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1、原 发 性 肝 癌 (Primary liver cancer) .肝癌明星傅彪. 肝癌肝癌 指指肝肝细细胞胞或或肝肝内内胆胆管管细细胞胞发发生生的的恶恶性性肿肿瘤瘤。原原发发性性肝肝癌癌是是我我国国常常见见的的高高度度恶恶性性肿肿瘤瘤之之一一。以以肝肝区区疼疼痛痛、纳纳差差、乏乏力力、消消瘦瘦、黄黄疸疸为为基基本本临临床床表表现现。早早期期病病人人以以手手术术为为首首选选治治疗疗方方法法，临临床床大大部部分分病病人人属属中中、晚晚期期，以以非非手手术术治治疗疗为为主主。平均生存期平均生存期3-63-6个月。个月。. 一、流行病学、病因学及预防 流流 行行 病病 学学1 1 1 1 是我国常见
2、的消化道高度恶性是我国常见的消化道高度恶性是我国常见的消化道高度恶性是我国常见的消化道高度恶性肿瘤之一。肿瘤之一。肿瘤之一。肿瘤之一。2 2 2 2 我国原发性肝癌的发病率是欧、美国家的我国原发性肝癌的发病率是欧、美国家的我国原发性肝癌的发病率是欧、美国家的我国原发性肝癌的发病率是欧、美国家的5-105-105-105-10倍。倍。倍。倍。亚、非发病率高，欧美发病率低。亚、非发病率高，欧美发病率低。亚、非发病率高，欧美发病率低。亚、非发病率高，欧美发病率低。3 3 3 3 地域性差异：我国沿海城市发病率高，内陆发病地域性差异：我国沿海城市发病率高，内陆发病地域性差异：我国沿海城市发病率高，内陆
3、发病地域性差异：我国沿海城市发病率高，内陆发病率低。率低。率低。率低。4 4 4 4 发病年龄：自新生儿到老年均可发病。我国报道：发病年龄：自新生儿到老年均可发病。我国报道：发病年龄：自新生儿到老年均可发病。我国报道：发病年龄：自新生儿到老年均可发病。我国报道：最小患儿年龄最小患儿年龄最小患儿年龄最小患儿年龄2 2 2 2个月，最大年龄个月，最大年龄个月，最大年龄个月，最大年龄80808080岁。而岁。而岁。而岁。而40-4940-4940-4940-49岁岁岁岁为发病高峰。为发病高峰。为发病高峰。为发病高峰。5 5 5 5 男性多于女性，男性多于女性，男性多于女性，男性多于女性，2 2 2
4、2：1 1 1 134343434：1 1 1 1 . 病 因 相 关 因 素：1）乙肝病毒；2）黄曲霉素；3）饮水污染；4）吸烟；5）遗传等。. 预预 防：防： 管管水水、管管粮粮、防防肝肝炎炎三三个个方方面面预预防防肝肝癌癌抓抓住住了了病病因因的的主主要要方方面面，在在去去除除病病因因的的一一级级预预防防上上有有积积极极的的意意义义。另另外外改改正正不不良良生生活活习习惯惯，如如饮饮酒酒、吸吸烟烟、吃吃腌腌腊腊制制品品，对预防当有所裨益。对预防当有所裨益。.二、肝脏的应用解剖和生理 肝肝肝肝脏脏脏脏位位位位于于于于右右右右上上上上腹腹腹腹，是是是是人人人人体体体体最最最最大大大大的的的的消
5、消消消化化化化器器器器官官官官，具具具具有有有有分分分分泌泌泌泌胆胆胆胆汁汁汁汁、代代代代谢谢谢谢转转转转化化化化、解解解解毒毒毒毒及及及及吞吞吞吞噬噬噬噬防防防防御御御御等等等等功功功功 能能能能 。 重重重重 1200120015001500克克克克。受受受受肋肋肋肋骨骨骨骨保保保保护护护护，质质质质软软软软，外外外外形形形形呈呈呈呈楔形。楔形。楔形。楔形。. 外观上分为左叶、右叶、方叶和尾叶。外观上分为左叶、右叶、方叶和尾叶。门静脉、肝固有动脉和胆总管门静脉、肝固有动脉和胆总管在肝的脏在肝的脏面横沟各自分向左右侧的支干，面横沟各自分向左右侧的支干， 再进入再进入肝实质内，此处为肝实质内，
6、此处为第一肝门第一肝门。3 3条主要的条主要的肝静脉肝静脉在肝脏后上方的静脉窝进入下腔在肝脏后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处为静脉，此处为第二肝门第二肝门。胆囊附着于方。胆囊附着于方叶、右叶之间，胆管与肝总管融合形成叶、右叶之间，胆管与肝总管融合形成胆总管。胆总管。肝脏的解剖. 肝肝肝肝上上上上界界界界体体体体表表表表投投投投影影影影于于于于右右右右腋腋腋腋中中中中线线线线第第第第7 7 7 7肋肋肋肋，锁锁锁锁骨骨骨骨中中中中线线线线第第第第5 5 5 5！6666肋肋肋肋，前前前前正正正正中中中中线线线线平平平平胸胸胸胸骨骨骨骨下下下下端端端端。肝肝肝肝与与与与右右右右肺肺肺肺、膈膈膈膈肌
7、肌肌肌、心心心心脏脏脏脏毗毗毗毗邻邻邻邻。右右右右叶叶叶叶肝肝肝肝癌癌癌癌可可可可产产产产生生生生隔隔隔隔肌肌肌肌抬抬抬抬高高高高，右右右右侧侧侧侧胸胸胸胸腔腔腔腔反反反反应应应应性性性性积积积积液液液液。肝肝肝肝下下下下界界界界体体体体表表表表投投投投影影影影在在在在腋腋腋腋中中中中线线线线第第第第11111111肋肋肋肋，沿沿沿沿肋肋肋肋弓弓弓弓下下下下缘缘缘缘左左左左行行行行至至至至第第第第8 8 8 8、9 9 9 9肋肋肋肋软软软软骨骨骨骨结结结结合合合合处处处处离离离离开开开开肋肋肋肋弓弓弓弓，向向向向左左左左上上上上至至至至右右右右侧侧侧侧第第第第7 7 7 7、8 8 8 8肋
8、肋肋肋软软软软骨骨骨骨结结结结合合合合处处处处至至至至肝肝肝肝左左左左端端端端，在在在在前前前前正正正正中中中中线线线线处处处处突突突突出出出出于于于于剑剑剑剑下下下下约约约约3 3 3 3cmcm，与与与与腹腹腹腹前前前前壁壁壁壁相相相相贴贴贴贴。下下下下界与结肠、右肾、大网膜、胃、十二指肠毗邻。界与结肠、右肾、大网膜、胃、十二指肠毗邻。界与结肠、右肾、大网膜、胃、十二指肠毗邻。界与结肠、右肾、大网膜、胃、十二指肠毗邻。 肝脏的体表投影. 肝脏的血运非常丰富，是体内惟一双重供血器官。 一是门静脉，主要来自肠道和脾脏的血流。二是腹腔动脉分支而来的肝动脉。 正常肝脏7080的血流供应来自门静脉，
9、2030的血流来自肝动脉。 原发性肝癌血流供应与正常肝脏相反，约98来自肝动脉。肝脏的血运肝脏的血运. 肝脏有肝脏有四套管状系统四套管状系统：（：（1 1）肝动脉，由）肝动脉，由腹腔动脉干发出肝总动脉，肝固有动脉，腹腔动脉干发出肝总动脉，肝固有动脉，提供动脉血。（提供动脉血。（2 2）门静脉，收集食道腹）门静脉，收集食道腹段、胃、脾、十二指肠、小肠、结肠、段、胃、脾、十二指肠、小肠、结肠、胰、胆囊静脉血灌注肝脏，其中肠系膜胰、胆囊静脉血灌注肝脏，其中肠系膜上、下静脉对左、右肝有一定程度的功上、下静脉对左、右肝有一定程度的功能性分流。能性分流。. （3 3）肝静脉，由肝小叶中央静脉移行成小叶）肝
10、静脉，由肝小叶中央静脉移行成小叶间静脉，逐步汇聚成肝静脉，将肝动脉，间静脉，逐步汇聚成肝静脉，将肝动脉，门静脉血液回流人心脏。（门静脉血液回流人心脏。（4 4）胆管系统，）胆管系统，由肝细胞间毛细胆管，汇聚成叶间胆管，由肝细胞间毛细胆管，汇聚成叶间胆管，进人左、右肝管，肝总管，胆汁由肝总管进人左、右肝管，肝总管，胆汁由肝总管流入胆囊浓缩后经胆总管进入十二指肠。流入胆囊浓缩后经胆总管进入十二指肠。此外尚有肝淋巴系统，经腹腔淋巴结注入此外尚有肝淋巴系统，经腹腔淋巴结注入肠干，进人乳糜池。肠干，进人乳糜池。.淋巴引流淋巴引流分浅深两层浅层淋巴管位于肝被膜的深面，形成淋巴管网，与深层相通。浅层淋巴引流
11、到腹腔淋巴结，深层淋巴引流到肝门和膈肌淋巴结. 三、肝癌病理 肝肝肝肝 癌癌癌癌 组组组组 织织织织 学学学学 分分分分 类：类：类：类： 肝细胞肝癌：占绝大部分肝细胞肝癌：占绝大部分肝细胞肝癌：占绝大部分肝细胞肝癌：占绝大部分 胆管细胞癌：约占胆管细胞癌：约占胆管细胞癌：约占胆管细胞癌：约占2020左右左右左右左右 混合性原发性肝癌：肝细胞癌和胆管细胞癌并存。混合性原发性肝癌：肝细胞癌和胆管细胞癌并存。混合性原发性肝癌：肝细胞癌和胆管细胞癌并存。混合性原发性肝癌：肝细胞癌和胆管细胞癌并存。 乳头状囊腺癌乳头状囊腺癌乳头状囊腺癌乳头状囊腺癌 肝类癌肝类癌肝类癌肝类癌 均属罕见均属罕见均属罕见均
12、属罕见 肝鳞状细胞癌肝鳞状细胞癌肝鳞状细胞癌肝鳞状细胞癌. 大大 体体 分分 类类： 以肿块大小、数目及分布为依据，可分为以肿块大小、数目及分布为依据，可分为结节型、巨块型、弥漫型。结节型、巨块型、弥漫型。 小肝癌：小肝癌：单个肿块在单个肿块在3 3cm以下，数目不超过以下，数目不超过2 2个，可认为是个，可认为是小肝癌小肝癌。.巨块型巨块型.弥漫型弥漫型.结节型结节型. 肝癌转移途径：肝癌转移途径：较一般的胃肠道癌稍复杂，详述如下：较一般的胃肠道癌稍复杂，详述如下： （1 1）肝肝内内转转移移：肿肿块块周周围围卫卫星星灶灶，远远离离肿肿块块产产生生新新的的病病灶灶。有有的的学学者者认认为为是
13、是通通过过诱诱发发而而产产生生新新生生的的病病灶灶，两两肿肿块块间间不不是是同同一一细胞株。细胞株。（2 2）门静脉转移：肿瘤细胞脱落，浸润到）门静脉转移：肿瘤细胞脱落，浸润到门静脉内，随血流到肿块边缘；部分癌细门静脉内，随血流到肿块边缘；部分癌细胞在门脉内定居，并可能因血液层流因素胞在门脉内定居，并可能因血液层流因素影响，运动到门静脉主干中生长，形成门影响，运动到门静脉主干中生长，形成门静脉阻塞（癌栓），尤以晚期肝癌多见。静脉阻塞（癌栓），尤以晚期肝癌多见。. （3 3）血血行行转转移移：癌癌细细胞胞随随血血流流进进人人肝肝静静脉脉，向远处转移，多进人肺脏。向远处转移，多进人肺脏。（4 4）
14、淋淋巴巴转转移移：晚晚期期可可转转移移到到肝肝门门，上上腹腹部、腹膜后淋巴结。部、腹膜后淋巴结。（5 5）腹腔种植：癌细胞在肝表面脱落，在）腹腔种植：癌细胞在肝表面脱落，在腹腔器官表面种植，或在腹水中生长。腹腔器官表面种植，或在腹水中生长。.四、临床表现四、临床表现 主要症状：主要症状：主要症状：主要症状： 肝肝肝肝癌癌癌癌早早早早期期期期无无无无明明明明显显显显症症症症状状状状。在在在在出出出出现现现现临临临临床床床床症症症症状状状状时时时时，多多多多为为为为晚期。晚期。晚期。晚期。 肝肝肝肝区区区区疼疼疼疼痛痛痛痛、黄黄黄黄疽疽疽疽、腹腹腹腹胀胀胀胀、呕呕呕呕吐吐吐吐消消消消化化化化不不不
15、不良良良良、腹腹腹腹泻泻泻泻、出出出出血血血血、消瘦消瘦消瘦消瘦等。等。等。等。 疼痛是由于肿块浸润至肝包膜使肝包膜张力增高。疼痛是由于肿块浸润至肝包膜使肝包膜张力增高。疼痛是由于肿块浸润至肝包膜使肝包膜张力增高。疼痛是由于肿块浸润至肝包膜使肝包膜张力增高。 黄疽的原因是由于肝细胞被破坏或和肝内胆管梗阻。黄疽的原因是由于肝细胞被破坏或和肝内胆管梗阻。黄疽的原因是由于肝细胞被破坏或和肝内胆管梗阻。黄疽的原因是由于肝细胞被破坏或和肝内胆管梗阻。 其其其其余余余余症症症症状状状状均均均均为为为为肝肝肝肝功功功功损损损损坏坏坏坏，门门门门脉脉脉脉高高高高压压压压及及及及肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤压压压压迫迫迫迫
16、引引引引起起起起。在在在在远远远远处处处处转转转转移移移移时时时时可可可可出出出出现现现现相相相相应应应应症症症症状状状状，如如如如胸胸胸胸闷闷闷闷、骨骨骨骨骼骼骼骼疼疼疼疼痛痛痛痛等等等等。最后病人往往死于最后病人往往死于最后病人往往死于最后病人往往死于肝昏迷、消化道出血或恶液质肝昏迷、消化道出血或恶液质肝昏迷、消化道出血或恶液质肝昏迷、消化道出血或恶液质。 . 体征：体征：黄疸、肝肿大、上腹肿块、锁骨上淋巴结黄疸、肝肿大、上腹肿块、锁骨上淋巴结肿大。尚有肝功损害、门脉高压所产生的肿大。尚有肝功损害、门脉高压所产生的体征，如肝掌、蜘蛛痣、乳腺增生、黄疽、体征，如肝掌、蜘蛛痣、乳腺增生、黄疽、
17、腹水、脾肿大，皮肤牙龈出血等。晚期肿腹水、脾肿大，皮肤牙龈出血等。晚期肿块局部大量血管增生，可闻及吹风样血流块局部大量血管增生，可闻及吹风样血流声。声。.五、辅助检查 （1 1）甲胎蛋白（）甲胎蛋白（AFP）：）： 是部分胚胎细胞所产生的一种蛋白。在是部分胚胎细胞所产生的一种蛋白。在胎儿及出生后一段时间较高。正常成人血中胎儿及出生后一段时间较高。正常成人血中浓度浓度2020ug/L。甲胎蛋白对甲胎蛋白对69691 1 的肝的肝细胞癌和细胞癌和13135 5的胆管细胞癌有诊断作用。的胆管细胞癌有诊断作用。 持续持续AFP400g/L即可即可考虑考虑诊断诊断，其他引起其他引起AFP增高的因素有妊娠
18、、生殖系统肿瘤、畸增高的因素有妊娠、生殖系统肿瘤、畸胎瘤等，临床上应通过细心体检和必要的检胎瘤等，临床上应通过细心体检和必要的检查加以排除。查加以排除。AFP低度增高应动态观察低度增高应动态观察。. （2 2 2 2）超声检查）超声检查）超声检查）超声检查：大小，形态，部位，以及癌栓：大小，形态，部位，以及癌栓：大小，形态，部位，以及癌栓：大小，形态，部位，以及癌栓（3 3 3 3）CTCT： 是肝癌诊断中最主要的手段之一，能反映肝癌的病是肝癌诊断中最主要的手段之一，能反映肝癌的病是肝癌诊断中最主要的手段之一，能反映肝癌的病是肝癌诊断中最主要的手段之一，能反映肝癌的病理形态表现，如病灶大小、形
19、态、部位、数目、病灶内有理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目、病灶内有理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目、病灶内有理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目、病灶内有无出血坏死、钙化等，从病灶边缘可了解其浸润性，从门无出血坏死、钙化等，从病灶边缘可了解其浸润性，从门无出血坏死、钙化等，从病灶边缘可了解其浸润性，从门无出血坏死、钙化等，从病灶边缘可了解其浸润性，从门脉血管的癌栓和受侵犯情况了解其侵犯性。脉血管的癌栓和受侵犯情况了解其侵犯性。脉血管的癌栓和受侵犯情况了解其侵犯性。脉血管的癌栓和受侵犯情况了解其侵犯性。 CT CT平扫可见肿块呈不规则低密度，周围有一层更低密平扫可见肿块呈不规
20、则低密度，周围有一层更低密平扫可见肿块呈不规则低密度，周围有一层更低密平扫可见肿块呈不规则低密度，周围有一层更低密度环影；度环影；度环影；度环影；碘剂增强碘剂增强碘剂增强碘剂增强后早期病灶增强，持续后早期病灶增强，持续后早期病灶增强，持续后早期病灶增强，持续1010101030303030秒后与肝秒后与肝秒后与肝秒后与肝组织等密度，再以后成为低密度，可持续数分钟。增强尚组织等密度，再以后成为低密度，可持续数分钟。增强尚组织等密度，再以后成为低密度，可持续数分钟。增强尚组织等密度，再以后成为低密度，可持续数分钟。增强尚可为门脉、腔静脉受累提供依据。可为门脉、腔静脉受累提供依据。可为门脉、腔静脉受
21、累提供依据。可为门脉、腔静脉受累提供依据。 MRI MRI 检查也是一个重要手段。鉴别血管瘤优于检查也是一个重要手段。鉴别血管瘤优于检查也是一个重要手段。鉴别血管瘤优于检查也是一个重要手段。鉴别血管瘤优于CTCT .六、诊断和鉴别诊断1 1 1 1病理诊断病理诊断病理诊断病理诊断 肝组织学检查证实为原发性肝癌；肝外组织肝组织学检查证实为原发性肝癌；肝外组织肝组织学检查证实为原发性肝癌；肝外组织肝组织学检查证实为原发性肝癌；肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。的组织学检查证实为肝细胞癌。的组织学检查证实为肝细胞癌。的组织学检查证实为肝细胞癌。 2 2 2 2临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断 （1
22、 1 1 1）如如如如无无无无其其其其他他他他肝肝肝肝癌癌癌癌证证证证据据据据，AFPAFP对对对对流流流流法法法法阳阳阳阳性性性性或或或或放放放放免免免免法法法法400400400400ggL L，持持持持续续续续4 4 4 4周周周周以以以以上上上上，并并并并能能能能排排排排除除除除妊妊妊妊娠娠娠娠、活活活活动动动动性性性性肝肝肝肝病病病病、生生生生殖殖殖殖腺腺腺腺胚胚胚胚胎胎胎胎源源源源性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤及及及及转转转转移移移移性性性性肝肝肝肝癌癌癌癌者。者。者。者。 （2 2 2 2）影影影影像像像像学学学学检检检检查查查查有有有有明明明明确确确确肝肝肝肝内内内内实实实实质质质质
23、性性性性占占占占位位位位病病病病变变变变，能能能能排排排排除除除除肝肝肝肝血血血血管管管管瘤瘤瘤瘤和和和和转转转转移移移移性性性性肝肝肝肝癌癌癌癌，并并并并具具具具有有有有下下下下列列列列条条条条件件件件之一者：之一者：之一者：之一者： .1 1 1 1）AFP 200ug/LAFP 200ug/L； 2 2）典型的原发性肝癌影像学表现；典型的原发性肝癌影像学表现；典型的原发性肝癌影像学表现；典型的原发性肝癌影像学表现；3333）无黄疽而）无黄疽而）无黄疽而）无黄疽而AKPAKP或或或或r-GT r-GT 明显升高；明显升高；明显升高；明显升高；4444）远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或
24、）远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或）远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或）远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞；在腹水中找到癌细胞；在腹水中找到癌细胞；在腹水中找到癌细胞；5555）明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。）明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。）明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。）明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。鉴别诊断：鉴别诊断：需与肝癌鉴别的疾病包括肝硬化、肝脓肿、需与肝癌鉴别的疾病包括肝硬化、肝脓肿、需与肝癌鉴别的疾病包括肝硬化、肝脓肿、需与肝癌鉴别的疾病包括肝硬化、肝脓肿、阿阿阿阿米巴肝脓疡、肝血管瘤、肝内胆管囊肿、包囊虫米巴肝脓疡、肝血管瘤、肝内胆管囊肿
25、、包囊虫米巴肝脓疡、肝血管瘤、肝内胆管囊肿、包囊虫米巴肝脓疡、肝血管瘤、肝内胆管囊肿、包囊虫病、肝错构瘤等相鉴别，经上述几种检查，多可病、肝错构瘤等相鉴别，经上述几种检查，多可病、肝错构瘤等相鉴别，经上述几种检查，多可病、肝错构瘤等相鉴别，经上述几种检查，多可明确。明确。明确。明确。 .七、分期七、分期.八、治八、治 疗疗 肝肝癌癌系系高高度度恶恶性性，预预后后极极差差的的肿肿瘤瘤之之一一，肝癌未经治疗，一般生存期为肝癌未经治疗，一般生存期为1 14 4个月。个月。（一）（一） 手术治疗：手术治疗： 病病病病灶灶灶灶局局局局限限限限，肝肝肝肝功功功功能能能能储储储储备备备备较较较较好好好好，应
26、应应应争争争争取取取取手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗。手手手手术术术术应应应应作作作作肝肝肝肝癌癌癌癌治治治治疗疗疗疗的的的的首首首首选选选选手手手手段段段段，早早早早期期期期肝肝肝肝癌癌癌癌（T1T1T1T1、T2T2T2T2、部部部部分分分分T3T3T3T3），由由由由于于于于手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗适适适适应应应应症症症症的的的的限限限限制制制制，也也也也只只只只有有有有少少少少数数数数早早早早期期期期病病病病人人人人可可可可望望望望根根根根治治治治，5 5 5 5年年年年生生生生存存存存可可可可达达达达75757575左右。左右。左右。左右。 中中中中晚晚晚晚期期期期肝肝肝肝
27、癌癌癌癌可可可可考考考考虑虑虑虑动动动动脉脉脉脉栓栓栓栓塞塞塞塞灌灌灌灌注注注注化化化化疗疗疗疗，待肿瘤缩小后再考虑待肿瘤缩小后再考虑待肿瘤缩小后再考虑待肿瘤缩小后再考虑手术手术手术手术切除。切除。切除。切除。. 动脉栓塞灌注化疗，利用肝脏解剖上的特点，即肝癌98的血供来自肝动脉，仅大约2来自门静脉。因此，当经肝动脉先行灌注化疗药物，随即注人适量碘化钠栓塞可以取得较好的近期疗效。医科院肿瘤医院自19931997年共132例动脉栓塞灌注化疗，6个月以上生存率达98，1、2、3年生存率分别为82、36、18，疗效显著升高。（二）化（二）化 疗疗. （三）放（三）放 疗疗 1 1 适应症：适应症：
28、放放放放射射射射治治治治疗疗疗疗肝肝肝肝癌癌癌癌的的的的疗疗疗疗效效效效颇颇颇颇有有有有争争争争议议议议。因因因因为为为为肝肝肝肝脏脏脏脏对对对对放放放放疗疗疗疗是是是是一一一一个个个个敏敏敏敏感感感感脏脏脏脏器器器器，而而而而肝肝肝肝癌癌癌癌对对对对放放放放疗疗疗疗又又又又是是是是一一一一个个个个不不不不敏敏敏敏感感感感的的的的肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤，大大大大面面面面积积积积放放放放射射射射治治治治疗疗疗疗易易易易发发发发生生生生放放放放射射射射性性性性损损损损伤伤伤伤，造造造造成成成成严严严严重重重重后后后后果果果果。故故故故肝肝肝肝癌癌癌癌放放放放疗疗疗疗只只只只作作作作为为为为低低低低度度度
29、度姑姑姑姑息息息息减减减减症症症症治疗手段。治疗手段。治疗手段。治疗手段。 肝肝肝肝癌癌癌癌病病病病人人人人一一一一般般般般情情情情况况况况较较较较好好好好，无无无无严严严严重重重重功功功功能能能能损损损损伤伤伤伤，无无无无腹腹腹腹水水水水或或或或有有有有少少少少量量量量腹腹腹腹水水水水，无无无无黄黄黄黄疸疸疸疸或或或或第第第第一一一一肝肝肝肝门门门门因因因因肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤有压迫引起的黄疸病均可考虑行放射治疗。有压迫引起的黄疸病均可考虑行放射治疗。有压迫引起的黄疸病均可考虑行放射治疗。有压迫引起的黄疸病均可考虑行放射治疗。.2 2 禁忌症：禁忌症： 全身状态差，肝硬化明显，肝功能全身状态差，
30、肝硬化明显，肝功能损害严重，黄疸、大量腹水、广泛转损害严重，黄疸、大量腹水、广泛转移，并发肝昏迷、消化道出血移，并发肝昏迷、消化道出血. 1 1 布野：只包括原发灶，不包括引流区布野：只包括原发灶，不包括引流区2 2 射野面积大于射野面积大于200200cm2cm2，宜采用移动条照射技术宜采用移动条照射技术3 3 肝门受肿瘤压迫致阻塞性黄疸，可先照射肝门肝门受肿瘤压迫致阻塞性黄疸，可先照射肝门4 4 全肝照射总剂量不宜超过全肝照射总剂量不宜超过30-3530-35GyGy/15-20F/15-20F 肝肝脏脏大大面面积积照照射射时时要要充充分分考考虑虑正正常常未未照照射射部部分分肝肝脏的代偿能
31、力。脏的代偿能力。放疗原则：.放疗方法放疗方法 一刀或一刀或一刀或一刀或 刀治疔：刀治疔：刀治疔：刀治疔：早期小肝癌，肿瘤早期小肝癌，肿瘤33cmcm者者可以采用可以采用 一刀或一刀或 刀治疔，分次量刀治疔，分次量TD8Gy-TD8Gy-10Gy10Gy，3 35 5次完成；次完成； 病病病病灶灶灶灶局局局局部部部部三三三三维维维维适适适适形形形形放放放放疗疗疗疗: : 较较大大肝肝癌癌，肿肿瘤瘤在在5 56 6cmcm左右，可采用三维适形放疗；左右，可采用三维适形放疗； 大大 分分 次次 剂剂 量量 照照 射射 (5-8(5-8GyGy/F), /F), 如如 6 6GyGy/F,3/F,3
32、次次/ /w,TD60Gy/10F.w,TD60Gy/10F. 全肝大野前后对穿照射全肝大野前后对穿照射全肝大野前后对穿照射全肝大野前后对穿照射: :对巨大或肝内转移多发对巨大或肝内转移多发性肿瘤亦可全肝放射治疗，但须注意避免双肾同性肿瘤亦可全肝放射治疗，但须注意避免双肾同时过量照射，总量时过量照射，总量30-3530-35GyGy/3-4w,150-200cGy/3-4w,150-200cGy/次。次。 . 放放放放疗疗疗疗注注注注意意意意靶靶区区随随呼呼吸吸运运动动而而上上下下移移动动( (约约3 3cm).cm).解决方法解决方法: :呼吸同步放疗呼吸同步放疗, ,深呼吸状态下放疗深呼吸
33、状态下放疗 . . 放放放放疗疗疗疗后后后后密密密密切切切切随随随随访访访访患患者者的的甲甲胎胎蛋蛋白白、肝肝功功能能、CTCT以明确局部肿瘤的退缩和病人的一般情况改变。以明确局部肿瘤的退缩和病人的一般情况改变。 1 1 AFP:AFP:复发复发/ /转移转移 2 2 肝功能变化肝功能变化: :恶化恶化/ /好转好转 3 3 CT:CT:肿肿瘤瘤退退缩缩情情况况, ,往往往往开开始始肿肿瘤瘤缩缩小小, ,但但有有可可能能长长时时间间不不再再退退缩缩, ,如如长长期期生生存存, ,表表现现靶靶区区及及所所在在肝肝叶叶萎萎缩缩, ,其其他他肝肝叶叶代代偿偿性性肥肥大大; ;大大部部分分脂脂肪肪肝肝患患者者在在放放射射高剂量区出现相对高密度区高剂量区出现相对高密度区. . . 其他治疗方法其他治疗方法：术中放疗、放疗与肝动脉结：术中放疗、放疗与肝动脉结扎合用、放疗与化疗并用、放疗与中药综扎合用、放疗与化疗并用、放疗与中药综合使用、超分割放疗与化疗交替治疗、合使用、超分割放疗与化疗交替治疗、同同位素治疗、后装治疗等。位素治疗、后装治疗等。.放疗反应及其处理放疗反应及其处理放射性肝炎：血管内皮细胞损伤，导致管腔狭窄、闭塞，肝细胞萎缩、坏死，肝功能损害临床表现：肝脏突然肿大，大量腹水，黄疸。肝功能损害。治疗：停止放疗，高蛋白，高热量饮食，限制盐摄入，利尿，激素。预后：差。. .
