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1、苏虹苏虹 教授教授 安徽医科大学安徽医科大学 流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系病例对照研究Case-control studyCase-control studyAHMUDept. of Epidemiology and Biostatistics安徽医科大学流行病与卫生统计学系【教学目标教学目标】掌握病例对照研究的基本原理；掌握设计实施及掌握病例对照研究的基本原理；掌握设计实施及其资料整理分析方法；掌握常见偏倚及其控制。其资料整理分析方法；掌握常见偏倚及其控制。【教学内容教学内容】病例对照研究的设计原理、分类、实施、分析病例对照研究的设计原理、分类、实施、分析（不匹配不分层资料、（不
2、匹配不分层资料、1：1配对资料）、常见偏倚及其控制配对资料）、常见偏倚及其控制（选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚）、优点与局限性。（选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚）、优点与局限性。【教学重点教学重点】重点学习病例对照研究的基本原理及不同研究类重点学习病例对照研究的基本原理及不同研究类型资料的分析方法，掌握常见偏倚及其控制措施。联系现况型资料的分析方法，掌握常见偏倚及其控制措施。联系现况研究讲解两者在病因学研究上的作用。研究讲解两者在病因学研究上的作用。【教学难点教学难点】难点为病例对照研究的基本原理和资料的整理分难点为病例对照研究的基本原理和资料的整理分析。以吸烟与肺癌关系为例，启发学生理解基本原理
3、，联系析。以吸烟与肺癌关系为例，启发学生理解基本原理，联系现况研究讲解两者在吸烟与肺癌病因学研究作用上的区别和现况研究讲解两者在吸烟与肺癌病因学研究作用上的区别和联系；再根据设计原理有针对性地讲解不同类型病例对照研联系；再根据设计原理有针对性地讲解不同类型病例对照研究的资料分析方法。究的资料分析方法。 安徽医科大学流行病与卫生统计学系第一节第一节 基本原理基本原理第二节第二节 研究类型研究类型 第三节第三节 研究实施研究实施第四节第四节 资料整理与分析资料整理与分析第五节第五节 常见偏倚及控制常见偏倚及控制第六节第六节 优点与局限性优点与局限性目目 录录 目 录安徽医科大学流行病与卫生统计学系
4、第一节第一节 基本原理基本原理 概述概述 基本原理基本原理 研究示意图研究示意图 研究特点研究特点 研究实例研究实例安徽医科大学流行病与卫生统计学系18431843年年Guy向统计学会报告向统计学会报告- -最早病例对照研究最早病例对照研究 分析职业暴露与肺结核发生的关系分析职业暴露与肺结核发生的关系18441844年年Louis的著作的著作 最早出现病例对照研究的概念最早出现病例对照研究的概念19261926年年Lane Claypon 报告报告 生殖因素与乳腺癌关系的研究生殖因素与乳腺癌关系的研究概述概述安徽医科大学流行病与卫生统计学系1947年年Schreck和和Lenowitz 包皮环
5、切和性卫生与阴茎癌的关系包皮环切和性卫生与阴茎癌的关系1947年年Hartwell 输血与肝炎关系的研究输血与肝炎关系的研究1950年年Doll和和Hill 吸烟与肺癌的研究吸烟与肺癌的研究安徽医科大学流行病与卫生统计学系2020世纪世纪6060年代以来年代以来l孕孕妇妇服服用用沙沙利利度度胺胺（thalidomide，反反应应停停）与与婴婴儿儿短短肢肢畸形畸形l母亲吸烟与先天性畸形母亲吸烟与先天性畸形l早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症l经期使用月经棉与中毒性休克综合征经期使用月经棉与中毒性休克综合征l小剂量电离辐射与白血病小剂量电离辐射与白血病
6、l母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系安徽医科大学流行病与卫生统计学系探索与检验病因假说探索与检验病因假说。调查对象数目较少，省人力、物力、财力调查对象数目较少，省人力、物力、财力 ，短时，短时间出结果。间出结果。罕见病病因学研究的优选。罕见病病因学研究的优选。安徽医科大学流行病与卫生统计学系以确诊患某种特定疾病的病人作为病例以确诊患某种特定疾病的病人作为病例以不患该病但具有可比性的个体作为对照以不患该病但具有可比性的个体作为对照通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往 危险因素暴露史危险因素暴露史
7、测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联 基本原理基本原理安徽医科大学流行病与卫生统计学系统统计计分分析析研究研究人群人群 结结论论病例组病例组对照组对照组回顾性回顾性 a 暴露暴露 b 非暴露非暴露c 暴露暴露 d 非暴露非暴露图图1 1 病例对照研究研究模式病例对照研究研究模式示意图示意图研究示意图研究示意图安徽医科大学流行病与卫生统计学系表表1 1 病例对照研究资料整理表病例对照研究资料整理表 暴露暴露 病病 例例 对照对照 合合 计计 有有 a c a + c 无无 b
8、d b + d 合计合计 a + b c + d N 比较两组暴露率差异，并分析暴露与疾病关联比较两组暴露率差异，并分析暴露与疾病关联 安徽医科大学流行病与卫生统计学系v观察法观察法暴露为客观存在，与实验性研究相对立。暴露为客观存在，与实验性研究相对立。(1)判断致病因子是否存在判断致病因子是否存在(定性定性)，(2) 定量分析致病定量分析致病因子对人群危害程度的大小。因子对人群危害程度的大小。v设立对照设立对照与描述性研究相区别。与描述性研究相区别。v观察方向由观察方向由“果果”及及“因因” 先有疾病，后追溯可先有疾病，后追溯可能与疾病有关的危险因素，回顾性研究方向。能与疾病有关的危险因素，
9、回顾性研究方向。v不能确证疾病与暴露的因果关系不能确证疾病与暴露的因果关系 “果果因因” 。研究特点研究特点安徽医科大学流行病与卫生统计学系年轻女性阴道腺癌年轻女性阴道腺癌-母亲妊娠期服用己烯雌酚的母亲妊娠期服用己烯雌酚的关系关系 研究背景研究背景 研究步骤研究步骤 研究结果研究结果研究实例研究实例安徽医科大学流行病与卫生统计学系研究背景研究背景a美美国国波波士士顿顿Vincent纪纪念念医医院院妇妇产产科科医医生生Herbst发发现现：19661969年收治年收治7例阴道腺癌患者。例阴道腺癌患者。a通通常常阴阴道道癌癌占占女女性性生生殖殖系系统统癌癌2%，阴阴道道腺腺癌癌仅仅占占阴阴道癌的道
10、癌的5%10%，非常罕见，而这，非常罕见，而这7例全是腺癌。例全是腺癌。a过过去去患患者者年年龄龄均均大大于于25岁岁，而而这这7例例均均为为1522岁岁年年轻女性。轻女性。安徽医科大学流行病与卫生统计学系vHerbstHerbst对对阴道腺癌阴道腺癌危险因素进行探索危险因素进行探索v7 7例病人加上另一个医院的例阴道腺癌患者作为例病人加上另一个医院的例阴道腺癌患者作为病例组病例组v每个病人配每个病人配4 4个对照，共个对照，共3232个个对照对照v调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进行调查，经统计学处理后的主要结果见行调查，经统计学处理后的
11、主要结果见表表1 1。研究步骤研究步骤安徽医科大学流行病与卫生统计学系研究结果研究结果表表1 阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较安徽医科大学流行病与卫生统计学系研究结果研究结果比较的因素中，只有比较的因素中，只有3个因素的差别有显著性个因素的差别有显著性v母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗 (P0.00001)v母亲以前流产史母亲以前流产史(P0.01)v此次怀孕阴道出血史此次怀孕阴道出血史(P60岁占岁占1/4，对照组也一，对照组也一样，即匹配因素所占比例在两组一致。样，即匹配因素所占比例在两组一致。 个体匹
12、配个体匹配 以个体为单位匹配，根据每个以个体为单位匹配，根据每个病例的某些因素或特征选匹配的对照。病例的某些因素或特征选匹配的对照。1个病例匹配个病例匹配1个对照，称个对照，称1 1匹配，又称配对匹配，又称配对(pair matching)，1 2匹配即匹配即1个病例匹配个病例匹配2个对照，个对照，以下依次为以下依次为1 31 M匹配。匹配。安徽医科大学流行病与卫生统计学系套式套式或或嵌入式嵌入式或或队列内队列内病例对照研究病例对照研究(case control study nested in a cohort)。设计思路设计思路进进行行队队列列研研究究，收收集集每每个个队队列列成成员员暴暴露
13、露信信息息及及有有关关混混杂因素资料，确认随访期内发生的每个病例。杂因素资料，确认随访期内发生的每个病例。以以队队列列中中的的病病例例作作为为病病例例组组，以以同同一一个个队队列列未未患患该该病病作为对照组，进行病例对照研究。作为对照组，进行病例对照研究。 巢式病例对照研究巢式病例对照研究 安徽医科大学流行病与卫生统计学系第三节第三节 研究实施研究实施 研究对象的选择研究对象的选择 样本含量样本含量 研究因素的选择研究因素的选择 资料的收集资料的收集安徽医科大学流行病与卫生统计学系病例的选择病例的选择 制定入选标准制定入选标准 病例有明确定义，即制定病例有明确定义，即制定入选标准入选标准。 应
14、注意：尽量采用国际通用或国内统一的诊断标应注意：尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准，以便于与他人研究结果进行比较。准，以便于与他人研究结果进行比较。 研究对象的选择研究对象的选择安徽医科大学流行病与卫生统计学系病例内外特征的确定病例内外特征的确定 对病例的患病部位、病理学分型等明确限制。对病例的患病部位、病理学分型等明确限制。同是胃癌病人，病理学分类有未分化弥漫性腺癌和分同是胃癌病人，病理学分类有未分化弥漫性腺癌和分化肠型腺癌，病因有差异。化肠型腺癌，病因有差异。 对病例的外部特征（年龄、性别、种族、职业等）对病例的外部特征（年龄、性别、种族、职业等）明确阐述。明确阐述。安徽医科大学流行病与
15、卫生统计学系病例类型的选择病例类型的选择回忆信息较真实、可靠。新发病例刚刚发病，调查回忆信息较真实、可靠。新发病例刚刚发病，调查时间最接近暴露时间。时间最接近暴露时间。提供的暴露信息未受到生存因素影响。提供的暴露信息未受到生存因素影响。有较大把握辨别暴露因素与疾病的时间关系。有较大把握辨别暴露因素与疾病的时间关系。病例类型有新发病例、现患病例与死亡病例。病例类型有新发病例、现患病例与死亡病例。 首选新发病例。首选新发病例。安徽医科大学流行病与卫生统计学系选择病例的方式选择病例的方式选择医院就诊病人选择医院就诊病人 病例来自病例来自1所或几所医院就诊病例或其中随机样本。所或几所医院就诊病例或其中
16、随机样本。优点优点：易实施、省经费、受试对象合作，：易实施、省经费、受试对象合作，最常用最常用选择选择病例方法。病例方法。缺点缺点：易产生选择性偏倚。：易产生选择性偏倚。 医院来源病例不能代表社区中患该病全体人群，医院来源病例不能代表社区中患该病全体人群，代代表性较差，表性较差，易产生入院率偏倚。易产生入院率偏倚。安徽医科大学流行病与卫生统计学系优点优点：代表性好，能代表患该病全体人群；：代表性好，能代表患该病全体人群； 缺点缺点：可行性差。实际工作中难以调查到全部：可行性差。实际工作中难以调查到全部 对象，调查对象依从性差。对象，调查对象依从性差。队列内进行的病例对照研究队列内进行的病例对照
17、研究 病例对象选自观察队列中发生所研究疾病者。病例对象选自观察队列中发生所研究疾病者。l 以一般以一般(社区社区)人群为基础选择人群为基础选择选择目标人群一定时间内全部病例或其中随机样本。选择目标人群一定时间内全部病例或其中随机样本。安徽医科大学流行病与卫生统计学系选择方式选择方式-匹配匹配根据研究目的根据研究目的 探索探索-采用不匹配或频数匹配。检采用不匹配或频数匹配。检验验-采用个体匹配，提高检验效率。采用个体匹配，提高检验效率。根据能获得病例数量根据能获得病例数量 研究罕见病，采用个体匹研究罕见病，采用个体匹配，用最小样本获得较高统计学效率。配，用最小样本获得较高统计学效率。 对照的选择
18、对照的选择安徽医科大学流行病与卫生统计学系选择方式选择方式- -匹配匹配研究要求以最小样本获得较高检验效率研究要求以最小样本获得较高检验效率 按按Pitman效率递增公式效率递增公式2R/(R+1) 1：1配对的效率为配对的效率为1， 1：2时为时为1.3， 1：3时为时为1.5， 1：4时为时为1.6，随随R值增加，效率增加，但增加幅度降低。值增加，效率增加，但增加幅度降低。R值值4。安徽医科大学流行病与卫生统计学系对照的选择对照的选择经过经过相同诊断相同诊断被确认为不患所研究疾病。被确认为不患所研究疾病。与病例组具有与病例组具有可比性可比性。不能患有与所研究疾病有共同病因的疾病。不能患有与
19、所研究疾病有共同病因的疾病。 吸烟同时是这两种病可能病因，实际上将吸烟吸烟同时是这两种病可能病因，实际上将吸烟进行匹配，低估吸烟对肺癌作用。进行匹配，低估吸烟对肺癌作用。 如研究吸烟与肺癌关系，能否以如研究吸烟与肺癌关系，能否以慢性支气管炎慢性支气管炎 病人病人作为对照？作为对照？恰当与否是病例对照研究成败的关键。恰当与否是病例对照研究成败的关键。安徽医科大学流行病与卫生统计学系实际工作中的对照来源实际工作中的对照来源一个或多个医疗机构中诊断的其他病例；一个或多个医疗机构中诊断的其他病例；社会团体人群中的非该病病例或健康人；社会团体人群中的非该病病例或健康人；社区人口中的非病例或健康人群；社区
20、人口中的非病例或健康人群；邻居对照邻居对照：控制社会经济地位的混杂作用控制社会经济地位的混杂作用；同胞对照同胞对照：控制早期环境和遗传因素的混杂作用控制早期环境和遗传因素的混杂作用；配偶对照配偶对照：控制成年期环境的影响控制成年期环境的影响。安徽医科大学流行病与卫生统计学系 调查样本含量要够大。样本过小得不到有调查样本含量要够大。样本过小得不到有显著意义的结果；样本过大浪费人力、物力。显著意义的结果；样本过大浪费人力、物力。不同匹配型式的样本大小不同，除利用公式不同匹配型式的样本大小不同，除利用公式计算外，可通过表格查出样本量，便捷。计算外，可通过表格查出样本量，便捷。 研究对象的选择研究对象
21、的选择安徽医科大学流行病与卫生统计学系 根据研究目的选择与疾病有关因素。可根据研究目的选择与疾病有关因素。可疑暴露因素可根据文献资料或研究者经验选疑暴露因素可根据文献资料或研究者经验选定，应选准、选够，若重要的可疑因素未入定，应选准、选够，若重要的可疑因素未入选，不会得到有意义结果。多选则增加工作选，不会得到有意义结果。多选则增加工作量，故选择研究因素适量。量，故选择研究因素适量。 样本含量样本含量安徽医科大学流行病与卫生统计学系 可疑因素选定后，要制定可疑因素选定后，要制定定性、定量定性、定量及分级及分级收集资料的标准。收集资料的标准。 收集已知或可疑混杂因素信息，以便收集已知或可疑混杂因素
22、信息，以便资料分析时排除其对研究结果可能产生的资料分析时排除其对研究结果可能产生的混杂作用。混杂作用。 安徽医科大学流行病与卫生统计学系收收集集和和测测量量：病病例例组组与与对对照照组组的的调调查查项项目目相相同。同。最好有记录或材料作依据。最好有记录或材料作依据。 资料的收集资料的收集安徽医科大学流行病与卫生统计学系资料收集方法资料收集方法v查阅记录查阅记录：出生、疾病死亡、健康体检记录等，来：出生、疾病死亡、健康体检记录等，来自医院病案记录，疾病登记报告等自医院病案记录，疾病登记报告等v询问询问：包括面询、函询、电话询问、计算机辅助询：包括面询、函询、电话询问、计算机辅助询问、自填问卷，来
23、自对病例或对照的调查问、自填问卷，来自对病例或对照的调查v测量测量：包括测量各种指标，如机体、环境的测量，：包括测量各种指标，如机体、环境的测量，区域、个体采样器监测、生物监测，血清学、组织区域、个体采样器监测、生物监测，血清学、组织学分析等学分析等v现场观察现场观察：根据研究需要，赴现场观察，收集有关：根据研究需要，赴现场观察，收集有关信息信息安徽医科大学流行病与卫生统计学系第四节第四节 资料整理与分析资料整理与分析 资料的整理资料的整理 资料的分析资料的分析安徽医科大学流行病与卫生统计学系v资料的整理资料的整理原始资料的核查原始资料的核查 纠正错误或补救不足，纠正错误或补救不足，尽可能保证
24、资料准确性与完整性。研究者可尽可能保证资料准确性与完整性。研究者可全面熟悉资料，便于安排整理、分析工作。全面熟悉资料，便于安排整理、分析工作。资料的分组、归纳并输入计算机资料的分组、归纳并输入计算机 使原使原始资料系统化和条理化，注意资料输入的准始资料系统化和条理化，注意资料输入的准确性。确性。安徽医科大学流行病与卫生统计学系描述性统计描述性统计描述一般特征描述一般特征 描述病例或对照组的性别、年龄、描述病例或对照组的性别、年龄、疾病类型等的分布情况。疾病类型等的分布情况。均衡性检验均衡性检验 对病例和对照组的性别、年龄、疾病对病例和对照组的性别、年龄、疾病类型等特征进行均衡性检验，以考核、判
25、断病例组类型等特征进行均衡性检验，以考核、判断病例组和对照组的可比性，若差异有显著性，在分析时应和对照组的可比性，若差异有显著性，在分析时应考虑其对研究结果的影响。考虑其对研究结果的影响。v资料的分析资料的分析安徽医科大学流行病与卫生统计学系（1）将资料整理成）将资料整理成表格形式表格形式；（2）病例和对照组暴露比例差异的）病例和对照组暴露比例差异的显著性检验显著性检验；即回；即回答答E和和D是否有联系？是否有联系？（3）估计暴露因素疾病之间的联系强度；）估计暴露因素疾病之间的联系强度；（4）结果解释。可能存在哪些偏倚？得出什么结论？）结果解释。可能存在哪些偏倚？得出什么结论？ 统计性推断统计
26、性推断分析暴露与疾病的关联，确定关联强度。分析暴露与疾病的关联，确定关联强度。安徽医科大学流行病与卫生统计学系1不匹配资料分析不匹配资料分析 最基本形式。最基本形式。 表表1 1 病例对照研究资料整理表病例对照研究资料整理表 暴露暴露 病例病例 对照对照 合计合计 有有 a c M1 无无 b d M2 合计合计 N1 N2 N将暴露因素与疾病的资料整理成四格表形式将暴露因素与疾病的资料整理成四格表形式安徽医科大学流行病与卫生统计学系2检验检验检验病例组与对照组暴露率的差异。检验病例组与对照组暴露率的差异。安徽医科大学流行病与卫生统计学系计算暴露与疾病的关联强度计算暴露与疾病的关联强度(OR)
27、的大小的大小计算公式计算公式比值：某事物发生可能性与不发生可能性之比。比值：某事物发生可能性与不发生可能性之比。 病例组的病例组的暴露比值暴露比值为：为：(aN1)(bN1)ab 对照组的对照组的暴露比值暴露比值为：为：(cN2)(dN2)cd比值比比值比(OR) (ab) (cd) ad/bcOR值的意义值的意义 OR取值范围为取值范围为0。OR1：无关联：无关联；OR1：正关：正关联；联；OR0.05；OR=12004800/12004800=1.0 结果表明社区人群中恶性黑色素瘤与高血脂无关联。结果表明社区人群中恶性黑色素瘤与高血脂无关联。安徽医科大学流行病与卫生统计学系 假定该社区人群
28、中恶性黑色素瘤、骨折、高假定该社区人群中恶性黑色素瘤、骨折、高血脂患者的血脂患者的入院率入院率分别为分别为60、25、40。 以以医院医院作为研究对象来源，研究恶性黑色素瘤作为研究对象来源，研究恶性黑色素瘤与高血脂关系，得出怎样的调查结果？与高血脂关系，得出怎样的调查结果？安徽医科大学流行病与卫生统计学系 *恶性黑色素瘤伴有高血脂病例数恶性黑色素瘤伴有高血脂病例数=1200*0.6+(1200-1200*0.6)0.4=912，或，或=1200*0.4+(1200-1200*0.4) 0.6=912。前者是由于恶性黑色素瘤而入院，后者是由于高血脂前者是由于恶性黑色素瘤而入院，后者是由于高血脂而
29、入院。而入院。 *单纯恶性黑色素瘤病例数单纯恶性黑色素瘤病例数=4800*0.6=2880安徽医科大学流行病与卫生统计学系 2=81.25，P=0.0000； OR=9121200/6602880=0.58安徽医科大学流行病与卫生统计学系 由表由表3和表和表4可见，当病例对照研究的研究对象来可见，当病例对照研究的研究对象来自社区人群，结果显示：恶性黑色素瘤与高血脂无任自社区人群，结果显示：恶性黑色素瘤与高血脂无任何关联；以医院病例作为研究对象，得出错误结论何关联；以医院病例作为研究对象，得出错误结论（高血脂是恶性黑色素瘤的保护因素）。（高血脂是恶性黑色素瘤的保护因素）。 由入院率偏倚由入院率偏
30、倚(又称又称Berksons偏倚偏倚)造成。造成。安徽医科大学流行病与卫生统计学系 现患病例及新发病例偏倚现患病例及新发病例偏倚(prevelence-incidence bias)、Neyman biasd病病例例包包括括新新发发病病例例、现现患患病病例例及及死死亡亡病病例例，而而调调查查对对象象多多为为现现患患病病例例，是是患患病病群群体体中中的的幸幸存存者者，即即死死亡亡病病例例、轻轻型型和和不不典型病例很难被发现。典型病例很难被发现。d幸幸存存者者可可能能改改变变以以往往的的生生活活习习惯惯，即即降降低低或或增增加加某某研研究究因因素素的暴露水平。的暴露水平。d调查者得到疾病与暴露之间
31、的虚假联系调查者得到疾病与暴露之间的虚假联系。安徽医科大学流行病与卫生统计学系检出症候检出症候偏倚偏倚(detection signal bias)、暴露偏倚暴露偏倚f1975年年Ziel研究妇女服用复方雌激素研究妇女服用复方雌激素-子宫内膜癌子宫内膜癌f妇女服用复方雌激素导致阴道出血，就医后检出子宫妇女服用复方雌激素导致阴道出血，就医后检出子宫内膜癌。用这种病例研究时，得出：雌激素与子宫内膜内膜癌。用这种病例研究时，得出：雌激素与子宫内膜癌有关。癌有关。f实际情况是，病例即使不服用雌激素，若接受检查，实际情况是，病例即使不服用雌激素，若接受检查，也可能被检出子宫内膜癌。也可能被检出子宫内膜癌
32、。f服用复方雌激素加快其被检出的可能性。服用复方雌激素加快其被检出的可能性。安徽医科大学流行病与卫生统计学系 作者就此进行深入调查，结果发现服用复方雌激作者就此进行深入调查，结果发现服用复方雌激素的病例中有素的病例中有79%为第一期病例，而未服用复方雌激为第一期病例，而未服用复方雌激素病例中，只有素病例中，只有58%为第一期病例；病例组由非同质为第一期病例；病例组由非同质人群组成。人群组成。 即服用复方雌激素与否与病期有关。即服用复方雌激素与否与病期有关。 控制控制：延长收集病例的时间，使其超过由早期向：延长收集病例的时间，使其超过由早期向中晚期过渡的时间，则检出病例中的暴露者比例接近中晚期过
33、渡的时间，则检出病例中的暴露者比例接近一般病例。一般病例。安徽医科大学流行病与卫生统计学系无应答偏倚无应答偏倚(non-response bias) 无应答是流行病学研究中常见问题。研究者应尽无应答是流行病学研究中常见问题。研究者应尽可能对确定的研究对象一个不漏地予以调查，无应答可能对确定的研究对象一个不漏地予以调查，无应答可造成偏倚。可造成偏倚。 如儿童意外伤害的病例对照研究。如儿童意外伤害的病例对照研究。 控制控制：尽量取得调查对象的合作。：尽量取得调查对象的合作。安徽医科大学流行病与卫生统计学系时间效应偏倚时间效应偏倚 慢性病由于潜隐期长，当病例与对照判断标准慢性病由于潜隐期长，当病例与
34、对照判断标准不明确，或划分界限有缺陷，则具有早期症状者可不明确，或划分界限有缺陷，则具有早期症状者可能被选入对照组，或把一些轻型、非典型病人误划能被选入对照组，或把一些轻型、非典型病人误划入对照组，则会引发此种偏倚，掩盖暴露与疾病的入对照组，则会引发此种偏倚，掩盖暴露与疾病的真正关联。真正关联。 控制控制：采用准确可靠、标准化的诊断标准并严：采用准确可靠、标准化的诊断标准并严格遵守，或延长观察期，可以抵消此类偏倚。格遵守，或延长观察期，可以抵消此类偏倚。安徽医科大学流行病与卫生统计学系回忆偏倚回忆偏倚 与调查时间和发病时间间隔、被调查者构成及询问技术等有关。与调查时间和发病时间间隔、被调查者构
35、成及询问技术等有关。 控制控制：选择不易忘记的重要指标做调查，并重视问卷调查：选择不易忘记的重要指标做调查，并重视问卷调查技术，有助于减少回忆偏倚。技术，有助于减少回忆偏倚。 值得注意的是，即使值得注意的是，即使应用相同调查方法应用相同调查方法，两组回忆误差可，两组回忆误差可能不一致，病例组可能记忆清楚，但也可能夸大暴露信息；对能不一致，病例组可能记忆清楚，但也可能夸大暴露信息；对照组则相反。照组则相反。 如研究白血病与母亲孕期如研究白血病与母亲孕期X线暴露的关系。线暴露的关系。 信息偏倚信息偏倚安徽医科大学流行病与卫生统计学系调查偏倚调查偏倚(疑诊偏倚疑诊偏倚) 调查环境不同或调查质量不高可
36、造成偏倚。如两调查环境不同或调查质量不高可造成偏倚。如两组收集数据的方法（询问重点和方式）不同；调查时组收集数据的方法（询问重点和方式）不同；调查时间、地点有差别。调查员对项目理解及掌握标准不一间、地点有差别。调查员对项目理解及掌握标准不一致、态度不认真等，均可造成偏倚。致、态度不认真等，均可造成偏倚。 控制控制：尽量采用客观指标，做好质量控制：优化：尽量采用客观指标，做好质量控制：优化调查表、统一标准、培训调查员、核查调查结果，采调查表、统一标准、培训调查员、核查调查结果，采用盲法等。用盲法等。安徽医科大学流行病与卫生统计学系 研究暴露与疾病关系，由于存在某个研究暴露与疾病关系，由于存在某个
37、既与暴露既与暴露有关、又与疾病有关有关、又与疾病有关的因素，其产生的效应可掩盖的因素，其产生的效应可掩盖或夸大暴露与疾病的关系，产生混杂偏倚。或夸大暴露与疾病的关系，产生混杂偏倚。 如年龄、性别、某些特殊嗜好等可能作为混杂因如年龄、性别、某些特殊嗜好等可能作为混杂因素而引起偏倚。素而引起偏倚。 混杂偏倚混杂偏倚安徽医科大学流行病与卫生统计学系 混杂因素必须具备的条件：混杂因素必须具备的条件：v与所研究疾病有关；与所研究疾病有关；v与所研究暴露有关；与所研究暴露有关；v不是暴露与疾病因果链上的中间变量不是暴露与疾病因果链上的中间变量。安徽医科大学流行病与卫生统计学系例：采用病例对照研究方法调查高
38、血压病与饮酒例：采用病例对照研究方法调查高血压病与饮酒(暴暴露因素露因素)的关联。病例组：某医院就诊的高血压病患的关联。病例组：某医院就诊的高血压病患者者244例，对照组：该地的随机样本例，对照组：该地的随机样本493例。采用问例。采用问卷调查表方式，病例组当面询问其饮酒情况，对照卷调查表方式，病例组当面询问其饮酒情况，对照组则用信函调查。组则用信函调查。 此研究中存在哪些偏倚此研究中存在哪些偏倚？ ？安徽医科大学流行病与卫生统计学系(1)选择医院病人为病例组，可能存在选择偏倚。选择医院病人为病例组，可能存在选择偏倚。尽可能从社区选择病例，或从多个医院选择病例，另尽可能从社区选择病例，或从多个
39、医院选择病例，另外可采用多种对照方式，对结果的真实性进行估计。外可采用多种对照方式，对结果的真实性进行估计。此研究存在选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚。此研究存在选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚。(2)病例组采取当面询问，对照组采用信函调查，两病例组采取当面询问，对照组采用信函调查，两组收集信息方法不同，可能存在信息偏倚。组收集信息方法不同，可能存在信息偏倚。两组应采用同样调查方法，在调查时同等重视，不能两组应采用同样调查方法，在调查时同等重视，不能“厚此薄彼厚此薄彼”。(3)可能存在混杂偏倚，例如体重是混杂因素。可能存在混杂偏倚，例如体重是混杂因素。对体重进行对体重进行分层分析分层分析，或多因素分析
40、。，或多因素分析。安徽医科大学流行病与卫生统计学系2=(ad-bc)2n/(a+b)(a+c)(b+d)(c+d)=13.03， P =0.0003 粗粗OR即即cOR= ad/bc=113332/131161=1.78 由此得出结论：高血压病与饮酒有关联。由此得出结论：高血压病与饮酒有关联。安徽医科大学流行病与卫生统计学系考虑体重可能是潜在的混杂因素。考虑体重可能是潜在的混杂因素。首先，判断体重是否具备混杂因素的条件。首先，判断体重是否具备混杂因素的条件。2 = (ad-bc)2n/(a+b)(a+c)(b+d)(c+d)=7.71，P =0.006OR= ad/bc=98249/21417
41、6= 0.65安徽医科大学流行病与卫生统计学系 2 =(ad-bc)2n/(a+b)(a+c)(b+d)(c+d)=7.00， P =0.008 OR= ad/bc=120301/124192=1.52安徽医科大学流行病与卫生统计学系 体重具备混杂因素的条件：体重具备混杂因素的条件： (1)表表6计算的计算的OR值值=0.65，说明体重与饮酒，说明体重与饮酒有关，即体重与暴露因素有关。有关，即体重与暴露因素有关。 (2)表表7计算的计算的OR值值=1.52，说明体重与高血，说明体重与高血压病有关，即体重与疾病有关。压病有关，即体重与疾病有关。 (3)体重不是饮酒与高血压病因果链上的中体重不是饮
42、酒与高血压病因果链上的中间变量间变量安徽医科大学流行病与卫生统计学系体重是混杂因素，可能存在混杂作用，体重是混杂因素，可能存在混杂作用，如何控制混杂偏倚？如何控制混杂偏倚？分层分析。按体重分层后，饮酒与高血压病关系见分层分析。按体重分层后，饮酒与高血压病关系见表表8。安徽医科大学流行病与卫生统计学系第六节第六节 优点和局限性优点和局限性 优点优点 局限性局限性安徽医科大学流行病与卫生统计学系v优点优点1. 不需太多的研究对象，特别适用于罕见病，不需太多的研究对象，特别适用于罕见病，是罕见病病因研究的唯一选择。是罕见病病因研究的唯一选择。 2.在人力、物力较经济，可在短时间内取得在人力、物力较经
43、济，可在短时间内取得结果，且易于实施。结果，且易于实施。安徽医科大学流行病与卫生统计学系v局限性局限性1.病例对照研究在暴露少见时不易进行，此时需要病例对照研究在暴露少见时不易进行，此时需要很大的样本量。很大的样本量。 2.相关的混杂因素可能不易控制。相关的混杂因素可能不易控制。 3.暴露与疾病的时间顺序不易确定。暴露与疾病的时间顺序不易确定。 4.选择研究对象时，难以避免选择偏倚。选择研究对象时，难以避免选择偏倚。 5.获取既往信息时，难以避免回忆偏倚。获取既往信息时，难以避免回忆偏倚。安徽医科大学流行病与卫生统计学系总 结迄今为止最常用的流行病学研究方法之一，短期内除结果。特别适用于潜伏期长、少见病的研究，有时是识别其危险因素的唯一可行方法。特别适用于研究分析多种危险因素与研究疾病的联系以及它们之间的相互作用等。安徽医科大学流行病与卫生统计学系Thank you for your attentionsThank you for your attention!
