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1、第九章第九章社会医社会医疗疗保保险险中的道德中的道德风险风险1医学ppt本章主要学本章主要学习习内容：内容：道德道德风险风险的界定的界定;医医疗疗服服务务提供方的道德提供方的道德风险风险;医医疗疗服服务务需求方的道德需求方的道德风险风险;医医疗疗服服务务提供方和需求方合提供方和需求方合谋谋所所产产生的生的道德道德风险风险;国外国外规规避医避医疗疗保保险险中道德中道德风险风险的主要做的主要做法和借法和借鉴鉴。2医学ppt道德道德风险风险的界定的界定（1）道德）道德风险风险就是指被保就是指被保险险人或受人或受益人益人为谋为谋取保取保险险金而有意金而有意识识地制造事地制造事故，致使保故，致使保险标险
2、标的受到的受到损损害或在保害或在保险险标标的的损损失失时时不采取减不采取减轻损轻损失的有效措失的有效措施，故意施，故意扩扩大保大保险标险标的的损损失程度的危失程度的危险险。3医学ppt（2）在委托在委托代理关系中代理关系中，道德，道德风险风险是指是指由于信息的不由于信息的不对对称和称和监监督的不完全，督的不完全，代理代理人所付出的努力小于他所得的收益。人所付出的努力小于他所得的收益。（3）道德）道德风险风险是指是指对对人人们们实实行的保行的保险诱险诱使使他靠着已他靠着已经经投保而做出的增加投保而做出的增加风险风险的行的行为为，从而会使从而会使损损失失变为变为被保被保险险人的关心水平的人的关心水
3、平的函数，使得可保函数，使得可保风险变为风险变为不可保不可保风险风险。（4）道德）道德风险风险是指从事是指从事经济经济活活动动的人在最的人在最大限度地大限度地增增进进自身效用自身效用时时做出不利于他人做出不利于他人的行的行动动。4医学ppt（5）道德）道德风险风险是是经济经济活活动动中中损损人利人利己、己、为为富不仁的行富不仁的行动动，是功利主，是功利主义恶义恶性性发发展的表展的表现现。这这是最通俗的是最通俗的说说法。法。（6）制度）制度经济经济学家和学家和产权经济产权经济学家学家常以道德常以道德风险风险概括人概括人们们的的偷懒偷懒和搭便和搭便车动车动机以及机会主机以及机会主义义行行为为。道德
4、道德风险风险与个体的道德品与个体的道德品质质有关，但有关，但制度因素是其更重要的根源。制度因素是其更重要的根源。5医学ppt 社会医疗保险中道德风险的影响6医学ppt第一第一节节医医疗疗服服务务提供方的道德提供方的道德风险风险医医疗疗服服务务提供方道德提供方道德风险风险的含的含义义;医医疗疗服服务务提供方道德提供方道德风险风险的表的表现现;医医疗疗服服务务供供给给方道德方道德风险风险的形成的形成;解决医解决医疗疗服服务务供供给给方道德方道德风险风险的的对对策措策措施。施。7医学ppt（一）医疗服务提供方道德风险的含义是指医是指医疗疗服服务务提供方利用信息占提供方利用信息占优势优势的主的主导导地
5、位、地位、出于出于经济经济利益的利益的驱动驱动所采取的所采取的导导致医致医疗费疗费用不合理增用不合理增长长的机会主的机会主义义行行为为。一般来一般来说说，医，医疗疗服服务务提供方包括医方和提供方包括医方和药药方，方，相比起来，医方的道德相比起来，医方的道德风险严风险严重得多；据重得多；据卫卫生部生部门门估算，在医估算，在医疗费疗费用的快速增用的快速增长长中，至中，至少有少有40%-50%的的诱导诱导消消费费。同。同时时，由于医，由于医药卫药卫生行生行业业的的专业专业性，医院的性，医院的“黑箱操作黑箱操作”也也比比较严较严重。重。8医学ppt（二）医（二）医疗疗服服务务提供方道德提供方道德风险风
6、险的表的表现现1、过过度度检查检查有些医生以各种理由要求患者做没有必要的有些医生以各种理由要求患者做没有必要的检查检查，有些病例本来可以通，有些病例本来可以通过过常常规检查诊规检查诊断，断，却却诱导诱导患者做高新患者做高新仪仪器的器的检查检查。个个别别医医务务人人员临员临床施治不是根据病情的需要，床施治不是根据病情的需要，而是片面而是片面强强调经济调经济效益，无效益，无视检查视检查是否增加是否增加患者的痛苦，甚至鼓励病人做价格昂患者的痛苦，甚至鼓励病人做价格昂贵贵的的CT。先先进进的医的医疗设备疗设备本来是本来是为为疾病疾病诊诊断提供依据断提供依据的，却成了的，却成了“生生财财机机”和和“摇钱
7、树摇钱树”。9医学ppt2、过过度用度用药药许许多医院不是因病施多医院不是因病施药药。在在药药品价格上，品价格上，对对于于疗疗效差不多的效差不多的药药品，医院偏向于开高价新品，医院偏向于开高价新药药和和进进口口药药；在用；在用药药效果上，医院往往开可用可效果上，医院往往开可用可不用甚至完全没有必要的不用甚至完全没有必要的药药品。品。“以以药药养医养医”的的现现象象严严重重。由于医。由于医疗疗服服务务价价格相格相对较对较低而低而药药品价格相品价格相对较对较高，造成医高，造成医业业和和药业药业合合谋谋，医生通，医生通过过开好开好药药、开、开贵药贵药而而获获得得经济经济利益，造成利益，造成资资源的极
8、大浪源的极大浪费费。在在发发达国家，达国家，药费药费在医在医疗总费疗总费用中的比重用中的比重约为约为14%，发发展中国家展中国家为为14-40%不等，不等，而在我国却高达而在我国却高达52%，北京，北京这这一指一指标标更是更是高达高达70%。10医学ppt3、过过度收度收费费不少医院乱收不少医院乱收费费，如同一种，如同一种药药品，在品，在药药店店是十几元，到医院能是十几元，到医院能卖卖到几十元。到几十元。有的医院以有的医院以结结构构调调整和医整和医疗疗服服务为务为借口，借口，药药品价格品价格该该升的升了上去，而升的升了上去，而该该降的却降的却迟迟迟迟没有降下来。没有降下来。在收据方面，有不少医
9、院收据可疑，不在收据方面，有不少医院收据可疑，不仅仅床位床位费费写成治写成治疗费疗费、陪伴、陪伴费费写成写成换药费换药费，而且而且总总金金额额也无中生有，一下子多出几百也无中生有，一下子多出几百元甚至上千元，美其名曰元甚至上千元，美其名曰“其他其他费费”。11医学ppt（三）医（三）医疗疗服服务务供供给给方道德方道德风险风险的形成的形成 1、疾病治、疾病治疗疗的不确定性的不确定性为为医方道德医方道德风险风险提提供了条件。供了条件。一方面，一方面，疾病疾病风险风险具有不可具有不可预预测测性，性，另一方面，另一方面，疾病的治疾病的治疗过疗过程具有复程具有复杂杂性性。我国。我国现现行的行的诊疗项诊疗
10、项目管理方法存在目管理方法存在很多混乱，如，缺乏很多混乱，如，缺乏统统一的一的诊疗项诊疗项目目疗疗效效评评价价标标准，准，诊疗项诊疗项目收目收费费的成本内涵不的成本内涵不统统一，一，诊疗项诊疗项目名称不目名称不规规范，范，诊疗项诊疗项目的使目的使用缺乏用缺乏统统一一规规范，等等。范，等等。这这些方面无疑加些方面无疑加重了医重了医疗费疗费用的不确定性和道德用的不确定性和道德风险风险的的发发生。生。12医学ppt2、现现行行卫卫生管理体制推生管理体制推动动了医方道德了医方道德风险风险的的产产生。生。（1）以）以药药养医的医养医的医疗疗服服务务价格价格补偿补偿机制机制推推动动了医方道德了医方道德风险
11、风险的滋生和蔓延，的滋生和蔓延，我国我国目前的医目前的医疗疗服服务务价格价格补偿补偿机制是由机制是由药药品收品收入、医入、医疗疗服服务务、财财政政补贴补贴和税收和税收优优惠构成惠构成的。国家允的。国家允许许医院将医院将药药品收入的品收入的15%至至20%进进行提成。行提成。13医学ppt（2）药药品价格管理方面的漏洞品价格管理方面的漏洞更是推更是推动动了了医方道德医方道德风险风险的的发发生生（a）药药品价格制定混乱无序。品价格制定混乱无序。（b）部分政府限价）部分政府限价药药品价格品价格过过高。高。（c）政府限价）政府限价药药品各地价格不品各地价格不统统一。一。14医学ppt近日，央近日，央视
12、视批露了天价批露了天价药药如何出炉。湖南如何出炉。湖南省湘雅二医院，一瓶出厂价省湘雅二医院，一瓶出厂价为为15.5元的癌元的癌症症辅辅助治助治疗药疗药物芦笋片，批物芦笋片，批发发价价涨涨至至30多多元，而到了医院集中招元，而到了医院集中招标标采采购环节购环节指指导导价价飊飊至至136元，医院再在此基元，医院再在此基础础上上进进行行50的加价，由此十几的加价，由此十几块块的的药药到了患者手中高到了患者手中高达达213元，元，远远超出厂的超出厂的13倍，其中的高倍，其中的高额额利利润润大部分被医院大部分被医院赚赚走，而患者走，而患者则则承担着承担着越来越高的越来越高的药费药费。“天价天价药药”还还
13、有救有救吗吗？2010-06-03北京市公共北京市公共卫卫生信息中心生信息中心15医学ppt“天价天价药药”的幕后推手的幕后推手一、厂家一、厂家谋谋“高利高利”药药品生品生产产企企业为业为追求生追求生产产利利润润最大最大化，向物价部化，向物价部门报门报出厂出厂药药价价时时虚虚报报生生产产成本。成本。16医学ppt二、医院二、医院爱爱用用“贵药贵药”一方面，目前我国一方面，目前我国80%的的药药品是通品是通过过医院医院销销售的，用哪种售的，用哪种药药，医院，医院说说了算。按了算。按规规定，医定，医院院购进购进每种每种药药，可以在，可以在进进价上加价上加15%。如此。如此一来，一来，低价低价药药低
14、利，高价低利，高价药药高利高利，医院在采，医院在采购药购药品品时时，会有意回避低价，会有意回避低价药药，而主，而主动选择动选择高价高价药药。另一方面，厂家往往另一方面，厂家往往给给医院管理人医院管理人员员和开和开处处方的医生高方的医生高额额回扣。回扣。业业内相关内相关专专家称：家称：药药品品的利的利润润分配涉及医分配涉及医药药公司、医公司、医药药代表和医生，代表和医生，其中其中获获利最多的是开利最多的是开药药的医生。的医生。药药品生品生产产成成本本仅仅占占药药价价5%，医生回扣部分占，医生回扣部分占20%。17医学ppt三、政府定价三、政府定价“虚高虚高”我国政府制定的我国政府制定的药药品指品
15、指导导价普遍价普遍为为出厂出厂价价10倍。倍。如果如果该药该药厂是当地厂是当地经济发经济发展支柱展支柱产业产业，地方政府，地方政府还还会从地方保会从地方保护护主主义义出出发发，将本地将本地产药产药品价格尽可能定得高一些。湖品价格尽可能定得高一些。湖北省政北省政协协委委员员刘宝林就曾反映刘宝林就曾反映过这过这一一问题问题：“0.75克克/支的支的药药品，品，进进价价1.68元，元，卖给卖给基基层层医医疗疗机构价格机构价格为为1.78元，而在基本元，而在基本药药物目物目录录中，政府中，政府对这对这个品种个品种药药物的招物的招标标价竟然高价竟然高达达8.85元。元。”18医学ppt四、政府四、政府监
16、监管无力管无力芦笋片在湖南芦笋片在湖南进进入医保，本可以通入医保，本可以通过过行政手段把行政手段把虚高的虚高的药药品价格品价格给给降下来，但湖南物价局只是降下来，但湖南物价局只是简简单单参考参考产产地和周地和周边边的市的市场调节场调节价，并没有价，并没有审审核成核成本，本，这这是一个是一个监监管缺失。芦笋片没有参与湖南省管缺失。芦笋片没有参与湖南省药药品集中招品集中招标标采采购购，理，理论论上是不能在公立医院上是不能在公立医院销销售，但是它最后售，但是它最后还还是是进进入医入医疗疗机构机构销销售，可售，可见监见监管上也存在着漏洞。管上也存在着漏洞。“芦笋片芦笋片”在湖南在湖南现现已被定性已被定
17、性为为“属于属于违规违规挂网挂网销销售售”。但。但记记者者发现发现，在其他省，在其他省市符合市符合规规定的招定的招标标采采购购中，其中，其标标价同价同样样高得惊人。高得惊人。这说这说明招明招标标采采购对这购对这些由企些由企业业自主确定的高价也自主确定的高价也没有多大作用。厂家与医院勾没有多大作用。厂家与医院勾结结在一起，仍然可在一起，仍然可以以轻轻易易绕过绕过招招标标采采购购虚高定价。虚高定价。由此可由此可见见，对对市市场调节场调节价的价的药药品价格，如何品价格，如何进进行有效行有效监监管，也管，也应应成成为为政府有关部政府有关部门认门认真研究的真研究的问题问题。19医学ppt（3）医）医疗卫
18、疗卫生管理体制方面的漏洞生管理体制方面的漏洞也很容易也很容易引引发发医方道德医方道德风险风险在我国，政府是公立医院的所有者，我在我国，政府是公立医院的所有者，我国的定点医国的定点医疗疗机构大都机构大都为为公立医院，但公立医院，但投投资资决策和决策和监监督管理的督管理的权权力又分散在不力又分散在不同同职职能部能部门门，实际实际上很多医院的上很多医院的骗骗保是在医院保是在医院领导领导的的默默许许甚至故意甚至故意组织组织下下发发生的，但医保管生的，但医保管理部理部门门却很却很难对这难对这些些违违法法违规违规的医院的医院领领导进导进行行处处理，原因在于医院的管理不属理，原因在于医院的管理不属社保部社保
19、部门门工作工作职责职责范范围围。20医学ppt3、费费用支付方式也促用支付方式也促进进了医方道德了医方道德风险风险的蔓延的蔓延我国目前大多数医我国目前大多数医疗疗保保险统险统筹地区筹地区实实行的行的是是按服按服务项务项目付目付费费的支付方式，的支付方式，由于医生与患者的由于医生与患者的信息不信息不对对称加上医称加上医疗疗管管理部理部门实门实施有效施有效监监管困管困难难，医生通常会增，医生通常会增加加药药品量和品量和诊疗项诊疗项目，多用昂目，多用昂贵贵的的诊疗诊疗手手段；在段；在诊诊断不明断不明时时，医生会使，医生会使诊诊断升断升级级，诱导诱导患者住院或手患者住院或手术术、或延、或延长长住院住院
20、时间时间等，等，以增加其收入。以增加其收入。21医学ppt这这种事后种事后报销报销事前无法合理事前无法合理审审核的支付方核的支付方式易使医院和医生式易使医院和医生诱导诱导需求和提供需求和提供过过度医度医疗疗服服务务以以获获得更多得更多经济经济利益。利益。在在实实行行费费用用总额总额控制的支付方式或按病控制的支付方式或按病种付种付费费方式方式时时，定点医，定点医疗疗机构又会推机构又会推诿诿医医疗费疗费用高但医院用高但医院净净收入低的重危病人，收入低的重危病人，损损害参保害参保职职工的利益。工的利益。22医学ppt4、部分医生的、部分医生的职业职业操守异化引操守异化引发发道德道德风险风险 有的医生
21、有的医生认为认为收受回扣收受回扣在医在医疗疗系系统统是普遍是普遍现现象，象，再再说说，医院，医院执执行的是上行的是上级级确定的招确定的招标标价格，自己价格，自己收取的收取的药药品回扣只是品回扣只是药药商商让让出的利出的利润润，开，开处处方并方并未抬高未抬高药药品的价格，不品的价格，不应为过应为过，更不算，更不算违违法；法；又由于医科学生求学又由于医科学生求学时间时间比其他学科比其他学科长长，求学成，求学成本更高，本更高，部分医生会部分医生会认为认为自己比其他自己比其他专业专业学生在学生在求学求学过过程中付出更多，程中付出更多，应该应该尽快多尽快多赚钱赚钱来弥来弥补损补损失，失，加上改革后整个社
22、会存在的看重加上改革后整个社会存在的看重经济经济利益的利益的倾倾向，向，导导致医生的道德防致医生的道德防线过线过低；低；另外，另外，自自卫卫性医性医疗疗也是也是导导致医方道德致医方道德风险风险又一又一诱诱因。在某些特定的情况下，供因。在某些特定的情况下，供给给方的方的诱导诱导需求行需求行为为的目的并不在于增加个人收入，的目的并不在于增加个人收入，而是而是为为了避免了避免自己卷入自己卷入诉讼纠纷诉讼纠纷。23医学ppt （四）解决医（四）解决医疗疗服服务务供供给给方道德方道德风风险险的的对对策措施策措施 1、建立医、建立医疗疗服服务务信息系信息系统统各医各医疗疗保保险险定点医定点医疗疗机构要不断
23、加机构要不断加强强信息信息网网络络化建化建设设，建立医，建立医疗疗服服务务信息系信息系统统，加，加强强医医疗疗机构医机构医疗疗保保险险数据数据库库建建设设的同的同时时，逐步逐步实现实现参保患者就医数据的参保患者就医数据的统计统计分析和分析和实时实时上上传传，为为医医疗疗保保险险管理部管理部门门相关决策相关决策和管理提供客和管理提供客观观、详实详实、快捷的基、快捷的基础础数字数字依据。依据。24医学ppt该该信息系信息系统应统应当包括以下内容：每一位当包括以下内容：每一位执执业业医生基本情况、医生基本情况、对对同一疾病所做同一疾病所做检查检查、诊诊断断结结果、果、药药品名称、数量、品名称、数量、
24、单项费单项费用与用与总费总费用等用等详细详细信息，以及据此得出的各信息，以及据此得出的各项项统计统计指指标标和分析和分析结结果，使保果，使保险险机构能机构能够对够对医方的医方的诊疗过诊疗过程有一个相程有一个相对对全面、系全面、系统统的的了解。了解。医医疗疗机构可利用此信息系机构可利用此信息系统统达到如下目的达到如下目的：其一，其一，随随时调时调用既往病例信息用既往病例信息，审查审查治治疗疗的合理性；其二，的合理性；其二，对执业对执业医生医生进进行有效地行有效地信誉信誉监测评监测评价。价。25医学ppt2、建立医建立医疗疗供方信誉机制供方信誉机制 （1）将国有医院从）将国有医院从卫卫生行政部生行
25、政部门门划划归归国国资资委管理，由国委管理，由国资资委委对对国有医院国有医院进进行存量行存量改革；改革；（2）取消国有医院行政）取消国有医院行政级别级别，改革医院，改革医院等等级评级评定制度和医生定制度和医生职职称称评评定制度，同定制度，同时时放松政府放松政府对对医医疗疗服服务务价格的控制，以恢复价格的控制，以恢复被扭曲的医被扭曲的医疗疗供方市供方市场场信誉机制。信誉机制。26医学ppt3、实实行定点医行定点医疗疗机构信誉等机构信誉等级评级评定制度定制度定点医定点医疗疗机构考核机构考核评评定，定，应应以以贯彻贯彻落落实实医医保政策保政策规规定定为为主主线线，重点考核合理重点考核合理检查检查、合
26、理用合理用药药、合理治、合理治疗疗、合理收、合理收费费、药药品品质质量和提供医量和提供医药卫药卫生服生服务务等方面情况等方面情况。考核。考核的具体的具体标标准以医准以医疗疗保保险险服服务协议务协议条款及管条款及管理指理指标为标为基本依据，同基本依据，同时时要参考要参考卫卫生、生、药药监监、物价等管理部、物价等管理部门门确定的管理确定的管理规规范和范和标标准。准。27医学ppt4、切断医方效益与服、切断医方效益与服务务量之量之间间不合理的不合理的利益利益链链（1）实实施医、施医、药药分离分离一是一是实实行医院开行医院开处处方，方，药药店售店售药药，患者直，患者直接到接到药药店店购药购药；二是不断
27、提高社会医二是不断提高社会医疗疗保保险险机构管理水平机构管理水平的基的基础础上，由社会医上，由社会医疗疗保保险险机构机构统统一采一采购购药药品，医院品，医院负责负责保管，患者凭医生保管，患者凭医生处处方拿方拿药药。28医学ppt（2）限制）限制过过度医度医疗检查疗检查一是一是对对医医疗疗服服务务机构机构实实行医行医疗设备疗设备和器械和器械的的“误误用用”赔赔付制付制，参照世界和全国某，参照世界和全国某类设类设备备和器械和器械检查检查的的显显阳率分阳率分别别制定制定“误误用用”赔赔付付标标准。例如，当器械准。例如，当器械检查检查的的显显阳率阳率仅为仅为30%、甚至、甚至10%时时，应认应认定定为
28、为“误误用用”，社会医社会医疗疗保保险险机构有机构有权权拒拒绝绝付款，拒付部付款，拒付部分的分的费费用由医用由医疗卫疗卫生服生服务务机构和医机构和医务务人人员员承担。承担。29医学ppt二是二是对对部分医部分医疗设备疗设备和器械和器械试试行行大型医大型医疗疗设备设备由医由医疗疗保保险险机构投机构投资资采采购购，交由医，交由医疗疗服服务务机构使用，机构使用，医医疗疗保保险险机构在兼机构在兼顾顾医医务务工作人工作人员劳务报员劳务报酬的基酬的基础础上制定合理的收上制定合理的收费标费标准，并委派准，并委派专专人人进驻进驻医院医院对对医医疗设备疗设备和器械的和器械的检查实检查实行行“收收费单费单列列”，
29、从根本上，从根本上切断医切断医疗疗服服务务机构的利益与医机构的利益与医疗疗器械使用器械使用量之量之间间的直接的直接联联系。系。30医学ppt5、强强化社会各方化社会各方对对医方的医方的监监督督 （1）强强化社会医化社会医疗疗保保险险机构机构对对定点定点医医疗疗服服务务机构的机构的选择权选择权；（2）强强化患者化患者对对定点医定点医疗疗服服务务机构机构的的选择权选择权；（3）强强化医院化医院对对医生的医生的选择权选择权。31医学ppt第三第三节节医医疗疗服服务务需求方的道德需求方的道德风险风险医医疗疗服服务务需求方道德需求方道德风险风险的含的含义义;医医疗疗服服务务需求方道德需求方道德风险风险主
30、要表主要表现现;医医疗疗服服务务需求方道德需求方道德风险风险的形成的形成;解决医解决医疗疗服服务务需求方道德需求方道德风险风险的的对对策措施。策措施。32医学ppt（一）医一）医疗疗服服务务需求方的道德需求方的道德风险风险的含的含义义医医疗疗服服务务需求方的道德需求方的道德风险风险是指医是指医疗疗服服务务的需求方（的需求方（简简称患方）利用信息称患方）利用信息优势优势所采所采取的取的导导致医致医疗疗保保险费险费用不合理增用不合理增长长的机会的机会主主义义行行为为。在有医。在有医疗疗保保险险的情况下，一旦的情况下，一旦患病，患病，人人们们将比在未投保的条件下消将比在未投保的条件下消费费更更多的医
31、多的医疗疗服服务务、更、更长长的住院的住院时间时间和更加昂和更加昂贵贵的的药药物。物。33医学ppt（二）医（二）医疗疗服服务务需求方道德需求方道德风险风险的表的表现现1、谎报谎报病情，小病大养病情，小病大养由于第三方付由于第三方付费费的存在，多数的存在，多数职职工缺乏工缺乏费费用意用意识识和和节约节约意意识识，看病，看病时时不不论论病情只管多开病情只管多开药药、开好、开好药药，甚至无病看病，小病、，甚至无病看病，小病、轻轻病当大病、重病治病当大病、重病治疗疗；某些人拿医保卡到医保定点医某些人拿医保卡到医保定点医疗疗机构机构频频频频开开药药，或或给给家里人看病使用，或持卡到医保定点家里人看病使
32、用，或持卡到医保定点药药店店购购药药，甚至用医保卡在，甚至用医保卡在药药店里店里买补买补品和生活用品；品和生活用品；据据调查调查，在部分大、中型医院中，医保患者同一，在部分大、中型医院中，医保患者同一病种的医病种的医药费药费用比自用比自费费患者多花患者多花0.5-1.5倍的倍的钱钱。34医学ppt2、一人、一人获获保，全家享受保，全家享受部分无医部分无医疗疗保保险险的人群往往不愿意自己付的人群往往不愿意自己付全价看病，于是借家人或朋友的全价看病，于是借家人或朋友的“医医疗疗卡卡”看病。看病。亲亲戚或朋友开口，参保人戚或朋友开口，参保人员员或是愿或是愿意或是不得不把自己的意或是不得不把自己的“医
33、医疗疗卡卡”借出去。借出去。一人患病吃一人患病吃药药，全家能，全家能够够跟着用跟着用药药或做各或做各种健康种健康检查检查，于是就，于是就产产生了生了“一人一人获获保，全保，全家享受家享受”的的现现象。象。35医学ppt3、出借与冒用医保卡非医非医疗疗保保险对险对象冒用他人医象冒用他人医疗疗保保险险卡，卡，获获得医得医疗疗保保险偿险偿付：或医付：或医疗疗保保险对险对象向非医象向非医疗疗保保险对险对象出借象出借医医疗疗保保险险卡，以帮助非医卡，以帮助非医疗疗保保险对险对象象获获得医得医疗疗保保险偿险偿付。付。这这种行种行为为多多发发生在生在亲亲属之属之间间。36医学ppt典型案例12004年年3月
34、月28日至日至2004年年4月月12日期日期间间，参，参保人保人员员王王XX，将自己的医，将自己的医疗疗保保险险手册手册转转借借给卫给卫XX(非参保人非参保人员员)某医院住院治某医院住院治疗疗使用，使用，卫卫XX发发生医生医疗费疗费用共用共计计5338.80元，元，申申请请医医疗疗保保险险基金基金3372.01元。元。该该医院在未医院在未确确认该认该医医疗疗保保险险手册持有人与住院治手册持有人与住院治疗疗人人为为同一人的情况下，同一人的情况下，为卫为卫XX办办理了住理了住院手院手续续，使医，使医疗疗保保险险基金造成基金造成损损失失3372.01元。此案元。此案经查经查属属实实。案例来源：中国医
35、案例来源：中国医疗疗保保险险研究会，医保支付研究会，医保支付管理及管理及风险风险防范研究防范研究总报总报告，告，200737医学ppt4、超量配药与贩卖 指使用医指使用医疗疗保保险险卡超常卡超常规规配配药药贩卖贩卖以牟利。以牟利。贩卖药贩卖药品者多使用离品者多使用离休病人或休病人或门诊门诊大病病人的医大病病人的医疗疗保保险险卡来超量配卡来超量配药贩卖药贩卖，这这也暴露了医也暴露了医疗疗机构在机构在处处方量上控制不方量上控制不严严。38医学ppt典型案例2参保人参保人员谢员谢某，某，审审核核时时被被发现门诊费发现门诊费用用较较高，自高，自2003年年1月月1日至日至2004年年2月月29日，日，
36、共共发发生生门诊门诊医医疗费疗费47817.80元，元，经查经查，其，其采取多采取多头头、重复配、重复配药药，某些，某些药药品品远远远远超超过过其常其常规规用量，用量，经查经查除其本人使用外，除其本人使用外，还给还给亲亲属使用，并有部分属使用，并有部分药药品倒品倒卖给药贩卖给药贩子，子，违规费违规费用达用达12009.71元。元。案例来源：中国医案例来源：中国医疗疗保保险险研究会，研究会，医保支付管理及医保支付管理及风险风险防范研究防范研究总报总报告，告，2007。39医学ppt5、报销范围外的费用造假骗取报销指参保者指参保者发发生的医生的医疗费疗费用未在医用未在医疗疗保保险报销险报销范范围围
37、之内之内(如意外如意外伤伤害、自害、自杀杀等等)时时，参保者，参保者伪伪造病史文造病史文书书以以骗骗取医取医疗疗保保险补偿险补偿。40医学ppt典型案例32004年，年，吕吕梁市医梁市医疗疗保保险险中心工作人中心工作人员员在在检查检查一名因骨折住院的参保人一名因骨折住院的参保人员时员时，发发现现情况可疑。其家属的解情况可疑。其家属的解释释是因是因为为患者不患者不慎，自己摔倒所致。据了解，慎，自己摔倒所致。据了解，该该病人摔倒病人摔倒处处在市区大街上，但病人在市区大街上，但病人为颅为颅骨骨折，身骨骨折，身上多上多处处擦擦伤伤，极似，极似车祸车祸所致，于是要求院所致，于是要求院方出示病方出示病历历
38、，发现发现在病人主在病人主诉诉入院入院经过经过一一栏栏中中为为摩托摩托车车撞倒致撞倒致伤伤。根据基本医。根据基本医疗疗保保险险相关相关规规定，意外定，意外伤伤害不属于害不属于报销报销范范围围，病人病人应应当从直接当从直接责责任人摩托任人摩托车车主主处寻处寻求求赔赔偿偿。（案例来源：中国医案例来源：中国医疗疗保保险险研究会，医研究会，医保支付管理及保支付管理及风险风险防范研究防范研究总报总报告，告，2007）41医学ppt（三）医（三）医疗疗服服务务需求方道德需求方道德风险风险的形成的形成（1）基本医）基本医疗疗保障水平保障水平较较高高（2）基本医）基本医疗疗保保险险覆盖面不覆盖面不够宽够宽基本
39、医基本医疗疗保保险险覆盖面窄，覆盖面窄，为产为产生道德生道德风险风险提提供了市供了市场场和土壤。比和土壤。比较较突出的突出的现现象就是冒用医象就是冒用医疗疗专专用卡的用卡的问题问题。据江。据江苏苏省省镇镇江市近几年估江市近几年估计计，因，因医医疗专疗专用卡冒用用卡冒用问题问题所造成的医保基金的流失率所造成的医保基金的流失率为为10%。（3）医）医疗疗保保险险的第三方付的第三方付费费制度制度42医学ppt（四）解决医疗服务需求方道德风险的对策措施1、建立参保患者信息档案管理制度、建立参保患者信息档案管理制度个人信息档案一般由两部分个人信息档案一般由两部分组组成，成，其一是参保患其一是参保患者的健
40、康档案，其二是参保患者个人的信誉档案。者的健康档案，其二是参保患者个人的信誉档案。这样这样分开立档，既方便管理，又可以保分开立档，既方便管理，又可以保护护患者的患者的个人个人隐隐私。私。健康档案便于掌握参保人的健康信息，避免重复健康档案便于掌握参保人的健康信息，避免重复检查检查，提高，提高诊疗诊疗效率；个人的信誉档案可以效率；个人的信誉档案可以监监督督参保人的消参保人的消费费行行为为，对违规对违规行行为进为进行行处罚处罚。这这可可以以强强化化对对参保患者的支付参保患者的支付约约束，束，强强化患者化患者节约节约意意识识,有利于减少参保患者的道德有利于减少参保患者的道德风险风险。43医学ppt2、
41、完善共付保险制 许许多多经济经济学家学家认为认为，当个人支付比例达到当个人支付比例达到30%时时，就能有效，就能有效规规避个人的道德避个人的道德风险风险。从深圳市几年来医改中从深圳市几年来医改中调调整个人支付医整个人支付医疗疗费费比例的效果来看，比例的效果来看，个人支付比例低于个人支付比例低于10%，对对控制整个医控制整个医疗费疗费用的用的过过快增快增长长是是没有多大制没有多大制约约作用的作用的。而个人支付医。而个人支付医疗费疗费的比例达到的比例达到18%20%的效果明的效果明显显，考，考虑虑到我国各省之到我国各省之间间的的经济经济差异，个人支付差异，个人支付比例比例应该应该在在这这个比例基个
42、比例基础础上上进进行适当的行适当的调调整。整。44医学ppt3、实行分级诊疗制 各国各国经验证经验证明，通明，通过过医医疗疗保障制保障制度建立分度建立分级诊疗级诊疗制和合理的制和合理的转诊转诊制度制度是引是引导导医医疗疗服服务务需求的有效方式。英需求的有效方式。英国全科医国全科医师师作作为为英国医英国医疗疗服服务务提供的提供的“守守门门人人”制度制度对对医医疗疗保保险领险领域医域医疗疗服服务务提供方与患者的道德提供方与患者的道德风险风险的的预预防起防起了很大作用。了很大作用。45医学ppt(1)规规定医定医疗疗保保险险患者首先患者首先应应到常住地社区到常住地社区医院就医院就诊诊，常，常见见病和
43、多病和多发发病到社区医院病到社区医院就就诊诊，如病情复，如病情复杂杂或极或极为严为严重，由社区重，由社区医生开具医生开具转诊单转诊单注明症状再注明症状再转转至上一至上一级级医院治医院治疗疗；(2)卫卫生部生部门门可在社区中可在社区中实实行定点全科医行定点全科医师师制度；制度；(3)政府政府应应增加增加对对社区医社区医疗疗机构的投入，加机构的投入，加大大卫卫生体制机制改革力度，并承担基本生体制机制改革力度，并承担基本医医疗疗的的责责任。任。46医学ppt4、完善社会医疗保险制度体系 我国我国应应当逐步建立由基本医当逐步建立由基本医疗疗保保险险、补补充医充医疗疗保保险险、社会医、社会医疗疗救助、救
44、助、商商业业医医疗疗保保险险共同构成的多共同构成的多层层次医次医疗疗保障体系，从而形成一个良性的医保障体系，从而形成一个良性的医疗疗保障分工，充分保障分工，充分发挥发挥医医疗卫疗卫生生资资源的源的作用。作用。47医学ppt第四节 医疗服务提供方和需求方合谋所产生的道德风险 （一）医（一）医疗疗服服务务提供方和需求方合提供方和需求方合谋谋所所产产生的生的道德道德风险风险的含的含义义：在存在第三方付在存在第三方付费费的情况下，的情况下，病人和医院的利益有病人和医院的利益有时时是一致的。由于双方都是一致的。由于双方都有利可有利可图图，两者往往，两者往往进进行行“勾勾结结”，共同，共同牺牺牲第牲第三方
45、的利益。医院想多三方的利益。医院想多创创收，医生想多拿收，医生想多拿奖奖金，金，患者也愿意吃小患者也愿意吃小亏亏占大便宜。占大便宜。为为吸引患者同吸引患者同时时也也为为了增加自身利益，医方开始与患者暗中操了增加自身利益，医方开始与患者暗中操作共同作共同对对付医保部付医保部门门。48医学ppt（二）医（二）医疗疗服服务务提供方和需求方合提供方和需求方合谋谋所所产产生的道德生的道德风险风险的表的表现现（1）人情）人情处处方，大肆泛方，大肆泛滥滥医医疗疗保保险险定点医院之定点医院之间间也存在着一定的也存在着一定的竞竞争关系，争关系，人人们们尤其是参保人尤其是参保人员员越来越看中医院的服越来越看中医院
46、的服务态务态度，度，而开而开药药是不是爽快，被一些医保患者片面地理解是不是爽快，被一些医保患者片面地理解为为服服务态务态度好坏的一个重要方面；度好坏的一个重要方面；因此，因此，为为了吸引客源，一些定点医院开始改了吸引客源，一些定点医院开始改变惯变惯常的思常的思维维方式，推出温情服方式，推出温情服务务、限价开方、医价、限价开方、医价面面议议等等优优惠措施，惠措施，对对前来看病的患者的要求从不前来看病的患者的要求从不拒拒绝绝，更不用，更不用说说是熟人关系了。是熟人关系了。毕毕竟，开好竟，开好药药、多开多开药对药对医院来医院来说说是没有坏是没有坏处处的。少数患者和医的。少数患者和医生相互生相互“协协
47、作作”，共同配合，共同配合对对付医保部付医保部门门，大大处处方、方、人情方、人情方、营营养方等大肆泛养方等大肆泛滥滥，医生无原，医生无原则则地地满满足足患者的要求。患者的要求。49医学ppt甚至有的甚至有的职职工患病住院后用小恩小惠改善工患病住院后用小恩小惠改善医患关系，病人要什么医患关系，病人要什么药药，医生就开什么，医生就开什么药药，很多医生会无原很多医生会无原则则地地满满足患者的要求，足患者的要求，不看医保不看医保证证，按病人要求随意填写姓名、，按病人要求随意填写姓名、性性别别、年、年龄龄帮助病人帮助病人实现实现“一人参保，全家一人参保，全家看病、吃看病、吃药药”的愿望。的愿望。特特别别
48、是一些慢性病患者，他是一些慢性病患者，他们们的医保的医保证证被被冒用得最多，病人要什么冒用得最多，病人要什么药药，医生就开什，医生就开什么么药药。久而久之，一些患者往往理直气壮。久而久之，一些患者往往理直气壮的要求医生开一些指定的要求医生开一些指定药药品。有些医院的品。有些医院的医生在住院方面也医生在住院方面也对对患者大开患者大开绿绿灯。灯。50医学ppt（2）以）以药药串串药药，自，自费变费变公公费费在医患双方的合在医患双方的合谋谋下，自下，自费药费药品通品通过过医生医生的笔的笔变变成了保成了保险险目目录录中的中的药药品，品，病病历历本上本上是明文是明文规规定属于自定属于自费费范范围围的的药
49、药品，品，报销联报销联复式复式处处方上却改写成方上却改写成“先先锋锋”、“菌必治菌必治”之之类类的保的保险险目目录录中的中的药药品；品；或者或者处处方及方及病病历历上写的是治上写的是治疗药疗药品，品，买药买药时时却却调换调换成自成自费费的的营营养养药药品品，使管理人，使管理人员员无法核无法核查查，造成大量自，造成大量自费费的高档的高档营营养养药药品品披上披上“合法合法”的外衣而得到的外衣而得到报销报销。51医学ppt在定点在定点药药品品销销售部售部门门，参保人，参保人员员能能够够很容很容易地用医保卡易地用医保卡买买到自到自费药费药品。出品。出现这类违现这类违规现规现象最多的是一、二象最多的是一
50、、二级级医院开医院开办办的社区的社区卫卫生服生服务务站，因站，因为为缺乏行医能力，主要靠缺乏行医能力，主要靠提供用提供用药药方便留住病人；方便留住病人；这这些服些服务务站一般有两套站一般有两套计计算机系算机系统统，医保，医保票据上打印出的是符合医保票据上打印出的是符合医保报销规报销规定的定的药药品，品，实际实际上病人拿到手的是非医保上病人拿到手的是非医保药药品，品，甚至可以拿到化甚至可以拿到化妆妆品、保健品等其他品、保健品等其他产产品。品。52医学ppt（3）双方合谋骗取医疗保险基金 某些医保定点医某些医保定点医疗疗机构利用参保人医保卡机构利用参保人医保卡伪伪造病造病历历，虚开，虚开处处方或是
51、开大方或是开大处处方，甚至方，甚至办办理假住院，从而与患者合作套取更多医理假住院，从而与患者合作套取更多医保基金。保基金。其中一个典型的案例是安徽一家医院，采其中一个典型的案例是安徽一家医院，采取挂床住院方式取挂床住院方式骗骗取医保取医保资资金的金的严严重重违规违规行行为为，2006年年4月月12日中央日中央电视电视台焦台焦点点访谈访谈节节目以安徽蚌埠医院目以安徽蚌埠医院“挂床住院挂床住院”调查调查男院男院长长“住住”进进女病房女病房为题为题，披露了，披露了该该医院通医院通过过“挂床住院挂床住院”骗骗取医保基金的真取医保基金的真相。相。53医学ppt该该院院院院长为长为了多了多创创收，收，亲亲
52、自自给给每个医每个医务务人人员员下达了挂床任下达了挂床任务务。有的医。有的医护护人人员员完成不完成不了任了任务务，就把自己的，就把自己的亲亲属都弄来挂床，有属都弄来挂床，有的甚至自己也上的甚至自己也上阵阵。更荒唐的是。更荒唐的是该该院的男院的男院院长长竟然挂床竟然挂床“住住”进进了女病房。了女病房。该该院院为为了搞假病人挂床住院，了搞假病人挂床住院，设计设计了全套了全套的造假的造假单单据、造假病据、造假病历应历应付医保部付医保部门门。而。而挂床病人挂床病人获获得的好得的好处处就是只要自己交就是只要自己交200元元钱钱就可以从医院拿就可以从医院拿1000元的元的药药回家。回家。据了解，此据了解，
53、此类现类现象在全国象在全国许许多地方都不同多地方都不同程度地存在。程度地存在。54医学ppt【焦点【焦点访谈访谈】男院】男院长长“住住”进进了女病房了女病房(2006年年04月月12日日20:16)http:/ 国外规避医疗保险中道德风险的主要做法和借鉴 （一）（一）国外国外规规避医避医疗疗保保险险中道德中道德风险风险的做法的做法1、英国、英国规规避道德避道德风险风险的措施的措施 （1）引入内部）引入内部竞竞争机制；争机制；（2）实实行医行医疗疗服服务务机构的分机构的分级转诊级转诊制度；制度；（3）鼓励私人开）鼓励私人开业业和私立医和私立医疗疗保保险组织险组织参与参与竞竞争；争；（4）实实行医
54、行医疗费疗费用用总额预总额预算和按人算和按人头预头预付的付的制度。制度。56医学ppt2、德国规避道德风险的措施 （1）药药品参考定价制度；品参考定价制度；（2）医）医药费药费用分担制度：德国医用分担制度：德国医疗疗保保险险制制度的一个重要特点是在度的一个重要特点是在坚坚持持实实物物给给付原付原则则的同的同时时引入患者的引入患者的费费用用责责任。任。药费药费分担制分担制度的一个重要方面是把医生和医度的一个重要方面是把医生和医药药行行业业的的责责任囊括任囊括进进来；来；（3）医）医药费药费用支付限用支付限额额制度制度57医学ppt 3、美国规避道德风险的措施 （1）从医）从医疗疗服服务务提供方的
55、提供方的偿偿付方式上加以控付方式上加以控制制。包括：包括：按人按人头头收收费费，建立建立专专家家门门诊诊及住院治及住院治疗疗基金，用来作基金，用来作为对为对医生医生额额外外的的偿偿付。付。该该方法与固定保方法与固定保费费的的结结合使用可合使用可鼓励医生提供最有成本效率和最恰当的医鼓励医生提供最有成本效率和最恰当的医疗疗服服务务。按病种按病种预预付，是付，是针对针对某一某一项项住住院治院治疗疗的一系列医的一系列医疗疗服服务务的固定收的固定收费费，即，即按照按照标标准化的准化的诊疗诊疗体系来体系来预预先定价收先定价收费费。（2）对对基本保健医生基本保健医生实实行行审查监审查监督；督；（3）对对医医
56、疗疗服服务务使用情况的使用情况的审审核核。58医学ppt4、日本规避道德风险的措施 日本医日本医疗疗保保险领险领域的道德域的道德风险问题风险问题突出表突出表现现在日在日益高益高涨涨的老年人医的老年人医疗费疗费上。上。在在强强大的政治大的政治压压力下，力下，对对降低医降低医药费药费缺乏手段的缺乏手段的日本政府在日本政府在1973年年颁颁布法令，布法令，为为70岁岁以上的老以上的老人提供免人提供免费费医医疗疗服服务务，后来修正，后来修正为为自付自付10%。但但该该制度制度实实施以来，一方面老人占据床位、滞留施以来，一方面老人占据床位、滞留医院的医院的现现象日象日渐严渐严重，出重，出现现“社会性住院
57、社会性住院”；另一；另一方面，随着老方面，随着老龄龄化化进进程的加快，程的加快，70岁岁以上的老人以上的老人越来越多，越来越多，结结果使得医果使得医药费药费用不断攀升，用不断攀升，带带来来严严重的筹重的筹资问题资问题。59医学ppt为解决这一问题，日本采取了以下措施：（1）鼓励建立私立医院；）鼓励建立私立医院；（2）设设立老年病医院立老年病医院。应对应对老老龄龄化而采取的化而采取的措施之一是鼓励社会各界建立措施之一是鼓励社会各界建立专门为专门为老年老年人服人服务务的老年病医院。将的老年病医院。将疗疗养型住院与其养型住院与其他住院他住院类类型分开管理，型分开管理，这这有利于集中管理有利于集中管理
58、老年慢性病人，从而降低医老年慢性病人，从而降低医药费药费用；用；（3）开）开设护设护理保理保险险。日本日本规规定国民从定国民从40岁岁开始通开始通过缴纳专项过缴纳专项保保险险金，金，为为将来自己的将来自己的老年期医老年期医疗护疗护理埋理埋单单；60医学ppt（4）日本建立了）日本建立了严严格的格的“第三方第三方审查审查制度制度”。医医疗疗机构机构须须定期将医定期将医疗结疗结算清算清单单送交医送交医疗疗保保险险部部门门，医，医疗疗保保险险部部门门委托医委托医疗费疗费用支用支付基金会和国民健康保付基金会和国民健康保险团险团体体联联合会（第合会（第三方机构）三方机构）进进行行审查审查。如果。如果发现
59、发现医院开大医院开大处处方等方等违规违规行行为为，会立即取消，会立即取消该该医院医院为为保保险险人提供医人提供医疗疗服服务务的的资资格。医格。医疗疗机构的机构的费费用用结结算清算清单经审查单经审查无无误误后，由医后，由医疗疗保保险险部部门门通知通知设设在全国各地的医在全国各地的医疗费疗费用支付基金用支付基金会和国民健康会和国民健康团团体体联联合会合会办办事机构向医院、事机构向医院、诊诊所支付医所支付医疗费疗费用。用。61医学ppt （二）国外规避道德风险对我国的启示 （1）加大政府的投入和）加大政府的投入和监监管力度；管力度；尽管尽管卫卫生生费费用的用的总额总额增增长较长较快，但快，但卫卫生生
60、事事业业本身的本身的发发展却赶不上国民展却赶不上国民经济经济的的发发展速展速度。不从根本上改革度。不从根本上改革现现行的医行的医疗卫疗卫生筹生筹资资机制，不从分配制度上机制，不从分配制度上兑现宪兑现宪法的承法的承诺诺，看，看病病难难、看病、看病贵贵的的问题问题就会直持就会直持续续下去。因此，下去。因此，提高国家提高国家对卫对卫生事生事业业的投一入是的投一入是根本。62医学ppt（2）加）加强强政府政府对药对药品市品市场场的干的干预预； 药药品价格虚高，是由于品价格虚高，是由于药药品品销销售市售市场场的的缺陷所造成的，医院的回扣与缺陷所造成的，医院的回扣与药药品品销销售的售的巨大利益巨大利益驱驱
61、使下形成价格的使下形成价格的变变相相发发展，展，这这是医是医疗疗界的一界的一颗颗毒瘤。可以毒瘤。可以实实行由行由药药品生品生产产企企业业直接参与投直接参与投标标，减少中，减少中间环节间环节。也。也可以采取可以采取药药店直接由医店直接由医疗疗保保险险机构机构经营经营，药药品生品生产产企企业业只需要通只需要通过竞标过竞标的方式与社的方式与社会医会医疗疗保保险险定点定点药药店之店之间产间产生生业务业务往来，往来，有利于企有利于企业业的的长远发长远发展。展。63医学ppt(3)加加强强疾病的疾病的预预防和保健工作防和保健工作 据据预测预测，按照中国目前的人口、健康及政，按照中国目前的人口、健康及政策状
62、况策状况发发展下去，展下去，卫卫生。建生。建议议将基将基层层的的卫卫生医生医疗疗机构改机构改为为保健康复机构健康保健康复机构健康费费用在用在国民生国民生产总值产总值中的比例将由今天的中的比例将由今天的3.4%3.4%长长到到20302030年的年的24%.24%.如果是加如果是加强强预预防，提高防，提高现现增有保持在增有保持在10%10%左右；而左右；而仅仅仅仅是是预预防的医学防的医学水平和服水平和服务务效率，效率，这这个比例到个比例到20302030年年则则可可以本身就可以把以本身就可以把这这个比例降低个比例降低15%.15%.可可见预见预防防对对整个国民整个国民经济经济是一效益极高的投是一
63、效益极高的投资资，它它对对中国未来的健康中国未来的健康卫卫生状况种、人民生生状况种、人民生活水平和社会活水平和社会经济发经济发展具有特殊的意展具有特殊的意义义，为为本社区的居民提供医本社区的居民提供医疗疗保健及保健及预预防知防知识识。64医学ppt陕西省神木县医改一周年：我们政府赚了一大笔 刊发时间：2010年06月03日 南方网65医学ppt作业：预习预习第十章：第十章： 社会医社会医疗疗保保险险的的评评价价请对请对我国社会医我国社会医疗疗保保险实险实行地行地级统级统筹筹制度制度进进行行评评价；价；试对试对我国社会医我国社会医疗疗保保险险的筹的筹资资模式模式作作出出评评价价；试对试对我国我国实实行行“统账结统账结合合”的的财务财务机制机制作出作出评评价；价；试评试评价我国的价我国的“两定两定”、“三目三目录录”、“一一结结算算办办法法”的管理方式。的管理方式。66医学ppt
