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1、疼痛的基本知识疼痛的基本知识青岛市肿瘤医院 范永颂 意施丁意施丁 奇曼丁奇曼丁 奥施康定奥施康定 美施康定美施康定北京萌蒂系列药品主要内容主要内容1.疼痛的定义2.疼痛的评估方法3.疼痛的治疗原则4.阿片类药物不良反应的预防及处理国际疼痛学会（IASP，1979）: 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤 疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇 是身体局部或整体的感觉疼痛的定义国际对疼痛的关注第五大生命体征体温脉搏 呼吸血压*2002年第十届世界疼痛大会疼痛已经成为世界关注的话题 2004年世界疼痛日主题: “免除疼痛是患者的基本
2、权利” 2005年世界疼痛日主题: “疼痛无忧，幸福相伴” 2006年世界疼痛日主题: “关注老年疼痛” 2007年世界疼痛日主题: “关注女性疼痛” 2008年世界疼痛日主题: “消除疼痛是基本人权”WHO ：10月11日为“世界疼痛日”疼痛的评估方法疼痛的评估方法1.简易疼痛强度分级法2.数字分级法3.面部表情疼痛分级法癌痛评估时，应当充分相信患者对疼痛程度的陈述2数字分级法数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌
3、症三阶梯止痛指导原则2002 NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 1. 2008 重重中中轻轻无无持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药。（710分分）持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药。（46分）分）可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰。（13分）分）简易疼痛强度分级法（简易疼痛强度分级法（ VRS ）面部表情疼痛分级法面部表情疼痛分级法 0 2 4 6 8 10“这些表情反映的是疼痛程度，最左边的表示无痛，从左边向右表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛”适用
4、于无语言交流能力患者、儿童的疼痛评估NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 1. 2008 WHO WHO 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则注意具体细节关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂口服首选原则一：口服给药原则一：口服给药 特点：简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受更易于控制和更有自主性更易于控制和更有自主性稳定的血药浓度稳定的血药浓度相对于其它给药途径不易成瘾及产生耐药相对于其它给药途径不易成瘾及产生耐药首选的给药途径首选的给药途径原则二：按时给药原则
5、二：按时给药 无论给药当时是否存在疼痛无论给药当时是否存在疼痛均要有规律地均要有规律地“按时按时”（每（每12小时一次）给药小时一次）给药而不是只在疼痛时用药而不是只在疼痛时用药目的目的：维持有效血药浓度：维持有效血药浓度 提高机体的耐受性提高机体的耐受性3原则三原则三原则三原则三; ; ; ;按阶梯用药按阶梯用药按阶梯用药按阶梯用药二阶梯二阶梯 中度疼痛中度疼痛三阶梯三阶梯重度疼痛重度疼痛一阶梯一阶梯 轻度疼痛轻度疼痛NSAIDs/APAP辅助性药物曲马多弱阿片药物辅助性镇痛药阿片药物辅助性药物Adapted from: World Health Organization. Cancer P
6、ain Relief. 1984.临床常用的镇痛药物临床常用的镇痛药物非甾体抗炎药非甾体抗炎药 阿司匹林, 消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛芬等 中枢镇痛药中枢镇痛药-曲马多曲马多阿片类镇痛药阿片类镇痛药 可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶等 其他辅助用药其他辅助用药 皮质激素类药物：强的松、氟美松 抗惊厥药物：卡马西平、苯妥英钠 三环类抗抑郁药：阿米替林、多赛平 原则四：剂量个体化原则四：剂量个体化 合适剂量合适剂量是使疼痛得到满意的控制，而又无不可接受的是使疼痛得到满意的控制，而又无不可接受的副作用。副作用。 遵医嘱从小剂量开始，逐渐增加剂量一直到获得满意的遵医嘱从小剂量开始，逐渐增加剂量
7、一直到获得满意的疼痛缓解。疼痛缓解。癌痛管理知识教育手册癌痛管理知识教育手册3原则五：注意具体细节原则五：注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，患者出现任何不适，对用止痛药的患者要注意监护，患者出现任何不适，应及时做好相应的处置措施应及时做好相应的处置措施http:/www.who.int/cancer/palliative/painladder阿片类药物不良反应的预防阿片类药物不良反应的预防及处理及处理 便秘便秘 便秘是阿片类药物最常见的不良反应，发生率便秘是阿片类药物最常见的不良反应，发生率701预防措施预防措施2 预防性用药（缓泻剂、软化剂、番泻叶茶饮、麻仁软胶囊）预防性用药（缓泻剂、
8、软化剂、番泻叶茶饮、麻仁软胶囊） 增加液体摄入（盐开水、蜂蜜水、白开水）增加液体摄入（盐开水、蜂蜜水、白开水） 增加膳食纤维（菠菜、韭菜、粗粮）增加膳食纤维（菠菜、韭菜、粗粮） 如果条件允许，适当参加锻炼如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在，可进行相应的处理如果出现便秘或便秘持续存在，可进行相应的处理2 1.Guidance on three ladder program for cancer pain relief, Version II, 2002 2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer p
9、ain,V.1.2008.恶心、呕吐、头晕恶心、呕吐、头晕发生率发生率30%1一般发生于用药早期，症状大多在一般发生于用药早期，症状大多在47天缓解天缓解1患者出现恶心、呕吐时，应先排除其他原因，如脑转移、化疗、患者出现恶心、呕吐时，应先排除其他原因，如脑转移、化疗、放疗、或高钙血症放疗、或高钙血症2预防措施预防措施2 初用阿片类药物的第初用阿片类药物的第1周，如出现恶心呕吐，最好同时服用胃周，如出现恶心呕吐，最好同时服用胃复安、吗丁啉、非那根等止吐药复安、吗丁啉、非那根等止吐药1.癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 20022.NCCN Clinical Practice Guidelines
10、 in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008尿潴留尿潴留发生率低于发生率低于5%某些因素可增加尿潴留发生的危险性，如同时使用镇静剂、腰麻某些因素可增加尿潴留发生的危险性，如同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等术后、合并前列腺增生等预防措施预防措施 避免同时使用镇静剂、避免膀胱过度充盈避免同时使用镇静剂、避免膀胱过度充盈处理方法处理方法:膀胱区热敷或轻按摩膀胱区热敷或轻按摩,必要时一次性导尿必要时一次性导尿;嘱咐患者定时嘱咐患者定时排尿排尿癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002呼吸抑制呼吸抑制一般口服阿片药很少发生一般口服阿片药很少发生 芬太尼帖剂芬
11、太尼帖剂(FDA发出警告发出警告140例死亡例死亡病病 例，主要原因是芬太尼呼吸肌僵直、肺通气不足双重药理机制例，主要原因是芬太尼呼吸肌僵直、肺通气不足双重药理机制) 保证通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏保证通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏纳络酮纳络酮0.4mgNS10ml IV慢慢(呼吸次数：呼吸次数：8次/分）吗啡和纳洛酮的半衰期相近，解救较为容易，芬太尼半衰期较长，吗啡和纳洛酮的半衰期相近，解救较为容易，芬太尼半衰期较长，不易成功解救不易成功解救 中国癌痛十年回顾中国癌痛十年回顾一文，结果提示：一文，结果提示： 对于不能口服的患者，美施康定直肠给药同样起到了对于不能口服的患者，美施康定直肠给药同样起到了很好的止痛效果，总有效率达很好的止痛效果，总有效率达88.8%88.8%（口服给药（口服给药91.9%91.9%）。）。且因避免口服给药的首过效应；显效剂量明显低于口服且因避免口服给药的首过效应；显效剂量明显低于口服给药，消化道副作用低于口服给药，可作为口服给药的给药，消化道副作用低于口服给药，可作为口服给药的重要补充。重要补充。 赵雩卿 刘端祺 站淑珺 北京军区总医院肿瘤科全军肿瘤内科诊疗中心 3对杜冷丁的认识不使用杜冷丁不使用杜冷丁 理由理由 哌替啶（杜冷丁）在体内代谢成为去甲哌替啶 去甲哌替啶半衰期长，慢性给药造成毒性代谢产物在体内蓄积中毒谢谢！谢谢！
