器官移植手术的麻醉

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1、器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉 南昌大学第一临床 医 学 系 张 红 艳 甫万扛衷镍酥彝港哨返扫泪郸泉鞘侗描禹浪口馅研粮老份嫡荔颅师途绅支器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉同种异体器官移植是机体重要脏器功能衰竭的最终治疗手段。近年来，同种异体器官移植是机体重要脏器功能衰竭的最终治疗手段。近年来，随着免疫学理论研究的日益深入，高效免疫抑制剂在临床上的广泛应用，随着免疫学理论研究的日益深入，高效免疫抑制剂在临床上的广泛应用，手术、麻醉技术的不断改进和围手术期管理能力的加强，器官移植有临手术、麻醉技术的不断改进和围手术期管理能力的加强，器官移植有临床上的开展日益广泛。其手术范围涉及心、肺、肝

2、、脾、肾、胰腺及大床上的开展日益广泛。其手术范围涉及心、肺、肝、脾、肾、胰腺及大血管等多个重要生命脏器，器官移植手术的麻醉已经成为临床麻醉工作血管等多个重要生命脏器，器官移植手术的麻醉已经成为临床麻醉工作重要组成部分。其中，临床上开展最为广泛的是肾脏和肝脏移植。重要组成部分。其中，临床上开展最为广泛的是肾脏和肝脏移植。n教学目的与要求教学目的与要求:n1、熟悉肾移植病人的麻醉特点；、熟悉肾移植病人的麻醉特点；n2、了解肾移植病人的病理生理特点；、了解肾移植病人的病理生理特点；n3、熟悉肾移植病人围术期麻醉处理原则；、熟悉肾移植病人围术期麻醉处理原则；n4、了解肝移植病人的麻醉处理特点。、了解肝

3、移植病人的麻醉处理特点。n教学重点、难点教学重点、难点:n本章重点是肾移植手术麻醉处理的原则；难点是肾移植病人的病理本章重点是肾移植手术麻醉处理的原则；难点是肾移植病人的病理生理特点生理特点澜份则成峙索值畏彪犬蝉峦忧柄挑璃俯诊纵酋畜咒姜张漱踪蛮承唁臀循台器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉 器官移植定义 将一个个体细胞、组织或器官用手术或其他方法，移到自己体内或另一个体的某 一 个 部 位 ， 即 称 为 移 植 术(TRANSPLANTATION)。脱甩便之兹狐忘愉挚上艰歼宾椭太整扼重伟四追寂屎穷丸归胃数福杯峙馏器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉器官移植术的发展器官移植术的发展 n1954

4、年 首例肾移植 n2020世纪世纪5050年代年代 肝移植的最初实验阶段 n19551955年年 狗同种异体异位肝移植 Welch施行 n19591959年年 首例狗同种异体原位肝移植 Moore施行n19631963年年 临床首例原位肝移植 Starzl施行n19671967年年 首例人类心脏移植 Barnard施行n19661966年年 首次进行胰腺移植 Kolly和Lillehei施行 我倡桥副棺愧呼辊色赠悔乌肩堵挺柞疏枉督屿咙筋率予蓄艘闸萎翁旭柜涟器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉肾移植手术适应症适应症 任何肾脏疾病引起的不可逆肾衰竭，经一般治疗无明显效果（血尿素氮持续35.7mmo

5、l/l以上，血肌酐707-884mol/l以上，肌酐清除率低于5-10ml/min），而需透析治疗来维持生命，均是肾移植的适应症。1、原发性肾病至终末期肾衰，如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等引起的肾衰；2、继发性肾功能不全及透析障碍，如甲状旁腺功能亢进未经治疗引起的肾功能衰竭；糖尿病性肾病；透析致高血压或低血压者；动静脉瘘异常；严重凝血异常。 韧鞠稻屠斧目基厄遗捧克败字躲氓曝虐更撑刃戳硷氖翼贱嘴加席落迷耽驯器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉肾衰病人的常见症状常见症状n1、全身症状：衰弱、贫血、出血体质、 酸中毒、 高钾血症、低钠血症、 水潴留、感染。n2、胃肠症状：食欲不振、恶心、呕吐。n3、心

6、血管症状：高血压、心律紊乱、心肌病、心包 炎、肺水肿。n4、神经系统症状：谵妄、昏迷、抽搐、周围神经炎。n5、其他：皮肤色素沉着、瘙痒。茬哎媒乏酗铰斗涵狡锤挡拘的盟跃邀拍蟹易耀闸灶瓜魂淮知苟误垦元绣笛器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉肾移植手术的麻醉处理肾移植手术的麻醉处理n肾移植病人的病理生理特点 水、电解质与酸碱平衡紊乱 循环的变化 血液系统的变化 其他的变化n麻醉前准备n麻醉处理原则n术中监测n术后监测治疗媒序敖蛛晒抹流卒仅样冶拂更句翟蕾惺用裸腥鲜敌妥萍惫啸判翱呆剩崭施器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉肾移植病人的病理生理肾移植病人的病理生理( (一）一） 1 1、水、电解质与酸碱平

7、衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱n水代谢障碍：血浆蛋白滤出过多，低蛋白血症；钠摄入过多，而排出障碍，均出现水肿。n高血钾：尿少；慢性肾衰晚期肾小管泌钾功能障碍；感染，引起组织蛋白分解。6.5-8mmol/L时可发生室颤等严重的心律失常。n低血钾：厌食及大量利尿剂的使用可引起低血钾。n低钠血症：肾小管对钠的重吸收下降；氮质血症引起利尿。n钠潴留：输入过多。n酸中毒：肾脏泌氢功能严重受损，引起代谢性酸中毒坯鞋瘫衔危啸侗凑吐吭蹭湖咖拿莹鲸默毁社抄断臣玩缀萨须燃搭薯洼嗜氢器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉肾移植病人的病理生理（二）肾移植病人的病理生理（二） 2 2、循环变化循环变化 Hypertens

8、ion Pericarditis and Cardiomyopathy. Potential congestive cardiac failure and Pulmonary edema Cardiac arrhythmia 输牛友札汉恐牲狠扯晰赫碌疤诸八络耘散伏卡邦帕栽粪譬剖受联嚎吧譬朱器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉肾移植病人的病理生理（三）肾移植病人的病理生理（三）3、血液系统变化、血液系统变化n原因：1.骨髓造血功能抑制及促红细胞生 成素减少 2.易溶解的畸形红细胞增多 3.出血倾向增多：体内蓄积的毒性 物资抑制血小板功能颗千迂折掸饲虐淡态茅离拦庄踪除档昔巍币拎镰怜帮砚短吃盆妥志充

9、冉女器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉肾移植病人的病理生理（四）肾移植病人的病理生理（四）4、其他变化其他变化n胃肠道功能紊乱：恶心、呕吐、腹泻、腹水、胃排空时间延长等。n白细胞生成及功能变化易致感染。n低蛋白血症n骨营养不良 骨脱钙n神经系统 病人嗜睡、惊厥和昏迷 雄史椒陋燕帐矮继汉瑚英春盅悟蛀镊益呕欲娇商赛塔钞闭都啸噪呐活秘厄器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉麻醉前评估麻醉前评估麻醉前评估：麻醉前评估：n1. 肾衰病理生理变化的纠正情况n2. 重要脏器并存的疾病n3. 免疫抑制状态与感染遮伞甭津薪灾砾竹活婴奋注瘫掷阻肮容锋栈懒随备诣橱般吩岩唇邵获傀尧器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉

10、麻醉前准备麻醉前准备1、纠正水、电解质平衡失调：纠正水、电解质平衡失调： sufficient dialysis :最重要，3次/周，保持血钾5.5mmol/L, 尿素氮7mmol/L，血清肌酐70/L。5、控制感染控制感染： 呼吸道、胃肠道、泌尿系统感染赢厦狗因袋溪苯斜记粉臼锤胞脱看裕除研赘锹弧惑罪衫拉插首宜坝交睦悯器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉麻醉前准备（四）麻醉前准备（四）6、禁食禁食 ：2020小时以上小时以上7 7、麻醉前用药、麻醉前用药： 抗胆碱能药物选用东莨菪碱，慎用阿托品慎用阿托品， 镇静药选用安定、咪达唑仑，慎用巴比妥类慎用巴比妥类 镇痛药选用阿片类，但要避免对呼吸和循

11、环的抑制要避免对呼吸和循环的抑制。8 8、保护动静脉瘘、保护动静脉瘘 泰贵嗣肿谨委沸岿健趁童适冠巩紧尝寸娘龄遏绞宪恕杯斗蛋袖苍岭扫搭故器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉麻醉处理原则麻醉处理原则n麻醉方法的选择n麻醉药物的选择n麻醉的实施n麻醉管理的要点凄窃硒店友蒙将震兜衍宪盎森柞布檀斗臀幢涤更廉贷毛掌腆湍橱始攒詹特器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉肾移植病人的麻醉肾移植病人的麻醉n麻醉方法的选择原则麻醉方法的选择原则：无痛、肌松、术中经 过平稳及无并发症。n麻醉药物的选择原则麻醉药物的选择原则： 1、药物的代谢和排泄不经肾或主要不依赖肾 2、对肾没有直接毒性，体内代谢产物对肾无毒 性作用

12、3、不减少肾血流量和滤过率 4、药物作用时间短叮腔疲平怔蝗拉屈邻哑系踌宴涡诵薛兼羞离啤最掘挝科薪框顽铲针骂骇壬器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉肾移植病人的肾移植病人的麻醉实施麻醉实施 麻醉方法一、椎管内麻醉（Continuous Epidural Anesthesia )：目前的主要麻醉方法。严重贫血、低血容量、肾衰竭未透析治疗及急症肾移植术不宜采用。二、全身麻醉 炊催荐戚憋励叶绷久四袋颊黍挖界亡锅卧句初玩仰疆炽潍迈扛辑哉咨耳技器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉椎管内麻醉的椎管内麻醉的优点优点 1、肌松良好，避免了肌松药的副作用肌松良好，避免了肌松药的副作用 2、阻滞平面控制好，对呼吸和

13、循环的抑制较轻阻滞平面控制好，对呼吸和循环的抑制较轻 3、避免了因气管插管而引起的肺部感染避免了因气管插管而引起的肺部感染 4、能提供较满意的术后镇痛，同时对改善或维持移植肾功能起到重要作用订偶临秃对洋贡禁硼鹿皋几福闪瑚拉畸诀版氢痒全旭狐画冕醒废渭橙制岸器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉椎管内麻醉的椎管内麻醉的缺点缺点 1、病人清醒，易紧张不适，病人清醒，易紧张不适，从而难确保麻醉效果；遇病情突变或麻醉效果欠佳，麻醉管理较为被动，宜立即改为全身麻醉； 2、给予静脉辅助用药应减量给予静脉辅助用药应减量 3、阻滞平面控制不当，易引起循环波动。阻滞平面控制不当，易引起循环波动。 4、如如有有凝凝血

14、血障障碍碍，易易导导致致硬硬膜膜外外腔腔出出血血（Epiduralhemorrhage）和血肿）和血肿（hematoma）承锁挛州浑膳镀敢悉业火毗邵软哇屉劣酗炉够殿茸洒紫酵水畅案轴硷爷脏器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉连硬外连硬外麻醉麻醉 1、穿刺点：两点T T11-1211-12/T/T1212- L- L1 1 L L2-32-3/ L/ L3-43-42、麻醉平面：上限上限T T8 8，不超过，不超过T T6 6 下限至下限至S S5 5 典呛星蛛洪篮贝谅芜伯零奸悟躲拾退耘蜘糊厄垛坤傣抡义删今鲜宽镍汗氮器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉连硬外连硬外麻醉（二）麻醉（二）3、麻醉药物及

15、溶度： 1-2%利多卡因、0.5-0.75%布比卡因、0.5-1%罗哌卡因均可。根据肌松调整药物溶度。 术中若病人紧张，可适量使用地西泮、咪达唑仑等镇静药。 诧舟瞧槽现程国裤瑟霉兆肆恼谊移俐赠拈置狰捆揭罢雹钾疯兽臀第尝呕闻器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉腰硬联合椎管内麻醉腰硬联合椎管内麻醉 腰麻腰麻+连硬外连硬外丙巨沽畴么足换蜀蕾养那郸且怂露撒凭篆旗佳神鞋鹰但缔霓莱擒鸭蹭奢己器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉全身麻醉全身麻醉 1、药物：、药物： 吸入麻醉药：异氟烷、恩氟烷、氟烷、N2O均可，禁用禁用甲氧氟烷（肾毒性大）。 静脉麻醉药：异丙酚、硫贲妥钠、依托咪酯；芬太尼、苏芬太尼、咪达唑仑

16、等。 肌松药：首选首选阿曲库铵，也可用维库溴铵、罗库溴铵，禁用禁用琥珀胆碱（造成高血钾）及全部经肾排泄的加拉碘铵和氨酰胆碱。 颧伏灰悔焕嫁取吩孔碱铁寐吐己唾引旁捻冶汹诀晶御鳖葱涧较戚骑郭福裔器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉全身麻醉（二）全身麻醉（二） 2 2、麻麻醉醉诱诱导导：快速静脉诱导，插管。首选丙泊酚和芬太尼。 要要求求：血压平稳,MAP100mmHg,若血压升高，不超过基础血压20%； 诱导平稳，无呛咳、躁动； SpO295%； Petco2在正常范围。预防血压下降的方法：纠正术前低血容量（输液等） 诱导药速度缓慢，剂量不宜太大。镁处媚顺吴码巧码嘉抖弘搔最梗蒸坷编亲妖芥协驾伴伯舅孺

17、臆泪圣槽掂后器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉全身麻醉全身麻醉 （三）（三） 3 3、麻醉维持、麻醉维持： 肾移植的麻醉维持以保保持持血血压压平平稳稳最为重要。 维持用药可为：异氟烷、N2O、 芬太尼、阿曲库铵/维库溴铵。 辑枉阳至等拉谩贝些释狠氯忽躁凿钱疑紧碑嘉暮鞘讣愤榜笑半冗士树装辽器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉术中管理注意事项术中管理注意事项 全麻病人宜轻度过度通气，使PaCO2维持在32-35mmHg。全麻病人术毕呼吸未恢复，一般不主张使用肌松拮抗药。术中血压宜维持在较高水平，防止低血压，特别是在血管吻合完毕开放血流前，不宜低于术前血压的85%，必要时可静注多巴胺，以使移植肾有

18、足够的滤过压。术中输液注意晶、胶比例，失血过多需输新鲜血。在CVP监测下控制术中输液量，避免过多。含钾溶液一定要在监测血钾条件下输注。押亥十粪伟座并耕谭违栽胆堰搞闷目寻萨爱最谁火汹绒粹告琅呕冻浮胀访器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉术中管理注意事项术中管理注意事项（二）（二）记录尿量，尤其移植肾循环建立后，须重新记录尿量。如尿量偏少或无尿，可静注速尿、甘露醇或维拉帕米（异搏定，钙通道阻滞剂）。监测血钾，注意心电图改变。如血钾过高须立即处理，给予葡萄糖酸钙或碱性药物，后者还有助于移植肾的功能改善。移植肾血管吻合开放前，必须给予甲基强的松龙6-8mg/Kg，速尿100mg，环磷酰胺200mg，甘

19、露醇100ml。 兽遏篮罩乎鹃夯旱仓顷烽运衫项正粘征钒洛桂诬眯拌彬政致尤遏外骇矛晒器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉术中管理注意事项术中管理注意事项（三）（三） 术中若出现代酸，可输入5%NaHCO3纠正。 术中常规监测血压（直接压、间接压）、心电图、SpO2、CVP、Petco2、体温、血气分析、电解质及各种特殊监测。职辛唱慰兼爸蝗馏荐峪弊家徒羚卤拒状硼蔗项观悲口墙耗沃镐鼓壹入盛耶器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉术中监测术中监测 桡动脉直接测压 中心静脉压 体温 心电图 血气分析 电解质测定 呼末二氧化碳分压详细记录各项监测结果，重点注意体温、循环及酸碱平衡的变化。谢憨臼妄尘理夫粪审班

20、穷玛殿秧盒扦厚筋似臀叔仙旨完捶爪钉剥形赵萨拓器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉术后监测治疗n 术后监测指标术后监测指标 ： 1. 体温、脉搏、血压、呼吸。 2. 液体出入量及体重。 3. 血常规、尿常规、肾功能及血生化测定。 4. B超监测。n 术后治疗术后治疗： 1. 加强抗感染治疗。 2. 加强各项监测，及时诊断和防治排斥反应。 3. 积极进行术后镇痛。 4. 尽快恢复移植肾的功能。 5. 免疫抑制药的使用。棠爬怕址涤榜保旭肠刷囊佣蚜暗鲁义壮特推归虹折爱株狮抡广渤镁贸界嚣器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉 原位肝移植术的原位肝移植术的适应症适应症 终末期肝胆病变者n先天性或代谢性肝病：

21、先天性黄 疸、肝豆状核变性；n急性暴发性肝炎和肝功能衰竭；n慢性肝硬化；n自身免疫性肝炎；n早期肝癌伴肝硬化及肝血管疾病。仰湖避慧橙渡贬份括梭蚊步林鹤搽糜悉暑颊浩植脂咀簧挞锐崎轿饮铺裤平器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉肝移植术的麻醉处理肝移植术的麻醉处理n肝移植病人的病理生理特点n麻醉前准备n麻醉处理原则n术中监测n术后监测及管理始翼嫉粹绪伍枪糕慷颇途没狄瓷鹰裂筑珍划率骤涂纸嵌挫蝎菲访凶穗瘁翔器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉肝移植病人的病理生理特点肝移植病人的病理生理特点1 1、心血管系统心血管系统：高排低阻型动力学改变2 2、呼吸系统：、呼吸系统：低氧血症，由肺血管系统紊乱合并肺实质

22、病变引起3、凝血功能障碍凝血功能障碍 4、肾功能：肾功能：急性肾功能衰竭是急性肝功能衰竭最常的死亡原因5、代谢紊乱代谢紊乱6、神经系统：神经系统：急性肝功能衰竭最主要的问题在于神经学损害。7、其他其他：门脉高压 焰笔籽能汛被荆畏片砖西菲他寇钵涡嘎哮仲第滔稼赎菲鼻摹旬琐跑微掉崎器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉麻醉前准备麻醉前准备n麻醉前评估： 一般情况 肝脏和胆道系统 心血管系统 呼吸系统 肾功能 血液系统 胃肠功能n麻醉前准备：麻醉前治疗、麻醉前用药梅腺枷婪维傈瓢硷镇姜咕贾献遭锣蓟铸彦宁再恐涧状休吼腋锯谋远墟卿惟器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉麻醉选择麻醉选择（一）麻醉方法（一）麻醉方

23、法 静吸复复合全身麻醉 静吸复合辅以硬膜外麻醉 （二）（二）麻醉麻醉药药物物 1 1、麻醉诱导药、麻醉诱导药：以迅速起效，对循环无明显抑制的药物为首选。异丙酚或依托咪酯、芬太尼、阿曲库胺 协爸劫进咒踢指亲魏鳞效院罗泻繁斑泄厚阜歼涅惠醉高啥志化绘告瘁夕完器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉麻醉麻醉药药物物2 2、麻醉麻醉维持持药：吸入：吸入异氟烷较多。避免使用N2O。静脉静脉可持续输注芬太尼，异丙酚 3 3、肌松肌松药：多采用阿曲库胺。劣场诡蝴茁抗茸王晓冗畦师属靠熏嘛沼董瘫洞翟碧稳稽择巩霍羔樱嚼龙瘩器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉术中监测术中监测n凝血功能n酸碱平衡n代谢紊乱n液体转移n失血

24、n尿量n血糖n血流动力学指标n肾功能甩毅揍居珠大位悔廉牲搞哭仔赏第铀秆征滋索胰窖逼著廖馆凌掐舜退臭缆器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉肝移植病人的肝移植病人的术中监测术中监测无创性监测无创性监测： 1、心电图 2、脉搏血氧饱和度（SPO2） 3、体温 4、尿量 5 5、呼吸功能：呼末CO2分压、肺顺应 性、呼吸道峰压，及时调整麻醉 机和呼吸参数。 栽涧镭焚哑拧统还侨例泳匹纪亨扬尾帘频扯凭瘦剪酱轴通停努重坠网窖牺器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉肝移植病人的肝移植病人的术中监测术中监测（二）（二） 有创性监测：有创性监测： 1、直接动脉压 2 2、中心静脉压 3 3、心排血量监测 4 4、动

25、脉血气 5 5、血色素、血球压积及血糖监测 6 6、全血激活凝血时间（ACT）监测 7 7、血栓弹性图（TEG）监测 陕普搔睹要挤综太闹臻虫示耕鬼蜜桩永湖善编耘渡墟抢栖篱驱贼坦距崖臃器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉术后监测及管理术后监测及管理n呼吸系统的支持n镇痛n肾功能的维护n抗感染治疗n加强营养支持n免疫抑制治疗舆使侥塞落措抉茸沏陛慷八怔龟畏腰剥饶外铅一蜂砷深钱优诣总傻寂叼返器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉晕赊楷幢隧驶竟汞郊蜜淤恕恫便龄箔羌褂凡激诀忆词逛躇烤养嚎羡贸称妄器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉谢谢谢谢窗竭楞卢母毅频奶觉桂傅契撩荒蹦颜镍驾岿振痘沽党嘉昔践矗滨仁工俩朝器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉