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1、抗菌药物治疗概述抗菌药物治疗概述.主要内容主要内容1 1 1 1细菌的分类细菌的分类2 2 2 2临床常用抗菌药物简介临床常用抗菌药物简介 3 3 3 3如何制定抗菌药物治疗方案如何制定抗菌药物治疗方案 4 4 4 4细菌耐药应对策略细菌耐药应对策略5 5 5 5抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应.感染性疾病的三角关系感染性疾病的三角关系 机体（疾病）（疾病）微生物抗菌药物致病作用防治作用与不良反应体内过程抗菌作用耐药性抗病能力.细菌的分类细菌的分类.分类的意义分类的意义n n个人个人张老三，男，张老三，男，3030岁，身高岁，身高170cm170cm，体重，体重65kg65kg，国字脸。，
2、国字脸。 大学毕业，在大学毕业，在单位单位科室从事科室从事岗位工作。脾气、岗位工作。脾气、性格性格n n微生物微生物门门纲纲目目科科属属种种亚种亚种型型株株.伯杰细菌分类伯杰细菌分类（19941994年）年）将细菌分为四大类目、将细菌分为四大类目、35个群个群n n革兰氏阴性有细胞壁的真细菌革兰氏阴性有细胞壁的真细菌革兰氏阴性有细胞壁的真细菌革兰氏阴性有细胞壁的真细菌n n革兰氏阳性有细胞壁的真细菌革兰氏阳性有细胞壁的真细菌革兰氏阳性有细胞壁的真细菌革兰氏阳性有细胞壁的真细菌n n无细胞壁真细菌无细胞壁真细菌无细胞壁真细菌无细胞壁真细菌（支原体、脲原体）（支原体、脲原体）n n古细菌古细菌古细
3、菌古细菌( (未发现病原菌）未发现病原菌）（传统分类和种系分类结合）（传统分类和种系分类结合）（传统分类和种系分类结合）（传统分类和种系分类结合）.临床常见致病菌临床常见致病菌n n革兰阳性球菌革兰阳性球菌葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属肠球菌属肠球菌属肠球菌属肠球菌属琏球菌属琏球菌属琏球菌属琏球菌属n n革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科埃希菌属埃希菌属埃希菌属埃希菌属志贺菌属志贺菌属志贺菌属志贺菌属沙门菌属沙门菌属沙门菌属沙门菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属 变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属非发酵菌非发酵菌非
4、发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌木糖氧化产碱杆菌木糖氧化产碱杆菌木糖氧化产碱杆菌木糖氧化产碱杆菌非发酵菌是一群需氧、无芽孢的革兰阴性杆菌。不发酵糖或仅以氧化形式利用葡萄糖。非发酵菌是一群需氧、无芽孢的革兰阴性杆菌。不发酵糖或仅以氧化形式利用葡萄糖。.基因型、表型与变异基因型、表型与变异 n n基因型基因型细菌染色体、质粒细菌染色体、质粒DNA、转座因子、转座因子n n表型表型生物学性状：菌体形态与结构、染色性、生物学性状：菌体形态与结构、染色性、培养特性
5、、生化反应、抗原性培养特性、生化反应、抗原性.典型菌与非典型菌典型菌与非典型菌n n典型菌典型菌基本结构：细胞壁、细胞膜、细胞质和核质基本结构：细胞壁、细胞膜、细胞质和核质基本结构：细胞壁、细胞膜、细胞质和核质基本结构：细胞壁、细胞膜、细胞质和核质特殊结构：荚膜、鞭毛、菌毛、芽孢特殊结构：荚膜、鞭毛、菌毛、芽孢特殊结构：荚膜、鞭毛、菌毛、芽孢特殊结构：荚膜、鞭毛、菌毛、芽孢生存方式：以胞外菌多见生存方式：以胞外菌多见生存方式：以胞外菌多见生存方式：以胞外菌多见n n非典型菌非典型菌军团菌军团菌军团菌军团菌( (兼性胞内菌兼性胞内菌兼性胞内菌兼性胞内菌) ) 衣原体属衣原体属衣原体属衣原体属 (
6、 (专性胞内菌专性胞内菌专性胞内菌专性胞内菌) ) 立克次体目立克次体目立克次体目立克次体目( (专性胞内菌专性胞内菌专性胞内菌专性胞内菌) )支原体属支原体属支原体属支原体属 （没有细胞壁，能在（没有细胞壁，能在（没有细胞壁，能在（没有细胞壁，能在无生命培养基中繁殖的最小微生物）无生命培养基中繁殖的最小微生物）无生命培养基中繁殖的最小微生物）无生命培养基中繁殖的最小微生物）典型细菌结构示意图.需氧菌与厌氧菌需氧菌与厌氧菌n n专性需氧菌专性需氧菌n n微需氧菌微需氧菌n n兼性厌氧菌兼性厌氧菌n n专性厌氧菌专性厌氧菌.个体、群体与微生态个体、群体与微生态n n个体个体( (浮游菌浮游菌)
7、)n n群体群体n n微生态微生态（相互依存、相互制约）（相互依存、相互制约）微生物微生物- -微生物微生物微生物微生物- -宿主宿主微生物和宿主微生物和宿主- -外界环境外界环境细菌生物被膜.非苛养菌与苛养菌非苛养菌与苛养菌n n非苛养菌非苛养菌n n苛养菌苛养菌（如嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、肺炎链球菌）（如嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、肺炎链球菌）.生长速度生长速度n n生长速度快生长速度快n n生长速度慢生长速度慢结核分枝杆菌培养时间一般为结核分枝杆菌培养时间一般为2-82-8周周.根据是否致病分类根据是否致病分类n致病菌致病菌n非致病菌非致病菌n条件致病菌条件致病菌对细菌培养结果，应确认是致病菌对
8、细菌培养结果，应确认是致病菌还是定植菌、过路菌、污染菌还是定植菌、过路菌、污染菌.按致病部位分类按致病部位分类n n呼吸道感染致病菌呼吸道感染致病菌n n胃肠道感染致病菌胃肠道感染致病菌n n泌尿生殖道感染致病菌泌尿生殖道感染致病菌n n皮肤及软组织感染致病菌皮肤及软组织感染致病菌.根据耐药特点根据耐药特点n n敏感菌敏感菌 （S）n n中敏菌中敏菌 （I） n n耐药菌（耐药菌（R）.常见的多重耐药菌常见的多重耐药菌n n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）n n青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药
9、肺炎链球菌（PRSP）n n万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（VRE）n n对第三代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌n n对碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌对碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌n n喹诺酮类耐药大肠埃希菌（喹诺酮类耐药大肠埃希菌（QREC）n n多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌.抗菌药物简介抗菌药物简介.为什么它们最常用？为什么它们最常用？1.1.内酰胺类内酰胺类2.2.2.2.氨基糖苷类氨基糖苷类3.3.3.3.大环内酯类大环内酯类4.4.4.4.氟喹诺酮类氟喹诺酮类.抗菌药物作用机制抗菌药物的选择性毒性：抗菌药物的选择性毒性：抗菌药物的选择性毒性
10、：抗菌药物的选择性毒性：1 1、细胞壁、细胞壁、细胞壁、细胞壁2 2、核糖体（蛋白质合成场所）、核糖体（蛋白质合成场所）、核糖体（蛋白质合成场所）、核糖体（蛋白质合成场所）3 3、DNADNA旋转酶旋转酶旋转酶旋转酶.内酰胺类内酰胺类1、天然青霉素、天然青霉素2、耐酶青霉素、耐酶青霉素3、氨苄西林类、氨苄西林类4、抗假单孢菌青霉素、抗假单孢菌青霉素5、第一代头孢菌素、第一代头孢菌素6、第二代头孢菌素、第二代头孢菌素7、第三代头孢菌素、第三代头孢菌素8、第四代头孢菌素、第四代头孢菌素9、头霉素类、头霉素类10、氧头孢类、氧头孢类11、单环、单环内酰胺类内酰胺类12、碳青霉烯类、碳青霉烯类13、内
11、酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂14、内酰胺酶抑制药及其与内酰胺酶抑制药及其与内酰胺类抗生素配伍的内酰胺类抗生素配伍的复方制剂复方制剂.糖肽类糖肽类n n万古霉素万古霉素n n去甲万古霉素去甲万古霉素n n替考拉宁替考拉宁.氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素第一代卡那霉素链霉素新霉素第一代卡那霉素链霉素新霉素第二代庆大霉素妥布霉素第二代庆大霉素妥布霉素第三代阿米卡星奈替米星依替米星第三代阿米卡星奈替米星依替米星（口服不吸收）（口服不吸收）（口服不吸收）（口服不吸收）.大环内酯类及林可酰胺类大环内酯类及林可酰胺类n n第一代大环内酯类第一代大环内酯类第一代大环内酯类第一代大环内酯类红霉素地红霉素麦白霉素
12、红霉素地红霉素麦白霉素红霉素地红霉素麦白霉素红霉素地红霉素麦白霉素n n第二代大环内酯类第二代大环内酯类第二代大环内酯类第二代大环内酯类克拉霉素阿奇霉素罗红霉素克拉霉素阿奇霉素罗红霉素克拉霉素阿奇霉素罗红霉素克拉霉素阿奇霉素罗红霉素n n第三代大环内酯类第三代大环内酯类第三代大环内酯类第三代大环内酯类（酮内酯类）（酮内酯类）泰利霉素泰利霉素泰利霉素泰利霉素n n林可酰胺类林可酰胺类林可酰胺类林可酰胺类林可霉素林可霉素林可霉素林可霉素克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素.喹诺酮类药物喹诺酮类药物n n第一代第一代第一代第一代萘啶酸萘啶酸萘啶酸萘啶酸n n第二代第二代第二代第二代吡哌酸吡哌酸吡哌酸吡哌
13、酸n n第三代第三代第三代第三代诺氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星诺氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星诺氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星诺氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星司帕沙星环丙沙星司帕沙星环丙沙星司帕沙星环丙沙星司帕沙星n n第四代第四代第四代第四代莫西沙星加替沙星莫西沙星加替沙星莫西沙星加替沙星莫西沙星加替沙星格帕沙星克林沙星格帕沙星克林沙星格帕沙星克林沙星格帕沙星克林沙星（氟喹诺酮类（氟喹诺酮类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类) ).酰胺醇类酰胺醇类n n氯霉素氯霉素.四环素类四环素类n n土霉素土霉素n n四环素四环素n n多西环素多西环素n n美满霉素美满霉素n n替加环素替加环素.硝基咪唑类硝基咪唑类n n甲硝
14、唑甲硝唑n n替硝唑替硝唑n n奥硝唑奥硝唑.硝基呋喃类硝基呋喃类n n呋喃西林呋喃西林n n呋喃唑酮呋喃唑酮n n呋喃妥因呋喃妥因.磺胺类及甲氧苄啶类磺胺类及甲氧苄啶类n n磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑n n甲氧苄嘧甲氧苄嘧.常用抗结核病药物常用抗结核病药物n n异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼n n利福平利福平利福平利福平 n n吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺n n乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇n n链霉素链霉素链霉素链霉素n n对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠n n丙硫异烟胺丙硫异烟胺丙硫异烟胺丙硫异烟胺n n卡那霉素卡那霉素卡那霉素卡那霉素n n卷曲霉素卷曲霉素卷曲霉素卷曲
15、霉素.其其 它它n n噁唑烷酮类噁唑烷酮类噁唑烷酮类噁唑烷酮类利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺n n环脂肽类环脂肽类环脂肽类环脂肽类达托霉素达托霉素达托霉素达托霉素n n黏菌素黏菌素黏菌素黏菌素n n磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素n n夫西地酸夫西地酸夫西地酸夫西地酸n n莫匹罗星莫匹罗星莫匹罗星莫匹罗星.抗菌药物体内过程抗菌药物体内过程n n吸收吸收n n分布分布n n代谢或生物转化代谢或生物转化n n排泄排泄.抗菌药物血药浓度曲线抗菌药物血药浓度曲线药代动力学，PK药效动力学，PD.抗菌药物后效应与抗菌药物后效应与时间依赖性、浓度依赖性抗菌药物时间依赖性、浓度依赖性抗菌药物n n抗菌药物后效应抗
16、菌药物后效应n n浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物推荐左氧氟沙星、阿米卡星一日一次给药推荐左氧氟沙星、阿米卡星一日一次给药n n时间依赖性且半衰期较短的抗菌药物时间依赖性且半衰期较短的抗菌药物每每1212小时一次小时一次头孢唑啉头孢唑啉头孢美唑头孢美唑头孢哌酮钠舒巴坦钠头孢哌酮钠舒巴坦钠每每8 8小时一次小时一次大部分大部分 内酰胺类内酰胺类每每6 6小时一次小时一次磺苄西林磺苄西林亚胺培南亚胺培南n n时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物.防耐药突变浓度与耐药突变选择窗防耐药突变浓度与耐药突变选择窗n n防耐药突变浓度（防耐药突变浓度（MP
17、C）n n耐药突变选择窗耐药突变选择窗(MSW).制定抗菌药物治疗方案的临床思维制定抗菌药物治疗方案的临床思维.用药目的用药目的n n预防用药预防用药n n治疗用药治疗用药经验用药与目标用药相结合经验用药与目标用药相结合n n诊断性用药诊断性用药.制定抗菌药物治疗方案的临床思维制定抗菌药物治疗方案的临床思维一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物.制定抗菌药物治疗方案的临床思维制定抗菌药物治疗方案的临床思维三、按
18、照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点 选择用药选择用药选择用药选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订及抗菌药物特点制订及抗菌药物特点制订及抗菌药物特点制订1.1.1.1.品种选择品种选择品种选择品种选择发病部位发病部位发病部位发病部位发病场所发病场所发病场所发病场所基础疾病！基础疾病！基础疾病！基础疾
19、病！ 2.2.2.2.给药剂量给药剂量给药剂量给药剂量 3.3.3.3.给药途径给药途径给药途径给药途径 4.4.4.4.给药次数给药次数给药次数给药次数 5.5.5.5.疗程疗程疗程疗程 6.6.6.6.抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用要有明确指征要有明确指征要有明确指征要有明确指征 .制定抗菌药物治疗方案的临床思维制定抗菌药物治疗方案的临床思维 五、疗效评估及方案调整五、疗效评估及方案调整（以肺部感染疗效评估为例）（以肺部感染疗效评估为例）（以肺部感染疗效评估为例）（以肺部感染疗效评估为例）1 1、症状、症状、症状、症状咳、痰、喘、精神状态、饮食咳、
20、痰、喘、精神状态、饮食咳、痰、喘、精神状态、饮食咳、痰、喘、精神状态、饮食2 2、体征、体征、体征、体征啰音、血压啰音、血压啰音、血压啰音、血压3 3、实验室检查、实验室检查、实验室检查、实验室检查血象、血象、血象、血象、CRPCRP、PCTPCT、血沉、肝功、肾功、血沉、肝功、肾功、血沉、肝功、肾功、血沉、肝功、肾功4 4、影像学检查、影像学检查、影像学检查、影像学检查胸片、胸片、胸片、胸片、CT CT 、MRI MRI 、B B超超超超5 5、耐药性的变迁、耐药性的变迁、耐药性的变迁、耐药性的变迁.细菌耐药应对措施细菌耐药应对措施.细菌耐药性细菌耐药性n细菌耐药性又称抗药性，是细菌对抗生素
21、不敏感细菌耐药性又称抗药性，是细菌对抗生素不敏感的现象，产生原因是细菌在自身生存过程中的一的现象，产生原因是细菌在自身生存过程中的一种特殊表现形式。天然抗生素是细菌产生的次级种特殊表现形式。天然抗生素是细菌产生的次级代谢产物，用以抵御其它微生物，保护自身安全代谢产物，用以抵御其它微生物，保护自身安全的化学物质。人类将细菌产生的这种抗生素物质的化学物质。人类将细菌产生的这种抗生素物质制成抗菌药物用于杀灭感染的微生物，微生物接制成抗菌药物用于杀灭感染的微生物，微生物接触到抗菌药，也会通过改变代谢途径或制造出相触到抗菌药，也会通过改变代谢途径或制造出相应的灭活物质抵抗抗菌药物，形成耐药性。应的灭活物
22、质抵抗抗菌药物，形成耐药性。n耐药性可分为固有耐药和获得性耐药。耐药性可分为固有耐药和获得性耐药。.细菌的耐药机制细菌的耐药机制（1）产生灭活抗菌药物的酶）产生灭活抗菌药物的酶（2）抗菌药物作用靶位改变）抗菌药物作用靶位改变（3）改变细菌外膜通透性）改变细菌外膜通透性（4）影响主动流出系统）影响主动流出系统.细菌耐药的对策细菌耐药的对策（1 1）寻找新的抗感染药物）寻找新的抗感染药物）寻找新的抗感染药物）寻找新的抗感染药物（2 2）限制人以外）限制人以外）限制人以外）限制人以外( (畜牧业畜牧业畜牧业畜牧业) )使用，减少对人类的影响使用，减少对人类的影响使用，减少对人类的影响使用，减少对人类
23、的影响（3 3）加强抗感染药物的临床管理，施行分级和分线）加强抗感染药物的临床管理，施行分级和分线）加强抗感染药物的临床管理，施行分级和分线）加强抗感染药物的临床管理，施行分级和分线（4 4）合理使用抗感染药物，减少抗生素选择性压力）合理使用抗感染药物，减少抗生素选择性压力）合理使用抗感染药物，减少抗生素选择性压力）合理使用抗感染药物，减少抗生素选择性压力（5 5）优化抗感染治疗和管理策略）优化抗感染治疗和管理策略）优化抗感染治疗和管理策略）优化抗感染治疗和管理策略（6 6）加强医院感染的控制，减少耐药菌株院内传播）加强医院感染的控制，减少耐药菌株院内传播）加强医院感染的控制，减少耐药菌株院内
24、传播）加强医院感染的控制，减少耐药菌株院内传播.抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应.主要不良反应主要不良反应n n免疫系统损害免疫系统损害皮肤粘膜屏障的完整性损害皮肤粘膜屏障的完整性损害皮肤粘膜屏障的完整性损害皮肤粘膜屏障的完整性损害吞噬细胞功能受损（抑制吞噬细胞的趋化性，引起粒细胞减少）吞噬细胞功能受损（抑制吞噬细胞的趋化性，引起粒细胞减少）吞噬细胞功能受损（抑制吞噬细胞的趋化性，引起粒细胞减少）吞噬细胞功能受损（抑制吞噬细胞的趋化性，引起粒细胞减少）淋巴转化过程淋巴转化过程淋巴转化过程淋巴转化过程体液免疫体液免疫体液免疫体液免疫( (抗原抗体反应抗原抗体反应抗原抗体反应抗原抗体反应) )n n微生态失调微生态失调体表、体内部位体表、体内部位体表、体内部位体表、体内部位n n诱导耐药性诱导耐药性自然界微生物的抗生现象自然界微生物的抗生现象自然界微生物的抗生现象自然界微生物的抗生现象n n重要脏器损害重要脏器损害如肝、肾功能损害如肝、肾功能损害如肝、肾功能损害如肝、肾功能损害. 谢谢！.
