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1、小 儿 腹 泻1背 景是发展中国家婴幼儿营养不良、发育停滞、死亡的主要原因之一WHO调查,5岁死亡1500万/年,其中25%即375万是腹泻我国资料:农村5岁平均2.01次/人/年第三世界:5岁平均3.3次/人/年2本课要点小儿体液平衡特点小儿腹泻 定义 病因和病原 临床表现 一般治疗 液体疗法3小儿腹泻的定义多病原、多因素、腹泻为主要症状的 临床综合征或称腹泻病2岁以下多见、1岁以内占50%大便次数增加、性状改变(水样、粘液、脓血)为主要症状,合并水、电解质、酸碱失衡的病症4病因和病原(非感染因素)个体因素:消化系发育不成熟、相对负担重、易发生功能紊乱;机体防御功能差;人工喂养儿缺乏母乳中保
2、护因子饮食因素:喂养不当;食物过敏气候因素:过冷,肠蠕动增加;过热,消化液分泌减少5病因和病原(感染因素)肠道外感染:皮肤、呼吸、泌尿等各系统感染肠道内感染: 细菌:肠毒素性(霍乱弧菌、ETEC等) 侵袭性(志贺菌、EIEC等) 病毒:轮状病毒、诺瓦克及其他病毒 寄生虫:梨形鞭毛虫等6发病机理(非感染)食物积滞小肠,细菌上移、过生长,使食物发酵、腐败导致: 酸性产物增高肠腔渗透压(渗透性) 刺激肠壁使肠蠕动增加(动力性) 毒素吸收产生中毒症状7发病机理(细菌感染)肠毒素性: LT/ST与受体结合,激活腺(鸟)苷酸环化酶,使A(G)TP转变为cA(G)MP,打开小肠绒毛上皮细胞的氯通道(分泌性)
3、侵袭性: 细菌侵入肠粘膜引起充血、水肿、炎性浸润、渗出、溃疡8发病机理(病毒感染) 病毒破坏小肠绒毛,使细胞发生空泡变性、坏死,微绒毛肿胀脱落变短导致:液体、电解质渗漏新生肠腺细胞双糖酶活性低使乳糖积滞,酸性产物增加,共同增加肠腔渗透压钠、葡萄糖偶联转运及Na+-K+-ATP酶活性减低9临 床 表 现 分期急性: 2月10临 床 表 现 分型轻型 胃肠道症状轻、无全身症状、大便镜检为脂肪球重型 胃肠道症状重,有明显脱水、酸中毒、电解质紊乱及发热等全身中毒症状,大便可有白细胞 11轮状病毒肠炎秋冬季节6-24月呕吐腹泻,数次至数十次,大便水样蛋花汤样一过性米汤样,脱水酸中毒大便镜检少量白细胞病程
4、3-8天,自限12鼠伤寒沙门氏菌肠炎全年,6-9月最高2岁,1岁占1/2-1/3,新生儿区流行发热、腹痛、腹泻、呕吐、休克大便黄绿色水样、粘液、脓血,镜检WBC及RBC数天至数周(败血症)13小儿体液平衡特点体液的总量和分布: 年龄越小体液总量相对越多,主要为间质液比例高 体液的电解质组成水的交换:成人1/7,婴儿1/2,易脱水 不显性失水多 消化道液体交换多 肾脏浓缩稀释功能差14腹泻合并症(脱水)定义: 因丢失过多或/和摄入不足,使体液总量尤其是细胞外液量减少。分类: 程度:轻、中、重 性质:低渗、等渗、高渗15脱水表现(1) 16脱水表现(2)17脱水表现(3)18脱水表现(4)19腹泻
5、合并症(代谢性酸中毒) 产生原因:肠道丢失碱性物质脂肪氧化增加,酮体增多血供不足无氧代谢使乳酸堆积肾血流不足尿量减少,酸性代谢物潴留20代谢性酸中毒表现轻度:无明显症状中度:呼吸深快、呕吐、烦躁、昏睡重度:心率减慢、低血压、心力衰竭、 死亡新生儿小婴儿酸中毒时呼吸改变不典型21腹泻合并症(低钾)原因:摄入不足、腹泻丢失、低钾时肾不保钾表现:神经肌肉兴奋性减低、腹胀、肠麻痹、 心电图改变脱水酸中毒时血钾相对不低 血液浓缩 细胞内钾外流 无尿时无排泄 无糖原合成消耗22腹泻的诊断 根据发病季节、病史、临床表现、大便形状、实验室检查区分:感染性(肠道内 、外;细菌性、病毒性)、非感染性有无脱水(程度
6、、性质)、酸中毒和电解质紊乱 23治 疗饮食治疗加强护理控制感染:适当应用抗生素液体疗法微生态治疗慢性和迁延性的治疗24补 液 原 则先快后慢先盐后糖先浓后淡先晶后胶见痉补钙有尿补钾25腹泻的治疗 口服补液(WHO推荐)适应症:轻至中度脱水液体成分:ORS步骤:8-12h补足累积损失、轻度50-80ml/kg,中度80-100ml/kg、少量多次可禁食4-6h26静 脉 补 液27补 液 速 度扩容:重度脱水,2:1等张含钠液20ml/kg 30-60分钟给入补累积损失:8-12h、8-10ml/kg/h维持补液(生理需要和继续丢失):余 量12-16小时,5ml/kg/h28第二天补液生理需
7、要:60-80ml/kg.d,1/5张含钠液,继续丢失:30ml/kg.d,1/2-1/3张含钠液,两部分一起于12-24小时给入29纠酸和补钙镁轻度:可通过补液纠正重度:碱性液提高HCO35mml/L,也可用1.4%碳酸氢钠代替2:1等张含钠液有抽搐给10%葡萄糖酸钙5-10ml缓慢静注无效者给25%硫酸镁0.1ml/kg,深部肌肉注30补 钾见尿加钾3-4mmol/kg.d(200-300mg/kg.d)6h内有尿可作有尿处理输入浓度0.2%,不能超过0.3%全天钾量不能8h给入一般补钾4-6天31几 种 液 体等张掖: NS, 1.4%碳酸氢钠,1.87%乳酸钠,5%葡萄糖等张含钠液:1:1液,2 :1液其他:3 :2 :1 4 :3 :232