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1、肾综合征出血热肾综合征出血热Hemorrhagic fever with renal syndrome宝鸡市中心医院感染科宝鸡市中心医院感染科宁博宁博 1 一、一、 概述概述n n又名流行性出血热又名流行性出血热n n由由汉汉坦坦病病毒毒（EHFV)EHFV)引引起起，属属自自然然疫疫源源性性疾疾病（人兽共患疾病），鼠类为主要传染源。病（人兽共患疾病），鼠类为主要传染源。n n主要表现主要表现: :发热，充血出血和急性肾衰发热，充血出血和急性肾衰2 病毒性出血热至少有14种，在中国流行的有4种，包括肾综合征出血热、新疆出血热、基孔肯亚出血热、登革出血热。截至2005年全球发病167万，亚洲15
2、5万，中国1950-2002年发病145万，占全球发病总数的90%以上，陕西发病129608例，占全国的8.9%。仅2011年我省发病2605例，死亡17例。随着疫苗的接种，发病较前下降，但全国每年新增2-4万例。3 二、二、 病原学特点病原学特点 出血热病毒属于布尼亚病毒出血热病毒属于布尼亚病毒科，为负性単链科，为负性単链RNARNA病毒，至少病毒，至少2020个以上血清型，个以上血清型，型汉滩病毒、型汉滩病毒、型汉城病毒、型汉城病毒、型普马拉病毒、型普马拉病毒、型希望山病毒是经型希望山病毒是经WHOWHO认定的。其认定的。其中中 型和多布拉伐型和多布拉伐- -贝尔格贝尔格莱德病毒能引起人类
3、肾综合征出血莱德病毒能引起人类肾综合征出血热。热。 辛诺柏病毒主要引起呼吸窘迫和辛诺柏病毒主要引起呼吸窘迫和呼吸衰竭为主要表现的汉坦病毒肺呼吸衰竭为主要表现的汉坦病毒肺综合征。综合征。4 三、流行病学三、流行病学n n宿主动物宿主动物：啮齿类，猫、狗和家兔。啮齿类，猫、狗和家兔。n n传传染染源源： 170170多多种种脊脊椎椎动动物物自自然然感感染染汉汉坦坦病病毒毒属属病病毒毒，我我国国发发现现5353种种动动物物携携带带病病毒毒，鼠鼠为为主主要要传传染染源源，我我国国主主要以黑线姬鼠、褐家鼠。要以黑线姬鼠、褐家鼠。n n传传播播途途径径：呼呼吸吸道道传传播播（最最重重要要途途径径）、消消化
4、化道道传传播播、接接触触传传播播、垂垂直直传传播播、虫媒传播。虫媒传播。n n易易感感性性：普普遍遍易易感感，感感染染后后有有较较强强免免疫力。疫力。5 n n地区性：主要分布在亚洲，其次在欧洲、地区性：主要分布在亚洲，其次在欧洲、非洲等非洲等3232个国家和地区，我国除青海和新个国家和地区，我国除青海和新疆外，均有病例报告。疆外，均有病例报告。n n季节性和周期性：姬鼠传播季节性和周期性：姬鼠传播11111 1月，小高月，小高峰峰5 5 7 7月；家鼠传播月；家鼠传播3 3 5 5月；林区姬鼠月；林区姬鼠以夏季为主。以夏季为主。n n人群分布：男性青壮年农民为主。人群分布：男性青壮年农民为主
5、。6 四、发病机制与病理解剖四、发病机制与病理解剖n n（一）、发病机制（一）、发病机制 汉坦病毒进入人体后随血液达到全身，汉坦病毒进入人体后随血液达到全身，通过位于血小板、内皮细胞和巨噬细胞表通过位于血小板、内皮细胞和巨噬细胞表面的面的 3 3整合素介导进入血管内皮细胞内以及整合素介导进入血管内皮细胞内以及骨髓、肝、脾、肺、肾和淋巴结等组织，骨髓、肝、脾、肺、肾和淋巴结等组织，进一步增殖后释放入血引起病毒血症。进一步增殖后释放入血引起病毒血症。 汉坦病毒对人体呈泛性嗜感染，引起汉坦病毒对人体呈泛性嗜感染，引起多脏器损害。多脏器损害。7 1.1.病毒直接作用病毒直接作用 依据：依据： 临床上患
6、者有病毒血症期，且有相应临床上患者有病毒血症期，且有相应的中毒症状的中毒症状 EHFEHF患者几乎所有的脏器组织中，均患者几乎所有的脏器组织中，均能检出能检出EHFVEHFV抗原，尤其是抗原，尤其是EHFEHF基本病变部基本病变部位血管内皮细胞中。位血管内皮细胞中。8 2.免疫作用免疫作用免疫复合物引起损伤（免疫复合物引起损伤（型变态反应）型变态反应）其它免疫损害：其它免疫损害：n n本病早期特异性本病早期特异性IgEIgE抗体升高，上升水平与肥大抗体升高，上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率呈正相关（细胞脱颗粒阳性率呈正相关（型变态反应）。型变态反应）。n nEHFEHF患者血小板中患者血小板中
7、存在免疫复合物型（存在免疫复合物型（型变型变态反应）态反应）n n电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞（型变态反应）型变态反应）各种细胞因子和介质的作用各种细胞因子和介质的作用 IL-1 IL-1 、IL-2IL-2、IFN-IFN-、TNFTNF9 n n（二）、病理解剖（二）、病理解剖n n血管病变血管病变n n肾脏病变肾脏病变n n心脏病变心脏病变n n脑垂体及其他脏器病变脑垂体及其他脏器病变10 关于发生休克、出血和急性肾功能不全的机制n休克休克: : 病程病程3 37 7天出现原发性休克。天出现原发性休克。 少尿期以后发生的休克称为继发性休克少
8、尿期以后发生的休克称为继发性休克。11 血管内皮损害通透性增加血浆外渗低血容量休克低血容量休克血容量下降血液浓缩淤滞原原发发性性休休克克12 继发性休克继发性休克常见于出血、继发感染、多尿期常见于出血、继发感染、多尿期水与电解质补充不足，导致有效血容量不水与电解质补充不足，导致有效血容量不足。足。13 出血：n n血管壁损伤血管壁损伤n n血小板减少和血小板减少和功能异常功能异常n nDIC形成形成n n肝素类物质增肝素类物质增加加出血出血14 肾血流障碍肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾间质水肿和出血肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾素、血管紧张素的激活肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞急急性性肾肾功功
9、能能衰衰竭竭15 五、五、 临床表现临床表现n n潜伏期潜伏期4 446d46d，一般为，一般为7 714d14d，以，以2 2周多周多见。见。n n典型病例病程中有发热期、低血压休克典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期期、少尿期、多尿期和恢复期5 5期经过。期经过。n n非典型和轻型病例可以出现越期现象非典型和轻型病例可以出现越期现象n n重型患者则可出现发热期、休克期和少重型患者则可出现发热期、休克期和少尿期之间互相重叠尿期之间互相重叠；16 1.发热期发热期发热发热发热发热：特点：特点：多急性起病；多急性起病；多急性起病；多急性起病； 稽留热和驰张热多见稽留热和驰
10、张热多见稽留热和驰张热多见稽留热和驰张热多见 持续持续持续持续3 3 3 37d7d7d7d 体温越高，热程越长，病情越重。体温越高，热程越长，病情越重。体温越高，热程越长，病情越重。体温越高，热程越长，病情越重。 重症热退后症状加重，为本病特征。重症热退后症状加重，为本病特征。重症热退后症状加重，为本病特征。重症热退后症状加重，为本病特征。全全全全身身身身中中中中毒毒毒毒症症症症状状状状：三三三三痛痛痛痛( ( ( (头头头头痛痛痛痛、腰腰腰腰痛痛痛痛、眼眼眼眼眶眶眶眶痛痛痛痛) ) ) )，胃胃胃胃肠肠肠肠中中中中毒毒毒毒症症症症状状状状（恶恶恶恶心心心心，呕呕呕呕吐吐吐吐腹腹腹腹泻泻泻泻
11、等等等等），精精精精神神神神、神神神神经经经经症状，不吃不喝反见胖，热退病重咽不痛。症状，不吃不喝反见胖，热退病重咽不痛。症状，不吃不喝反见胖，热退病重咽不痛。症状，不吃不喝反见胖，热退病重咽不痛。 17 毛毛细细血血管管损损害害表表现现：皮皮肤肤、黏黏膜膜充充血血、出出血血、渗出水肿渗出水肿 充血充血：三红：三红( (颜面、颈、胸潮红颜面、颈、胸潮红) )，酒醉貌，酒醉貌 水肿：水肿：三肿三肿( (球结膜、眼睑、面部水肿球结膜、眼睑、面部水肿) ) 出血出血：皮肤黏膜出血，腔道出血。：皮肤黏膜出血，腔道出血。肾损害：肾损害：早期出现蛋白尿，短期内尿蛋白变早期出现蛋白尿，短期内尿蛋白变化大，管
12、型、细胞。化大，管型、细胞。18 19 2.低血压休克期低血压休克期n n 病程第病程第4 46 6d,d,迟者迟者8 89d9d 多在发热末期或热退时出现多在发热末期或热退时出现n n心率增快心率增快- -预示休克的发生预示休克的发生n n持续数小时持续数小时 至至 3d 3d 持续时间长短与病情轻重、治疗有关持续时间长短与病情轻重、治疗有关n n表现：短暂低血压或明显低血容量性休克表现：短暂低血压或明显低血容量性休克20 3. 少尿期少尿期n n多于多于5 58 8d d，持续，持续 2 25 5d d 持续时间长短与病情轻重相关持续时间长短与病情轻重相关n n表现为表现为: : 少尿少尿
13、(24(24h h尿量尿量4 40000ml ),ml ),无尿无尿( (2424h h尿量尿量5050ml)ml) 尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重 高血容量综合征；肺水肿高血容量综合征；肺水肿n n尿中有膜状物为重症尿中有膜状物为重症21 4. 多尿期多尿期n n多在病程第多在病程第9 91414d d，持续，持续1 1d d数月。数月。 n n根据尿量及氮质血症可分为根据尿量及氮质血症可分为: : 移移行行期期（尿尿量量4004002000ml2000ml）、多多尿尿期期早早期期（2000ml2000ml）、多多尿尿后后期期（3000ml300
14、0ml）n n可可出出现现脱脱水水、电电解解质质、酸酸碱碱紊紊乱乱、继继发发性性感染和继发性休克。感染和继发性休克。 5. 5. 恢复期恢复期n n2424h h尿量恢复至尿量恢复至2 2000ml/d000ml/d以下以下, ,症状基本消症状基本消失，肾功能基本恢复。失，肾功能基本恢复。22 临床分型临床分型依依发发热热高高低低、中中毒毒症症状状轻轻重重和和出出血血、休休克克、肾功肾功 能损害程度的不同能损害程度的不同, ,可分为可分为: : 轻型、中型、重型、危重型、非典型轻型、中型、重型、危重型、非典型23 分型标准 症状症状症状症状类型类型类型类型体温体温体温体温（）中毒症状中毒症状中
15、毒症状中毒症状出血出血出血出血休克休克休克休克肾脏损害肾脏损害肾脏损害肾脏损害轻型轻型轻型轻型3939轻轻轻轻出血点出血点出血点出血点无无无无轻轻轻轻中型中型中型中型39394040较重较重较重较重球结膜水球结膜水球结膜水球结膜水肿出血肿出血肿出血肿出血血压血压血压血压尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白重型重型重型重型 4040严重严重严重严重淤斑、腔淤斑、腔淤斑、腔淤斑、腔道出血道出血道出血道出血休克休克休克休克严重严重严重严重危重型危重型危重型危重型非典型型非典型型非典型型非典型型3838轻轻轻轻散在出血散在出血散在出血散在出血点点点点无无无无尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白（ ）24 危重型：在重型的基础
16、上出现下列之一者n n出现难治性休克出现难治性休克n n重要脏器出血重要脏器出血n n少尿超过少尿超过5 5天或无尿天或无尿2 2天以上天以上,BUN,BUN42.84mmol/L42.84mmol/Ln n心力衰竭心力衰竭n n肺水肿肺水肿n n脑水肿、脑疝脑水肿、脑疝n n严重感染严重感染25 并发症并发症n n腔道出血腔道出血n n中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症: :脑膜炎脑膜炎, ,脑炎脑炎, ,脑水脑水肿肿n n肺水肿肺水肿 ARDS: ARDS:国外有以此为主要临床表现的国外有以此为主要临床表现的出血热出血热 心衰性肺水肿心衰性肺水肿n n其他：自发性肾破裂、继发感染、肝脏其
17、他：自发性肾破裂、继发感染、肝脏损害、心脏损害等。损害、心脏损害等。26 六、六、 实验室检查实验室检查1. 血常规：血常规：WBC，淋巴细胞淋巴细胞，出现，出现异型异型淋巴细胞淋巴细胞7% ，Hb、RBC,Pt2. 尿常规：尿常规：蛋白尿（出现早，短期波大）、蛋白尿（出现早，短期波大）、管型、细胞、膜状物、巨大融合细胞。管型、细胞、膜状物、巨大融合细胞。3. 生化检查：生化检查：BUN ,CR , K+,Na+,CO2CP4. 凝血功能检查凝血功能检查：PT , APTT , FIB ，TT 27 异型淋巴细胞异型淋巴细胞28 5. 免疫学检查：免疫学检查：出血热抗体出血热抗体: :n nI
18、gMIgM 1:20 1:20阳性，早至病程第二天出现，阳阳性，早至病程第二天出现，阳性率性率90%90%以上，具早期诊断价值。以上，具早期诊断价值。n nIg GIg G 1:40 1:40阳性，阳性，2 23 3周达高峰，双份血周达高峰，双份血清抗体滴度清抗体滴度4 4倍增高有确诊价值。倍增高有确诊价值。29 七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断1. 初步诊断：初步诊断：流行病学资料流行病学资料( (鼠类及其分泌物接触史鼠类及其分泌物接触史) ) 临床表现（三类主症，五期经过）临床表现（三类主症，五期经过） 实验室检查实验室检查( (白细胞增多白细胞增多, ,异型淋巴细异型淋巴细胞增多胞增
19、多, ,血小板减少血小板减少, ,肾损害表现肾损害表现) )2. 确诊诊断：确诊诊断：初步诊断免疫学检查初步诊断免疫学检查( (双双份血清有份血清有4 4倍升高倍升高, ,有确诊意义有确诊意义) )30 3. 鉴别诊断鉴别诊断:根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别n n发发热热期期：上上感感、败败血血症症、急急性性胃胃肠肠炎炎、菌菌痢痢等。等。n n休克期：休克期：流脑、感染性休克等。流脑、感染性休克等。 n n少尿期：急性肾炎、少尿期：急性肾炎、急性肾功衰等急性肾功衰等n n明明显显出出血血者者：消消化化性性溃溃疡疡出出血血、血血小小板板减减少少性紫癜
20、、性紫癜、DICDIC等等。 31 八、预后八、预后n n本病预后与病型轻重、治疗迟早及措施是本病预后与病型轻重、治疗迟早及措施是否正确相关。否正确相关。n n近年来近年来 通过早期诊断和治疗措施改进，病通过早期诊断和治疗措施改进，病死率已由死率已由1010降为降为3 35%5%。32 九、九、 治治 疗疗治疗原则n n本病治疗以综合治疗为主，早期应用抗本病治疗以综合治疗为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗对症治疗。 三早一就三早一就（早发现、早休息、早治疗、（早发现、早休息、早治疗、就近治疗）就近治疗）n n 防治三关防治三关（休克、出
21、血、肾功能衰竭）（休克、出血、肾功能衰竭）33 发热期发热期1. 1. 抗抗病病毒毒治治疗疗：利利巴巴韦韦林林( (ribavirin)ribavirin)，0.50.5g g，每每天天2 2次次, , 持持续续3 35 5天天，发发病病4 4天天内内应用应用2. 2. 保护小血管、减轻外渗保护小血管、减轻外渗: :路丁、维生素路丁、维生素C C3. 3. 改善中毒症状：重者可予地塞米松改善中毒症状：重者可予地塞米松. .4. 4. 预防预防DICDIC：肝素、低右、丹参等。肝素、低右、丹参等。5. 5. 液体疗法：适当补充血容量，预防休克。液体疗法：适当补充血容量，预防休克。6. 6. 忌用
22、发汗药。忌用发汗药。34 低血压休克期低血压休克期1. 积极补充血容量：积极补充血容量：早期、快速、早期、快速、 适适量量晶晶胶胶结结合合，以以平平衡衡盐盐为为主。主。 胶胶体体: 低低右右、甘甘露露醇醇、血血浆浆白蛋白白蛋白2. 纠正酸中毒纠正酸中毒：5%5%NaHCO33. 改善微循环改善微循环:血管活性药物及皮质激素血管活性药物及皮质激素35 少尿期少尿期1. 稳稳定内环境：严格控制入量，维持水电、定内环境：严格控制入量，维持水电、酸碱平衡，减少蛋白分解。酸碱平衡，减少蛋白分解。2. 促促进利尿：甘露醇，速尿。进利尿：甘露醇，速尿。3. 导导泻及放血疗法：后者已少用泻及放血疗法：后者已少
23、用.4. 透透析疗法：析疗法：指征指征:少尿少尿4天或无尿天或无尿1天天; BUN28.56mmol/L; BUN/日增加日增加7.14mmol/L; 血钾血钾6mmol/L;出现高血容出现高血容量，肺水肿，脑水肿伴极度烦躁不安。量，肺水肿，脑水肿伴极度烦躁不安。36 血液透析血液透析n n无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：n n活动性出血，特别有颅内出血或颅内压增高。n n药物难以纠正的严重休克。n n严重心肌病变并有难治性心力衰竭。n n晚期恶性肿瘤。n n精神障碍不能配合血液透析治疗37 血液透析并发症血液透析并发症n n低血压；n n肌肉痉挛：n n恶心和呕吐；n n头痛、胸痛和背痛；n
24、 n失衡综合征；n n透析器反应；n n心律失常、溶血、空气栓塞、发热、皮肤瘙痒、体外循环凝血。38 多尿期多尿期治疗原则：治疗原则：n n移行期和多尿早期的治疗同少尿期。移行期和多尿早期的治疗同少尿期。n n多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。治继发感染。 恢复期恢复期补充营养，逐步恢复工作，出院后休补充营养，逐步恢复工作，出院后休息息1 12 2月。定期复查肾功能、血压和垂体月。定期复查肾功能、血压和垂体功能，如有异常及时治疗。功能，如有异常及时治疗。 39 预防预防n n疫情监测疫情监测n n防鼠灭鼠防鼠灭鼠n n食品卫生和个人卫生食品卫生
25、和个人卫生n n疫苗：现已有疫苗供临床试用疫苗：现已有疫苗供临床试用40 n n患者王某，男，患者王某，男，3535岁，因发热岁，因发热6 6天，少尿天，少尿3 3天入院。天入院。6 6天前突然出现发热，最高体温大天前突然出现发热，最高体温大39.839.8，伴恶心、，伴恶心、腹痛、腹泻，自服腹痛、腹泻，自服“感冒药感冒药”治疗，症状未见好治疗，症状未见好转。转。3 3天前尿量减少，昨日仅天前尿量减少，昨日仅300ml300ml。查体：。查体：T T 36.736.7，颜面及结膜、上胸皮肤充血明显，前臂，颜面及结膜、上胸皮肤充血明显，前臂注射部位可见瘀斑。实验室检查：注射部位可见瘀斑。实验室检查：WBC 16109/lWBC 16109/l，N 83N 83, ,血小板血小板 52109/l,52109/l,尿蛋白尿蛋白+，血，血BUN30.7mmol/lBUN30.7mmol/l，血钾，血钾6.8mmol/l6.8mmol/l，心电图示：心，心电图示：心率率4545次次/ /分，高尖分，高尖T T波。波。n n1.1.该患者最可能的诊断及诊断依据？该患者最可能的诊断及诊断依据？n n2.2.为明确诊断应进行哪些检查？为明确诊断应进行哪些检查？n n3.3.请制定该患者目前的治疗方案。请制定该患者目前的治疗方案。 41 42
