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1、骨科骨科大大手术后手术后静脉血栓症静脉血栓症预防现状及对策预防现状及对策.深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (DVT)和肺栓塞和肺栓塞 (PE)肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞迁移迁移迁移迁移栓子栓子栓子栓子血栓血栓Girardet al., Chest1999.20062006年年年年6 6月月月月20072007年年年年6 6月我院肺科治疗肺栓塞患者月我院肺科治疗肺栓塞患者月我院肺科治疗肺栓塞患者月我院肺科治疗肺栓塞患者8 8人，其中一名患者反复入院人，其中一名患者反复入院人，其中一名患者反复入院人，其中一名患者反复入院2 2次，患者平均年龄次，患者平均年龄次，患者平均年龄次，患者平均年龄64.164
2、.1岁，平均住院天数岁，平均住院天数岁，平均住院天数岁，平均住院天数26.2526.25天，人均治疗费用天，人均治疗费用天，人均治疗费用天，人均治疗费用16798.716798.7元元元元.血栓后综合征（血栓后综合征（血栓后综合征（血栓后综合征（PTSPTS）PEPEDVTDVTDVT及其严重的后果及其严重的后果Prandoni P, Prandoni P, et al.et al. Haematologica Haematologica 1997; 82:423428.1997; 82:423428.致死性肺栓塞致死性肺栓塞主动脉弓主动脉弓主动脉弓主动脉弓右右右右 肺肺肺肺主动脉根主动脉根主
3、动脉根主动脉根栓栓栓栓 子子子子左左左左 肺肺肺肺肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣.的病人在年内发生的病人在年内发生的病人在年内发生的病人在年内发生PTS：血栓后综合征：血栓后综合征.VTE 通常无临床症状难于诊断通常无临床症状难于诊断70%致死性致死性PE通过尸检发现通过尸检发现1. Goldhaber SZ et al. 1. Goldhaber SZ et al. Am J Med.Am J Med. 982;73:822 982;73:822 826; 2. Sandler DA, 826; 2. Sandler DA, et al.et al. J Royal Soc Med.J R
4、oyal Soc Med. 1989;82:203205 1989;82:20320580% DVT无临床症状无临床症状.维柯氏三角（维柯氏三角（Virchows triad） 外伤或手术外伤或手术外伤或手术外伤或手术 心脏瓣膜疾病或心脏瓣膜疾病或心脏瓣膜疾病或心脏瓣膜疾病或置换置换置换置换 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化 留置导管留置导管留置导管留置导管循环淤滞循环淤滞循环淤滞循环淤滞高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态内内内内皮损伤皮损伤皮损伤皮损伤 恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 怀孕和围产期怀孕和围产期怀孕和围产期怀孕和围产期 雌激素治疗雌激素治疗雌激素治疗雌激素治疗
5、炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病 脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症 易栓症易栓症易栓症易栓症 左心室功能不全左心室功能不全左心室功能不全左心室功能不全 不能活动或瘫痪不能活动或瘫痪不能活动或瘫痪不能活动或瘫痪 静脉功能不全或静脉曲张静脉功能不全或静脉曲张静脉功能不全或静脉曲张静脉功能不全或静脉曲张 肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕Virchow R, ed. Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen MedicinGesamme
6、lte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856.内皮损伤内皮损伤内皮损伤内皮损伤循环淤滞循环淤滞循环淤滞循环淤滞高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态骨科手术影响维柯氏三角三方面因素骨科手术影响维柯氏三角三方面因素.内皮损伤内皮损伤内皮损伤内皮损伤循环淤滞循环淤滞循环淤滞循环淤滞高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态 手术体位和操作手术体位和操作手术体位和操作手术体位和操作 热损伤热损伤热损伤热损伤 骨水泥的使用骨
7、水泥的使用骨水泥的使用骨水泥的使用 使用止血带使用止血带使用止血带使用止血带 手术时制动手术时制动手术时制动手术时制动 术中下肢体位术中下肢体位术中下肢体位术中下肢体位 使用止血带使用止血带使用止血带使用止血带 麻醉麻醉麻醉麻醉 康复阶段制动康复阶段制动康复阶段制动康复阶段制动 组织因子释放组织因子释放组织因子释放组织因子释放 促凝酶活化促凝酶活化促凝酶活化促凝酶活化 术后内源性纤溶系统抑术后内源性纤溶系统抑术后内源性纤溶系统抑术后内源性纤溶系统抑制制制制骨科手术影响维柯氏三角三方面因素骨科手术影响维柯氏三角三方面因素.骨科大手术者骨科大手术者是是VTE高高危人危人群群（ACCP 8th)风险
8、级别风险级别风险因素风险因素低低低低 小手术，患者可活动小手术，患者可活动小手术，患者可活动小手术，患者可活动 内科治疗，患者可充分活动内科治疗，患者可充分活动内科治疗，患者可充分活动内科治疗，患者可充分活动中中中中 多数普外、妇科手术或泌尿外科手术多数普外、妇科手术或泌尿外科手术多数普外、妇科手术或泌尿外科手术多数普外、妇科手术或泌尿外科手术 内科治疗，患者不适或需要卧床休息内科治疗，患者不适或需要卧床休息内科治疗，患者不适或需要卧床休息内科治疗，患者不适或需要卧床休息 THR THR 和和和和TKRTKR 和和和和 髋部骨折手术髋部骨折手术髋部骨折手术髋部骨折手术 高高高高 重大创伤重大创
9、伤重大创伤重大创伤 脊柱手术脊柱手术脊柱手术脊柱手术.骨科大手术后骨科大手术后VTE发生率发生率 无论有无其他危险因素无论有无其他危险因素无论有无其他危险因素无论有无其他危险因素下肢大手术是最下肢大手术是最下肢大手术是最下肢大手术是最VTEVTE高危因素高危因素高危因素高危因素未经预防的情况下未经预防的情况下未经预防的情况下未经预防的情况下VTEVTE的发生率的发生率的发生率的发生率% DVT% DVT( (范围范围范围范围) )% % 致死性致死性致死性致死性PE PE ( (范围范围范围范围) )择期髋关节置换术择期髋关节置换术择期髋关节置换术择期髋关节置换术425742570.12.00
10、.12.0全膝置换术全膝置换术全膝置换术全膝置换术418541850.11.70.11.7髋部骨折手术髋部骨折手术髋部骨折手术髋部骨折手术466046600.37.50.37.5TKR, total knee replacementTKR, total knee replacementGeerts Geerts et alet al. . Chest Chest 20082008.全髋关节置换术后全髋关节置换术后VTE发生率发生率 若无预防：若无预防：若无预防：若无预防：DVTDVT发生率发生率发生率发生率 50%; 50%; 致死性致死性致死性致死性PEPE发生率发生率发生率发生率 2%2%
11、 预防预防预防预防: VTE : VTE 相对危险度下降相对危险度下降相对危险度下降相对危险度下降6575%; 6575%; 致死性致死性致死性致死性PEPE发生率发生率发生率发生率 0.2%0.2%事件事件事件事件( (未经预防未经预防未经预防未经预防) )%所有所有所有所有 DVT*DVT*42574257近端近端近端近端 DVT*DVT*18361836所有所有所有所有 PEPE0.9280.928致死性致死性致死性致死性 PEPE0.12.00.12.0Geerts Geerts et alet al. . Chest Chest 2002008 8THR, total hip rep
12、lacementTHR, total hip replacement.事件事件事件事件( (未经预防未经预防未经预防未经预防) )%所有所有所有所有 DVT*DVT*41854185近端近端近端近端 DVT*DVT*522522所有所有所有所有 PEPE1.5101.510致死性致死性致死性致死性 PEPE0.11.70.11.7 全膝关节置换术后全膝关节置换术后VTE发生率发生率Geerts Geerts et alet al. . Chest Chest 2002008 8.亚洲亚洲及中国骨科大手术及中国骨科大手术VTE流行病学流行病学.60.076.584.057.011.36.02.7
13、19.1% DVT发生率发生率35.5普外科手术普外科手术THRTKR髋部骨折手术髋部骨折手术0.064.345.040.06.950.036.0 亚洲国家研究亚洲国家研究 西方国家研究西方国家研究亚州人术后亚州人术后DVT发生率与西方人一致发生率与西方人一致040608010020Geerts et al. Chest 2004; Leizorovicz et al. Int J Angiol 2004; Piovella et al. J Thromb Haemost 2005.亚洲人群骨科大手术亚洲人群骨科大手术DVT发生率发生率亚洲，亚洲，多中心多中心，流行病学研究，流行病学研究未经预
14、防情况下：未经预防情况下：THR、TKR和和HFS患者中患者中DVT发生率发生率手术手术6-10天进行双侧静脉造影天进行双侧静脉造影THR：全髋关节置换术：全髋关节置换术 TKR：全膝关节置换术：全膝关节置换术HFS：髋部骨折手术：髋部骨折手术中国有中国有3家中心参加家中心参加58.1%25.6%42.0%总总 DVT (%).中国骨科大手术后中国骨科大手术后VTE发生率发生率吕厚山等，中华骨科杂志吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科余楠生等，中国骨科 2005; 1: 44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-82
15、2.陆芸等，中华骨科杂志陆芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.THR：全髋关节置换术：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术：全膝关节置换术.ENDORSE研究研究在因急性病住院，研究在因急性病住院，研究VTE发生风险发生风险以及在存在以及在存在风险的患者中采取风险的患者中采取预防预防措施的患者措施的患者比例比例来自来自32个国家，个国家，68,000多例患者参与，多例患者参与， 包括：包括：印度印度巴基斯坦巴基斯坦泰国泰国孟加拉国孟加拉国根据根据ACCP 2004年指南进行年指南进行VTE风险评估风险评估11. Geerts et al. Chest 2004.32个国家中存在
16、个国家中存在VTE风险的患者风险的患者N= 68,183Mean = 52%各国存在各国存在VTE风险的患者比例相近风险的患者比例相近.对对VTE风险的外科患者采取预防措施的比例风险的外科患者采取预防措施的比例Cohen et al. Lancet 2008英美等西方国家对英美等西方国家对英美等西方国家对英美等西方国家对VTEVTE预防比例预防比例预防比例预防比例明显高于亚洲国家明显高于亚洲国家明显高于亚洲国家明显高于亚洲国家.小小 结结VTE是骨科大手术后常见并发症是骨科大手术后常见并发症如未采取预防措施，亚洲骨科大手术后如未采取预防措施，亚洲骨科大手术后VTE的发生率与西方国家接近的发生率
17、与西方国家接近中国人群骨科大手术后中国人群骨科大手术后VTE的发生率与西方的发生率与西方国家接近国家接近在外科手术后采取在外科手术后采取VTE预防措施方面，亚洲预防措施方面，亚洲国家与西方国家还存在一定的差距国家与西方国家还存在一定的差距.因此因此骨科大手术后骨科大手术后VTE预防越来越预防越来越受到中国骨科领域关注受到中国骨科领域关注.中国指南推荐骨科大手术后中国指南推荐骨科大手术后VTE预防预防预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）（中国（中国（中国（中国 200720
18、0720072007年年年年10101010月）月）月）月）中华骨科杂志中华骨科杂志2007;27(10):790-792. 骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为折手术）均为VTE极高危人群极高危人群 流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很很高高的的DVT 发生率发生率 骨科大手术患者必需骨科大手术患者必需常规预防常规预防DVT预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）.指南：VTE预防方法预防方法预防方法基本预防基本预防物理预防：推荐与药物预防联合应用。物理预防：
19、推荐与药物预防联合应用。 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜药物预防药物预防 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 Xa因子抑制剂因子抑制剂 间接间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠）因子抑制剂（磺达肝癸钠） 直接直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）因子抑制剂（利伐沙班）. 指南不推荐单独使用物理预防指南不推荐单独使用物理预防 预防骨科大手术深静脉血栓形成指南预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）推荐：（草案）推荐：不建议单独使用物理预防措施不建议单独使用物理预防措施单独应用物理预防措施适用于有合并单独应用物理预防措施适用于有合并凝血异常疾病、有高
20、危出血风险患者凝血异常疾病、有高危出血风险患者中华骨科杂志中华骨科杂志2007;27(10):790-792.现有现有VTE预防手段预防手段注射给药注射给药 普通肝素，低分子肝素普通肝素，低分子肝素普通肝素，低分子肝素普通肝素，低分子肝素口服给药口服给药 维生素维生素维生素维生素KK拮抗剂（华法林），需要常规监测凝血功能拮抗剂（华法林），需要常规监测凝血功能拮抗剂（华法林），需要常规监测凝血功能拮抗剂（华法林），需要常规监测凝血功能机械方法机械方法:药物预防的辅助手段药物预防的辅助手段 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜足底静脉泵、间歇充气
21、加压装置及梯度压力弹力袜足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜.手术操作应轻巧 避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍对患者进行预防静脉血栓知识教育鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸和咳嗽动作术中和术后补液 避免脱水而增加血液粘度建议患者改善生活方式：戒烟，控制血糖/血脂建议患者多饮水，并戒酒基本预防措施.梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置（IPC）足底加压泵（ VFP）物理预防方法.传统抗凝药物预防传统抗凝药物预防VTE的问题的问题维生素维生素维生素维生素KK拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂 ( (口服口服口服口服) ) 疗效无法预知疗效无
22、法预知疗效无法预知疗效无法预知 起效慢，起效慢，起效慢，起效慢， 必须进行过渡治疗必须进行过渡治疗必须进行过渡治疗必须进行过渡治疗 监测昂贵而不方便监测昂贵而不方便监测昂贵而不方便监测昂贵而不方便 增加各种出血事件的风险增加各种出血事件的风险增加各种出血事件的风险增加各种出血事件的风险肝素肝素肝素肝素( (注射注射注射注射) ) 胃肠外给药，不适用于长期和胃肠外给药，不适用于长期和胃肠外给药，不适用于长期和胃肠外给药，不适用于长期和/ /或家庭治疗或家庭治疗或家庭治疗或家庭治疗 有发生肝素诱导的血小板减少症有发生肝素诱导的血小板减少症有发生肝素诱导的血小板减少症有发生肝素诱导的血小板减少症(H
23、IT)(HIT)的危险的危险的危险的危险低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素( (注射注射注射注射) ) 皮下注射给药皮下注射给药皮下注射给药皮下注射给药 具有发生具有发生具有发生具有发生HITHIT危险危险危险危险 剂量复杂剂量复杂剂量复杂剂量复杂(mg/kg bid)(mg/kg bid)AnsellAnsellet alet al., .,ChestChest 2004; Hirsh 2004; Hirshet alet al., .,ChestChest 2004 2004.理想抗凝药理想抗凝药 物的特征物的特征疗效可预测疗效可预测疗效可预测疗效可预测从第一次给药到整个抗凝
24、治疗过程中从第一次给药到整个抗凝治疗过程中从第一次给药到整个抗凝治疗过程中从第一次给药到整个抗凝治疗过程中均为安全、有效均为安全、有效均为安全、有效均为安全、有效宽治疗窗宽治疗窗宽治疗窗宽治疗窗安全，剂量选择范围宽安全，剂量选择范围宽安全，剂量选择范围宽安全，剂量选择范围宽固定剂量固定剂量固定剂量固定剂量无需剂量调整能给患者可预测性疗效无需剂量调整能给患者可预测性疗效无需剂量调整能给患者可预测性疗效无需剂量调整能给患者可预测性疗效无需监测无需监测无需监测无需监测无需实验室监测，为患者节省花费无需实验室监测，为患者节省花费无需实验室监测，为患者节省花费无需实验室监测，为患者节省花费与药物发生反应
25、的风险与药物发生反应的风险与药物发生反应的风险与药物发生反应的风险低低低低放心使用，无需考虑与其他药物共同放心使用，无需考虑与其他药物共同放心使用，无需考虑与其他药物共同放心使用，无需考虑与其他药物共同作用作用作用作用Ansell et al., Chest 2004; Hirsh et al., Chest 2004.药物预防方法药物预防方法普通肝素需监测需监测APTT。并调整剂量。并调整剂量需监测血小板计数，可能会造需监测血小板计数，可能会造成成HIT长期应用肝素可能会导致骨质长期应用肝素可能会导致骨质疏松疏松低分子肝素速碧林等根据体重调整剂量，皮下注射根据体重调整剂量，皮下注射使用方便使
26、用方便严重出血并发症较少，较安全严重出血并发症较少，较安全一般无需常规监测一般无需常规监测维生素 K 拮抗剂华法令价廉，用于华法令价廉，用于DVT的长期的长期预防预防需常规监测需常规监测INR值值易受许多药物及富含维生素易受许多药物及富含维生素K食食物的影响物的影响Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠高度选择性高度选择性X因子间接抑制剂因子间接抑制剂较依诺肝素更显著降低骨科大手术后较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率发生率安全性优良安全性优良其他新型抗凝药物.药物预防的安全性和有效性如何药物预防的安全性和有效性如何？.低分子肝素低分子肝素 速碧林速碧林世界首创的低分子肝素1986: 速碧林全球上
27、市1992: 骨科手术预防的适应症得到批准1995:速碧林在中国上市临床应用经验丰富有效、安全地预防骨科大手术后VTE的发生.每日一次速碧林预防TKA患者VTE的疗效优于器械预防措施术术后后各各类类深深静静脉脉血血栓栓发发生生率率（）P0.01P0.005P0.005Blanchard J, Meuwly JY, Leyvraz PF, et al. Prevention of deep-vein thrombosis after total knee replacement. J Bone Joint Surg 1999;81-B:654-659 .每日一次速碧林预防TKA患者VTE的安全性
28、良好预防血栓形成的方法速碧林器械性预防P失血量中位数（ml，范围）NS 术中 500（80到1600） 480（100到1780）NS 术后 640（40到2180） 600（0到1570）NS总输血量（ml，范围） 1080（0到5510） 1000（0到2800）NSNS：无意义Blanchard J, Meuwly JY, Leyvraz PF, et al. Prevention of deep-vein thrombosis after total knee replacement. J Bone Joint Surg 1999;81-B:654-659 .每日一次速碧林预防THR患
29、者VTE的安全耐受性与普通肝素相似或更优接受速碧林的患者（n=198）接受普通肝素的患者（n=199）P 严重出血13NS 注射部位血肿（例）26620.001通过吸引装置平均失血量ml（SD）（范围） 术中739（633）（）（50-4000）716（691）（100-5000）NS 术后最初10天951（563）（）（20-3330）989（734）（20-4505）NS输血平均需要量ml（SD）（范围） 术中453（549）（）（0-3250）472（663）（0-5200）NS 术后最初10天527（633）（）（0-4700）440（550）（0-3600）NSNS：无意义Leyvr
30、az PF, Bachmann F, Hoek J, et al. Prevention od deep vein thrombosis after hip replacement: randomized comparison between unfractionated heparin and low molecular weight heparin. BMJ 1991;303:543-548 .第一个第一个XaXa因子抑制剂因子抑制剂开创抗凝药物新一代开创抗凝药物新一代.第一个选择性Xa因子抑制剂 安卓第一个选择性Xa因子抑制剂2001年，安卓（磺达肝癸钠）被批准用于骨科大手术后的VTE预
31、防，在世界范围内已经拥有了广泛的临床应用经验2008年，安卓在中国上市进一步降低骨科大手术后VTE的发生与血小板无相互作用，临床无显著HIT风险使用方便，一日一次，无需根据体重调整剂量.安卓不是低分子肝素安卓安卓是化学合成新一代抗凝药物是化学合成新一代抗凝药物单一化学体无病源体污染风险各批生产的成品保证一致性Herbert et al. Cardiovasc Drug Rev 1997;15:1-26 van Boeckel et al. Angew Chem Int Ed Engl 1993;32: 1671-90 Comp PC. Pharmacotherapy. 2003;23:772-
32、787.IIaII纤维纤维蛋白原蛋白原纤维蛋白纤维蛋白凝块凝块外源性途径外源性途径内源性途径内源性途径ATXaATAT抗凝血酶抗凝血酶 (AT)Adapted from Turpie AGG et al. N Engl J Med. 2001;344:619.Prescribing Information for 安卓.*安卓 通过与ATIII 结合而间接抑制Xa因子安卓 作用机理安卓安卓与与AT III结合作用于结合作用于Xa因子，可循环利用因子，可循环利用Xa循环利用.Xa含有高亲合力戊糖结构的多糖(18糖)ATIIIXaATIII安卓纯粹的高亲和力的戊糖结构只作用于Xa因子不含高亲和力戊
33、糖结构的多糖作用于作用于Xa，起抗凝作用，起抗凝作用1,4作用于作用于Xa和和IIa，起抗凝作用，起抗凝作用;与血小板、蛋白等结合，与血小板、蛋白等结合，可能增加出血风险可能增加出血风险2治疗剂量几乎无抗凝作用治疗剂量几乎无抗凝作用;与血小板、蛋白等结合，与血小板、蛋白等结合，可能增加出血风险可能增加出血风险31.Turpie AGG, et al. N Engl J Med 2001; 344: 619-25. 2.Lane DA Biochem J 1984;218:725323.Greinacher A Thromb Haemost 1994;71:24751 4. Olson ST,
34、et al. J. Biol. Chem. 1992; 267:1252812538安卓选择性抑制Xa因子，抗凝作用更容易掌控.安卓安卓是高亲和力的戊糖结构，仅特异性是高亲和力的戊糖结构，仅特异性结合结合ATIII，选择性抑制，选择性抑制Xa因子，不与因子，不与IIa因子、血小板、蛋白等作用。药代动力学因子、血小板、蛋白等作用。药代动力学具有可预见性，抗凝作用更容易掌控。具有可预见性，抗凝作用更容易掌控。.安卓显著减少骨科大手术后DVT/PE的发生观察到的出血发生率：安卓观察到的出血发生率：安卓1.5%，LMWH 1.5% (p=NS），），UFH 4.2% (p=0.021)观察到的住院病人
35、全因死亡率：安卓为观察到的住院病人全因死亡率：安卓为0.6%，显著低于，显著低于LMWH 1.1% (p0.001) 和和UFH 2.2% (p0.001)Shorr AF, et al. Thromb Res 2007; 212: 17-24.* 与所有其它对照药物相比 p0.0001观察性队列研究中，使用安卓的患者症状性DVT/PE的发生率显著优于其它药物.安卓预防骨科大手术后DVT/PE疗效优于依诺肝素N=2,703*N=2,628*RRR:50%荟萃分析N=7,344*可用于评估的病人数基于四项比较安卓2.5mg和依诺肝素（根据欧洲说明书自术前开始40mg每日一次，或根据美国说明书自术
36、后开始30mg每日两次）50%DVT+PEP0.001Turpie AGG, et al. Arch Intern Med 2002; 162: 1833-40 (Table 5).观察性队列研究中，使用安卓的患者症状性观察性队列研究中，使用安卓的患者症状性DVT/PE的发生率显著优于其它药物的发生率显著优于其它药物荟萃分析：安卓用于骨科大手术后患者，荟萃分析：安卓用于骨科大手术后患者，DVT/PE发生率比依诺肝素降低发生率比依诺肝素降低50%与与LMWH相比，安卓预防骨科大手术相比，安卓预防骨科大手术DVT/PE不不增加出血风险增加出血风险.注射用药，保证疗效注射用药，保证疗效起效迅速，生物
37、利用度高。注射药品不受呕吐或者禁食的影响，而且不和食物反应。围手术期VTE高发期是术后624小时。与口服药不同，即使是对于术后需要12小时甚至24小时禁食的患者，以及由于麻醉而有呕吐副反应患者，安卓仍然能够保证及时用药（术后6小时即可用药）。.HIT的作用机理IgGHeparinPF4Warkentin T. HIT Lessons learned. Journal of Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis;2006 ( 1-2);50-7血小板与血小板与HIT抗体抗体的相互作用的相互作用 血小板减少症血小板减少症 血栓血栓HIT抗体抗体
38、.磺达肝癸钠是特异性结合磺达肝癸钠是特异性结合AT III, 选择性作用于选择性作用于Xa。它不会象普通肝素和低分子肝素那样与它不会象普通肝素和低分子肝素那样与PF4结合结合形成形成HIT抗体抗体, 因此不会与血小板作用产生因此不会与血小板作用产生HIT。至今临床上无确诊的由磺达肝癸钠引起的至今临床上无确诊的由磺达肝癸钠引起的HIT的的病例报告。病例报告。ACCP8指南推荐磺达肝癸钠用于已经出现指南推荐磺达肝癸钠用于已经出现HIT病病人的替代抗凝治疗（人的替代抗凝治疗（2C）11. J Hirsh Chest 2008;133;71S-105S.安卓安卓的用法用量的用法用量 2.5mg 一日一
39、次皮下注射无需根据体重调整剂量不需 aPTT 监测.选择性抑制Xa因子，抗凝作用更容易掌控显著减少骨科大手术后DVT/PE的发生与血小板无相互作用，临床上无显著HIT风险一日一次，无需根据体重调整剂量安卓.具体预防方案基本预防 + 物理预防 + 药物预防.具体预防方案手术前12小时给予一次或术后1224小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46小时给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。磺达肝癸钠(安卓)：2.5mg，术后624小时（硬膜外管拔除后24小时）开始应用术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药剂量需要作监测，国际标准化比值（INR）维持在2.02.5
40、，勿超过3.0。人工全髋关节置换术人工全髋关节置换术人工全膝关节置换术人工全膝关节置换术髋部骨折手术髋部骨折手术(12小时内手术小时内手术)髋部骨折手术髋部骨折手术(手术延迟手术延迟)建议自入院之日开始到手术12小时前应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。.具体预防方案 注意事项联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或IPC物理预防当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。.VTE预防开始的时间骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后1224小时，预防应尽早进行。越接近手术进行药物预防，发生出血并发症的风险也越高。因此，VTE的药物预防时间应当权衡风险与获益。.预防DVT的时限骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后VTE的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对于全髋/膝置换、髋部骨折手术，建议药物预防最少10天。对于全髋/膝置换患者、髋部骨折手术，建议药物预防时间可酌情延长至1035天。.总结重视骨科手术患者的VTE风险骨科大手术患者都要积极预防VTE脊柱手术患者要评估药物预防的风险，以判断用药必要性其他高危患者：创伤，长时间卧床等遵循指南，保护患者，保护自己.谢 谢.
