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1、病毒性心肌炎1.由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎症炎症病理特征为心肌细胞的变性或坏死，有时病理特征为心肌细胞的变性或坏死，有时可累及心包或心内膜可累及心包或心内膜近年来本病有逐渐增加的趋势，是小儿时近年来本病有逐渐增加的趋势，是小儿时期较常见的心脏病期较常见的心脏病病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的定义定义 2.现已知有20余种病毒可引起心肌炎。病毒的种类主要是肠道和呼吸道病毒，多数为小RNA病毒属柯萨奇病毒对婴儿和儿童的心肌有特异的亲和力，故临床上柯萨奇病毒引起的心肌炎最常见，约占半数以上其次为埃可病毒其他病毒有：脊髓灰质炎病毒、流感病毒、副流感病毒、EB
2、病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的病因病因 3.小儿患上述病毒感染的机会很多，但多数处于潜伏状态而不发生心肌炎，当机体遇到发热、缺氧、剧烈运动、细菌感染、疲劳、应用激素、免疫抑制剂等条件因子时，可使机体抵抗力降低，病毒繁殖增速而促使发病有人强调链球菌感染是使静止的病毒变为活动的重要条件因子 病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的病因病因 4.除心肌炎症外，心包、除心肌炎症外，心包、 内膜都可受累内膜都可受累侵犯传导系统可引起侵犯传导系统可引起 心律失常心律失常慢性病例有心脏扩大，慢性病例有心脏扩大， 间质炎症，纤维化，间质炎症，纤维化， 形成瘢痕。形成瘢痕。病毒性心
3、肌炎的病理生理病毒性心肌炎的病理生理 5. 症状症状前驱症状前驱症状约约1 13 31 12 2患者先有上呼吸道感染或胃肠道患者先有上呼吸道感染或胃肠道症状，持续数日到症状，持续数日到3 3周，然后出现心脏症状周，然后出现心脏症状轻者轻者可无自觉心脏症状，仅表现心电图异常可无自觉心脏症状，仅表现心电图异常一般病例一般病例表现为精神不振，苍白乏力、多汗，表现为精神不振，苍白乏力、多汗，“长出气长出气”等年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷，心前区不适和疼等年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷，心前区不适和疼痛痛重症重症可出现浮肿，气急等心功能不全的症状可出现浮肿，气急等心功能不全的症状发病急骤者发病急骤者可发生
4、急性心源性休克，急性左心衰竭，肺可发生急性心源性休克，急性左心衰竭，肺水肿，严重心律失常或心脑综合征水肿，严重心律失常或心脑综合征病毒性心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的临床表现 6. 病毒性心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的临床表现 体征体征 l心脏有轻度扩大心脏有轻度扩大 ，伴心动过速，心音低钝及奔马律，伴心动过速，心音低钝及奔马律l反复心衰者，心脏明显扩大反复心衰者，心脏明显扩大l肺部出现湿罗音肺部出现湿罗音l肝脾肿大肝脾肿大l呼吸急促和紫绀，重症者可突然出现心源性休克，呼吸急促和紫绀，重症者可突然出现心源性休克，l脉搏细弱，血压下降脉搏细弱，血压下降7.X X线检查线检查 透透视视下下心心脏脏
5、搏搏动动减减弱弱，胸胸片片示示心心影影正正常常或或增增大大，多多为为轻轻度度，有有时时呈呈中中度度或或重重度度增增大大，呈呈普普大大型型，左室较明显左室较明显有心力衰竭时可出现肺瘀血，肺水肿有心力衰竭时可出现肺瘀血，肺水肿有心包炎时可见积液征有心包炎时可见积液征有时可有少量胸腔积液有时可有少量胸腔积液病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的辅助检查辅助检查 8.电生理检查电生理检查 本病早期即可出现心电图异常本病早期即可出现心电图异常9090出现心律失常，最常见者为过早搏动出现心律失常，最常见者为过早搏动其次为其次为传导阻滞传导阻滞可有阵发性心动过速，心房扑动，心房或心室颤动可有阵发性心动过速，心房扑动，
6、心房或心室颤动也也可可出出现现QRSQRS波波低低电电压压，STST段段偏偏移移，T T波波倒倒置置、平平坦坦或或低平，低平，Q-TQ-T间期延长间期延长无症状的心肌炎一般表现为无症状的心肌炎一般表现为T T波低平或倒置波低平或倒置临临床床怀怀疑疑，心心电电图图无无明明显显改改变变时时可可查查2424小小时时动动态态心心电电图图、高频心电图、心室晚电位、高频心电图、心室晚电位、Q-TQ-T离散度协助诊断离散度协助诊断病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的辅助检查辅助检查 9.超声心动图检查 轻症者心脏可完全正常重症可见心脏扩大，心脏搏动减弱，心功能减退 病毒性心肌炎的辅助检查 10.血像及血沉 心肌酶测
7、定 血清谷草转氨酶(GOT)，肌酸磷酸肌酶(CK)及其同功酶(CKMB)，乳酸脱氢酶(LDH)，羟丁酸脱氢酶(HBDH)，天冬酸转氨酶(AST)，在急性期均可升高，但由于酶活力的增高易受非心脏因素的影响，故应结合临床进行综合分析心肌肌钙蛋白T 血清抗体检查心内膜心肌活检(EMB) 病毒性心肌炎的实验室检查 11.一、临床诊断依据临床诊断依据 ( (一一) )心功能不全、心源性休克或心脑综合征心功能不全、心源性休克或心脑综合征 ( (二二) )心脏扩大心脏扩大(X(X线、超声心动图检查表现之一线、超声心动图检查表现之一) ) ( (三三) )心电图改变心电图改变：以：以R R波为主的波为主的2
8、2个或个或2 2个以上主要导联个以上主要导联(I(I、IIII、aVFaVF、V5)V5)的的ST-TST-T改变持续改变持续4 4天以上伴天以上伴 动动态态变变化化，窦窦房房传传导导阻阻滞滞、房房室室传传导导阻阻滞滞，完完全全性性右右或或左左束束支支阻阻滞滞，成成联联律律、多多形形、多多源源、成成对对或或并并行行性性早早搏搏，非非房房室室结结及及房房室室折折返返引引起起的的异异位位性性心心动动过过速速，低低电电压压( (新新生生儿儿除除外外) )及异常及异常Q Q波波 ( (四四) )CKCKMBMB升高或心肌肌钙蛋白升高或心肌肌钙蛋白( (cTnIcTnI或或cTnTcTnT) )阳性阳性
9、最新修订的病毒性心肌炎诊断标准最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 12.二、*病原学诊断依据(一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理) 或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 1分离到病毒 2用病毒核酸探针查到病毒核酸 3特异性病毒抗体阳性最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 13.( (二二) )参考依据参考依据：有以下之一者结合临床表现可考有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。虑心肌炎系病毒引起。 1 1自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且且恢恢复复期期血血清清同同型型抗抗体体滴滴度度较较第第一一份份血血清清升高或降低
10、升高或降低4 4倍以上倍以上 2 2病程早期患儿血中特异性病程早期患儿血中特异性IgMIgM抗体阳性抗体阳性 3 3用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 14.三、确诊依据 (一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或l3周有病毒感染的证据支持诊断者 (二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎 (三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 15.( (四四) )
11、应除外应除外风湿性心肌炎风湿性心肌炎中毒性心肌炎中毒性心肌炎先天性心脏病先天性心脏病结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症先天性房室传导阻滞先天性房室传导阻滞心心脏脏自自主主神神经经功功能能异异常常、受受体体功功能能亢亢进进及及药药物物引起的心电图改变引起的心电图改变最新修订的病毒性心肌炎诊断标准最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 16. 对本诊断标准不能机械搬用，有些轻症或对本诊断标准不能机械搬用，有些轻症或呈隐匿性经过者易被漏诊，只有对临床资料进呈隐匿性
12、经过者易被漏诊，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。行全面分析才能作出正确诊断。 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 17.心肌炎的治疗心肌炎的治疗 休息 急性期应卧床休息，尽量保持安静，减轻心脏负荷。一般应休息至症状消除后34周。有心力衰竭，心脏扩大者，休息应不少于6个月，须待心力衰竭，心律失常得到控制，心脏恢复正常大小以后，再逐渐增加活动量。在恢复期应限制活动至少3个月。防治诱因 应严防各种诱因，尤其是细菌感染。一般情况下，常规应用青霉素12周，以预防链球菌感染。如青霉素过敏，可用红霉素代替18.保护心肌保护心肌和清除氧自由基和清除氧自由基的药物的药物 大
13、剂量维生素大剂量维生素C C治疗治疗 维生素维生素C C是一种较强的抗是一种较强的抗氧化剂，有清除自由基的作用，从而保护心肌，氧化剂，有清除自由基的作用，从而保护心肌，改善心肌功能。开始时需大剂量维生素改善心肌功能。开始时需大剂量维生素C100C100200mg200mgkgkgd d，加少量葡萄糖液静脉点滴，每日加少量葡萄糖液静脉点滴，每日1 1次，疗程为次，疗程为3 34 4周。病情好转后可改维生素周。病情好转后可改维生素C C口服，口服，并加用维生素并加用维生素E E同服，每次同服，每次50mg50mg，每日每日1 13 3次次 心肌炎的治疗心肌炎的治疗 19.辅辅酶酶Q10Q10 目目
14、前前研研究究辅辅酶酶Q10Q10对对受受病病毒毒感感染染的的心心肌肌有有保保护护作作用用。用用法法为为：开开始始5 510mg10mgd d，肌肌注，每日注，每日1 1次，疗程次，疗程10101414天。之后改口天。之后改口服服40mg40mgd d，每日每日2 2次，持续应用次，持续应用2 23 3个月个月ATPATP、辅辅酶酶A A、细细胞胞色色素素C C 均均可可增增进进心心肌肌营营养养，促促进进心心肌肌修修复复，可可联联合合静静脉脉注注射射，每每日日1 12 2次次，持持续续2 23 3周周心肌炎的治疗心肌炎的治疗 20.1.61.6二磷酸果糖二磷酸果糖(FDP)(FDP) 改善恢复细
15、胞代谢改善恢复细胞代谢的分子水平药物。作用于细胞膜，刺激磷酸果的分子水平药物。作用于细胞膜，刺激磷酸果糖激酶的活性，增加细胞内糖激酶的活性，增加细胞内ATPATP浓度，促进钾离浓度，促进钾离子内流，恢复细胞极化状态，从而有益于缺氧、子内流，恢复细胞极化状态，从而有益于缺氧、损伤、休克状态下的细胞能量代谢及葡萄糖的损伤、休克状态下的细胞能量代谢及葡萄糖的利用，以促进修复改善功能。利用，以促进修复改善功能。病情较重者，病情较重者，5 5克克/ /天静脉滴注；天静脉滴注；病情轻者，可用病情轻者，可用口服口服 果糖（瑞安吉），一次果糖（瑞安吉），一次5 510 ml10 ml，一日一日2 2次次 心肌
16、炎的治疗心肌炎的治疗 21.免疫调节及抗病毒治疗免疫调节及抗病毒治疗病病毒毒唑唑 为为常常用用的的广广谱谱抗抗病病毒毒药药物物，并并能能纠纠正正免免疫疫失失调调。l0l015mg15mgkgkgd d， 肌肌注注或或静滴静滴* *干干扰扰素素 具具有有广广谱谱抗抗病病毒毒能能力力，可可抑抑制病毒的繁殖，制病毒的繁殖，用用量量为为每每日日1 1支支，肌肌注注，5 51010天天一一个个疗疗程程，病病情情需需要要可可再再用用1 12 2个个疗疗程程心肌炎的治疗心肌炎的治疗 22.免疫调节及抗病毒治疗免疫调节及抗病毒治疗* *精制胸腺素精制胸腺素 有增强细胞免疫功能和抗病毒有增强细胞免疫功能和抗病毒
17、的作用，的作用，2 24ml/d 4ml/d 肌注或静滴，抗病毒用肌注或静滴，抗病毒用7 710 10 天一个疗程。细胞免疫功能低下者，天一个疗程。细胞免疫功能低下者，2ml/2ml/次，隔日肌注次，隔日肌注1 1次，连续次，连续2 23 3个月，以增个月，以增强细胞免疫功能。强细胞免疫功能。* *其它如丙种球蛋白其它如丙种球蛋白、聚肌胞、转移因子可增、聚肌胞、转移因子可增强免疫功能，防止反复感染。强免疫功能，防止反复感染。 心肌炎的治疗心肌炎的治疗 23.肾上腺皮质激素的应用 皮皮质质激激素素具具有有抗抗炎炎、解解毒毒、抗抗休休克克作作用用，故故可可改改善善心心肌肌功功能能和和机机体体一一般
18、般状状况况，但但可可抑抑制制干干扰扰素素合合成成，尤尤其其在在疾疾病病早早期期，有有利利于于病病毒毒繁繁殖殖，致致病病情情加加重重，故故目目前前临临床床上上对对应应用用激激素素尚尚有有争争议议，一一般般不不宜宜常常规规用用于于早早期期心心肌肌炎炎，多多用用于于重重症症病病例例，特特别别对对心心源源性性休休克克和和IIIIII度度房房室室传传导导阻阻滞滞有有特特殊殊疗疗效效，对对晚晚期期重重症症心心力力衰衰竭竭其其他他治治疗疗无无效效时时可可考考虑虑应应用用。急急性性危危重重期期可可先先静静脉脉点点滴滴氢氢化化可可的的松松或或地地塞塞米米松松，症症状状缓缓解解后后可可改改口口服强的松维持，疗程为
19、服强的松维持，疗程为2 24 4周周心肌炎的治疗心肌炎的治疗 24.控制心力衰竭控制心力衰竭 急急性性期期多多选选择择快快速速洋洋地地黄黄制制剂剂，如如西西地地兰兰，饱饱和和后后再再用用地地高高辛辛维维持持。慢慢性性心心衰衰多多用用地地高高辛辛维维持持。由由于于心心肌肌炎炎时时心心肌肌对对洋洋地地黄黄较较敏敏感感，故故应应慎慎用用且且随随时时注注意意洋洋地地黄黄中中毒毒，使使用用时时用用量量应应偏偏小，饱和时间应延长。还可配合应用利尿剂。小，饱和时间应延长。还可配合应用利尿剂。心肌炎的治疗心肌炎的治疗 25.抗心律失常抗心律失常若若早早搏搏次次数数较较多多，有有自自觉觉症症状状或或心心电电图图
20、上上呈呈多多源源者，则予以治疗者，则予以治疗严严重重房房室室传传导导阻阻滞滞除除用用肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素外外，尚尚可可用用异异丙丙肾肾上上腺腺素素0.50.5lmglmg溶溶于于葡葡萄萄糖糖液液250m1250m1中中静静滴滴，以以提提高高心心室室率率有有阿阿斯斯发发作作者者可可安安装装心心脏脏起起搏器搏器心肌炎的治疗心肌炎的治疗 26.多数预后良好多数预后良好少数重症暴发少数重症暴发 少数愈后遗留纤维疤痕少数愈后遗留纤维疤痕 少数慢性少数慢性 约约1313的病人最后发展为心肌病的病人最后发展为心肌病 病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的预后预后 27.经久不愈病例可能与下述因素有关：经久不愈
21、病例可能与下述因素有关：本病无特效治疗本病无特效治疗发病初期未充分休息或诊断、治疗不及时发病初期未充分休息或诊断、治疗不及时病情好转后未坚持休息和辅助治疗病情好转后未坚持休息和辅助治疗反复病毒感染反复病毒感染病程中有心脏明显扩大或出现心功能衰竭者病程中有心脏明显扩大或出现心功能衰竭者年龄愈小预后愈差等年龄愈小预后愈差等病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的预后预后 28.患儿，男，患儿，男，8岁，因岁，因“乏力、胸闷乏力、胸闷5天天”入院，无入院，无发热，无咳嗽及喘憋，无呕吐、腹泻，无腹痛腹发热，无咳嗽及喘憋，无呕吐、腹泻，无腹痛腹泻，无抽搐。患病以来，患儿饮食稍有减少，大泻，无抽搐。患病以来，患儿饮食
22、稍有减少，大小便正常，体重无明显变化。小便正常，体重无明显变化。患儿患儿2周前有上呼吸道感染病史，无特殊疾病史和周前有上呼吸道感染病史，无特殊疾病史和传染病接触史。系第一胎、第一产，足月、足体传染病接触史。系第一胎、第一产，足月、足体重、正常娩出。父母双亲两系家族均无遗传病史。重、正常娩出。父母双亲两系家族均无遗传病史。入院查体：体温入院查体：体温36.9，精神略差，咽部充血，双，精神略差，咽部充血，双肺（肺（-），心音稍低钝，），心音稍低钝，心律不齐心律不齐，心率，心率54次次/分，分，腹稍胀，肝脾肋下未触及。腹稍胀，肝脾肋下未触及。病例病例29.辅助检查：辅助检查：心电图示窦性心动过缓，心电图示窦性心动过缓，II度度I型房室传导阻滞型房室传导阻滞心肌酶增高，心肌酶增高，CK-MB50U/l，HBDH 325U/L心肌肌钙蛋白阳性心肌肌钙蛋白阳性X线胸片示心胸比例线胸片示心胸比例56%超声心动图示左心室轻度增大，心功能示左室超声心动图示左心室轻度增大，心功能示左室收缩功能下降。收缩功能下降。30. 1、该病例特点是什么、该病例特点是什么 病例分析病例分析2、诊断是什么、诊断是什么 3、诊断依据、诊断依据 4、需与哪些疾病相鉴别、需与哪些疾病相鉴别5、治疗措施、治疗措施6、预后如何、预后如何31.Thank you for your attention 32.
