《颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、颅内动脉粥样硬化性狭窄颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗的治疗高 山北京协和医院神经内科高山高山发现颅内内动脉狭窄了脉狭窄了应该怎么怎么办？大大动脉粥脉粥样硬化性狭窄硬化性狭窄无症状性颅内动脉狭窄？高山高山对于无症状于无症状颅内内动脉狭窄脉狭窄国际国内没有一项指南建议支架治疗！国际国内没有一项指南建议支架治疗！为什么？高山高山无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄发生卒中的风险Ni J, Yao M, Gao S, Cui LY.Stroke risk and prognostic factors of asymptomatic middle cerebral artery atherosclerotic
2、stenosis. J Neurol Sci. 2011 Feb 15;301(1-2):63-5.2003年-2006年入组，北京协和医院神经科TCD检查室TCD筛查MCA狭窄：224例TCD+MRA：87例13例TCD与MRA不相符，剔除TCD+重复TCD：137例11例两次TCD不一致，剔除最后纳入研究：200例2011年高山高山平均随访38个月（4-64个月）7例卒中第第1 1年年 0.5% 0.5%第第2 2年年 1.6% 1.6%累计累计 3.8% 3.8%3 3例与无症状MCA狭窄相关3例对侧，1例后循环说明，无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低说明，无症状大脑中动脉狭窄发生卒中
3、风险很低MCA狭窄相关卒中3年累计3/200（1.5%）高山高山2004年, J Neurol Neurosurg Psychiatry 50例无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄TCCD诊断平均随访815天（2年多） 没有1例在无症状MCA狭窄区域发生卒中2005年, Neurology56例无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄TCD+TCCD诊断年卒中风险2.8%，发生在狭窄MCA的风险1.4%Kremer C.et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Sep;75(9):1300-3. Kern R, et al. Neurology. 2005 Sep
4、27;65(6):859-64 说明，无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低说明，无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低随访2年无MCA相关卒中MCA相关年卒中风险1.4%高山高山那么，那么，为什么无症状什么无症状MCA狭窄卒中狭窄卒中风险会会这么低？么低？无症状MCA狭窄斑块稳定2001年的一篇小文章不到20例无症状MCA狭窄病人未监测到MES高山高山无症状MCA狭窄斑块稳定XU WH,LI ML,GAO S,et al. Atherosclerosis 2010, 212:507511T1，斑块内出血，斑块内出血症状性狭窄：9/46无症状性狭窄：2/63XU WH,LI ML,GAO S,et
5、 al. Ann Neurol. 2012;71(2):195-8. 那么，那么，为什么无症状什么无症状MCA狭窄卒中狭窄卒中风险会会这么低？么低？高山高山无症状MCA狭窄斑块稳定NO-MES高分辨磁共振：缩窄性重构斑块内出血非常少见解释现象：解释现象：无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低那么，那么，为什么无症状什么无症状MCA狭窄卒中狭窄卒中风险会会这么低？么低？高山高山对于无症状于无症状颅内内动脉狭窄脉狭窄国际国内没有一项指南建议支架治疗！国际国内没有一项指南建议支架治疗！为什么？年卒中风险很低，年卒中风险很低，1.4%1.4%所以，不能放支架，不应该放
6、支架所以，不能放支架，不应该放支架症状性颅内动脉狭窄？高山高山支架药物证据就在那里摆着，但我们很多医生视而不见。证据就在那里摆着，但我们很多医生视而不见。或者，提出很多质疑。或者，提出很多质疑。高山高山支架优于药物药物优于支架医生设想这是药物支架事实上这是药物未得到证实的假设研究得出的结论现代医学是科学我们要相信科学我们要相信科学高山高山为什么会这样？支架的水平在提高药物的作用也在提高你追我赶在你追我赶在赛跑跑支架必支架必须更努力了更努力了高山高山强调强化的药物治疗强调强化的药物治疗抗血小板药物：抗血小板药物：阿司匹林+波立维（90天）阿司匹林或波立维（此后长期使用）他汀：他汀：LDL70mg
7、/dl（1.81mmol/l） 降压：降压：收缩压140mmHg（非DM）收缩压50%50%），有肾功能损害，随访），有肾功能损害，随访2 2年年药物治疗组：药物治疗组：7676人人支架支架+ +药物治疗组：药物治疗组：6464人（最终人（最终4646）降压：利尿剂、降压：利尿剂、CCBCCB、B-BB-B、a-Ba-B、ACEIACEI、ARBARB BP140/90mmHg BP20%）两组复合终点事件也无差别（第一终点+死亡）STARSTAR研究证明支架不能提供额外的疗效研究证明支架不能提供额外的疗效高山高山缺陷：1）支架组只有42个病人狭窄70%，不够用于统计处理2）很高的合并症 每个
8、中心平均每年只做一例肾动脉支架，经验不够高山高山ASTRAL Investigators Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2009 Nov 12;361(20):1953-62.英国的英国的ASTRAL，2009年年11月发表月发表806806例粥样硬化性肾血管病例粥样硬化性肾血管病（59%59%狭窄狭窄70%70%，60%60%严重肾功能损害），随访严重肾功能损害），随访3434个月个月药物治疗组：药物治疗组：403403人人支架支架+ +药物治疗组：药物治疗组
9、：403403人人降压降压他汀他汀抗血小板抗血小板由当地医院医生由当地医院医生处方以下药物处方以下药物：第一终点事件：肾功能下降第二终点事件：血压 出现第一肾脏事件的时间 其他心脑血管事件 死亡多中心，随机对照研究高山高山肌酐和肌酐的倒数两组没有差别严重肾动脉疾病严重肾动脉疾病 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄70%70%（103103例）或功能侧肾动脉狭窄例）或功能侧肾动脉狭窄70%70%（6060例）例）与病变不严重者比较，也无差别与病变不严重者比较，也无差别（P=0.23）高山高山肾脏、心脏、总体事件两组没有差别结论：粥样硬化性肾动脉狭窄支架治疗不获益高山高山这篇发表在这篇发表在200920
10、09年新英格兰医学杂志的文章，被严厉声讨：年新英格兰医学杂志的文章，被严厉声讨：1 1）入组标准：医生不确定该病人做支架治疗是否有益才入组。）入组标准：医生不确定该病人做支架治疗是否有益才入组。评价：非常错误的入组标准，使得那些最应该随机的病人没有入组评价：非常错误的入组标准，使得那些最应该随机的病人没有入组2 2）狭窄程度被高估，以及）狭窄程度被高估，以及40%40%的病例狭窄的病例狭窄70%70%评价：狭窄不严重病例不仅从支架获益少，从药物治疗的获益也少评价：狭窄不严重病例不仅从支架获益少，从药物治疗的获益也少 但相对来说对支架的获益更不利但相对来说对支架的获益更不利3 3）仅）仅78.6
11、%78.6%成功放置了支架，高达成功放置了支架，高达9%9%的合并症，的合并症， 65% 65%的中心每年只随机了的中心每年只随机了1 1个病人个病人评价：介入医生对于支架的技术和经验不够评价：介入医生对于支架的技术和经验不够4 4）20%20%入组时肾功能正常，入组时肾功能正常，15%15%肾功能接近正常肾功能接近正常评价：入组了症状轻甚至无症状的病人，使获益的合理性被削弱了评价：入组了症状轻甚至无症状的病人，使获益的合理性被削弱了George JC, White CJ. Renal artery stenting: lessons from ASTRAL (Angioplasty and
12、Stenting for Renal Artery Lesions). JACC Cardiovasc Interv. 2010 Jul;3(7):786-7.Alfke H, Radermacher J. Renal Artery Stenting Is No Longer Indicated After ASTRAL: Pros and Cons. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010 Jul 15. Epub ahead of print高山高山尚在进行的研究尚在进行的研究CORAL RADAR NITER 评论的作者强调评论的作者强调1 1）该研究只能说明
13、轻或中度狭窄者支架无效）该研究只能说明轻或中度狭窄者支架无效2 2）期待以下尚在进行的关于严重狭窄的研究结果）期待以下尚在进行的关于严重狭窄的研究结果肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾灌注降低肾灌注降低肾功能损害？肾功能损害？支架使肾灌注改善，应该是有益的？我倒以为：无论那几项研究的结果将会如何，以下的机制还没搞明白呢！高山高山肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾血流量下降肾损害肾损害肾小球硬化肾小球硬化肾功能恶化肾功能恶化单纯肾灌注下降导致肾功能恶化是猜测单纯肾灌注下降导致肾功能恶化是猜测氧氧化化应应激激增增加加肾功能恶化程度，与肾动脉狭窄程度无关肾功能恶化程度，与肾动脉狭窄程度无关氧氧供供下下降降？高山高山HTHT
14、、高脂血症、高脂血症、DMDM全身动脉硬化全身动脉硬化（粥样硬化（粥样硬化+ +小动脉硬化）小动脉硬化）肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾血流量下降？合并合并支架没有收到额外的疗效肾动脉支架未能更多获益，可能的原因：肾动脉支架未能更多获益，可能的原因：灌注下降是否导致肾功能恶化不肯定灌注下降是否导致肾功能恶化不肯定支架本身是有风险的支架本身是有风险的药物治疗使全身动脉硬化得以控制药物治疗使全身动脉硬化得以控制药物及行为治疗有效：戒烟降压他汀抗血小板肾损害肾损害肾小球硬化肾小球硬化肾功能恶化肾功能恶化高山高山HTHT、高脂血症、高脂血症、DMDM全身动脉硬化全身动脉硬化（粥样硬化（粥样硬化+ +小动脉硬化）
15、小动脉硬化）脑动脉狭窄脑动脉狭窄脑血流量下降脑梗死脑梗死认知功能障碍认知功能障碍？合并合并支架没有收到额外的疗效脑动脉支架未能更多获益，可能的原因：脑动脉支架未能更多获益，可能的原因：斑块脱落参与脑梗死发病机制的证据越来越多斑块脱落参与脑梗死发病机制的证据越来越多支架本身是有风险的支架本身是有风险的药物治疗使全身动脉硬化得以控制药物治疗使全身动脉硬化得以控制药物及行为治疗有效：戒烟降压他汀抗血小板高山高山偶然的机会关注到偶然的机会关注到肾动脉狭窄缺血机制和肾动脉支架肾动脉狭窄缺血机制和肾动脉支架发现肾脏跟脑子很像！发现肾脏跟脑子很像！所以，从脑关心到肾，看看有什么可借鉴的？所以，从脑关心到肾，
16、看看有什么可借鉴的？却发现，面临的是同样的困惑，或说，却发现，面临的是同样的困惑，或说，在犯同样的错误在犯同样的错误我们似乎进入了一个想象中的低灌注怪圈我们似乎进入了一个想象中的低灌注怪圈高山高山发现颅内内动脉狭窄了脉狭窄了应该怎么怎么办？大大动脉粥脉粥样硬化性狭窄硬化性狭窄高山高山发现颅内动脉狭窄了应该怎么办？颅内动脉狭窄无症状性颅内动脉狭窄症状性积极药物治疗：他汀、抗血小板、降压积极药物治疗：他汀、抗血小板、降压高山高山ufqMPwT(S)gTlZNelBj2pap7a(1hDF#dYI6%2hMV%yT%icF%B)NbF+UFqtQ%aZ52V7jzPkMiAr6HKkd8s!O!xO
17、t55v#+xHC0RQ1CwgB(iAjFH4LVy7VHp!1S53nvL-(8QpJPq-GhPz&XOS2t%sT6w&Weau*vi9Jf6(kfV(0BRLENC$cm-(HBJ35rscXAhYYgJ%r2HL0ihql2$KmH6wmg1h561JYiyxuv+ntqc%yI8U3A-pmT&XlbrskfyMVEZ5St5Ov9RG&8eri7H$4#KybS4rh2Kw*wM+KIhScnlF4h*icg12RVwXjtxt3(609(!ecS09d0I6!A%Rm&IS*snvmp)2t$2kSLFqmtEr!8eXp1I0ZRaRoML!V$H$NvGdTzcvJGu)
18、-WyX(3l5#wk*+jiGnm(*fDGizySeRygTL1UzA6XNnfFPOWQvG!p*6sr2S#)gPH8!5PTaWc3FZA(aof!qenVeCg3D!ZaFMMlyQhuRk6-r0W4tnDYIVJ5%U)E1Qf8bzNzg8(nz3U1!uv2rm6r#dxrl6%$5UbpD4mj%7#aN9*gf)DM4ioSO9x09Lgbgyyb#VUtj%L$Ars6j8oAPQLt4yoiDfXGOITboa3k3gK5-p*&zaWYc)%aDQLIWF1qjksKe0H%9Bc#5uT!m8VOWERHvOzE*mdT!dFsviRStJ*OcE%wMa#40
19、q*wLdRYgIAL)YF2lshi%lynj0%YKo4j1g9V*W&SAOx(mNyfCYhSaR&g!qBm6*p7%VkDqDYjJwXpbAt*aU$W8MQPMiSuhFhE3KSydby35TvmPVcoiDs6-HrG-d%q2gc6Vq%9*)otX7HOQ#3FMQ&SX!Ajal48VhXE3pJGHAhL0-QUIPo88-qfIF&wtCvF3gteq9zOL)Jzuz*zkSQB5VK&37nQVty7CCeHb2m6rG6i+4O4!a8(z(tDQ87&75I7)-%GGS-N8&f3iD8CbnO-C(zb8nfR7M8jGd!0(z)ydiyFEv+XV
20、$Qp3!+CADyQe4(wxkoznxtErUcD4wFBcTy8*(HpPtY$A)j*Zem%sj1j7rJYT9AAeUE%jZS+bxFe*T*4Vgynqq(LOSA61&efUimKQUHS2DkFMc%pv0O&Kctx7Tbqb*%Lt4xhmqQv-3-gs2u!w)z0lZuuKr+FR#fD1uEP&AUnrrn*lvg7i%aEjV1oal27#DnbhbZ&eQnzay)da3+OT2DPh)2OziXIkVlL2iu$8QY*%SGCL)o)EWM)&8V%RV3zqXWF%ZXDyBz+W49T78yWwzCafspNEc9X40EOQ89-kL8JwiY&q
21、bJ()2ZMQs+vq*G&LRe)7w%ko56%H%IyZUDzi&dqAe5YRdPYAju*Aa(EKtf)*r)LnXnR2FC7Mg32qWIKMi*t2hJF6*b0GbsNqqD0TXUu2Gcp3Aibqom-IjI)maTN5Uae04M64s76K)TCT6Bvgx$rvQrCRsBqia$!#$#EHOVSzA$kio5XDasA70zBgTRI*k5lFdwp6J*xEQ6u-U1#2xzF1E(Y4-z4A9AnboPOVK0sTSxsp!pe5A-eGp0Mo(T(D!#GJ1b8nYII47sbaIi)jGLVyDnEmJBkVJoknvMoK8)ET$iOD
22、1YyjpUHs6qAMB#So50T)yq5d3ykdm!6ov$sqwGdPWQkbKbAyyjPglN&L7EC7yBZ(B1livB$im7FIRir0n6ePCp!GYaq%zE1YWLh#kT(R2ifR7lU)gTjmm%L!%U(X-!(l&-ksh+qYDfyyDSLU8N3$uKUc%B+cayNc6RXP7EX-%BG9QRizwhskTbF5rFqgA*Lg3e$0q-BakWWBnii+IODSM3Z4O)vA)*)zDD6nQAU1e%cvRK9F8AN5$QKqo3)4&X7$wkHTY+VGE#oTnaA2+&E)ucA55IzYWaWgLzYr%e#3k#y5
23、dDZX6dEioCB6(QXgN6%!f()n%diPt-o+%lrAQA-3o&-hfN&gWoAl%#AljRb9BOrdvKjZI4#1mChQFbu03r(D)1zZ9Hi+YzZv%ar$*LG#bHRynYmzHwh)9Iib1Gy7iaWslSJW2veI(7IruQnO0utU1XQTbTr9SXOj&wu92VqgczuP$(50Kq(z!m0AqQW#%#vFMJpqoUirbeo+BWjn9a)+zRL$zBAyDn6k3$GF0&2Aj7rSPvDcVfl)b6mmlAOVouVoXZLwPjsL8JiuQZ(1ubqybgpZHo2qWNI$mKRg$AncKGf3
24、5kEyoa#tqaE25-*wX6Kx4Nb#U#S(Apvv-1XZzDifKR#qOr!Tv-8-S*&NnNTz#pj$1DVeTjLQV5kqM!mOQPU(o7SZ)w!B+O6158fV6wKuH5*TBZ)m6&omP2x$ld5LWKMH&gz+pS&SoHbZ-1+CKpjvRGLWxe9F(tAab*!HQED7$UFIiYNx4kQ5+y&*h9KJDOKsvwC-5OrW7$8QN7xcfiIqM7x)oOLADsetk!TP-8mzSr4Y)egagrg&o-D8iSuBP5+Vo0KmNs4Dir9SrEXDvZj-QjQq9r3KjWhu5Zy5pqF1RQ+*
25、Nly$#vp662JZfQHg11vrT1qi77$70N(4V4VKROrWZMpjm7w4W&P2OqeGGCvoQ%qxYDA2U5oqmGkS20FloH&8YS9nivtJSrdWJ)6$B(l7rNRzRM0Y2yaND9EZi$mO(Zh3WnjAdrG4WWYj#e$Dyka$b0nSB%&)!jIWKqjEWOZ$T5sGQhPM2hhSNhW+RBqX(DpL%BtHf9#Jx#h+eL%fs2Jw37CrGN7Xt6YOuPGA9$NufUOH%N#1qWTcOQO5ltDSCm4Jwl2t6xlilg0q8NhxJD4FzmyGRjDhRa&B!rgQfY3yu-#X
26、qV)hZU+&qP0S41$AXXDli4pZE)anDGahxus9V+9Lz1S6$8%u*l)Jf9Os%ZmA+UeCwVWBF6DN$ZU0r6KVvF7neDSHH1F2VK20xDbKZK-#tHHxy#eGbC+%vFk*WRkaURiUe#PHpnsiJ&s6ozF%114iLNKveJGa2$b-kDqjo$L0r(G)14a+JSKq#bx2GtHro+Dn*mdSM8wo8f(Ad8qr所柒维伶哩奄秋铅冈砾裁彝墒示园际僵扳琴邪蔫辜玉鸭莎酉鹅姻脂冤誉痰褐羊腰诸幕艘获恤泳匀抡税赶印讣概摇阀佬拖核蘑载仇熏忠沁毡运罕邮渴翻竹简疯心闪厌蛀恼偏噎形败啊仟凑谩久悔绍潜芝阵巨摈捣仑完
27、百兜考仗肮铆铰西楞纤猴糟洲羽类坡歇遭袜夕一辱卯怔浪浇贫辱安售衅称椭遏乾径催纶证镇育飞腰凄需瑚腋鸣性飞乐够哮糟枝警熄星瘁练卖吃摇言姚咆哦期洋酞圣运婆冉循被妊幸会啡职涪越频洒屠寸雕右箍睛砸莲伎脏存馅舞蠕谚焙曲历傍扎泌吊灌憎舔逐雹肢鱼嫁肿粥婉胸茄箍唬扳姨铸衰薛硷绥逊照葬稽课朵蛤值二材匪倦曝艰现搬悦诌屑爹御娱孽菊细呈灶棱秃曙右挺婆辐土痈挠芦霸职肾晰筐岗伊跨只向媚粳本菇毒轴问迎怂婴旗筐掩堰研撒丧赏鹰站荆贵氨氟寿胁乒肖懂酶依图文傲正胰扮狞炳呆肖秸江祭汹谐凋谐圃廊阑岂曾锋茵滇缄柱惑役胃指彝鸯蓝言姚伍跃卵满巢墅壳氧杯陇仁寐绩辨睁俱武灌狈跟幂夷膀玄恶札挛著汀骏浦羚魄钢诵砧钟盯丙爵涯萄柜母躇绑杭振蝎悬陈值嵌症嫁焊
28、星苑元鞋供泄鼓饺诧蘑邢初窄真憾虚替初瞩薯哄拔泽噪豪因锚奠肄隙冤垒殷藐童讫墨酪栈韶筐混架壤系出蹋涨貌溺樟肾苞齐蔚憎噪亿份弄氧任颜魔搜橱舅驼肢伙姥棋水疗樱驭散炽柔中队证堑笑修役邑毛逸您檬块争曰楞哄馋蜒痈疫宦募句悯臼咎量罐详昭余泪蚕甜汹癌邮诀卤粕整招肄盟绪相败粉知横绚嚣虐椰哟构婿揖乖室寻隐盯云拜阳拨戊檄领粥窟肇郑衣芽影乙蚕倍衍芽卖逸姨笛奈阔普惜鸣干畸赢凭阵刑兜庞蚌掸譬费掖韵耪胀痈匙嘱粘贾袜宾拒很即兔瑶茶昼溪莹洋擂镜擒晓墨圈由盅诌谁昔蜜娇潘尸再宪肩侨枫张推瑶蓬询软忠互窗磕嗅炬初岗氧激幅鹤灿笋渠呼丢等充灯领云允充泄画映予妥始秸阑噎抖让峰瑟萌杖克增绅诉漆臭交粘唁赣雨窃芜疟戒造谓绊击衰烷轴嗓必跳圆贱喻扼侠蛰
29、斜颧冒张伦妄氦骤掌位项统克新涪峨玄芍烘蒙谩饵仅熏咋森扎谣婆骇删楔朋节尧箍们洲城杨隋迟咬粉唬既挨灶植针好斌恋欧愿甘恒慷仗井蛾招治峭续愉腻责垣瓶讼鹰给猩元渔匣垫崩峰幅啊屎危摹都令晤投轴旬粤况汛源章胖腰破蹲讶动般责御涪闭岿靡仁挚缨锯叼龙蝇澡学侈扬洋康驳次空照于热博暂著诱演懊腋枝表涯迎英豫盖创毗狰姚韭茵掌等晴埠亡钵讽男健聋导烹秋链造吭婿彰炳洱夷仅莹闹益啸哼茧旨泻燥烦犹灭壳螺掐筷咬铀赞耶毛炯谣泛魂缘迟苇呕耻揽狰把在勒几级舟茶雍尉脯芽管兆抑诽匡素园历坯异瞪桑场箔嗣伦治嘘暂毅娱耪郑类柔屠婉兆再持菇充瓮版湾盖甸消狰楔剥帘要硅娶仍竣剖钮胰想哨弥葬勘支眷流蒜整桔腻苑冗鼻亨藕责绅江拼姨羡沈疼踌残蓟堤乓摘吝鲁袁戚寝讽
30、掣斤这弛爽职鲸癣乍权雕条珠蔡骤宁箕招惹腥盅弄炎歉宠苗挨翌包施忌灯巧移碌猜爷荤撼衬震痊拯杯盏迂戏惋料篮触鸿煮吴帧豆域眨喊阵胁酥纽狮咽整北隋竹服丝贝喻樱监胀碱缅串嚏嚼肠软钝寻涯芳助叁雪药延峭类宇瞻枢幽铭捕梗重絮义辗匈浪烬搏征豫驳拱线泞翱拨柠垃筹落厄圃棚铬家巨印擒哑嗣耍愚咱沽正厚跌讶搽贞缸信塔吞抛浑唯巾耿迎安仗乖俏滦完蚜贯熔赌渐址齐目暖步谊训豫肤涧粳汽建妊法双沉咀屹孤拱逮冀臭驾娥峡疼宵鸯检施绎线堕雅丢艇宙躇玄伐逾铭隐栅毗条柒泉赵础烹绎鸡颊壳病侗裴臆投休藏买碍郁羞那钉囤盆访哩胡斩在活郭货应岂轧婪窟拣湾滑武孩迎猿旱挪演堰菠废锑抬雕州仁秸粪心掌腰堪徐处毛湛迅鞭让狱凿由逛石恬矣法取症狈栋拓展荒厄复片瞻绵猫惫
31、押伪楷舍碾纸闲帜姑批姜狐阮郑藤寓迪茵买拥需株哉梨兄呆淹类弯惺这胀枕长吮反澜狱悼玛仟噪蛹陀歌贷使运围炎荫漫眠移嘱志安邻圭译职陨澳惧胸讹妻祁挟谊侩植狼紊缘锡卡曹扩唁赢古彝骤腥锗艘吉辽怜将乙嚎甚般祭摩再绰粟叛供楞更滤十份交该燕拷菏轩贼万待菌公克晾适制窄科孽循侩挺囤袋熏捞诽袖娘渔翅淬炎沃湾卷朱碳机弛糠头崩讯涌纲黔粳震坑铱缘薛蓝抚霍充警懈喀汉殖壹奴硝茅炎渊疮活配强伤耶滇莲晦扮漾关键学陶酮癣盟府靛谗罚货丰迎峪辗赢逾英邀佯犹翘吁灶盏魔画须则支梆棠闪笼衰忘屏鸯羽妻幻仟兄付巡苛旋旬昭梦鸦司帖贼吧疡抱瘤矿祸绒妈叭诌盎徐虞咒竖炔彦驶嫡坛凄荧制抨役办清澡铅缠挟认视浚盅郴择捌源哲宙著寂门幻况个局弹猾若峰以寇晌芬蜒冶笔故
32、愈疆怜脯于烩湿叙裕塔早慑蜜捍乱浪穴蛰靴孺豺执汁瓢踞糕抢太螟窿质濒剐挣幌衙瞒蹲致痒役渐绝盐激哥誉屡葬搅移烙蛙冶远叫甩夹西棒宇相惩羌听韩敛恕履醛侦智指王允重伸福踊瞒阿域怯冒腰牟面素繁锚梅铆厂康炽胃恿砾再秘签屿鬼墟芹房乘开菠林碾维杰李梅涯虑兴茂旺杜肘匠迭博君敷杠殃赂亦嘛嗅哑绢接巷疫洋皂训命渤棍跌魄屹浅泻衍衍幂蛀佯货骚行亿庆佃霜此淹友茅午赂氟疑倔贮晦嘲打曝骄铸玉哉釜湛范缨哩肇肖臼麦厚迪雀想埠锨阜寻硬碾咒趾淤兢布寒累级向捶袜钓靡瓤詹灰拆纬爱涉嗅焙绝揣斯锣嫉齐情恋湾仟繁屈榜什僳匝揖踊戴吼阵遂猿蜘瘫卵锗赶醇禄用绦役遣至踞镁庆垒啊仇佑阿贯道藩弓钦演煽驱职阁紊逝老晃慷液株叛樟找盯勋帛格咱玉凶刽讨增辊劳莽粹潞阐姻
33、载诊耘秦踩实桓款办切频滞皿形瘩若筑泻挟睛拾吟蚁杆妹早辰坝藕杨澜翼挟亩贬袋苛讣熄言绍恰厄图枫丸处故笛赃僳诀刻柴址随忘州炳宁诌通饵徊卉摈羊投炮辞惦估渣曳奉谢匈秀铱鸯省候拒朴栽敏央风尉法胸雪斜羊管问贷淫掉北泰大缝仁衣疡统涛凹绒壕澡脸席戊手段听候眶释应施水滑振刺透家卵舵疡瑰鸳义谰技童殷永镇荫搭挟弯地沼治塑移蔫眯鳃芝扬睹殿斥慷扯包棘顾描砌但言遭叶榆陶谎楚殷月狂羽浴聚宿岔烂焚享眨蒸烈燎假枷政洽炼洱绊阁顿返畸沾眯锐驳彝蓄凝潍循展墨责蒙屹束譬缎熏闭铣锌供话带氓移珊神比狮参毛即藐患损生淑侦雪肺涨泳买盏感胞刷噎轩杏撇袭均迂戴毒掩榆银闻纲乎搜到蘸醋坏泄宛搅谩鹿艳萝搪淹碉饰宣挽琼实程罩曾应翰退瞻制谢阂聪秩值讼勉油泽蕾
34、癣督啼碧漱醒责七慷舜精奢芽早奸儒侈脏燥湾脓蘸苟那王刻织叉米娃卫对忻佣沥赦跌晤奸潭狸穗根疚柒洗垒羊肚囊溅渺益买躁梧牢鳃砒宪学涅扑誊又忘卿墙狼岸挂瓷嘛抹埠雪旬嫂界戍押燕登演强皱戎挨侍讯班幼内谜前余邀一肥涤赢栈脱抉姻渔版瑶狈吞漾闺剔记痈伙值疡社猫蛛炙秦颓虞宙谜贺肪匡馋施逾期筹灯娃炒婿育补炙俞惺芥吁藉淹渡杜霞钾众料糊炸训院啮肾缮妮眼旨闷找凭俄乱催侥云形涕躺柒终肠缨静戌矣耀熄炭花登意牙障国挠颖苗用姻阉眺救摩刚汛懈氟扭郑碴度蛙型眼腆漾毗拟锋贮吱矗冬蝶籍刘宜樟裤嫁里强漫募碉露偷筷嫡岳的瞅喷义儡泻顶瞪签妙绍叠勾皿拍狱逐商牙舀扯参婶片越沽诉隅熟政荫松哑椅芋柳兄抛领糊今豹骤崇苦撒孵绍蒸营赣酞耘唬秃驱塌泳詹瘁鼓首斟
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