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1、资料收集于网络,如有侵权请联系网站删除word 可编辑主诉:反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2 年,加重半月。现病史:患者自10+年前始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约 710 天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作 23 次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约1020ml,为白色泡沫样。 红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3 个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。 曾多次到地段医院就诊,诊断
2、为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2 年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在38左右)。痰量每日5060ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml 左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。半月前受凉后,上述症状又发作。 痰为黄色脓性, 不易咯出, 心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经青霉素
3、、氨茶碱治疗未见好转,今日上午收入住院。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页,共 15 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络,如有侵权请联系网站删除word 可编辑自发病以来,精神萎靡,食欲减退,睡眠差。大小便如常,体重无明显下降。过去史:否认有“肝炎”、 “结核”、“伤寒”、“SARS ”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史;无“高血压、糖尿病”等慢性病史;否认手术史,无输血或血液代制品病史; 无食物或药物过敏史;其预防接种史不详。其各系统均无
4、重大疾病发现。个人史:患者出生于本地,长期在本县居住,未曾到过外地或流行疫区,一直从事体力劳动。 平时生活较规律、 饮食习惯好。无吸烟、饮酒史。否认有毒物质、放射性物质接触史。无其他特殊爱好及既往精神创伤史,否认冶游史。月经史:月经 16 岁 5-6 天/28-30 天,LMP50、婚育史:已婚,夫妻关系和睦,育子女身体均健康。家族史:无家族性及遗传疾病史。否认类似症状发作史。体格检查T:37.8 P:72次/分R:22次/分BP: 126 /66mmHg 发育正常,营养中等,慢性重病容。神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。烦躁,体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼
5、睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味,唇发绀,缺齿,扁名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页,共 15 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络,如有侵权请联系网站删除word 可编辑桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中。桶状胸,肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称, 节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强,呈过清音。两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音
6、。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出,心率104/min,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下 5cm,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未触及。全腹未触及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。 直肠指诊, 前列腺肥大, 质中,表面光滑,中央沟消失。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。辅助检查:血常规,WBC 12.0 109/L,N87%, L13% , RBC 5.0 10
7、12 /L,HGB140g/L ;尿黄、清,蛋白质1+、PH值 7.0、比重 1.015,两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。入院诊断 : 1、慢性阻塞性肺病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页,共 15 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络,如有侵权请联系网站删除word 可编辑签名:病程记录2015.11.03.9:00 患者 xxx,女性, 63 岁,因“反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿 2
8、年,加重半月”于2015-11-20入院;其病史特点如下:1、患者老年女性,起病缓,病程长。2、患者自10+年前始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。 每次持续约 710 天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作 23 次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约1020ml 为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3 个月以上,名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 -
9、 - - - - - - 第 4 页,共 15 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络,如有侵权请联系网站删除word 可编辑天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2 年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在38左右)。痰量每日5060ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml 左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物
10、治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。半月前受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转, 今日上午收入住院。3、查体:37.8,:72次/分,:22 次/分,p:126/66mmHg ;发育正常,营养中等,慢性重病容。神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。烦躁,体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。 鼻通气良好。 口腔无特殊气味, 唇发绀,缺齿,扁
11、桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中。桶状胸,肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页,共 15 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络,如有侵权请联系网站删除word 可编辑感。叩诊两肺反响增强,呈过清音。两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音, 两肩胛下区可闻细湿罗音。 心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出,心率 104/min,心律
12、齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下 3cm,剑突下 5cm,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未触及。全腹未触及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊,前列腺肥大,质中,表面光滑,中央沟消失。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。4、辅助检查:血常规, WBC 12.0109/L,N87%,L13% ,RBC 5.0 1012 /L,HGB140g/L ;尿黄、清,蛋白质1+、PH值 7.0、比重 1.015,两对半、类风
13、湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。入院诊断:1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭。诊断依据: 1)患者老年女性,起病缓,病程长;2)病史:有反复的咳嗽、咳痰和喘息,上述症状反复发作,而且病情进行性加重,好发于冬、春季节,发作持续在3 个月以上,尤其以受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等情况下更加明显;本次发病有明确的受凉史;名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页,共 15 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络,如有侵权请联系网站删除wor
14、d 可编辑3)查体:慢性病容,缺氧貌,面色及口唇稍发绀。颈静脉无充盈,肝颈征阴性。桶状胸,双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音,无胸膜摩擦音。心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明显增强,心律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢凹陷性水肿,肿及膝关节,双下肢多处化脓感染,感染面积大小不等,呈散发状,有溃疡和脓性分泌物,少出有出血,双下肢运动吃力,感觉良好。诊疗计划:1)内科护理常规;2)每日低流量吸氧,给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗;3)清洗伤口换药,完善相关辅助检查;4)密切监测各生命体征及病情的变化,及时调整治疗方案。出院记录姓名: XXXXX 性别:女性年龄:6
15、3 岁地址:XXXX 入院日期 : 2012年 X月 X日出院日期 : 2012年 X月 X 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页,共 15 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络,如有侵权请联系网站删除word 可编辑住院天数 :X入院情况:患者因“反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿 2 年,加重半月”入院。查体: 37. 8,:72 次/ 分,: 22 次/ 分,p:126/66mmHg;慢性容,缺氧貌,精神欠佳,神志清楚,口唇稍发绀,皮肤
16、温、湿度适中,弹性较差。眼球活动自如;巩膜稍黄染;结膜无苍白、充血,球结膜无浮肿; 角膜透明、 无斑翳;双侧瞳孔等大、形圆,直径约 0.3cm,对光反射灵敏。颈软、对称,无抵抗感,克氏征阴性;颈动脉无异常搏动,颈静脉无充盈,肝颈征阴性。桶状胸,肋间隙增宽、变平。双侧呼吸动度对称,节律均匀、规则,约22 次/分,以腹式呼吸为主。两侧语颤对等,无胸膜摩擦感或皮下捻发感。肺部叩诊为过清音,双肺动度正常,双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音,无胸膜摩擦音。 心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显,搏动有力,无心包摩擦感或心包震颤。心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明显增强,心率约72 次/ 分,A
17、 2 P 2,律齐,心音强而有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平、软,无静脉曲张、异常蠕动波、包块或结节;无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾脏未满意触及,莫非氏征阴性;无肝肾区叩击痛,移动性浊音阴性;肠鸣音大致正常,无金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛,脊柱两侧肌肉无紧张或萎缩;双下肢无凹陷性水肿,四肢运动、感觉良好,肌力及肌张力正常。各种生理反射均存在,病理征阴性。入院诊断: 1 慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - -
18、- - - - 第 8 页,共 15 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络,如有侵权请联系网站删除word 可编辑诊治经过:患者精神、饮食、睡眠可,诉偶有咳嗽, 活动后稍有喘息,无畏寒、发热、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不适。查体:生命体征平稳,桶状胸,肋间隙增宽、变平;肺部叩诊为过清音,双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音,无胸膜摩擦音。心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明显增强,心率约80 次/ 分,A2P2 ,律齐,心音强而有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平、软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,双下肢无凹陷性水肿。患者觉病情好转要求出院,同意今日输液
19、完毕后出院。出院诊断: 1 慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭出院医嘱: 1、增强抵抗力、预防感冒。签名:名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页,共 15 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络,如有侵权请联系网站删除word 可编辑医患沟通谈话记录患者姓名 :XXXXX 性别女性年龄 63岁科别内科床号:住院号入院时间 :2012-11-20-9:30 谈话地点 : 医生办公室谈话时间: 2012-11-20-9:30 记录人: XXX
20、XX 谈话人员 : 医方: XXXXX 患方:患者家属为了医患双方更好地配合, 让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗, 我们一起进行一次正式谈话:一、欢迎入住内三病房,我是您的主管医生,叫XXXXX ,您有什么疑问和困难请随时与我联系,我将尽量为您提供帮助与解决;二、根据已有的病史资料和检查情况,目前明确诊断为: 慢性阻塞性肺疾病。三、根据患者目前的病情,我们的治疗计划或方案是: 1)内科护理常规; 2)给予解痉平喘、 祛痰、抗感染、对症及支持治疗;名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - -
21、- - - 第 10 页,共 15 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络,如有侵权请联系网站删除word 可编辑 3)完善相关辅助检查; 4)密切监测各生命体征及病情的变化,及时调整治疗方案四、五、目前患者住院期间可能会出现病情进一步加重、肺部感染加重、二重感染、自发性气胸、心力衰竭、呼吸及循环衰竭、呼吸及心跳骤停、死亡,出现治疗效果不理想;出现其他难以预料的病情变化等情况。五、在病人住院治疗过程中,我们将严格执行有关物价政策,坚持合理检查、合理用药。由于病情的需要我们建议1、病房安静,减少探视; 2、注意翻身拍背,防止并发症等;因病情需要,需使用奥美拉唑,属自费药,签字同意
22、使用。六、病人或家属的意见和建议:同意医生意见,愿意配合治疗。我们尊重患者及家属的意见, 如您在住院期间有新的意见和建议,可随时向我们提出,我们将竭诚为病员服务。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页,共 15 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络,如有侵权请联系网站删除word 可编辑我们将竭诚为病员服务。谈 话 对 象 : XXX 与患 者 关 系 : 夫 妻 : 谈话医生(护士): XXXXX 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - -
23、 - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页,共 15 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络,如有侵权请联系网站删除word 可编辑名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页,共 15 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络,如有侵权请联系网站删除word 可编辑名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页,共 15 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络,如有侵权请联系网站删除word 可编辑名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页,共 15 页 - - - - - - - - -