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1、权衡利弊权衡利弊, ,择优选择抗血小板药物择优选择抗血小板药物 刘刘 鸣鸣四川大学华西医院神经内科四川大学华西医院神经内科四川大学华西医院神经内科四川大学华西医院神经内科20092009年年6 6月月紧店姚两胎葫绷魏巾援杠蔚验署泄染璃镊阜烈诌隙稍酸默互则愉钓摘控锰权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡利弊，优选择抗血小板药物抗血小板制剂血栓素 A2 抑制剂乙酰水杨酸 (阿司匹林 ASA)磷酸二酯酶抑制剂潘生丁糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 不经消化道给药: 阿昔单抗, eptifibatide, tirofibanADP-受体拮抗剂氯吡格雷 （波立维）噻氯匹定（抵克立得）农拟渝厢援阑煮谚
2、筒殃土匿黎味驰晃扯锻淀皑踩诛挺码狞榆耻遣请划终腔权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡利弊，优选择抗血小板药物二级预防有证据指南推荐的常用抗血小板药物阿司匹林阿司匹林氯吡格雷缓释双嘧达莫与阿司匹林复合剂阿司匹林氯吡格雷辑橡椿逆陇蓟醛赚邑翱沽殿氏夯卫郸潘俯琼路宛缨私撰谤胚炉秉柞粉胺汁权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡利弊，优选择抗血小板药物从证据到临床决策从证据到临床决策原始临床研究原始临床研究( (病因、诊断、治疗、预后等的各种病因、诊断、治疗、预后等的各种) )系统评价系统评价/Meta-/Meta-分析、分析、HTAHTA临床实践指南临床实践指南( (桥梁桥梁) )医生的临床经验医生的临床经验临床
3、决策临床决策病人的需要病人的需要 社会文化因素社会文化因素怨瑶褒荚幌辗疵握嫩徘坎钢敲聪挪丹纯勉档油邓厄欣本桥孜货娩焙枯翌癌权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡利弊，优选择抗血小板药物选择药物的基本原则选择药物的基本原则个体化治疗要考虑的问题：个体化治疗要考虑的问题：u疗效疗效? ?u风险？风险？u使用方便使用方便( (依从性依从性) )？u价格承受能力价格承受能力u病人的价值观和对治疗的期望？病人的价值观和对治疗的期望？啥骡吮恼釉午抚拍服嫩鲍拭奠猾誓帅前踢蝎忿阑醇遂炙封盘舞貉签启悠有权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡各种抗血小板药物的利弊权衡各种抗血小板药物的利弊灶棺涨哎
4、常控吵皖拼琉祭傻靡兑祈谈蟹程硷团牛陀该手鸥锹待秦罚城雇煤权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡利弊，优选择抗血小板药物二级预防有证据指南推荐的常用抗血小板药物阿司匹林阿司匹林氯吡格雷缓释双嘧达莫与阿司匹林复合剂阿司匹林氯吡格雷毅钉倔屁序告琢丝杨喳逊碱圆冲沤微口笼渗晨邓属叛牡婪钵鸣授览挡巷畔权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡利弊，优选择抗血小板药物阿司匹林阿司匹林个体化治疗要考虑的问题：个体化治疗要考虑的问题：u疗效疗效? ? 最早证明有效最早证明有效, , 但疗效欠理想但疗效欠理想u风险？风险？ 出血出血, ,胃肠道症状胃肠道症状, ,过敏过敏u使用方便使用方便( (依从性依从性) )？好？好u价格承
5、受能力价格承受能力? ? 便宜便宜u病人的价值观和对治疗的期望？病人的价值观和对治疗的期望？闯九遭琐唾衅魄慌黍冀衡潘疹蔷硝沤园狭懂间飘襟春炳辨坯牡谷述俩疵达权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡利弊，优选择抗血小板药物BMJ. 2002;324:71-86.2.0抗血小板更差抗血小板更差0.51.01.5500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12 3275 mg 3 13Any aspirin65 23抗血小板更好抗血小板更好阿司匹林剂量阿司匹林剂量 研究数研究数 OR*(%)Odds Ratio0* Odds reduction. Treatment ef
6、fect P.0001.增加阿司匹林剂量不能进一步减少血管事件发生率Antithrombotic Trialists Collaboration滓豺彦迎汞怕吼鸽贿戍莹除甭遥锭矣服征渤否颖机莫肤培自俭脉篓淹荫职权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡利弊，优选择抗血小板药物氯吡格雷氯吡格雷个体化治疗要考虑的问题：个体化治疗要考虑的问题：u疗效疗效? ? 疗效较阿司匹林好疗效较阿司匹林好u风险？风险？ 出血较少出血较少, ,胃肠道症状较少胃肠道症状较少u使用方便使用方便( (依从性依从性) )？好？好u价格承受能力价格承受能力? ? 较贵较贵u病人的价值观和对治疗的期望？病人的价值观和对治疗的期望？惭缕渗
7、寡瀑瞳巨洁县害沮镶章烁檀瘸毕匈陷精蘑绝颅并氰佳偿滤烷禄狐新权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡利弊，优选择抗血小板药物1. Bhatt et al. Am Heart J 2000; 140: 6773累积事件发生率: 因缺血* 或出血*再次入院1ASA = 乙酰水杨酸* 短暂性脑缺血发作，心绞痛，外周动脉疾病 *胃肠道、中枢神经系统或者其他出血CAPRIECAPRIE: : 与与ASAASA相比相比氯比格雷氯比格雷降低住院率，长期获益更多，安全性相当降低住院率，长期获益更多，安全性相当* *05101520253035相对风险度降低9.1% P=0.018随访月数氯比格雷氯比格雷累积事件发生率
8、(%)05101520ASA每年事件发生率每年事件发生率p = 0.018ASA8.85%8.03%氯比格雷氯比格雷肖尼名状椎糯锋瞄援克咯慑边桐辅砍导赎谷演冤辕镇校钧走炯厘狸身铬镑权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡利弊，优选择抗血小板药物阿司匹林与双嘧达莫缓释剂阿司匹林与双嘧达莫缓释剂个体化治疗要考虑的问题：个体化治疗要考虑的问题：u疗效疗效? ? 疗效较单用阿司匹林好疗效较单用阿司匹林好u风险？风险？ 出血与胃肠道症状较少出血与胃肠道症状较少, ,头痛较多头痛较多u使用方便使用方便( (依从性依从性) )？每天口服？每天口服2 2次次, , 较不方便较不方便u价格承受能力价格承受能力? ? 较
9、贵较贵u病人的价值观和对治疗的期望？病人的价值观和对治疗的期望？鲜巡皂缨梯顶烽见豁枯呈瘟姻躯兼徒针灰酷柯具蝶翰隔颧毯燎牙宋件各吸权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡利弊，优选择抗血小板药物Hypothesis:在预防致命和非致命性血管事件方面，阿在预防致命和非致命性血管事件方面，阿司匹林联合双嘧达莫优于氯吡格雷司匹林联合双嘧达莫优于氯吡格雷Subjects:高危的血管事件病人高危的血管事件病人Sample size:18,500Duration:42 monthsOutcome measures:MI (fatal, non fatal) Stroke (fatal, non fatal) Car
10、diovascular deathSponsor:Boehringer PRoFESS 预防卒中再发的研究* ESC2008 .5.13-5.15* ESC2008 .5.13-5.15牙初蹭畔兼偶肺习忆头翅扬御刻微愧昌假霄州料扣潍坯拔窒蛾携姆碍涧碳权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡利弊，优选择抗血小板药物结论:疗效: 在预防致命和非致命性血管事件方面，阿司匹林联合双嘧达莫与氯吡格雷无显著差异不良反应:- 阿司匹林联合双嘧达莫颅内出血高于氯吡格雷(P=0.0055)- 阿司匹林联合双嘧达莫: 头痛较多PRoFESS PRoFESS 预防卒中再发的研究预防卒中再发的研究2008ESC佳复恫菌惟汹淮
11、查捞录谗壹栋吃宇济溪几永皖础通执壹陡万壬蛊束薄稠铲权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡利弊，优选择抗血小板药物阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷( (房颤房颤, ,高危者高危者) )个体化治疗要考虑的问题：个体化治疗要考虑的问题：u疗效疗效? ? 疗效较单用阿司匹林好疗效较单用阿司匹林好u风险？风险？ 出血增多出血增多u使用方便使用方便( (依从性依从性) )？较好？较好u价格承受能力价格承受能力? ? 较贵较贵u病人的价值观和对治疗的期望？病人的价值观和对治疗的期望？泽雌秒勤粒皇混翅蹄蕉碧矣拯氧九邓员材稠理茅亚登斌扣谎埔帐罢列轴攻权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡利弊，优选择抗血小板药物何时开
12、始何时开始?1 1 多数患者尽早多数患者尽早2 2 有出血转化者有出血转化者: : 酌情酌情, ,大约数周后大约数周后 贮皇邓蔚害哀钡届甩槐勾福君拥磕挡阉圾休趾陷础辉类嫌稠期昼魏帛朴阳权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡利弊，优选择抗血小板药物病例病例 男性，男性，8080岁，因右侧上下肢无力，言语不清岁，因右侧上下肢无力，言语不清3 3小时小时入院入院有高血压有高血压2020年，冠心病房颤年，冠心病房颤1010年，年，LDL-C LDL-C 3.9mmol/L, 3.9mmol/L, 彩超：左颈内动脉斑块彩超：左颈内动脉斑块3.53.5小时：第小时：第1 1次次CTCT无脑梗死灶无脑梗死灶4.5
13、4.5小时：第小时：第2 2次次CTCT脑梗死灶内出血，梗死灶占脑梗死灶内出血，梗死灶占2/3MCA2/3MCA供血区供血区诊断：诊断：急性脑梗死（左急性脑梗死（左MCA),MCA),大动脉型，心源性大动脉型，心源性龙您疡勃磕吩岩羌滁解种恐冯霞焕得防相辨肄渤嗽死于嫁扒闺抿气韦碴肖权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡利弊，优选择抗血小板药物卒中指南卒中指南 二级预防的抗血小板治疗：二级预防的抗血小板治疗： 1 1、阿司匹林、阿司匹林 50 - 300 mg/d, 50 - 300 mg/d,长期服用（长期服用（A A）。不）。不耐受时用耐受时用 2. 2. 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d（
14、A A），或），或 3. 3. 阿司匹林阿司匹林+ +潘生丁缓释剂潘生丁缓释剂 Bid Bid 养峰搪洒剁徒酷琢畸态瓦浪漱恿朋聪厌阻益嘲近吕院絮婿瑶烟票喷充禄考权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡利弊，优选择抗血小板药物系统评价、系统评价、Meta-Meta-分析培训信息分析培训信息短训班短训班u时间：每年时间：每年6 6月底或月底或7 7月初（暑假前），月初（暑假前），3 3天左右天左右u地址：成都市四川大学华西医院中国循证医学地址：成都市四川大学华西医院中国循证医学/Cochrane/Cochrane中心中心, , 邮编邮编: 610041: 610041u目的：掌握完成系统评价、目的：掌握完成系统评价、Meta-Meta-分析的方法及相关分析的方法及相关知识和技术，了解临床试验设计与实施方法知识和技术，了解临床试验设计与实施方法u培训形式：课堂讲授、讨论、上机练习培训形式：课堂讲授、讨论、上机练习u培训信息来源：培训信息来源：u联系人：卫茂玲联系人：卫茂玲 028 85422078 028 85422078u负责人：刘鸣负责人：刘鸣疵靖皮已褐观磷公涨拨诉路躁盯桐呛烬岭惧怠壁筛元倡淘遗步仁迎介荫喜权衡利弊，优选择抗血小板药物权衡利弊，优选择抗血小板药物
