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1、MRSA感染治疗感染治疗抗抗MRSA治疗的几个临床问题治疗的几个临床问题n n经验性治疗还是靶向治疗？经验性治疗还是靶向治疗？经验性治疗还是靶向治疗？经验性治疗还是靶向治疗？n n经验性治疗的指征是什么？经验性治疗的指征是什么？经验性治疗的指征是什么？经验性治疗的指征是什么？n n利奈唑胺临床试验结果的解读利奈唑胺临床试验结果的解读利奈唑胺临床试验结果的解读利奈唑胺临床试验结果的解读n n临床如何实践临床如何实践临床如何实践临床如何实践MRSAMRSA防控？防控？防控？防控？ 金葡菌耐药的变迁金葡菌耐药的变迁金葡菌金葡菌青霉素青霉素1940s青霉素耐药青霉素耐药金葡菌金葡菌1950s甲氧西林甲
2、氧西林1959甲氧西林耐药甲氧西林耐药金葡菌金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素万古霉素200620021990s万古霉素万古霉素耐药耐药肠球菌肠球菌(VRE)1997万古霉素万古霉素耐药耐药金葡菌金葡菌(VRSA)斯沃斯沃利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素耐耐(药药)量量(MBC/MIC)万古霉素万古霉素中耐中耐金葡菌金葡菌(VISA)2000McDonald LC. Clin Infect Dis. 2006;42:S65-S71.医院医院获得性感染得性感染社区社区获得性感染得性感染Penicillinase-producingS aureus025507510019401960
3、19802000YearResistantisolates(%)Methicillin-resistantS aureus02550751001940196019802000YearResistantisolates(%)耐药金葡菌的发展耐药金葡菌的发展医院获得性感染中见到的抗生素耐药金葡菌的发医院获得性感染中见到的抗生素耐药金葡菌的发医院获得性感染中见到的抗生素耐药金葡菌的发医院获得性感染中见到的抗生素耐药金葡菌的发展也可见于社区获得性感染，两者有相似的趋势展也可见于社区获得性感染，两者有相似的趋势展也可见于社区获得性感染，两者有相似的趋势展也可见于社区获得性感染，两者有相似的趋势HCA感染
4、和感染和HA感染的病原学相似感染的病原学相似1.Kollef M, et al. Chest. 2005;128:3854-3862. 2.Shorr AF, et al. Crit Care Med. 2006;34:2588-2595. 3.Siegman-Igra YS, et al. Clin Infect Dis. 2002;34:1431-1439.肺炎肺炎肺炎肺炎1 1菌血症菌血症菌血症菌血症2 2菌血症菌血症菌血症菌血症3 3HAHA(n=835)(n=835)HCAHCA(n=988)(n=988)HAHA(n=468)(n=468)HCAHCA(n=3705)(n=3705
5、)HAHA(n=370)(n=370)b bHCAHCAa a (n=234)(n=234)b bMSSA (%)MSSA (%)26262121202018188 81111MRSA (%)MRSA (%)2323272710108 86 64 4肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 (%)(%)3 36 62 25 52 27 7假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属 (%)(%)181825253 33 39 95 5克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属 (%)(%)7 78 86 66 615159 9埃希氏菌属埃希氏菌属埃希氏菌属埃希氏菌属 (%)(%)5 55 57 72
6、02011112424MRSA = methicillin-resistant MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus; MSSA = methicillin-susceptible ; MSSA = methicillin-susceptible S aureus;S aureus;HA = hospital-acquired; HCA = healthcare-associated; CA = community-acquired.HA = hospital-acquired; HCA
7、= healthcare-associated; CA = community-acquired.MRSA感染的危害感染的危害n nMRSAMRSA感染可能感染可能感染可能感染可能 增加死亡风险增加死亡风险增加死亡风险增加死亡风险1 1 增加患病率增加患病率增加患病率增加患病率2,32,3 延长住院时间延长住院时间延长住院时间延长住院时间2,32,3 增加住院费用增加住院费用增加住院费用增加住院费用1,2,41,2,41. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17.1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1
8、999;5:9-17.2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-3 36.6.3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epide
9、miol. 2002;23:106-10108.8.4. Abramson MA4. Abramson MA et al et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-4 411.11.5. Cosgrove SE5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-5 59.9.死亡率相关性比较死亡率相关性比较死亡率相关性比较死亡率相关
10、性比较5 5： MRSAvsMSSAMRSAvsMSSA比值比比值比比值比比值比研研研研究究究究MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureusMSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureus不恰当抗菌治疗的相关因素不恰当抗菌治疗的相关因素n n出现，或先前暴露于，耐药菌感染出现，或先前暴露于，耐药菌感染出现，或先前暴露于，耐药菌感染出现，或先前暴露于，耐药菌感染1,21,21,21,2先前使用抗生素先前使用抗生素先前使用抗生素先前使用抗生素3,43,43,43,4先前使用侵袭性装置先前使用侵袭性装
11、置先前使用侵袭性装置先前使用侵袭性装置1 1 1 1长期住长期住长期住长期住ICU (ICU (ICU (ICU (重症监护室重症监护室重症监护室重症监护室) ) ) )4,54,54,54,5n n与治疗失败有关的因素与治疗失败有关的因素与治疗失败有关的因素与治疗失败有关的因素抗菌治疗的始较迟抗菌治疗的始较迟抗菌治疗的始较迟抗菌治疗的始较迟2 2 2 2较迟开始充分的治疗较迟开始充分的治疗较迟开始充分的治疗较迟开始充分的治疗病原菌对初始治疗选用的抗菌药耐药病原菌对初始治疗选用的抗菌药耐药病原菌对初始治疗选用的抗菌药耐药病原菌对初始治疗选用的抗菌药耐药, , , , 例如例如例如例如: : :
12、 :MRSAMRSAMRSAMRSA1,3,51,3,51,3,51,3,5耐药革兰阴性菌耐药革兰阴性菌耐药革兰阴性菌耐药革兰阴性菌1,3,51,3,51,3,51,3,5念珠菌属念珠菌属念珠菌属念珠菌属1 1 1 11. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Hyle EP, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1375-1380. 3. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474.4. Kollef MH, et al. Crit Care Med. 2000;28
13、:3456-3464. 5. Paterson DL, Rice LB. Clin Infect Dis. 2003;36:1006-1012. 1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 3. Khatib R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:181-185. 4. Teixeira PJZ, et al. J Hosp Infect. 2007;65:361-367. 5. The
14、American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. a 研究使用了名词“不充分治疗”01020304050607080菌血症菌血症社区获得性社区获得性-菌血症菌血症金葡菌金葡菌菌血症菌血症呼吸机相关呼吸机相关肺炎肺炎病死率病死率(患者患者%)正确的抗菌治疗正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗P .0011a3P .05P =.0224aP =.02不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响不恰当的初始经验性抗菌
15、治疗的影响不恰当初始治疗使死亡率上升不恰当初始治疗使死亡率上升研究显示，研究显示，不恰当治疗是病死率高的不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素重要独立危险因素1-4不恰当初始治疗定义为：不恰当初始治疗定义为：分离到的病原菌对分离到的病原菌对所使用的药物不敏感所使用的药物不敏感51. Lodise TP, et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1418-1423. 2. Iregui MI, et al. Chest. 2002;122:262-268.051015202530354045菌血症菌血症1 1 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎2 2病死率病死率 ( (患者的患
16、者的%)%)早期治疗早期治疗延误治疗延误治疗P =.05P .01金葡菌金葡菌延误正确的抗菌治疗导致病死率上升延误正确的抗菌治疗导致病死率上升优化初始抗菌治疗优化初始抗菌治疗1. Kollef MH. Drugs 2003;63 (20): 2157-2168. 2. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.n n初始治疗常为经验性，需要覆盖所有常见病原菌初始治疗常为经验性，需要覆盖所有常见病
17、原菌初始治疗常为经验性，需要覆盖所有常见病原菌初始治疗常为经验性，需要覆盖所有常见病原菌1 1 对抗菌药耐药的危险因素和当地抗菌谱的了解对抗菌药耐药的危险因素和当地抗菌谱的了解对抗菌药耐药的危险因素和当地抗菌谱的了解对抗菌药耐药的危险因素和当地抗菌谱的了解可改进治疗方案可改进治疗方案可改进治疗方案可改进治疗方案n n正确的抗菌治疗包含了对病原菌有效的药物正确的抗菌治疗包含了对病原菌有效的药物正确的抗菌治疗包含了对病原菌有效的药物正确的抗菌治疗包含了对病原菌有效的药物2 2 常推荐广谱抗菌治疗或联合用药常推荐广谱抗菌治疗或联合用药常推荐广谱抗菌治疗或联合用药常推荐广谱抗菌治疗或联合用药n n不应
18、延误充分的经验治疗不应延误充分的经验治疗不应延误充分的经验治疗不应延误充分的经验治疗2 2铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例抗抗MRSA治疗的几个临床问题治疗的几个临床问题n n经验性治疗还是靶向治疗？经验性治疗还是靶向治疗？经验性治疗还是靶向治疗？经验性治疗还是靶向治疗？n n经验性治疗的指征是什么？经验性治疗的指征是什么？经验性治疗的指征是什么？经验性治疗的指征是什么？n n利奈唑胺临床试验结果的解读利奈
19、唑胺临床试验结果的解读利奈唑胺临床试验结果的解读利奈唑胺临床试验结果的解读n n临床如何实践临床如何实践临床如何实践临床如何实践MRSAMRSA防控？防控？防控？防控？经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗n n不是个人经验或用药习惯不是个人经验或用药习惯不是个人经验或用药习惯不是个人经验或用药习惯n n基本参考依据基本参考依据基本参考依据基本参考依据 病原菌的分布频率病原菌的分布频率病原菌的分布频率病原菌的分布频率 某类病原菌感染的危险因素某类病原菌感染的危险因素某类病原菌感染的危险因素某类病原菌感染的危险因素 当地药敏资料当地药敏资料当地药敏资料当地药敏资料n n指南推荐指南推荐指南推荐指南推荐成人
20、院内获得性肺炎的治疗成人院内获得性肺炎的治疗开始治疗前取下呼吸道分泌物行定量培养和镜检开始治疗前取下呼吸道分泌物行定量培养和镜检（等待病原学报告期间不应延误初始治疗）（等待病原学报告期间不应延误初始治疗）评评估估危危险险因因素，开素，开始始治治疗疗住院住院7dMV7dn n气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见GPCGPC观点之一观点之一n nMRSAMRSA流行病学的新变化，临床上必须高度重视，流行病学的新变化，临床上必须高度重视，流行病学的新变化，临床上必须高度重视，流行病学的新变化，临床上必须高度重
21、视，采取积极态度并发展新技术，以期早期诊断。采取积极态度并发展新技术，以期早期诊断。采取积极态度并发展新技术，以期早期诊断。采取积极态度并发展新技术，以期早期诊断。n n不能因为等待病原学诊断而延误及时的初始经不能因为等待病原学诊断而延误及时的初始经不能因为等待病原学诊断而延误及时的初始经不能因为等待病原学诊断而延误及时的初始经验性治疗，需要提倡和确立：验性治疗，需要提倡和确立：验性治疗，需要提倡和确立：验性治疗，需要提倡和确立： 首先结合疾病和高危因素给予经验性治疗首先结合疾病和高危因素给予经验性治疗首先结合疾病和高危因素给予经验性治疗首先结合疾病和高危因素给予经验性治疗 在获得病原学证据后
22、予以靶向治疗在获得病原学证据后予以靶向治疗在获得病原学证据后予以靶向治疗在获得病原学证据后予以靶向治疗抗抗MRSA治疗的几个临床问题治疗的几个临床问题n n经验性治疗还是靶向治疗？经验性治疗还是靶向治疗？经验性治疗还是靶向治疗？经验性治疗还是靶向治疗？n n经验性治疗的指征是什么？经验性治疗的指征是什么？经验性治疗的指征是什么？经验性治疗的指征是什么？n n利奈唑胺临床试验结果的解读利奈唑胺临床试验结果的解读利奈唑胺临床试验结果的解读利奈唑胺临床试验结果的解读n n临床如何实践临床如何实践临床如何实践临床如何实践MRSAMRSA防控？防控？防控？防控？n n具有抗具有抗具有抗具有抗MRSAMR
23、SAMRSAMRSA活性的药物包括活性的药物包括活性的药物包括活性的药物包括: : : :部分药物的局限包括：部分药物的局限包括：部分药物的局限包括：部分药物的局限包括：出现耐药，敏感性改变出现耐药，敏感性改变出现耐药，敏感性改变出现耐药，敏感性改变抑菌作用，而不是杀菌作用抑菌作用，而不是杀菌作用抑菌作用，而不是杀菌作用抑菌作用，而不是杀菌作用部分组织中的穿透性或活性较低部分组织中的穿透性或活性较低部分组织中的穿透性或活性较低部分组织中的穿透性或活性较低( ( ( (例如例如例如例如, , , , 肺部肺部肺部肺部) ) ) )副作用副作用副作用副作用/ / / /毒性毒性毒性毒性万古霉素万古
24、霉素利奈唑胺利奈唑胺达托霉素达托霉素替加环素替加环素TMP-SMXDrew RH. Pharmacotherapy. 2007;27:227-249.TMP-SMX = 甲氧苄啶-磺胺甲恶唑克林霉素克林霉素治疗治疗MRSA感染感染 美国每百万张病床万古霉素美国每百万张病床万古霉素美国每百万张病床万古霉素美国每百万张病床万古霉素使用量为使用量为使用量为使用量为8.08.0吨吨吨吨 35%35%用于预防用于预防用于预防用于预防 32%32%用于经验治疗用于经验治疗用于经验治疗用于经验治疗 33%33%用于感染症治疗用于感染症治疗用于感染症治疗用于感染症治疗 我国临床广泛使用的糖肽类我国临床广泛使用
25、的糖肽类我国临床广泛使用的糖肽类我国临床广泛使用的糖肽类抗生素主要有抗生素主要有抗生素主要有抗生素主要有 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素 替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁全球万古霉素使用量逐年增加全球万古霉素使用量逐年增加http:/ P. Levine Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S512争议：渐渐过时论（争议：渐渐过时论（Obsolescence）n n“MICCREEP”“MICCREEP”（MICMIC漂移）漂移）漂移）漂移）n n敏感范围的上界敏感范围的上界敏感范围的上界敏感范围的上界
26、(2ug/ml)(2ug/ml)出现治疗失败出现治疗失败出现治疗失败出现治疗失败n n组织穿透力差组织穿透力差组织穿透力差组织穿透力差n n增加剂量以克服其不足的努力会涉及安全性增加剂量以克服其不足的努力会涉及安全性增加剂量以克服其不足的努力会涉及安全性增加剂量以克服其不足的努力会涉及安全性和有效性和有效性和有效性和有效性万古霉素的肺组织药物浓度远低于血清浓度万古霉素的肺组织药物浓度远低于血清浓度给药后给药后给药后给药后采样时间采样时间采样时间采样时间平均浓度平均浓度平均浓度平均浓度肺组织浓度肺组织浓度肺组织浓度肺组织浓度/ /血清浓度血清浓度血清浓度血清浓度血清浓度血清浓度血清浓度血清浓度(
27、mg/L)(mg/L)肺组织浓度肺组织浓度肺组织浓度肺组织浓度(mg/kg)(mg/kg)1 1小时小时小时小时40.5840.589.619.610.240.242 2小时小时小时小时20.0420.045.715.710.290.293-43-4小时小时小时小时12.3012.304.174.170.350.356 6小时小时小时小时6.876.872.442.440.360.361212小时小时小时小时6.746.742.772.770.410.412.2.Mcrucianietal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.1996;38:865-869.M
28、crucianietal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.1996;38:865-869.一项对万古霉素一项对万古霉素一项对万古霉素一项对万古霉素* * * *在在在在30303030例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果显示例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果显示例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果显示例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果显示* *万古霉素单剂量万古霉素单剂量万古霉素单剂量万古霉素单剂量1g,1g,静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注1h1hC Crucianiruciani Metal.JournalofAntimicrobialCh
29、emotherapy.1996;38:865-869.Metal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.1996;38:865-869.一项对万古霉素一项对万古霉素一项对万古霉素一项对万古霉素( (单剂量单剂量单剂量单剂量1g,1g,静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注1h)1h)在在在在3030例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果给药后时间给药后时间给药后时间给药后时间( (小时小时小时小时) )平均浓度平均浓度平均浓度平均浓度(g/L(g/L或或或
30、或mg/Kg)mg/Kg)肺上皮细胞衬液浓度肺上皮细胞衬液浓度肺上皮细胞衬液浓度肺上皮细胞衬液浓度血清浓度血清浓度血清浓度血清浓度金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌MICMIC90904ug/mL4ug/mL万古霉素的肺组织浓度远低于对金葡菌万古霉素的肺组织浓度远低于对金葡菌MIC90值值斯沃斯沃 在肺上皮细胞衬液中具有很高浓度在肺上皮细胞衬液中具有很高浓度一项前瞻性，开放性研究比较斯沃一项前瞻性，开放性研究比较斯沃一项前瞻性，开放性研究比较斯沃一项前瞻性，开放性研究比较斯沃 在在在在25252525名健康受试者肺组织中名健康受试者肺组织中名健康受试者肺组织中名健康受试者肺组织中达稳态时肺上皮衬液达稳态
31、时肺上皮衬液达稳态时肺上皮衬液达稳态时肺上皮衬液/ / / /血浆浓度研究结果血浆浓度研究结果血浆浓度研究结果血浆浓度研究结果3.3.ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.给药后给药后给药后给药后采样时间采样时间采样时间采样时间平均浓度平均浓度平均浓度平均浓度ELF/ELF/血浆浓度血浆浓度血浆浓度血浆浓度血浆浓度血浆浓度血浆浓度血浆浓度( (ugug/ml)/ml)ELF(ug/ml)ELF(ug/m
32、l)4 4小时小时小时小时15.54.915.54.964.333.164.333.14.154.158 8小时小时小时小时8.93.28.93.231.433.031.433.03.533.531212小时小时小时小时10.22.310.22.324.313.324.313.32.382.382424小时小时小时小时1.80.61.80.67.66.07.66.04.224.224848小时小时小时小时0.20.20.20.20.70.80.70.83.503.50* *口服斯沃口服斯沃口服斯沃口服斯沃600mg600mg，每，每，每，每1212小时一次，小时一次，小时一次，小时一次， 共给
33、药共给药共给药共给药5 5剂剂剂剂斯沃斯沃在肺上皮在肺上皮衬衬液浓度远高于液浓度远高于金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MIC90ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.给药后时间给药后时间给药后时间给药后时间( (小时小时小时小时) )肺上皮衬液浓度肺上皮衬液浓度肺上皮衬液浓度肺上皮衬液浓度血浆浓度血浆浓度血浆浓度血浆浓度平均浓度平均浓度平均浓度平均浓度(ug/mL)(ug/mL)金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌MI
34、CMIC90904ug/mL4ug/mL一项由一项由一项由一项由2525名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃600mg600mg，popo，q12h,q12h,给药给药给药给药5 5次后测定受试者血浆及肺上皮次后测定受试者血浆及肺上皮次后测定受试者血浆及肺上皮次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度衬液中药物浓度衬液中药物浓度衬液中药物浓度 斯沃与对照药比较治疗斯沃与对照药比较治疗G+菌感染荟萃分析菌感染荟萃分析研究研究研究研究试验设计试验设计试验
35、设计试验设计人群人群人群人群对照组对照组对照组对照组肺炎肺炎肺炎肺炎 菌血症菌血症菌血症菌血症SSTISSTICepeda et al(2004)双盲、多中心双盲、多中心替考拉宁替考拉宁Wilcox et al(2004)多中心多中心替考拉宁替考拉宁Kaplan et al(2003)多中心多中心万古霉素万古霉素Wunderink et al(2003)双盲、多中心双盲、多中心万古霉素万古霉素San pedro et al(2002)多中心多中心头孢菌素头孢菌素Stevens et al(2002)多中心多中心万古霉素万古霉素Rubinstein et al(2001)双盲、多中心双盲、多中心
36、万古霉素万古霉素Sharpe et al(2005)标准标准万古霉素万古霉素Weigelt et al(2005)多中心多中心万古霉素万古霉素Lipsky et al(2004)多中心多中心阿莫西林阿莫西林+ +克拉维酸克拉维酸Wible et al(2003)单盲、多中心单盲、多中心头孢菌素头孢菌素Stevens et al(2000)双盲、多中心双盲、多中心双氯西林双氯西林4444篇篇篇篇( (筛选文献筛选文献筛选文献筛选文献) ) 3232篇篇篇篇( (可能有关可能有关可能有关可能有关RCTsRCTs试验试验试验试验) )1818篇篇篇篇( (清晰可评估清晰可评估清晰可评估清晰可评估试验
37、试验试验试验) )1414篇篇篇篇( (可能适当可能适当可能适当可能适当RCTsRCTs试验试验试验试验) )1212篇篇篇篇( (采用采用采用采用Meta-Meta-分析分析分析分析RCTsRCTs试验试验试验试验) )1212篇剔除篇剔除篇剔除篇剔除 1414篇剔除篇剔除篇剔除篇剔除 8 8篇斯沃药代动篇斯沃药代动篇斯沃药代动篇斯沃药代动 力学研究力学研究力学研究力学研究 6 6篇住院时间篇住院时间篇住院时间篇住院时间 及经济学研究及经济学研究及经济学研究及经济学研究4 4篇剔除篇剔除篇剔除篇剔除 Meta-Meta-分析分析分析分析部分部分部分部分 符合要求的符合要求的符合要求的符合要求
38、的 RCTsRCTs试验试验试验试验 2 2篇剔除篇剔除篇剔除篇剔除 1 1篇来自俄罗斯篇来自俄罗斯篇来自俄罗斯篇来自俄罗斯 1 1篇关于有篇关于有篇关于有篇关于有/ /无中性粒无中性粒无中性粒无中性粒细胞减少症的癌症细胞减少症的癌症细胞减少症的癌症细胞减少症的癌症患者试验患者试验患者试验患者试验FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.RCTsRCTs试验筛选流程图试验筛选流程图试验筛选流程图试验筛选流程图 数数数数据据据据来来来来源源源源于于于于19951995
39、年年年年1 1月月月月-2005-2005年年年年1212月月月月发发发发表表表表在在在在PubMedPubMed文文文文献献献献、近近近近期期期期期期期期刊刊刊刊报报报报道及道及道及道及CochraneCochrane图书馆图书馆图书馆图书馆RCTsRCTs试验资料库试验资料库试验资料库试验资料库 对对对对1212个个个个RCTsRCTs* *试试试试验验验验采采采采用用用用Meta-Meta-分分分分析析析析法法法法，比比比比较较较较斯斯斯斯沃沃沃沃和和和和糖糖糖糖肽肽肽肽类类类类/-/-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类抗抗抗抗菌药治疗菌药治疗菌药治疗菌药治疗60936093例例例例GG+
40、 +球菌感染患者的临床疗效球菌感染患者的临床疗效球菌感染患者的临床疗效球菌感染患者的临床疗效试验设计试验设计*RCTs*RCTs：随机对照试验：随机对照试验：随机对照试验：随机对照试验 斯沃对金葡菌清除率显著优于对照组斯沃对金葡菌清除率显著优于对照组0.010.010.10.11 11010100100Kaplanetal(2003)Kaplanetal(2003)1.00(0.16-6.44)1.00(0.16-6.44)Lipskyetal(2004)Lipskyetal(2004)1.18(0.56-2.47)1.18(0.56-2.47)RubinsteinRubinsteinetal
41、(200etal(2001 1) )0.83(0.29-2.41)0.83(0.29-2.41)Sanpedroetal(2002)Sanpedroetal(2002)2.77(0.44-17.46)2.77(0.44-17.46)S Sharpeharpeetal(200etal(2005 5) )8.83(1.01-76.96)8.83(1.01-76.96)StevensStevensetal(200etal(2000 0) )1.95(0.79-4.81)1.95(0.79-4.81)Weigeitetal(2005)Weigeitetal(2005)2.84(1.79-4.52)2.
42、84(1.79-4.52)合计合计合计合计 1.81(1.40-2.34)1.81(1.40-2.34)偏向斯沃偏向斯沃偏向斯沃偏向斯沃偏向对照组偏向对照组偏向对照组偏向对照组WWibleibleetal(200etal(2003 3) )1.08(0.49-2.37)1.08(0.49-2.37)P P0.00010.0001WWundrrinkundrrinketal(2003)etal(2003)1.51(0.72-3.17)1.51(0.72-3.17)WWilcoxilcoxetal(200etal(2004 4) )1.65(0.74-3.70)1.65(0.74-3.70)Fal
43、agasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.SSTISSTI1.67(1.31-2.12)1.67(1.31-2.12)菌血症菌血症菌血症菌血症2.07(1.13-3.78)2.07(1.13-3.78)0.010.010.10.11 11010100100偏向斯沃偏向斯沃偏向斯沃偏向斯沃偏向对照组偏向对照组偏向对照组偏向对照组P P0.00010.0001P P0.020.02斯沃治疗斯沃治疗G+菌感染临床疗效评价菌感染临床疗效评价专家指出：专家指出： 斯沃治疗斯沃治疗斯
44、沃治疗斯沃治疗GG+ +SSTISSTI临床疗效显临床疗效显临床疗效显临床疗效显著优于对照组著优于对照组著优于对照组著优于对照组 斯沃治疗斯沃治疗斯沃治疗斯沃治疗GG+ +菌血症临床疗效菌血症临床疗效菌血症临床疗效菌血症临床疗效显著优于对照组显著优于对照组显著优于对照组显著优于对照组 斯沃治疗斯沃治疗斯沃治疗斯沃治疗GG+ +肺炎临床疗效与肺炎临床疗效与肺炎临床疗效与肺炎临床疗效与对照组相当对照组相当对照组相当对照组相当FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.肺炎
45、肺炎肺炎肺炎1.03(0.75-1.41)1.03(0.75-1.41)0.010.010.10.11 110101001001.53(0.32-7.32)1.53(0.32-7.32)LipskyLipskyetal(200etal(2004 4) )1.75(1.01-3.02)1.75(1.01-3.02)SharpeSharpeetal(200etal(2005 5) )37.92(4.55-316.02)37.92(4.55-316.02)Stevensetal(2000)Stevensetal(2000)1.29(0.8.-2.09)1.29(0.8.-2.09)Stevenset
46、al(2002)Stevensetal(2002)1.40(0.44-4.47)1.40(0.44-4.47)WeigeltWeigeltetal(200etal(2005 5) )1.79(1.08-2.97)1.79(1.08-2.97)WibleWibleetal(2003)etal(2003)1.12(0.79-5.41)1.12(0.79-5.41)合计合计合计合计 1.67(1.31-2.12)1.67(1.31-2.12)偏向斯沃偏向斯沃偏向斯沃偏向斯沃偏向对照组偏向对照组偏向对照组偏向对照组Kaplanetal(2003)Kaplanetal(2003)WilcoxWilcox
47、etal(200etal(2004 4) )2.07(0.79-5.41)2.07(0.79-5.41)0.0010.00110001000斯沃治疗斯沃治疗SSTI临床疗效显著优于对照组临床疗效显著优于对照组FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.P P0.00010.00010.010.010.10.11 11010100100Cepedaetal(2004)Cepedaetal(2004)1.73(0.47-0.39)1.73(0.47-0.39)Kaplan
48、etal(2003)Kaplanetal(2003)1.66(0.52-5.26)1.66(0.52-5.26)Sanpedroetal(2002)Sanpedroetal(2002)6.30(1.16-34.26)6.30(1.16-34.26)Stevensetal(2002)Stevensetal(2002)0.64(0.12-3.53)0.64(0.12-3.53)Wilcoxetal(2004)Wilcoxetal(2004)3.25(0.82-12.88)3.25(0.82-12.88)合计合计合计合计 1.03(0.75-1.41)1.03(0.75-1.41)偏向斯沃偏向斯沃偏
49、向斯沃偏向斯沃偏向对照组偏向对照组偏向对照组偏向对照组斯沃治疗菌血症临床疗效显著优于对照组斯沃治疗菌血症临床疗效显著优于对照组FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.P P0.020.020.010.010.10.11 110101001001.03(0.75-1.41)1.03(0.75-1.41)偏向斯沃偏向斯沃偏向斯沃偏向斯沃偏向对照组偏向对照组偏向对照组偏向对照组Falagas ME et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-
50、66. Falagas ME et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-66. 治疗治疗G+肺炎，斯沃与对照组比较肺炎，斯沃与对照组比较 治疗治疗治疗治疗GG+ +肺炎，斯沃与对照组疗效相当。肺炎，斯沃与对照组疗效相当。肺炎，斯沃与对照组疗效相当。肺炎，斯沃与对照组疗效相当。 作者指出：本荟萃分析没有对不同的作者指出：本荟萃分析没有对不同的作者指出：本荟萃分析没有对不同的作者指出：本荟萃分析没有对不同的GG做亚组分析疗效，做亚组分析疗效，做亚组分析疗效，做亚组分析疗效，但有但有但有但有2 2篇被篇被篇被篇被2005ATS2005ATS指南引用的回顾性研究对指南引用
51、的回顾性研究对指南引用的回顾性研究对指南引用的回顾性研究对GG进行更深入进行更深入进行更深入进行更深入的亚组分析，的亚组分析，的亚组分析，的亚组分析，提示利奈唑胺对提示利奈唑胺对提示利奈唑胺对提示利奈唑胺对MRSAMRSA所致的院内肺炎和呼吸所致的院内肺炎和呼吸所致的院内肺炎和呼吸所致的院内肺炎和呼吸机相关性肺炎的疗效优于万古霉素机相关性肺炎的疗效优于万古霉素机相关性肺炎的疗效优于万古霉素机相关性肺炎的疗效优于万古霉素 Pro.WunderinkPro.Wunderink1 1于于于于20032003年斯沃治疗年斯沃治疗年斯沃治疗年斯沃治疗医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺
52、炎研研研研究提示：斯沃治疗究提示：斯沃治疗究提示：斯沃治疗究提示：斯沃治疗MRSAMRSA所致医院获得性肺炎：所致医院获得性肺炎：所致医院获得性肺炎：所致医院获得性肺炎： 生存率较万古霉素提高生存率较万古霉素提高生存率较万古霉素提高生存率较万古霉素提高16.5%16.5% 临床治愈率较万古霉素提高临床治愈率较万古霉素提高临床治愈率较万古霉素提高临床治愈率较万古霉素提高23.5%23.5% Prof.Prof.KollefKollef 2 2于于于于20042004年斯沃治疗年斯沃治疗年斯沃治疗年斯沃治疗呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎研究研究研究研究提示：斯沃治
53、疗提示：斯沃治疗提示：斯沃治疗提示：斯沃治疗MRSAMRSA所致呼吸机相关性肺炎：所致呼吸机相关性肺炎：所致呼吸机相关性肺炎：所致呼吸机相关性肺炎： 生存率较万古霉素提高生存率较万古霉素提高生存率较万古霉素提高生存率较万古霉素提高22.4%22.4% 临床治愈率较万古霉素提高临床治愈率较万古霉素提高临床治愈率较万古霉素提高临床治愈率较万古霉素提高41%41% 细菌清除率较万古霉素提高细菌清除率较万古霉素提高细菌清除率较万古霉素提高细菌清除率较万古霉素提高37.6%37.6%2篇被篇被2005ATS指南引用的研究指南引用的研究对对G进行更深入的亚组分析进行更深入的亚组分析1.WunderinkR
54、.etal.Chest.2003;124:1789-97.1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.2.2.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.专家指出：专家指出：斯斯斯斯沃沃沃沃治治治治疗疗疗疗GG+ +菌菌菌菌感感感感染染染染临临临临床床床床疗疗疗疗效效效效显显显显著著著著优优优优于于于于-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类/ /糖肽类抗菌药糖肽类抗菌药糖肽类抗菌药糖肽类抗菌药斯斯斯斯沃沃沃沃对对对对金金金
55、金葡葡葡葡菌菌菌菌细细细细菌菌菌菌清清清清除除除除率率率率明明明明显显显显高高高高于于于于-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类/ /糖肽类抗菌药糖肽类抗菌药糖肽类抗菌药糖肽类抗菌药FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.使用斯沃不良反应发生率低使用斯沃不良反应发生率低不良反应发生率不良反应发生率不良反应发生率不良反应发生率( () )StevensetalStevensetalsharpeetalsharpeetalweigeltetalweigeltetallip
56、skyetallipskyetalKaplanetalKaplanetal SanPedroetalSanPedroetal合计合计合计合计FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.可能的致病菌可能的致病菌可能的致病菌可能的致病菌联合抗菌治疗联合抗菌治疗联合抗菌治疗联合抗菌治疗表表表表3 3列出的致病菌和列出的致病菌和列出的致病菌和列出的致病菌和MDRMDR致病菌致病菌致病菌致病菌有抗假单胞菌活性的头孢菌素有抗假单胞菌活性的头孢菌素有抗假单胞菌活性的头孢菌素有抗假单
57、胞菌活性的头孢菌素( (头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟 ，头孢他定，头孢他定，头孢他定，头孢他定) )铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌或或或或肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL(ESBL阳性阳性阳性阳性) )有抗假单胞菌活性的碳青霉烯类有抗假单胞菌活性的碳青霉烯类有抗假单胞菌活性的碳青霉烯类有抗假单胞菌活性的碳青霉烯类( (亚胺培南或美罗培南亚胺培南或美罗培南亚胺培南或美罗培南亚胺培南或美罗培南) )不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌或或或或-内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺/-/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂( (哌拉西林哌拉西林哌
58、拉西林哌拉西林- -舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦) )有抗绿脓杆菌活性的氟喹诺酮类有抗绿脓杆菌活性的氟喹诺酮类有抗绿脓杆菌活性的氟喹诺酮类有抗绿脓杆菌活性的氟喹诺酮类( (环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星) )或或或或氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类( (阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素) )甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)(MRSA)利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素嗜肺军
59、团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌2005ATS/IDSA指南推荐斯沃替代指南推荐斯沃替代万古霉素治疗万古霉素治疗MRSA感染感染ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.1.WunderinkR.etal.
60、Chest.2003;124:1789-97.*NP*NP：院内肺炎：院内肺炎：院内肺炎：院内肺炎患者分组情况：患者分组情况：P =P =0.820.82临床治愈率临床治愈率临床治愈率临床治愈率(%)(%)P =P =0.180.18P P 0.010.01(221/417)(221/417)(202/387)(202/387)(70/136)(70/136)(59/136)(59/136)(22/62)(22/62)所有患者所有患者所有患者所有患者金葡菌肺炎金葡菌肺炎金葡菌肺炎金葡菌肺炎MRSAMRSA肺炎肺炎肺炎肺炎(36/61)(36/61)斯沃斯沃斯沃斯沃 治疗治疗治疗治疗MRSAMR
61、SA院内肺炎，临床治愈率较万古霉素提高院内肺炎，临床治愈率较万古霉素提高院内肺炎，临床治愈率较万古霉素提高院内肺炎，临床治愈率较万古霉素提高23.5% 1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.斯沃斯沃治疗院内治疗院内MRSA肺炎肺炎:临床治愈率显著优于万古霉素临床治愈率显著优于万古霉素P=0.025P=0.02580.0%80.0%63.5%63.5%患者生存率患者生存率患者生存率患者生存率(%)(%)诊断后天数诊断后天数诊断后天数诊断后天数1.WunderinkR.et
62、al.Chest.2003;124:1789-97.1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.(54/85)(54/85)(60/75)(60/75)斯沃斯沃治疗院内治疗院内MRSA肺炎：肺炎：生存率较万古霉素提高生存率较万古霉素提高16.5%OROR11.911.9，pp=0.038=0.038OROR3.0(P3.0(P=0.0=0.050)50)血血血血肌肝肌肝肌肝肌肝 229.8mol/L229.8mol/LOROR3.0(P3.0(P=0.0=0.005)05)MRSAMRSA肺炎肺炎肺炎肺炎 (n=160)(n=160)无心脏病无心脏病无心脏
63、病无心脏病斯沃斯沃斯沃斯沃 治疗治疗治疗治疗OROR1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.斯沃斯沃治疗是治疗是MRSA院内肺炎患者生存的重要预测指标院内肺炎患者生存的重要预测指标结结 论论n治疗治疗MRSA感染院内肺炎，与万古霉素相比，斯沃感染院内肺炎，与万古霉素相比，斯沃(利利奈唑胺奈唑胺)具有显著意义具有显著意义生存率提高生存率提高16.5%(P=0.03)临床治愈率提高临床治愈率提高23.5%(P0.01)斯沃治疗是生存和临床治愈的重要预测指标斯沃治疗是生存和临床
64、治愈的重要预测指标n治疗下述疑似治疗下述疑似MSA院内肺炎，应考虑早期经验性使用院内肺炎，应考虑早期经验性使用斯沃斯沃(利奈唑胺利奈唑胺)入住存在入住存在MRSA的医疗机构的医疗机构染色提示为染色提示为G球菌感染球菌感染存在存在MRSA的高危因素的高危因素1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-9
65、4.5.5.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.VAPVAP：呼吸机相关性肺炎：呼吸机相关性肺炎：呼吸机相关性肺炎：呼吸机相关性肺炎患者分组情况患者分组情况与万古霉素组比较，斯沃与万古霉素组比较，斯沃与万古霉素组比较，斯沃与万古霉素组比较，斯沃 治疗组的临床治愈率提高治疗组的临床治愈率提高治疗组的临床治愈率提高治疗组的临床治愈率提高41%万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素P P =0.07=0.07P P =0.02=0.02P P =0.06=0.
66、06(n=434)(n=434)(n=214)(n=214)(n=179)(n=179)(n=70)(n=70)P P =0.001=0.001斯沃斯沃斯沃斯沃临床治愈率临床治愈率临床治愈率临床治愈率(%)(%)5.5.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.斯沃斯沃治疗治疗MRSA所致呼吸机相关肺炎的所致呼吸机相关肺炎的临床治愈率显著优于万古霉素临床治愈率显著优于万古霉素斯沃斯沃万古霉素万古霉素细菌清除率细菌清除率细菌清除率细菌清除率(%)(%)P
67、P =0.067=0.067P P =0.091=0.091P P =0.001=0.001(63/128) (44/112)(41/90) (31/93)(23/38) (8/35)斯沃斯沃治疗治疗MRSA呼吸机相关肺炎的：呼吸机相关肺炎的：细菌清除率细菌清除率较万古霉素提高较万古霉素提高37.6%5.5.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.斯沃斯沃治疗治疗MRSA呼吸机相关肺炎：呼吸机相关肺炎：生存率生存率显著高于万古霉素显著高于万古霉素与万古
68、霉素组比较，斯沃与万古霉素组比较，斯沃与万古霉素组比较，斯沃与万古霉素组比较，斯沃 治疗组的患者生存率提高治疗组的患者生存率提高治疗组的患者生存率提高治疗组的患者生存率提高22.4% 斯沃斯沃斯沃斯沃万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素患者生存率患者生存率患者生存率患者生存率(%)(%)P P =0.02=0.02(108/134)(92/130)(108/134)(92/130)(86/110)(78/111)(86/110)(78/111)(37/44)(29/47)(37/44)(29/47)P P =0.07=0.07P P =0.19=0.19GG+ +VAPVAP金黄色葡萄球菌金黄色葡
69、萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 VAPVAPMRSAVAPMRSAVAPP P =0.15=0.15VAPVAP(223/282)(193/262)(223/282)(193/262)5.5.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.对对对对4 4种病人群种病人群种病人群种病人群VAPVAP患者，斯沃患者，斯沃患者，斯沃患者，斯沃治疗和治疗和治疗和治疗和APACHEIIAPACHEII评分评分评分评分 2020都是都是都是都是VAPVAP患者患者患者
70、患者临床治愈的重要预测指标，尤其在临床治愈的重要预测指标，尤其在临床治愈的重要预测指标，尤其在临床治愈的重要预测指标，尤其在MRSAMRSA患者患者患者患者斯沃斯沃治疗是治疗是MRSA所致呼吸机相关肺炎所致呼吸机相关肺炎临床治愈的重要预测指标临床治愈的重要预测指标APACHEIIAPACHEII评分评分评分评分 2020斯沃斯沃斯沃斯沃治疗治疗治疗治疗MRSAVAPMRSAVAP(n=70)(n=70)金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌VAPVAP(n=179)(n=179)GG菌菌菌菌VAPVAP(n=214)(n=214)VAPVAP(n=434)(n=434)P0.001P0.001P P0.00
71、30.003P=0.03P=0.03P=0.01P=0.01P=0.005P=0.005P=0.014P=0.014P=0.008P=0.008P0.001P0.001KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.OR5.35.3 p=0.03p=0.034.94.9p=0.02p=0.027.27.2 p=0.003p=0.0034.64.6p=0.01p=0.01ORORMRSAVAP(n=91)MRSAVAP(n=91)KollefMH.etal.In
72、tensiveCareMed.2004;30:388-94.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.斯沃斯沃治疗是治疗是MRSA所致呼吸机相关肺炎所致呼吸机相关肺炎患者生存的重要预测指标患者生存的重要预测指标结结 论论n与标准剂量万古霉素相比，治疗与标准剂量万古霉素相比，治疗MRSAVAP早期经验性早期经验性使用使用斯沃斯沃(利奈唑胺利奈唑胺)具有显著意义具有显著意义生存率提高生存率提高22.4%(P=0.02)临床治愈率提高临床治愈率提高41%(P=0.001)n治疗治疗MRSAVAP，万古霉素，万古霉素1gq12h的常规剂量并不足的常规剂
73、量并不足以保证充足的肺组织药物浓度以保证充足的肺组织药物浓度斯沃斯沃在肺组织中有较高的药物浓度在肺组织中有较高的药物浓度保证充足的肺组织浓度必须大剂量使用万古霉素并需保证充足的肺组织浓度必须大剂量使用万古霉素并需频繁检测血药浓度减少毒副反应，但未能证实可以改频繁检测血药浓度减少毒副反应，但未能证实可以改善临床结果善临床结果KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.观点之二观点之二n n优化抗优化抗优化抗优化抗MRSAMRSA的药物治疗，要根据耐药变迁趋的
74、药物治疗，要根据耐药变迁趋的药物治疗，要根据耐药变迁趋的药物治疗，要根据耐药变迁趋势和当地耐药检测资料及临床感染类型优选抗势和当地耐药检测资料及临床感染类型优选抗势和当地耐药检测资料及临床感染类型优选抗势和当地耐药检测资料及临床感染类型优选抗生素。生素。生素。生素。n n药物的穿透力和组织浓度是器官感染时选择药药物的穿透力和组织浓度是器官感染时选择药药物的穿透力和组织浓度是器官感染时选择药药物的穿透力和组织浓度是器官感染时选择药物的最重要参考因素。物的最重要参考因素。物的最重要参考因素。物的最重要参考因素。n n循证医学证据是优化抗菌治疗的依据，同时结循证医学证据是优化抗菌治疗的依据，同时结循
75、证医学证据是优化抗菌治疗的依据，同时结循证医学证据是优化抗菌治疗的依据，同时结合临床病情，审慎决策。合临床病情，审慎决策。合临床病情，审慎决策。合临床病情，审慎决策。抗抗MRSA治疗的几个临床问题治疗的几个临床问题n n经验性治疗还是靶向治疗？经验性治疗还是靶向治疗？经验性治疗还是靶向治疗？经验性治疗还是靶向治疗？n n经验性治疗的指征是什么？经验性治疗的指征是什么？经验性治疗的指征是什么？经验性治疗的指征是什么？n n利奈唑胺临床试验结果的解读利奈唑胺临床试验结果的解读利奈唑胺临床试验结果的解读利奈唑胺临床试验结果的解读n n临床如何实践临床如何实践临床如何实践临床如何实践MRSAMRSA防
76、控？防控？防控？防控？控制措施控制措施n n实验室监测：十分重要。但监测对象及其范围有实验室监测：十分重要。但监测对象及其范围有实验室监测：十分重要。但监测对象及其范围有实验室监测：十分重要。但监测对象及其范围有很大争议。很大争议。很大争议。很大争议。n n环境控制：在烧伤病室和环境控制：在烧伤病室和环境控制：在烧伤病室和环境控制：在烧伤病室和ICUICU实施有意义。实施有意义。实施有意义。实施有意义。n n洗手：极其重要洗手：极其重要洗手：极其重要洗手：极其重要n n隔离：暴发流行时有意义，非流行时意义不大。隔离：暴发流行时有意义，非流行时意义不大。隔离：暴发流行时有意义，非流行时意义不大。
77、隔离：暴发流行时有意义，非流行时意义不大。 单人房间单人房间单人房间单人房间? ? 非流行时期可行的办法接触隔离非流行时期可行的办法接触隔离非流行时期可行的办法接触隔离非流行时期可行的办法接触隔离除定植（除定植（decolonizatiou）1.治疗治疗MRSA药物可减少感染部位的菌量，但不能消除其伴药物可减少感染部位的菌量，但不能消除其伴随的随的MRSA定植；定植；2.除定植：利福平口服或莫匹罗星局部涂布。暴发流行时有除定植：利福平口服或莫匹罗星局部涂布。暴发流行时有效，但停药后会恢复定植，而且耐药；效，但停药后会恢复定植，而且耐药；3.除定植指征：除定植指征： 1)MRSA引起的复发性感染
78、患者引起的复发性感染患者 2)与暴发流行或集聚性发病相关的、与暴发流行或集聚性发病相关的、MRSA定植的医护人员定植的医护人员 3)已采取其他控制措施，但暴发流行依然持续已采取其他控制措施，但暴发流行依然持续改进抗生素处方改进抗生素处方 减少广谱抗生素特别是减少广谱抗生素特别是II、IIICS的应用的应用 合理使用万古霉素合理使用万古霉素社区获得性社区获得性MRSA(CA-MRSA)的预防和控制的预防和控制n n卫生保健卫生保健卫生保健卫生保健 手部卫生手部卫生手部卫生手部卫生 用肥皂洗浴用肥皂洗浴用肥皂洗浴用肥皂洗浴n n清洁和消毒清洁和消毒清洁和消毒清洁和消毒 洗烫每次使用后的个人用品如毛
79、巾洗烫每次使用后的个人用品如毛巾洗烫每次使用后的个人用品如毛巾洗烫每次使用后的个人用品如毛巾 对公共用品进行洗涤或消毒对公共用品进行洗涤或消毒对公共用品进行洗涤或消毒对公共用品进行洗涤或消毒n n伤口护理伤口护理伤口护理伤口护理 覆盖小伤口和磨损直至愈合覆盖小伤口和磨损直至愈合覆盖小伤口和磨损直至愈合覆盖小伤口和磨损直至愈合 对于不愈合或出现感染的伤口应咨询健康护理师，对于不愈合或出现感染的伤口应咨询健康护理师，对于不愈合或出现感染的伤口应咨询健康护理师，对于不愈合或出现感染的伤口应咨询健康护理师，及时得到诊断并治疗及时得到诊断并治疗及时得到诊断并治疗及时得到诊断并治疗n n如果复发，如果复发
80、，如果复发，如果复发，“ “除定植除定植除定植除定植” ”治疗的作用治疗的作用治疗的作用治疗的作用? ?合理使用抗生素合理使用抗生素n n不针对不针对不针对不针对“ “定植定植定植定植” ”治疗治疗治疗治疗 治疗肺炎，而非气管插管治疗肺炎，而非气管插管治疗肺炎，而非气管插管治疗肺炎，而非气管插管 治疗泌尿道感染，而非弗利氏导尿管治疗泌尿道感染，而非弗利氏导尿管治疗泌尿道感染，而非弗利氏导尿管治疗泌尿道感染，而非弗利氏导尿管 治疗菌血症，而非导管尖端治疗菌血症，而非导管尖端治疗菌血症，而非导管尖端治疗菌血症，而非导管尖端 治疗骨感染，而非皮肤菌群治疗骨感染，而非皮肤菌群治疗骨感染，而非皮肤菌群治
81、疗骨感染，而非皮肤菌群合理使用抗生素合理使用抗生素n n“ “见好就收见好就收见好就收见好就收” ”n n适时停用抗生素适时停用抗生素适时停用抗生素适时停用抗生素 感染未得到诊断感染未得到诊断感染未得到诊断感染未得到诊断 感染可能性非常小感染可能性非常小感染可能性非常小感染可能性非常小 培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性观点之三观点之三n n控制控制控制控制MRSAMRSA是十分迫切的工作，临床医师必须转是十分迫切的工作，临床医师必须转是十分迫切的工作，临床医师必须转是十分迫切的工作，临床医师必须转变观点。贯彻院内感染防控措施亟待加强。变观点。贯彻院内感染防控措施亟待加强。变观点。贯彻院内感染防
82、控措施亟待加强。变观点。贯彻院内感染防控措施亟待加强。n n积极而又理智地应用抗生素包括积极而又理智地应用抗生素包括积极而又理智地应用抗生素包括积极而又理智地应用抗生素包括MRSAMRSA药物。在药物。在药物。在药物。在有危险因素患者需要早期、充分和最有效的药物有危险因素患者需要早期、充分和最有效的药物有危险因素患者需要早期、充分和最有效的药物有危险因素患者需要早期、充分和最有效的药物，而在一旦证明不是，而在一旦证明不是，而在一旦证明不是，而在一旦证明不是MRSAMRSA感染时应尽早停药，感染时应尽早停药，感染时应尽早停药，感染时应尽早停药，勇敢地冲锋和聪明地退却都是胜利。勇敢地冲锋和聪明地退
83、却都是胜利。勇敢地冲锋和聪明地退却都是胜利。勇敢地冲锋和聪明地退却都是胜利。总总 结结n nMRSAMRSA新的流行学特点和发展趋势要求临床高新的流行学特点和发展趋势要求临床高新的流行学特点和发展趋势要求临床高新的流行学特点和发展趋势要求临床高度重视，及早诊断和治疗。度重视，及早诊断和治疗。度重视，及早诊断和治疗。度重视，及早诊断和治疗。n n抗抗抗抗MRSAMRSA药物的选择需要参考多种因素。利奈药物的选择需要参考多种因素。利奈药物的选择需要参考多种因素。利奈药物的选择需要参考多种因素。利奈唑胺作为抗唑胺作为抗唑胺作为抗唑胺作为抗MRSAMRSA的新药，具有现用药物所没的新药，具有现用药物所没的新药，具有现用药物所没的新药，具有现用药物所没有的多种优势。有的多种优势。有的多种优势。有的多种优势。n n加强加强加强加强MRSAMRSA防控和治疗同样甚至更重要，其中防控和治疗同样甚至更重要，其中防控和治疗同样甚至更重要，其中防控和治疗同样甚至更重要，其中也包括合理用药。也包括合理用药。也包括合理用药。也包括合理用药。. .
