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1、临床医学临床医学PBL案例案例 How to analying Ulcerative Colitis?12PBL at McMaster 34PBL international: THE UNIVERSITY OF HONG KONGTHE UNIVERSITY OF HONG KONGLI KA SHING FACULTY OF MEDICINELI KA SHING FACULTY OF MEDICINE香港大學李嘉誠醫學院香港大學李嘉誠醫學院香港大學李嘉誠醫學院香港大學李嘉誠醫學院解决问题获得真知教师辅导小组完成利用已有知识明辨学习目标查询更多知识信息应用新知解决疑惑获得学习上的反馈5P
2、BL 小小组研习室组研习室6PBL课堂特点课堂特点上课形式：小组讨论式上课形式：小组讨论式学生创造性思维学生创造性思维1 1个病例，个病例，1-31-3次课次课以教学大纲为本以教学大纲为本 没有教材，只有病例资料没有教材，只有病例资料 学生讨论，教师引导学生讨论，教师引导7The core spirit of PBL is to cultivate construtive thinking, problem-solving capacity, ability of self-study and life-long learning. PBL的核心旨在培育建设性思维，疑惑解决能力，自学和终生学习
3、的能力。89学生自主学习信息采集学习综合数据分析形成假设证实或反驳假设观念形成10如如何何整整合合PBL教教学学案案例例中中问问题题？11标准的PBL剧本具备以下要素Standardized Scenarios consist：首先是学习目标明确关键词精炼描述临床情况激发学生讨论激励学生学习热情12What are the features of effective PBL problems?有效的有效的PBLPBL的问题：的问题：源于生活，能够激励学生源于生活，能够激励学生需要决策或判断需要决策或判断多阶段连环设疑多阶段连环设疑设计的问题适合小组解决设计的问题适合小组解决不限成员名额的起始问
4、题，鼓励讨论不限成员名额的起始问题，鼓励讨论纳入课程内容的目标，更高层次的思维纳入课程内容的目标，更高层次的思维高层次的问题思维：批判性思维、高层次的问题思维：批判性思维、 反向反向性思维性思维13如何构建较好的临床问题？What makes a clinical question well built?问题应该与目前的临床疑问题应该与目前的临床疑难直接相关难直接相关 问题措辞严谨，以方便寻问题措辞严谨，以方便寻找一个确切的答案找一个确切的答案 良好问题的构建来源于临良好问题的构建来源于临床实践床实践14临临 床床 PBL PBL 问题问题 的类型的类型：Categories of Clini
5、cal PBL QuestionsThere are the four categories of PBL questions:1) 治疗 Therapy2) 诊断 Diagnosis3) 病因 Etiology4) 预后 Prognosis15案例剧本集锦A collection of selected scenarios1617例一王某（30岁）是一名农民，居住（贫困山区），15年前因进餐生泠及饮酒经常出现左下腹疼痛伴解粘液脓血便，4-5次/天，排便后腹痛缓解。自服抗生素无好转。到当地医院查大便规：WBC 20-25/HP，RBC10-20/HP.细菌培养（-）。按菌痢治疗未效。持续粘液性
6、便，关节疼痛，体重减轻。第一幕18可以列出的第一幕重点：可以列出的第一幕重点：1.30岁 农民 年轻， 贫困山区2.腹痛、腹泻，粘液血便， 便后腹痛减轻，大便规：WBC+，RBC+，大便培养（-） 抗炎疗效19从第一幕背景材料中可以引伸的问题：从第一幕背景材料中可以引伸的问题：一个30年男子的常见疾病？ 这些疾病与生活方式的关系？ 能引起腹痛、腹泻，粘液性血便的有哪些疾病？ 大便规：WBC+，RBC+，便培养（-）见哪些疾病 ？ 王先生山区生活与这些病有没有关系？ 王先生有慢性菌痢疾病吗？ 王先生的生活习惯会引起粘液性血便吗？ 王先生关节疼痛与本病有关联？20第二幕既往王先生曾多次发生腹痛腹泻
7、症状，伴持续性粘液血便，腹痛，排便后均缓解。因交通不便生活贫困，未去医院诊治。此次腹痛腹泻抗炎效果、臂踝关节疼痛、体重，乏力，由当地医院送入省第三医院诊治。入院后医师的查体记录是：T 36.3， P 96次/分 ，R 19次/分， BP 100/80 mmHg。神志清，精神欠佳，中度贫血病容，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率96次/分，律齐，二尖瓣膜听诊区闻及3/60收缩杂音，左下腹部压痛，肝肋下1CM，四肢活动好，双下肢浮肿。 21第二幕辅助检查：空腹血糖：5.9mmol/l， 血常规：WBC6.52*109/L ，RBC 2.15*1012/L， HGB 80g/L， HCT 29.3
8、% ，尿素氮8.96mmol/l ，肌酐106 umol/l ，K+ 4.73 mmol/l， Na+ 144 mmol/l ，CL+ 108 mmol/l， CO2CP 19.30 mmol/l ，总胆固醇5.70 mmol/l ，甘油三脂 1.29 mmol/l， HDL-L 0.94 mmol/l ，LDLL 1.73 mmol/l ，LP（a）329 G/L， GLU 6.17 mmol/l大便常规检查：WBC+，RBC+，细菌培养三次阴性 余均正常心电图示：正常初步诊断： 慢性细菌性痢疾? 溃疡性结肠炎22从第二幕背景材料中可以引伸的问题从第二幕背景材料中可以引伸的问题什么是溃疡性结
9、肠炎病？ UC病在人群的发病情况？溃疡性结疡炎（UC）的常见病因 ？溃疡性结疡炎发病时的临床表现？你是医师，怎样进一步证实王先生患溃疡性结疡炎病？（诊断和鉴别诊断)23第三幕住院后王先生进行结肠镜检，提示直肠、乙状结肠、脾曲、横结肠、降结肠粘膜充血水肿，粘膜变脆，血管模糊，可见多个表浅溃疡，脾曲见4-5个0.5*0.8cm息肉，表面结节状，多处糜烂出血，病理活检回报：1.脾曲腺瘤性息肉癌变2.结肠粘膜病变肠管弥漫性炎症，隐窝上皮大量中性粒细胞浸润，隐窝脓肿形成。住院后医师嘱咐给予抗炎、支持疗法、输注白蛋白 治疗病情隐定。王先生为补血进食阿胶老鸭汤后腹痛伴粘液脓血便6次/天，值班医生皮下注射65
10、4-2针对10mg,病人腹痛加重，腹胀，发热T39度，肛门无排气排便，腹透：结肠多个液平，积气。K+3.2mmol/L,Na+125mmol/L,Ca+2.2mmol/L,CL+96mmol/L,血规：WBC13.8*109/L,N 82%,中毒颗粒，RBC250*1012,HB80g/L24粘粘膜膜多多发发性性息息肉肉25ABCD A、B图图多发溃疡粘多发溃疡粘膜改变膜改变C图：多发图：多发性炎症性息性炎症性息肉肉D图：多发图：多发性性溃疡、息肉溃疡、息肉26浅浅表表弥弥漫漫性性溃溃疡疡27乙乙状状结结肠肠管管腔腔变变细细，粘粘膜膜呈呈现现卵卵石石样样改改变变28隐窝脓肿隐窝脓肿溃疡溃疡29
11、从第三幕背景材料中可以引伸的问题从第三幕背景材料中可以引伸的问题溃疡性结疡炎病是如何治疗的?医院的治疗方法正确吗？有哪些不足？ 国内外治疗溃疡性结肠炎病有哪些新的进展？你给王先生开的入院后嘱咐是？王先生生活方式上该如何做才能避免溃疡性结肠炎的再次发生和加重？30让学生列出学习重点并自学让学生列出学习重点并自学学生从这个个案中可学到： 健康与患病情况下的身体技能运作。 疾病的诊断、鉴别诊断、治疗与转归。 医生与病人的关系。 医疗与社会的关系。疾病与行为、生活方式的关系。 专业发展。 31例三例三 第一幕第一幕32333435363738394041424344临床严重程度临床严重程度454647
12、4849505152问题之一：问题之一：从以上情况，从以上情况，UCUC持续出现了腹痛腹泻，粘液持续出现了腹痛腹泻，粘液血便须注意鉴别诊断血便须注意鉴别诊断53第二幕第二幕该患者的检查结果如下：结疡镜片，大便规该患者的检查结果如下：结疡镜片，大便规结果。应与结果。应与CrohnCrohn病鉴别病鉴别 545556CD多发性溃疡伴肠腔狭窄57CD纵型溃疡及粘膜改变纵型溃疡及粘膜改变58CD 裂裂 隙隙 溃溃 疡疡 呈呈 卵石卵石 样改样改 变变59Crohn,s Ulcer影像学改变影像学改变60Crohn,s disease病理组织学病理组织学61Crohn,s Ulcer组织学病理改变组织学
13、病理改变62636465666768697071问题之二：问题之二：患者腹痛腹泻伴粘液血便患者腹痛腹泻伴粘液血便1515年，从病史年，从病史上分析，上分析，UCUC可能性大可能性大；慢性菌痢证据欠慢性菌痢证据欠缺。缺。结肠镜检查符合结肠镜检查符合UCUC改变，病理活检改变，病理活检提示溃疡性结肠炎并息肉癌变；提示溃疡性结肠炎并息肉癌变；病人贫病人贫血，体重下降，双下肢浮肿提示为恶性血，体重下降，双下肢浮肿提示为恶性肿瘤慢性消耗改变。临床病程与辅助检肿瘤慢性消耗改变。临床病程与辅助检查结果相一致，查结果相一致，应当如何分析这种现象应当如何分析这种现象？ 72第三幕第三幕 王先生接受了入院治疗，王
14、先生接受了入院治疗，并且使用并且使用654-2针后出现腹痛加重，腹胀，发热肛门未排气针后出现腹痛加重，腹胀，发热肛门未排气排便，腹透：结肠大量积气，多个液平排便，腹透：结肠大量积气，多个液平。低K、Na、CL、Ca;血常规：WBC。N,中毒颗粒提示急性暴发型UC，并发中毒性巨结肠，肠穿孔。73问题之三问题之三1.1.误诊原因：贫困、交通不便、缺医少药。误诊原因：贫困、交通不便、缺医少药。2.2.接诊医生对接诊医生对UCUC病因病理及临床认识不足。病因病理及临床认识不足。3.3.急性暴发型病人使用抗胆碱能药诱发中毒性巨结急性暴发型病人使用抗胆碱能药诱发中毒性巨结肠。并发中毒性巨结肠，肠穿孔，电解质紊乱。肠。并发中毒性巨结肠，肠穿孔，电解质紊乱。4.4.急性暴发型急性暴发型UCUC伴结肠息肉癌变，肠穿孔应手术治伴结肠息肉癌变，肠穿孔应手术治疗。疗。5.5.病人诊断病人诊断：溃疡性结肠炎，溃疡性结肠炎，急性暴发型，急性暴发型，重度，重度，广泛性结肠炎，广泛性结肠炎，活动期，活动期，中毒性巨结肠、肠穿孔、中毒性巨结肠、肠穿孔、癌变癌变低低k、Na、Cl、Ca血症血症感染性休克感染性休克。 74THANK YOU75
