概述。新辅助治疗进展新辅助治疗进展最近日本H.Hara针对/期食管鳞癌行多西他赛、顺铂以及5-Fu(DCF)新辅助化疗
17、可行性研究，结果显示新辅助DCF方案耐受性良好，且其抗肿瘤效能有很大潜力。德国P.C.Thuss-Patience等报道应用多西他赛、顺铂以及卡培他滨(DCX)对胃食管腺癌行围术期化疗的期AIO研究，研究显示DCX方案可以安全地用于局部进展期食管腺癌的围术期治疗，而其13.7%的pCR率在应用三药化疗的可对比试验中最高。2011年年NCCN食管癌指南最新变化食管癌指南最新变化(统一的风格突出一下，共三处统一的风格突出一下，共三处)2011年NCCN食管癌指南新辅助放化疗做了以下调整。新增内容：卡铂+5-Fu(2B级)、奥沙利铂+多西他赛+卡培他滨(2B级)。证据级别变动：紫杉醇+卡铂为2B-1
18、级；顺铂+5-Fu类(5-Fu或卡培他滨)为2A-1级；奥沙利铂+5-Fu类为2B-2A级；紫杉醇+顺铂为2B-2A级。删减内容：多西他赛+顺铂(2B级)。提升了卡铂、奥沙利铂、卡培他滨的地位。联合放化疗进展联合放化疗进展日本H.Iwase等针对局部进展期食管癌的包括两疗程S-1和顺铂的同步放化疗期临床试验显示，包括S-1和顺铂的两周期放化疗效果显著，毒性轻微。提示该方案有望成为局部晚期食管癌的一线治疗选择。2011年年NCCN食管癌指南最新变化食管癌指南最新变化(统一的风格突出一下，共三处统一的风格突出一下，共三处)2011年NCCN食管癌指南新增内容：奥沙利铂+多西他赛+卡培他滨为2B级；
19、奥沙利铂+5-Fu类为2A级。证据级别变动：顺铂+5-Fu类(5-Fu或卡培他滨)为2A-1级；紫杉醇或多西他赛+顺铂为2B-2A级。20晚期、转移复发食管癌的治疗进展晚期、转移复发食管癌的治疗进展2011年年NCCN食管癌指南最新变化食管癌指南最新变化(统一的风格突出一下，共三处统一的风格突出一下，共三处)鉴于该方面的深入研究，2011年NCCN指南变动较大，治疗细分为一线、二线和其他治疗三个方面。一线治疗：首选单药或两药联合，三药联合仅用于体力状态好，可经常行毒性评估的患者；曲妥珠单抗联合化疗用于Her2/neu过表达的食管癌患者(化疗方案5-Fu加顺铂为1级证据，其余方案为2B级证据，不
20、推荐与蒽环类联合)(图1)；增加多西他赛的应用，提升奥沙利铂、卡培他滨的地位。二线治疗：根据患者体力状态评分(PS)和先前治疗决定；着重伊立替康(irinotecan)为基础的治疗；伊立替康+顺铂证据级别为2A级。其他治疗：增加厄洛替尼、西妥昔单抗两种靶向治疗药物选择；以5-Fu类为基础，加上一线、二线未用过的药物吉西他滨、依托泊苷、丝裂霉素等或高效低毒阿霉素脂质体联合化疗；合适时可与其他疗法联合，以提高生活质量为主。食管癌靶向治疗进展食管癌靶向治疗进展晚期食管癌靶向治疗领域研究活跃：Her2检测及应用前景更加明确；索拉菲尼单药显示巨大潜力；多种靶向药物试用于食管癌。B.E.Phillps等研
21、究了Her2阳性的食管腺癌和食管胃连接处(EGJ)癌的临床病理特征和治疗结果，除肿瘤分化程度外，Her2阳性和阴性食管癌和EGJ腺癌患者在临床病理特征和治疗结果方面无差异。目前在食管腺癌的Her2的最大研究中，H.H.Yoon发现Her2阳性率为17%，其表达与扩增有高度一致性。在IHC2+肿瘤，15%可见扩增。与乳腺癌相比，Her2阳性状态与不良预后无关。Her2表达/扩增在转移性胃癌和非转移性食管腺癌的一致性也提示曲妥珠单抗治疗在食管腺癌的价值。D.Iison等报道了索拉菲尼在食管和食管胃连接处癌的期临床试验，观察到食管癌应用索拉菲尼治疗的完全反应及疾病稳定效果显著。靶向MET的克卓替尼(
22、crizotinib)治疗胃食管腺癌的最小致死剂量亚组已确立。而帕尼单抗联合化疗治疗食管癌的临床试验正在招募当中。食管癌中西方诊治差异食管癌中西方诊治差异我国食管癌中鳞癌占绝对优势，而西方国家以腺癌为主。(表1)21食管鳞癌和腺癌又存在很大的异质性食管鳞癌和腺癌又存在很大的异质性前者多发于食管中上1/3段，与营养状况差、食物污染、维生素等缺乏等有关，对放化疗相对敏感，Her2/neu过表达比例低；后者多见于食管远端及食管胃连接处，与肥胖、高体重指数、Barrett食管、胃食管返流等有关，Her2/neu过表达比例相对较高，达10%15%。甚至有学者提出，食管腺癌和鳞癌是完全不同的两类疾病。中西
23、方诊治食管癌差异也较大中西方诊治食管癌差异也较大西方食管癌治疗因腺癌居多，借鉴胃癌经验较多，以5-Fu类为基础化疗，倾向手术，检测Her2等。而中国食管鳞癌居多，倾向放化疗联合的保留食管的综合治疗，以铂类为基础化疗，局部晚期食管癌建议放化疗联合，晚期、转移复发食管癌建议联合化疗、联合放化疗。小结小结食管癌的诊治虽然充满艰辛，但依然成绩斐然：在术前新辅助治疗、辅助治疗、联合放化疗等方面都取得了长足的发展；尤其在晚期、局部复发食管癌的诊治方面改变更为明显，明确提出了三线治疗，并将靶向治疗纳入治疗选择。而食管癌由于中西方发病情况、组织学、医疗条件、经济社会条件等的巨大差异，决定了我们不能照搬西方的食
24、管癌指南。正是基于此，中国抗癌协会食管癌专业委员会组织国内多家医院的专家学者编写了中国第一部食管癌临床诊治规范食管癌规范化诊治指南，但目前中国缺乏有关食管癌治疗情况的高级别临床证据，亟待更多的多中心随机对照临床试验来完善我们中国人自己的食管癌诊治指南，造福食管癌患者。4911701本期肿瘤专刊特邀组稿团队本期肿瘤专刊特邀组稿团队郑州大学第一附属医院肿瘤科与全国主要专业肿瘤医院同时起步与全国主要专业肿瘤医院同时起步该科始建于1958年底，是河南省最早的从事肿瘤化疗的专业科室，与全国主要专业肿瘤医院同时起步，经历了从无到有、从小到大、从单一化疗到联合化疗、从单一治疗到综合治疗、从临床诊治到临床与科研、教学相结合的50年发展、壮大历程。科技成果丰富科技成果丰富承担国家和省市研究课题50余项，获国家和省级科学进步奖2l项；出版学术专著24部，发表学术论文600余篇。主持全国和省级专业学术会议及继续教育学习班10余次，完成国家25种新药期、期临床试验。已成为河南省历史最悠久、规模最大、技术力量最强、规范化治疗程度最高的肿瘤内科治疗研究基地，是河南省唯一的肿瘤学博士学位授予点。专家助阵专家助阵2002年起郑州大学聘请中国科学院院士陆士新教授和中国工程院院士孙燕教授为特聘教授，加强了肿瘤学基础与临床研究的力量。491170222
