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1、高血压和支气管哮喘患者的药物治疗方案分析周芷假设单位：峨眉派人民医院一、高血压案例1：(一) 病例摘要患者女性， 75 岁，干部。高血压近20 年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2 片，一天2 次；同时合并冠心病稳定性心绞痛劳力+自发型，冠脉造影：近中段左前降支LAD 70%节段性狭窄，左盘旋支LCX 远端 50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96 mmHg，心率 84 次/分； LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。诊断：冠心病心绞痛劳力 +自发型，高血压3级、极高危，血脂异常(二) 药物治疗方案阿司匹林 100mg qd；辛伐他汀 20mg
2、qd，晚上服用；卡托普利 25mg bid；氨氯地平 5mg qd；美托洛尔 25mg bid；二硝酸异山梨醇酯15mg tid ；2 周后血压平稳138/80 mmHg ，心率 60 次 /分，血清LDL-C 2.4 mmol/L 。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高460umol/L ；调整用药：氯沙坦50mg 一天 1 次取代卡托普利，同时改善生活方式。随访 1 年病情至今平稳，血压130/80 mmHg 、尿酸 402umol/L 及血脂 LDL-C 2.2 mmol/L 均达标。(三) 分析讨论1降血压时， 表达冠心病 “ABC ” 二级预防方案， 即 A：阿司匹林及ACEI
3、/ARB ； B：阻滞剂； C 他汀类药物。2一药多效：阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。3ACEI 明显咳嗽时， 可用 ARB 替代之， 氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 6 页4与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。合理用药体会1落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学
4、决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。2 治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症，160/100 mmHg ，应该 2 药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。3提高达标，假设无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂424 小时血压平稳到理想水平，不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。5合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。6治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。7牢记 4 个目标：a 血压水平达标 ; b 保护心脑肾等靶器官；c 最高目标为防治心脑血管病，延年益寿；d 注重提高生活质量！二、高血压案例2 (一) 病例摘要患者男， 42 岁，农民，高
5、血压10 余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20 年 20 支/日 ，父亲有高血压脑出血病史。查体：血压180/112 mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST 段水平下移 0.1-0.2 mV, 且 T 波倒置，但2 年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房 LA 38 mm,室间隔 IVS13 mm,后壁 PW 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。尿常规- 。血脂血糖均在正常范围内。诊断：高血压3 级、高危(二) 药物治疗方案卡托普利国产25mg tid；双氢克尿噻25mg qd，1 周后改为mg，qd；
6、硝苯地平缓释片国产10mg bid；1 周后加用阿司匹林100mg qd；精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 6 页1 周时复测血压110/70 mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适；调整：将硝苯地平缓释片改为5mg， bid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmHg。再调整： 2 周后又将硝苯地平缓释片恢复为10mg bid，余药同前，患者无不适症状，血压 114/70 mmHg，维持长期治疗。1 年后将卡托普利改为25mg bid, 余药同前。每天治疗费用1 元左右，血压2 年来一直维持于 100-
7、110/60-70 mmHg 之间，无任何不适。(三) 分析讨论1因该患者为中年男性、3 级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该 120/80 mmHg 。2开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。3目前， ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最正确配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。处方 1 分析：4因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“ 强烈 ” 。5该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱
8、多获益。三、肾病综合征案例：(一)病历摘要患者：韩女士性别：女年龄：24 岁 籍贯：四川省入院时间： 2013 年 1 月 25 日主诉：反复双下肢浮肿5 年余。病史：患者于5 年前 “ 感冒 ” 后出现双下肢浮肿，同时伴腹胀，无皮疹，无关节疼痛，就诊于广州大学城医院，查尿常规示：蛋白质3+ ，于 2008-12 在天水市医院行肾穿报告示：“ 肾小球微小病变型” ，曾用 “ 强的松 ” 12 片 qd， 治疗 2 个月； “ 环磷酰胺 ”g，2 次/周，共用 6克； “ 雷公藤 ” 2 片，tid，治疗 2 个月，尿中蛋白一度转阴，后多次复发；于2009-6 出现急性肾功能不全，肌酐192um
9、ol/L 尿素氮 18mmol/L ，予 “ 甲强龙 ” 冲击治疗，并予抗炎、抗凝治疗后好转，于2013-01-25 病情复发第六次就诊于我院。入院查体： Bp 130/90mmHg 全身重度浮肿。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 6 页辅助检查：1.血常规：白细胞6.37*109，中性细胞比率45.5% ，淋巴细胞比率46.9% 。血红蛋白146g/L, 血小板 309*109 。2.尿常规：尿蛋白3+，尿比重。细颗粒管型4 /LPF ,粘液丝 +，细菌 +。24 小时尿蛋白定量克/24h 3.血生化：血钙 2.0mmo
10、l/L .4.肝肾功能：总蛋白44.6 g/L ， 白蛋白 13.2g/L，尿素氮2.7mmol/L ,肌酐 52umol/L,尿酸 214umol/L. 5、免疫特诊项目：、肾损八项：尿总蛋白9070mg/L, 尿微量白蛋白7331mg/L, 尿微量白蛋白/尿肌酐4738.39mg/gcr，尿免疫球蛋白278.1mg/L ，尿 a1 微球蛋白31.4mg/L , 尿 a1 微球蛋白 /尿肌酐 mg/gcr , 尿 NAG/ 尿肌酐 69.16 u/g.cr, 尿 GGT/尿肌酐 153.83u/g.cr.、尿毒七项：胱抑素C0.79mg/L, 血清 B2 微球蛋白、血脂六项：甘油三酯 1.4
11、2mmol/L, 血总胆固醇11.82mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇3.55mmol/L , 低密度脂蛋白胆固醇7.62mmol/L、抗体 15 项：无。、免疫 5 项：免疫球蛋白G2.03g/L 。、淋巴细胞亚群：10 项指标异常。6、B 超：胸腔腹腔未见明显积液。7、其他：无入院诊断：原发病诊断：慢性肾小球肾炎肾综型病理诊断：肾小球微小病变型；(二) 治疗方案1、患者入院后，以西药处理并发症。2、给予行三次血浆置换治疗清除血液循环免疫复合物，保护肾功能。3、微化中药，清除沉积于肾脏的免疫复合物，阻断肾脏纤维化炎症反应继续损伤，修复肾脏，保护肾功能治疗。治疗效果果如下：精选学习资料 -
12、- - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 6 页尿常规和24 小时尿蛋白血压比重尿蛋白24h 蛋白治疗前130/903 17.44 治疗后120/70 - 肾损八项尿总蛋白尿总蛋白/尿肌酐尿微量白蛋白尿微量白蛋白/尿肌酐尿免疫球蛋白尿 a1 微球蛋白尿 a1微球蛋白/尿肌酐尿 NAG/尿肌酐尿 GGT/尿肌酐单位mg/L mg/L mg/gcr mg/Lmg/L mg/gcr u/gcr u/gcr 治疗前9070 7331 治疗后123 13 肝功和血脂白蛋白甘油三酯高密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇总胆固醇治疗前13.2g/L 3.55mmo
13、l/L7.62mmol/L11.82 治疗后1 2.3 3.11 3.35 7.51 治疗后2 1.862.413 6.33精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 6 页(三) 分析讨论1.该患者的肾脏病首先通过化验“ 淋巴细胞亚群” 明确诊断是由免疫功能异常导致的肾病；2.微化中药，清除沉积于肾脏的免疫复合物，阻断肾脏纤维化炎症反应继续损伤，修复肾脏，保护肾功能治疗。3.该患者免疫损伤启动原因：首先启动了炎症反应；损伤了肾小球、肾小管功能；启动了肾脏纤维化，未被控制的纤维化进展成部分瘢痕组织，促使了肾功能恶化。感冒感染的细菌作为抗原，通过免疫介导的反应损伤了该患者的肾小球各固有细胞。4.微化中药的治疗作用主要是清除患者体内大量的免疫损伤物质，减轻对肾脏的进一步破坏；同时清理处于紊乱状态的内环境，促使血压平稳，肾脏内分泌恢复常态等。5.大量免疫损伤物质的清除，血浆置换为肾脏的恢复扫清了障碍，激活细胞功能，抑制炎症反应，改善了局部微循环障碍。6.仅仅治疗20 天就取得了意想不到的疗效。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 6 页
