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1、危重性心律失常的临床特点危重性心律失常的临床特点和急诊处理和急诊处理. 危危重重性性心心律律失失常常起起病病急急、进进展展快快、病病死死率率高高, 其其主主要要危危害害是是引引起起血血流流动动力力学学障障碍碍。心心脏脏对对心心率率的的代代偿偿能能力力不不能能少少于于40次次/分分或或超超过过160次次/分分，当当心心率率少少于于40次次/分分或或大大于于160次次/分分就就会会出出现现心心脏脏代代偿偿障障碍碍。快快速速性性心心律律失失常常是是常常见见的的危危重重性性心心律律失失常常, 根根据据QRS波波群群的的宽宽度度可可分分成成两两类类，窄窄QRS波波群群(QRS波波群群时时限限小小于于或或
2、等等于于120 ms) 心心动动过过速速和和宽宽QRS波波群群(QRS波波群群时时限限大大于于120 ms) 心心动动过过速速。如如果果心心动动过过速速呈呈窄窄QRS波波群群心心动动过过速速， 则则多多为为室室上上性性心心动动过过速速, 通通常常是是良良性性的的。如如果果心心动动过过速速前言前言.呈宽呈宽QRS波群心动过速，则为室性心动过速，或室上性心动波群心动过速，则为室性心动过速，或室上性心动过速伴室内差异性传导或伴预激综合征，通常是恶性的。在紧过速伴室内差异性传导或伴预激综合征，通常是恶性的。在紧急情况下，内科医生在处理危及生命的心律失常时常表现得进急情况下，内科医生在处理危及生命的心律
3、失常时常表现得进退两难。最重要的是，要对室上性心动过速与室性心动过速进退两难。最重要的是，要对室上性心动过速与室性心动过速进行鉴别诊断，行鉴别诊断， 因两者的处理方法不同。对可电复律的心律失因两者的处理方法不同。对可电复律的心律失常，包括各种室性和室上性快速性心律失常。胺碘酮可作为一常，包括各种室性和室上性快速性心律失常。胺碘酮可作为一线抗心律失常药物。胺碘酮能有效控制血流动力学稳定的室性线抗心律失常药物。胺碘酮能有效控制血流动力学稳定的室性心动过速、多形性室性心动过速及宽心动过速、多形性室性心动过速及宽QRS波群心动过速，还波群心动过速，还能控制合并严重左心功能不全的快速性房性心律失常。能控
4、制合并严重左心功能不全的快速性房性心律失常。.快速性心律失常发生机理快速性心律失常发生机理n冲动传导异常冲动传导异常- -折返：折返是发生快速心律失常的最常见折返：折返是发生快速心律失常的最常见的机理。的机理。 n自律性增高：窦房结和异位起搏点的自律性增强。窦房结自律性增高：窦房结和异位起搏点的自律性增强。窦房结或其某些传导纤维的自发性除极明显升高，该处所形成的或其某些传导纤维的自发性除极明显升高，该处所形成的激动更可控制整个心脏导致心动过速。或提前发出冲动形激动更可控制整个心脏导致心动过速。或提前发出冲动形成期前收缩。多发生于以下病理生理状态包括：内源性或成期前收缩。多发生于以下病理生理状态
5、包括：内源性或外源性儿茶酚胺增多；电解质紊乱外源性儿茶酚胺增多；电解质紊乱( (如高血钙、低血钾如高血钙、低血钾) )；缺血缺氧；机械性效应缺血缺氧；机械性效应( (如心脏扩大如心脏扩大) )；药物；药物( (如洋地黄等如洋地黄等) ) 。.缓慢性心律失常发生机理缓慢性心律失常发生机理n窦房结自律性受损：如因炎症、缺血或坏窦房结自律性受损：如因炎症、缺血或坏死、纤维化和高钾可致窦房结功能衰竭，死、纤维化和高钾可致窦房结功能衰竭，起搏功能障碍，引起窦性心动过缓，窦性起搏功能障碍，引起窦性心动过缓，窦性停搏。停搏。n传导阻滞：窦房结及心房病变，可引起窦传导阻滞：窦房结及心房病变，可引起窦房阻滞，房
6、内传导阻滞。房阻滞，房内传导阻滞。.危重性快速性心律失常的危重性快速性心律失常的临床特点临床特点.室上性快速性心律失常室上性快速性心律失常n房性心动过速临床特点房性心动过速临床特点: 多见于老年人多见于老年人, 多有器质多有器质性心脏病性心脏病, 如肺源性心脏病如肺源性心脏病(肺心病肺心病) ; 异位起搏点位异位起搏点位于心房于心房, 可分为自律性房性心动过速和折返性房性心动可分为自律性房性心动过速和折返性房性心动过速过速; 心率为心率为150250次次/分分; 心电图特点是突发突心电图特点是突发突止止, 可呈可呈1 1或或2 1下传下传, 分单形性房性心动过速和多形分单形性房性心动过速和多形
7、性房性心动过速性房性心动过速, 前者在同一导联上其前者在同一导联上其P波形态和波形态和PR间间期相同期相同, 而后者在同一导联上至少有两种或两种以上的而后者在同一导联上至少有两种或两种以上的P波形态和波形态和PR间期。间期。.n心房颤动临床特点心房颤动临床特点: 阵发性发作者可无明显的器质性阵发性发作者可无明显的器质性心脏病，而持久性发作者多有器质性心脏病或甲状腺功能心脏病，而持久性发作者多有器质性心脏病或甲状腺功能亢进症亢进症(甲亢甲亢) ； 异位起搏点位于肺静脉、左右心房、上异位起搏点位于肺静脉、左右心房、上腔静脉腔静脉; 心电图特点是心电图特点是P波消失，出现波消失，出现f波波(心房颤动
8、波心房颤动波) ；心率心率350600次次/分分; 心电图心电图QRS波群呈室上性波群呈室上性, RR间期间期绝对不规则绝对不规则; 心房颤动合并预激综合征时或合并完全性房心房颤动合并预激综合征时或合并完全性房室传导阻滞时，危险性高，需予紧急处理。室传导阻滞时，危险性高，需予紧急处理。.n心房扑动临床特点心房扑动临床特点: 多见于器质性心脏病多见于器质性心脏病; 异位起搏点位于心房异位起搏点位于心房; 心电图特点是心电图特点是P波消失波消失, 出出现现F波波(心房扑动波心房扑动波) , 心率心率250350次次/分分, QRS波群波群的形态和时限正常的形态和时限正常, 可呈固定或不固定房室传导
9、可呈固定或不固定房室传导; 心房扑动若呈心房扑动若呈1 1房室传导时危险性高房室传导时危险性高, 需予紧急需予紧急处理处理; 心房扑动亦可为心房颤动的过渡阶段。心房扑动亦可为心房颤动的过渡阶段。.n房室折返性心动过速临床特点房室折返性心动过速临床特点: 多见于无器质心脏病多见于无器质心脏病的中青年患者的中青年患者; 心电图特点是突发突止心电图特点是突发突止, QRS波群形态正波群形态正常常(隐匿型预激隐匿型预激) 或宽大畸形或宽大畸形(显性预激或合并有束支阻滞显性预激或合并有束支阻滞) , 逆行逆行P波波, QP时限大于时限大于70 ms; 心率心率150250次次/分分, 发作发作时心室率大
10、于时心室率大于200次次/分分, 刺激迷走神经常可终止发作刺激迷走神经常可终止发作; 出出现血流动力学障碍时提示病情危重。现血流动力学障碍时提示病情危重。.n房室结折返性心动过速临床特点房室结折返性心动过速临床特点: 多见于无器质性心多见于无器质性心脏病的中青年患者脏病的中青年患者; 心电图特点是突发突止，心电图特点是突发突止，QRS波群波群形态正常形态正常,除非有束支阻滞除非有束支阻滞, 2 /3病例无逆行病例无逆行P波波, P波融波融合在合在QRS波群中波群中, 如有如有P波波, 但但QP时限少于时限少于70 ms; 心率多心率多为为150250次次/分分, 平均平均180次次/分分, 刺
11、激迷走神经常可终止刺激迷走神经常可终止心动过速心动过速; 危重指标同房室折返性心动过速。危重指标同房室折返性心动过速。 .室性快速性心律失常室性快速性心律失常.n室性心动过速室性心动过速: 常见于各种器质性心脏病（最常见于冠心常见于各种器质性心脏病（最常见于冠心病）。特发性室性心动过速主要见于无器质性心脏病者；病）。特发性室性心动过速主要见于无器质性心脏病者； QRS波群宽大畸形，时限等于或大于波群宽大畸形，时限等于或大于120 ms，持续性单形，持续性单形性室性心动过速性室性心动过速RR间期几乎是规则的，而持续性多形性室性间期几乎是规则的，而持续性多形性室性心动过速的心动过速的RR间期可相差
12、较大，心率多为间期可相差较大，心率多为100250次次/分分; P波与波与QRS波群之间的关系有房室分离、心室夺获、室性融波群之间的关系有房室分离、心室夺获、室性融合波合波; 持续性室性心动过速为危重性心律失常，持续性室性心动过速为危重性心律失常， 可引起血可引起血流动力学的恶化、蜕变为心室扑动或心室颤动，流动力学的恶化、蜕变为心室扑动或心室颤动， 若不及时终若不及时终止可引起猝死。止可引起猝死。.n心室扑动和心室颤动临床特点心室扑动和心室颤动临床特点: 为最危重的心为最危重的心律失常，心室扑动发生后很快转为心室颤动，后者律失常，心室扑动发生后很快转为心室颤动，后者是心脏性猝死的主要原因；是心
13、脏性猝死的主要原因；心室扑动的心电图特心室扑动的心电图特点是连续、匀称、整齐的波动，波形类似心房扑动点是连续、匀称、整齐的波动，波形类似心房扑动的的F波，无法分辨波，无法分辨QRS波群及波群及ST段和段和T波，频率大于波，频率大于200次次/分；分；心室颤动的心电图特点是连续、不规心室颤动的心电图特点是连续、不规则且振幅较小的波动，则且振幅较小的波动，QRS波群和波群和T波完全消失，波完全消失，细颤的波幅少于细颤的波幅少于0.5 mV，心率，心率250500次次/分。分。.低钾血症低钾血症.危重性缓慢性心律失常的危重性缓慢性心律失常的临床特点临床特点.病态窦房结综合征病态窦房结综合征n临床特点
14、临床特点: 多见于老年人并多为冠心病、传多见于老年人并多为冠心病、传导系统纤维化的患者导系统纤维化的患者; 年轻患者多考虑炎症年轻患者多考虑炎症性疾病性疾病, 如心肌炎和心包炎如心肌炎和心包炎; 心电图特点为有心电图特点为有自发的持续性窦性心动过缓、窦房阻滞和窦性自发的持续性窦性心动过缓、窦房阻滞和窦性停搏、窦房阻滞合并房室阻滞、规则或不规则停搏、窦房阻滞合并房室阻滞、规则或不规则的阵发性房性心动过速与缓慢心室率相交替。的阵发性房性心动过速与缓慢心室率相交替。.房室传导阻滞房室传导阻滞n临床特点临床特点: 各种心肌炎、传导系统的纤维化如各种心肌炎、传导系统的纤维化如Lev病病(心脏心脏纤维支架
15、的钙化与硬化纤维支架的钙化与硬化) 、冠心病、心肌病、电解质紊乱等；、冠心病、心肌病、电解质紊乱等；第二度、第三度及完全性房室传导阻滞时严重心动过缓可第二度、第三度及完全性房室传导阻滞时严重心动过缓可致心源性昏厥，是临床急症；致心源性昏厥，是临床急症；第二度以上的房室阻滞的心第二度以上的房室阻滞的心电图特点：心房率小于或等于电图特点：心房率小于或等于135次次/分，有分，有2次或次或2次以上连次以上连续的房性激动不能下传，且交界性或室性逸搏心律少于续的房性激动不能下传，且交界性或室性逸搏心律少于45次次/分；分； 完全性房室传导阻滞的心电图特点：完全性房室传导阻滞的心电图特点：PP间期和间期和
16、RR间间期呈各自规律，互不相关，心房率大于心室率；交界性逸搏期呈各自规律，互不相关，心房率大于心室率；交界性逸搏心律时，心律时，QRS波群不宽，心率波群不宽，心率40 60 次次/分；分； 室性逸搏心律室性逸搏心律时，时，QRS波群宽大畸形波群宽大畸形, 心率心率2540次次/分。分。.高钾血症高钾血症.急诊处理急诊处理.n对危重性心律失常的急诊处理须遵循下列对危重性心律失常的急诊处理须遵循下列基本原则：对快速性心律失常、血流动力学基本原则：对快速性心律失常、血流动力学不稳定者，不管其心律失常的机制如何，都不稳定者，不管其心律失常的机制如何，都应直接进行经胸直流电复律，以恢复窦性心应直接进行经
17、胸直流电复律，以恢复窦性心律。对于缓慢性心律失常、血流动力学不稳律。对于缓慢性心律失常、血流动力学不稳定者定者, , 都需要经静脉或经胸进行心脏起搏。都需要经静脉或经胸进行心脏起搏。原则原则.快速性心律失常的药物治疗快速性心律失常的药物治疗n快速性心律失常如伴有明显症状，通常快速性心律失常如伴有明显症状，通常可首选药物治疗，或在药物治疗无效时可首选药物治疗，或在药物治疗无效时采用非药物治疗。采用非药物治疗。.n可选用以下药物：可选用以下药物：腺苷：静脉注射腺苷腺苷：静脉注射腺苷612 mg能引起房能引起房室结阻滞，可以终止室上性心动过速，腺苷起效快、半衰期室结阻滞，可以终止室上性心动过速，腺苷
18、起效快、半衰期少于少于10 s，不良反应有发热、呼吸困难、胸部不适，但很快消，不良反应有发热、呼吸困难、胸部不适，但很快消失，严重并发症极少见，但有引起心脏停搏、室性心动过速失，严重并发症极少见，但有引起心脏停搏、室性心动过速和气管痉挛的个案报告；临床上常用的三磷酸腺苷（和气管痉挛的个案报告；临床上常用的三磷酸腺苷（ATP)，剂量为剂量为0.20.3 mg/kg时是安全有效的时是安全有效的, 可快速静脉推注可快速静脉推注, 起效起效时间时间3 s, 半衰期半衰期6s，备好阿托品，几分钟后可以连续再给药。，备好阿托品，几分钟后可以连续再给药。受体阻断药和钙拮抗药受体阻断药和钙拮抗药, 美托洛尔、
19、维拉帕米、地尔硫卓美托洛尔、维拉帕米、地尔硫卓等可作为二线药物用于对腺苷无反应的病人等可作为二线药物用于对腺苷无反应的病人, 但有引起低血压但有引起低血压和严重心动过缓的不良反应。和严重心动过缓的不良反应。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速.n急诊处理的原则是明确引起心房颤动的原因并给急诊处理的原则是明确引起心房颤动的原因并给予相应的对因治疗，稳定血流动力学，控制心室率，予相应的对因治疗，稳定血流动力学，控制心室率，降低血栓栓塞的发生。对于降低血栓栓塞的发生。对于AMIAMI患者患者, , 应尽可能给应尽可能给予予受体阻断药，如果有受体阻断药，如果有受体阻滞药禁忌证，可受体阻滞药禁忌证，
20、可选用地高辛或胺碘酮替代。对于血流动力学不稳定选用地高辛或胺碘酮替代。对于血流动力学不稳定的患者，应该给予电复律的患者，应该给予电复律, , 不应该给予不应该给予1c1c类抗心律类抗心律失常药物。除此之外失常药物。除此之外, , 抗凝治疗十分重要，以防血抗凝治疗十分重要，以防血栓栓塞事件的发生。栓栓塞事件的发生。心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动.n房颤不能转复为窦律或无需转复时，应该将心室率控制到合房颤不能转复为窦律或无需转复时，应该将心室率控制到合理范围。在无禁忌证患者，急性期首选的药物是静脉理范围。在无禁忌证患者，急性期首选的药物是静脉受体阻受体阻滞剂或钙拮抗剂。伴有心功能降低的重症患
21、者，洋地黄制剂滞剂或钙拮抗剂。伴有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选。及胺碘酮可以作为首选。n 静脉应用胺碘酮控制房颤心室率与地尔硫卓疗效相当，低静脉应用胺碘酮控制房颤心室率与地尔硫卓疗效相当，低血压发生率较少。在其他药物控制无效或有禁忌时，静脉胺血压发生率较少。在其他药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为碘酮为a类推荐。口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性类推荐。口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤的室率控制。如果房颤的室率控制。如果受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛(单单独或联合应用独或联合应用)无效，房室结消融加起搏器也可选择。口服胺无效，房室结
22、消融加起搏器也可选择。口服胺碘酮，虽然也可以降低快速房颤的心室率，但长期应用可能碘酮，虽然也可以降低快速房颤的心室率，但长期应用可能有一定副作用。有一定副作用。用于控制房颤心室率用于控制房颤心室率.n理想的治疗药物是普鲁卡因胺，该药能通过阻断旁路而减理想的治疗药物是普鲁卡因胺，该药能通过阻断旁路而减慢心室率，这些病人应禁用腺苷和钙拮抗药。慢心室率，这些病人应禁用腺苷和钙拮抗药。 小规模研究表明，静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但小规模研究表明，静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但应注意静脉用药后也有心室率加快导致室颤的报道。由于静应注意静脉用药后也有心室率加快导致室颤的报道。由于静脉胺碘酮起效相对慢
23、，所以作用有限。此时电复律应作为首脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限。此时电复律应作为首选。胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情判断和介入选。胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情判断和介入治疗决策的选择。对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性治疗决策的选择。对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病且不宜行射频消融或其他措施无效时。血流动力学稳心脏病且不宜行射频消融或其他措施无效时。血流动力学稳定的经旁路前传的房颤患者应用胺碘酮为定的经旁路前传的房颤患者应用胺碘酮为b类推荐。类推荐。预激综合征合并心房颤动预激综合征合并心房颤动.n对于稳定性室性心动过速，对于稳定性室性心动过速， 急诊应用胺碘酮
24、、普急诊应用胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔均比利多卡因有效。对血流动鲁卡因胺、索他洛尔均比利多卡因有效。对血流动力学稳定的多形性室性心动过速（尖端扭转型除外）力学稳定的多形性室性心动过速（尖端扭转型除外），在无电复律设备或电复律无效时，用胺碘酮治疗，在无电复律设备或电复律无效时，用胺碘酮治疗可能有效，但利多卡因无效。而对于可能有效，但利多卡因无效。而对于QT间期延长的间期延长的尖端扭转型室性心动过速，静脉使用镁制剂能有效尖端扭转型室性心动过速，静脉使用镁制剂能有效终止室性心动过速发作。异丙肾上腺素和心室起搏终止室性心动过速发作。异丙肾上腺素和心室起搏能有效地终止伴有心动过缓或药物诱发的能有效地终
25、止伴有心动过缓或药物诱发的QT间期延间期延长的尖端扭转型室性心动过速。长的尖端扭转型室性心动过速。室性心动过速室性心动过速.n 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速治疗中应作为首心动过速治疗中应作为首选。在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗选。在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低。虽然有报道，胺心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低。虽然有报道，胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或
26、血流动力碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律。本药的主要功效是预防复发，学不可耐受时，应进行电复律。本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到。当口服胺碘酮剂这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到。当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急者，可行静脉量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急者，可行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以再负荷。再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量。一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量。. 在电复律及注射肾上
27、腺素无效的院外发生的心脏骤停患者在电复律及注射肾上腺素无效的院外发生的心脏骤停患者中，胺碘酮已被证明可以改善电除颤效果，从而改善心肺复中，胺碘酮已被证明可以改善电除颤效果，从而改善心肺复苏患者的人院存活率。胺碘酮的此种作用优于利多卡因。但苏患者的人院存活率。胺碘酮的此种作用优于利多卡因。但现在还没有改善出院存活率的证据。在无脉性室速或室颤造现在还没有改善出院存活率的证据。在无脉性室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在坚持进行心肺复苏的前提下应首选静脉注射胺效的患者，在坚持进行心肺复苏的前提下应首选静脉注射
28、胺碘酮，然后再次电复律。碘酮，然后再次电复律。 在心脏骤停中的应用在心脏骤停中的应用.n电风暴指持续室速或室颤、电风暴指持续室速或室颤、24h内发作内发作)2次，通常需要电转次，通常需要电转复。这种顽固的心律失常不但危及患者的生命，而且可使已复。这种顽固的心律失常不但危及患者的生命，而且可使已置人的起搏除颤器频繁工作，造成电源快速耗竭和患者的痛置人的起搏除颤器频繁工作，造成电源快速耗竭和患者的痛苦。小规模非随机研究证实，胺碘酮对于其他药物治疗无效苦。小规模非随机研究证实，胺碘酮对于其他药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效。对心肌梗死后患者的反复发作的持续性室性心律失常有效。对心肌梗死
29、后患者的电风暴，在应用交感神经阻滞剂之后使用胺碘酮比使用其的电风暴，在应用交感神经阻滞剂之后使用胺碘酮比使用其他抗心律失常药物更能降低短期病死率。尽管研究病例有限，他抗心律失常药物更能降低短期病死率。尽管研究病例有限，但胺碘酮合用但胺碘酮合用受体阻滞剂被认为是治疗电风暴最有效的方受体阻滞剂被认为是治疗电风暴最有效的方法。法。 在在“电风暴电风暴”中的应用中的应用. 由于胺碘酮的药效学、电药理学及药代动力学有诸多复杂由于胺碘酮的药效学、电药理学及药代动力学有诸多复杂的特性，针对不同的心律失常，其用药途径、方法和剂量均有的特性，针对不同的心律失常，其用药途径、方法和剂量均有不同的要求。不同的要求。
30、 静脉胺碘酮的使用剂量和方法也要因人而异。不同患者的静脉胺碘酮的使用剂量和方法也要因人而异。不同患者的剂量可有很大的差别，应根据心律失常的发作情况和患者的其剂量可有很大的差别，应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节。静脉胺碘酮的使用最好不要超过他情况进行调节。静脉胺碘酮的使用最好不要超过34d，应，应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮静脉使用特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注不能在短时间内发挥作用。单纯使用小剂量静脉滴注不能
31、在短时间内发挥作用。胺碘酮的使用方法胺碘酮的使用方法.大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗。目前大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗。目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法。原则没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法。原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小。上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小。鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可以考虑从静脉使鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可以考虑从静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量起始。如果患者的情用的当天就开始口服，从常规负荷量起始。如果患者的情况不允许况不允许( (如气管插管、意识不清
32、等如气管插管、意识不清等) )可以延长静脉的使用可以延长静脉的使用时间直至具备口服的条件。时间直至具备口服的条件。. 1室颤或无脉室速的抢救：在心肺复苏中，如室颤或无脉室速的抢救：在心肺复苏中，如23次电除颤次电除颤和血管加压药物无效时，立即用胺碘酮和血管加压药物无效时，立即用胺碘酮300 mg(或或5 mgkg)静静脉注射，以脉注射，以5葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤。如仍葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤。如仍无效可于无效可于1015min后重复追加胺碘酮后重复追加胺碘酮150mg(或或2.5 mg/kg)，用法同前。注意用药不应干扰心肺复苏和电除颤。室颤转复后，用法同前。注意用药不应
33、干扰心肺复苏和电除颤。室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始6h以内以以内以1 mgmin速度给速度给药；随后药；随后18 h以以05 mg/min速度给药；第一个速度给药；第一个24h内用药总量内用药总量(包括静脉首次注射、追加用量及维持用药包括静脉首次注射、追加用量及维持用药)一般控制在一般控制在2.02.2g以内。第二个以内。第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。酌情减量。. 2持续性室速：持续性室速：对于血流动力学稳定的持续性单形、多形对于血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速和未明确诊断的宽性室速和
34、未明确诊断的宽QRS心动过速，首剂静脉用药心动过速，首剂静脉用药150mg，用，用5葡萄糖稀释后推注葡萄糖稀释后推注10min。首剂用药。首剂用药1015 min后如仍不见转复可重复追加静脉后如仍不见转复可重复追加静脉150 mg再负荷，用法同再负荷，用法同前。若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复，应考前。若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复，应考虑电复律。此种持续室速有反复发作的可能，一般需要静虑电复律。此种持续室速有反复发作的可能，一般需要静脉维持用药，方法同前述室颤或无脉性室速。脉维持用药，方法同前述室颤或无脉性室速。 .3恶性室性心律失常的预防：恶性室性心律失常的预防：用于无可
35、逆原因引起的室颤用于无可逆原因引起的室颤或室速，在复律后或室速，在复律后受体阻滞剂无效的非持续性室速、置人受体阻滞剂无效的非持续性室速、置人ICD后均需应用胺碘酮预防复发。起始负荷量后均需应用胺碘酮预防复发。起始负荷量800-1600mgd分次服用、共分次服用、共23周，宜在住院期内开始应用，也可参考周，宜在住院期内开始应用，也可参考房颤的治疗用量。维持量一般不宜超过房颤的治疗用量。维持量一般不宜超过400mgd，女性或低，女性或低体重者可减至体重者可减至200300mgd维持。有恶性室性心律失常病维持。有恶性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不应过分强调小剂量。对已置入史的患者，口服胺碘酮不
36、应过分强调小剂量。对已置入ICD者，合并应用小剂量胺碘酮者，合并应用小剂量胺碘酮(200mgd)可以减少室颤或室速可以减少室颤或室速发作次数，降低室速的频率，使发作时的血流动力学变化易发作次数，降低室速的频率，使发作时的血流动力学变化易于耐受。于耐受。.缓慢性心律失常的药物治疗缓慢性心律失常的药物治疗n对血流动力学不稳定的病人，应植入起搏器。在植入起搏器对血流动力学不稳定的病人，应植入起搏器。在植入起搏器以前，应考虑给予胸外心脏按压及拳击起搏。其中，对有症以前，应考虑给予胸外心脏按压及拳击起搏。其中，对有症状的心动过缓状的心动过缓, 如无可逆性病因，阿托品仍然是一线药物，如无可逆性病因，阿托品
37、仍然是一线药物，但对心脏移植病人，阿托品治疗无效。静脉使用阿托品能改但对心脏移植病人，阿托品治疗无效。静脉使用阿托品能改善心动过缓患者的心率、症状和体征善心动过缓患者的心率、症状和体征, 对院内或院外有症状对院内或院外有症状的心动过缓病人均有效。阿托品的心动过缓病人均有效。阿托品0.51.0 mg, 必要时在必要时在35 min内重复内重复1次，总量次，总量3 mg。对于院内用阿托品无效的药物诱。对于院内用阿托品无效的药物诱发的症状性心动过缓，如发的症状性心动过缓，如受体阻断药或钙拮抗药所致的心受体阻断药或钙拮抗药所致的心动过缓动过缓,，可静脉滴注高血糖素，首次剂量，可静脉滴注高血糖素，首次剂
38、量3 mg。以。以3 mg/h静静脉滴注维持。对给予阿托品治疗无效的病人，也应尽快给予脉滴注维持。对给予阿托品治疗无效的病人，也应尽快给予心脏起搏。对症状严重的病人亦推荐给予心脏起搏心脏起搏。对症状严重的病人亦推荐给予心脏起搏, 特别是特别是阻滞发生在希浦系统水平或以下者。对症状性心动过缓者也阻滞发生在希浦系统水平或以下者。对症状性心动过缓者也可选用二线药物，如多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素和氨可选用二线药物，如多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素和氨茶碱。茶碱。.非药物治疗的选择非药物治疗的选择n以下情况则应首选非药物治疗：以下情况则应首选非药物治疗：伴有急性血流动力学障碍伴有急性血流动力学障碍如
39、休克、低血压、急性左心衰竭，即无论是危重性快速性心如休克、低血压、急性左心衰竭，即无论是危重性快速性心房颤动、心房颤动合并预激综合征、心房扑动呈房颤动、心房颤动合并预激综合征、心房扑动呈1 1下传、下传、室上性心动过速或室性心律失常室上性心动过速或室性心律失常, 均应首选电复律。均应首选电复律。心室心室率过快且药物控制无效的心房颤动、心房扑动率过快且药物控制无效的心房颤动、心房扑动, 如近期无动如近期无动脉栓塞史、无低钾血症、无洋地黄过量，伴有心力衰竭的患脉栓塞史、无低钾血症、无洋地黄过量，伴有心力衰竭的患者应即刻给予电复律，如病情稳定者可择期电复律。者应即刻给予电复律，如病情稳定者可择期电复
40、律。反复反复发作的恶性室性心律失常，伴有休克或心室颤动的患者发作的恶性室性心律失常，伴有休克或心室颤动的患者, 予予电复律后植入埋藏式心律转复除颤器。电复律后植入埋藏式心律转复除颤器。有房室结或房室旁有房室结或房室旁路参与的阵发性折返性室上性心动过速路参与的阵发性折返性室上性心动过速, 可首选机械刺激兴可首选机械刺激兴奋迷走神经法终止发作奋迷走神经法终止发作, 如压迫颈动脉窦法、压迫眼球法、如压迫颈动脉窦法、压迫眼球法、.但对老年病人要避免按摩颈动脉窦。但对老年病人要避免按摩颈动脉窦。电击除颤的适应证及电击除颤的适应证及能量选择：电击除颤的适应证是心室颤动、无脉搏室性心动能量选择：电击除颤的适
41、应证是心室颤动、无脉搏室性心动过速及难治性心室颤动过速及难治性心室颤动, 双相波除颤器比单相波除颤器能得双相波除颤器比单相波除颤器能得到更高的首次除颤成功率。对难治性心室颤动、室性心动过到更高的首次除颤成功率。对难治性心室颤动、室性心动过速病人进行除颤时，因仪器不同，能量可选择速病人进行除颤时，因仪器不同，能量可选择150360 J， 双相波除颤器首次除颤用双相波除颤器首次除颤用150200 J，单相波除颤器首次除，单相波除颤器首次除颤用颤用360 J， 若用某一能量除颤成功但又复发，可重复用相若用某一能量除颤成功但又复发，可重复用相同能量，对于室性心动过速，同能量，对于室性心动过速， 除颤方式可试用同步放电，除颤方式可试用同步放电， 但若触不到脉搏、神志不清、低血压、肺水肿、或但若触不到脉搏、神志不清、低血压、肺水肿、或QRS波群波群高度畸形但无法同步放电时选择非同步放电。高度畸形但无法同步放电时选择非同步放电。心前区拳击心前区拳击除颤除颤, 心室颤动或无脉搏室性心动过速也可经心前区拳击除心室颤动或无脉搏室性心动过速也可经心前区拳击除颤转变为有灌注的心律颤转变为有灌注的心律, 因此当发现心脏停搏时因此当发现心脏停搏时, 如果不能立如果不能立刻进行电击除颤刻进行电击除颤, 可以立即给予可以立即给予1次心前区拳击除颤。次心前区拳击除颤。.
